KBT-metoder vid OCD och paniksyndrom Dagens agenda KBT vid OCD med och utan samsjuklighet med autismspektrumstörningar KogNUS utbildning 2011-09-07 Gunilla Antonsson Leg psykolog/leg psykoterapeut Handledare i Kognitiv BeteendeTerapi Fika KBT vid Panikångest med och utan Agorafobi Beteendeanalysgruppen KBT vid OCD Vad är tvångssyndrom? Stimuli Obehag Ritual Minskning tvångstanke av obehag (kortsiktigt)
Exempel på tvångstankar Tankar om smitta/smuts Aggressiva tvångstankar Religiösa tvångstankar Sexuella tvångstankar Tankar om symmetri/balans Exempel på tvångstankar Tankar om smitta/smuts Aggressiva tvångstankar Religiösa tvångstankar Sexuella tvångstankar Tankar om symmetri/balans Exempel på tvångshandlingar Tvätt och rengöringshandlingar Kontrollritualer Upprepning Arrangeringsritualer Försäkringsritualer Beröringsritualer Räkneritualer Mentala ritualer Ex på kliniska differantialdiagnostiska överväganden Asperger syndrom Psykossjukdom Tourettes syndrom
Samsjuklighet är vanligt Kognitiv beteendeterapi vid OCD Bedömningsfas Analysfas Övriga ångeststörningar Övrig neuropsykiatri Depressiva tillstånd Målformulering Behandling/ Exponering med responsprevention Återfallsprevention Ev uppföljning Svårigheter i analys/diagnostik Patienten känner skam och vill ej berätta om alla tokiga tankar. Terapeuten tycker vissa frågor känns pinsamma och ovana Tvånget påverkar det praktiska arbetet t ex smutsiga regblanketter Forts svårigheter i analys Bristande medvetenhet om normalt beteende. Uppmärksamhetsbrister beroende på mentala undvikanden av t ex ord eller siffror i samtalet Bara tvångstankar? Bristande insikt/övervärderade idéer
Kognitiv beteendeterapi vid OCD Exponering med responsprevention Bedömningsfas Analysfas Målformulering Behandling/ Exponering med responsprevention Återfallsprevention Ev uppföljning Stimuli Obehag Tvångstanke Exponering Ritual Obehaget minskar Responspreventi on Ångestkurvan Krav på terapeuten Ångest Förväntad ångest kurva Kunskap om vad tvångssyndrom är En god inlevelseförmåga En god kunskap och förtrogenhet i beteendeanalys Förtrogenhet med behandlingsmetoden exponering med responsprevention Kreativitet i terapiarbetet med såväl barn som vuxna Tid
KBT vid OCD OCD vid samtidig Autismspektrumstörning Behandlingssessioner i såväl hemmiljö som på mottagning Intensiteten kan variera: Intensivbehandling- täta hembesök-veckovisa polikliniska besök med ett aktivt arbete från patient. Teamarbete enskilt terapeutiskt arbete Varierande kontakt med anhöriga EX/RP vid OCD med samtidig Asperger syndrom Kliniskt förekommer fortf ofta odiagnosticerad Asperger syndrom Ett ritualiserat beteende är ett av diagnoskriterierna vid AS Insikten ibland annorlunda Målsättningar ofta annorlunda Motivationen ofta flukturerande beroende på brister i central coherens Forts EX/RP vid OCD med samtidig AS Obehaget följer inte samma jämna kurva Ofta mindre rapporterad öppen ångest Ofta mer oändamålsenliga ritualsystem och regler Generaliserar sämre Oftast ej tvångstankar Ofta precis rätt tankar Oftast arrangeringsritualer, upprepnings- och beröringsritualer
Särskilda överväganden vid behandling av samtidig AS KBT vid panikångest med och utan agorafobi Viktigt att identifiera stressorer Viktigt att modifiera krav och förväntningar Kommunikationen måste vara konkret. Mer modesta målsättningar t ex minskat lidande och ökad kunskap Målen får ofta växa fram under behandlingsfasen Extra tydlig med rational/psykoedukation Panikattack En avgränsad episod av intensiv rädsla eller obehag, där minst fyra av följande symtom utvecklas hastigt och når sin kulmen inom tio minuter: andnöd, yrsel, hjärtklappning, svettningar, kvävningskänslor, domningar, stickningar i händer och fötter, smärtor i bröstet mm en stark rädsla för att dö, bli tokig, svimma, tappa kontrollen, kollapsa el dyl Paniksyndrom Återkommande oväntade panikattacker Minst ett av följande har åtföljt minst en av attackerna under minst en månads tid: Ihållande ängslan för nya attacker Oro för betydelsen eller följderna av attacken Betydande beteendeförändring med anledning av attackerna
Agorafobi Rädsla för att befinna sig på platser eller i situationer som det kan vara svårt eller genant att avvika från, eller där hjälp inte är tillgänglig, i händelse av panikattack eller panikrelaterade symtom Situationerna undviks eller uthärdas med betydande obehag eller rädsla för panikattack eller panikrelaterade symtom, eller bara om någon annan person följer med Agorafobiska undvikanden Situationer där patienten tidigare fått panikattacker Köer, affärer, transportmedel, folksamlingar, restauranger, öppna platser, hissar, rulltrappor etc. Situationer varifrån det kan vara svårt att fly eller snabbt få hjälp i händelse av en panikattack. T ex instängda platser, ensligt belägna platser, långt hemifrån, överhuvudtaget att vara ensam. Feltolkningsmodell enl Clark Panikattacker är resultatet av katastrofala feltolkningar av vissa kroppsliga sensationer eller tankar. Sensationerna som feltolkas är huvudsakligen normala fysiska reaktioner ( t ex hjärtklappning, andnöd, yrsel) men också vissa andra sensationer / t ex olika emotioner, normala fysiologiska reaktioner) Feltolkningsmodell enl Clark Den katastrofala feltolkningen innebär att sensationerna upplevs som betydligt farligare än de egentligen är. Oftast som tecken på en nära förestående fysisk eller psykisk sjukdom.
