Fall 1: Krister Krister, 48 år, kommer till vårdcentralen då han upplever att han de senaste 6 månaderna känt sig trött och fått allt svårare att koncentrera sig. Han tycker också att minnet blivit sämre. Han är gift och arbetar i en livsmedelsbutik, på fritiden har han fullt upp med att träna ett ungdomsfotbollslag. Han tycker att det är roligt och en av döttrarna är med i laget som han tränar. Hans fru tycker att han har alldeles för mycket att göra och även Krister undrar om det kan bero på stressen att han känner sig annorlunda. Att just minnet blivit påverkat gör honom extra orolig eftersom hans mamma insjuknade i 55-årsåldern i Alzheimers sjukdom. Du noterar att Krister är normalviktig och ser vältränad ut. 1. Utifrån vad du vet nu, ge förslag på fyra diagnoser som bör övervägas initialt och motivera kort varför dessa är rimliga. (4p) Diagnos Motivering 1
månader. Han är gift, arbetar i en livsmedelsbutik och ägnar stor del av sin fritid åt att träna ett fotbollslag, där 12- åriga dottern spelar. Han undrar om besvären kan bero på stress, hans fru tycker att han har alldeles för mycket att göra. Krister är särskilt orolig över problemen med minnet eftersom hans mamma insjuknade i 55-årsåldern i Alzheimers sjukdom. Tänkbara och rimliga diagnoser är bland andra demens, utmattningssyndrom, diabetes, hypothyreos, anemi, sömnapné. Du ber Krister berätta mera om sina besvär. Han säger att han, trots att han sover bra på nätterna, inte är utvilad när han vaknar. Fastän han gillar både jobbet och fotbollstränandet