Modell Clark (1986) Sensationer som ofta feltolkas och leder till panikattacker Katastrofal tolkning Utlösande stimuli Upplevt hot Kroppsliga sensationer Oro/ångest Premenstruella besvär Koffeinintoxikation Baksmälla Temperaturförändringar Fysisk ansträngning Plötsliga lägesförändringar Emotioner Inre bilder Bensodiazepiner Katastrofala feltolkningar Modell - idiosynkratisk Sensation Tolkning Situation Hjärtklappning, tryck över bröstet Hjärtattack Tittar på TV efter en stressig dag på jobbet Overklighetskänslor Tappa kontrollen, bli tokig Noterar lätt yrsel Andnöd Kvävas Det är något fel, nu får jag nog en panikattack Ångest/oro Yrsel Svimma, kollapsa Dimsyn Bli blind, hjärnblödning Jag kommer att svimma Ökad yrsel, hjärtklappning, andnöd, tryck över bröstet Ostadiga ben Ramla, kollapsa
Vidmakthållande Genom: Selektiv uppmärksamhet (på kroppsliga sensationer) Undvikandebeteenden, även av subtilt slag Patienten tror sig förhindra katastrofen men på så sätt får hon/han aldrig tillfälle att lära sig att symtomen är ofarliga Undvikandebeteenden Beteenden med syfte att undvika fruktade symtom. Totalt undvikande av situationer Undvikandebeteenden i den agorafobiska situationen Undvikande av aktiviteter som kan ge symtom Beteendekontroll av symtom Kognitivt undvikande Säkerhetsbeteenden Problemanalys Syfte Detaljerad kartläggning av problemet för val av ett individuellt anpassat behandlingsprogram. Gemensam analys- och målformulering. Skola in patienten i KBT-modellen Informationsmetoder Intervju Självobservation Ångesthierarkier Direkt observation av problemet Beteendetest, rollspel Information från anhöriga Målformulering Vad vill patienten kunna göra efter genomgången behandling? Diskutera övergripande livsmål kontra terapimål Formulera terapimål: individuella, specifika och möjliga att utvärdera
Målformulering Exempel på mål: Gå på bio och sitta var som helst i salong Delta i arbetsplatsmöten Gå på restaurang som någon annan valt Åka t-bana till och från jobbet Klippa håret hos frisör Rational för behandlingen Syftet med behandlingen - Bryta den onda cirkeln mellan tankar - beteenden känslor/fysiologi som leder fram till panikattacker Beskrivning av ingående behandlingskomponenter/behandlingsöversikt Formalia - Hemuppgifter, dagbok, agenda, utrymme för exponering mm Behandling Två effektiva behandlingsmetoder: Farmaka (SSRI) KBT/BT (ngt bättre vidmakthållande vid psykologisk behandling) Behandlingsöversikt Psykoedukation Beteendeexperiment Interoceptiva övningar Exponering in vivo Övrigt tänkbart: Problemlösning, stresshantering, TA, Medveten närvaro Vidmakthållande: Utforska kvarvarande katastroftolkningar, tackla bakslag, uppföljningssessioner
Psykoedukation Beskrivning av ångestens yttringar och orsaker Ångestens sannolika evolutionära ursprung och skyddande funktion Att ångesten i sig inte är farlig eller sjuklig. Man dör inte, blir inte tokig eller tappar kontrollen Sannolika orsaker till den första panikattacken (stressande livshändelser) samt efterföljande attacker (ångest för ångest, feltolkningar, selektiv uppmärksamhet, felaktig andning etc) Psykoedukation Fakta om ångest, t ex : Barlow: Clincal handbook of psychological disorders Carlbring: Ingen panik, NoK. Pat kan ta hem och läsa själv, därefter gå igenom tillsammans, ev frågor etc) Behandlingsöversikt Psykoedukation Beteendeexperiment Interoceptiva övningar Exponering in vivo Övrigt tänkbart: Problemlösning, stresshantering, TA, Medveten närvaro Vidmakthållande: Utforska kvarvarande katastroftolkningar, tackla bakslag, uppföljningssessioner Överandningstest/kontrollerad andning Riktliner för bedömning: Upplever pat ofta andnöd, kvävningskänslor eller torrhet i munnen? Gäspar ofta? Andas pat snabbt även under vila? Reaktion samt likhetsskattning vid hyperventilationstestet
Hyperventilationstestet Viljemässig hyperventilation i terapeutens närvaro (90s) Ge pat möjlighet till 60 s introspektion Be pat fylla i symtomlistan Likhetslistan/samtala om likheten PA-hyperventilation Om likheter samtal om hur använda denna insikt vid ev kommande attacker? Kontrollerad andning Syfte: Demonstrera att hyperventilation är en viktig orsak till panikattacker Reducera olika panikrelaterade sensationer (utlösande orsaker) Reducera symtom under panikattacker Reducera allmänna späningsnivån För instruktion- se: Per Carlbring: Ingen panik, NoK. Hur hyperventilation kan ge ångest Behandlingsöversikt Psykoedukation Rädsla Beteendeexperiment Interoceptiv exponering Kroppsliga sensationer Överandning Exponering in vivo Övrigt tänkbart: Problemlösning, stresshantering, TA, Medveten närvaro Minskning av lungornas koldioxidnivåer + syreöverskott Vidmakthållande: Utforska kvarvarande katastroftolkningar, tackla bakslag, uppföljningssessioner
Exponeringskurva 100 Vad fobikern tror ska hända Interoceptiv exponering Syfte: Kognitivt korrektiv upplevelse + habituering (lära sig att kunna stå ut med sensationen) Att exponera för inre sensationer t ex: Grad av ångest 50 Vad som händer med exponering vid flykt Vad som händer vid exponering Yrsel-snurra på stol Yrsel, stickningar, sus i huvudet etc-överandas Hjärtklappning- springa i trappor/anstränga sig fysiskt Klump i halsen/svårt att andas- manipulera tryck mot strupen etc Exponering in vivo (för agorafobiskt undvikande) Syfte: att minska obehaget genom att utmana situationerna i små steg och få den korrektiva upplevelsen av att det obehagliga inte händer Exponera för Platser pat förknippat med panikattacker Platser pat tror kommer vara svåra att lämna om PA uppstår (och som därmed väcker obehag) Exponering in vivo Ramas in som beteendeexperiment, d v s i syfte att ge korrektiv information Ångest under exponering = fördel, ger mer realistiska slutsatser Aktiv delaktighet, medvetet närvarande: uppleva alla aspekter av situationen utan säkerhetsbeteenden Kognitiva strategier föregår, används ej under exponering kan distrahera och fungera som säkerhetsbeteende
Kognitiva psykoterapitekniker Syftar till att förändra kognitioner direkt via samtal eller bana väg för efterföljande beteendetekniker (beteendeexperiment/exponering) Pat tränas i att identifiera NAT (negativa automatiska tankar), d v s tankar som inte är resultat av medvetna överväganden, utan uppstår automatiskt utanför den medvetna viljans kontroll Demonstrera hur de påverkar emotioner och beteenden (ev via BE tänka skrämmande tankar) Granska och ifrågasätta tankarna och tolkningarna Undersöka bevis Syfte: Pat nå ett mer balanserat synsätt på symtomen, via Sokratisk dialog (pat leds att själv finna svar på frågor) Undersöka bevis för respektive emot pats katastrofala tolkning Generera alternativ icke-katastrofal tolkning Exempel på frågor Kan det finnas några andra orsaker till symtomen? Vilka? Vad talar för och emot dessa alternativa tolkningar? Om är orsaken till symtomen, hur kan det då komma sig att attackerna bara inträffar i? Tidigare i ditt liv, när du har haft de här symtomen, vad har de då varit orsakade av? Känner du någon med? Sammanfattning Inlärd rädsla för kroppsliga sensationer, i synnerhet sensationer förknippade med autonom arousal, via: Interoceptiv betingning Katastrofala tolkningar av kroppsliga sensationer Vidmakthålls genom selektiv uppmärksamhet och (subtilt) undvikande
Avslut Vidmakthållande Utforska kvarvarande katastroftolkningar Tackla bakslag Uppföljningssessioner 7 Highlights 1. Kognitiv Beteendeterapeutisk behandling vid OCD heter Exponering med responsprevention (ERP) 2. Då en i behandling kontrollerad exponering för ångestväckande stimuli sker, inträffar ej den förväntade reaktionen vilket ger en korrektiv upplevelse och en habituering (man vänjer sig) kan ske. 3. Behandlingen för paniksyndrom med agorafobi innehåller komponenterna psykoedukation, interoceptiv exponering, exponering in vivo samt kognitiva interventioner i syfte att ifrågasätta individens katastrofala tolkningar om symtomen. 4. Panikångest vidmakthålls genom feltolkningar av fysiska symtom och undvikanden, såväl subtila som konkreta. 5. Kunskaper om de psykiatriska tillstånden hos terapeuten är ett absolut krav vid behandling med KBT 6. Allians och följsamhet till behandlingarna sker genom bra analyser, ömsesidighet, tydlighet, visad empati och förståelse, struktur och proffessionalitet. 7. Ju högre samsjuklighet desto mer krävande behandlingar och mer modesta målsättningar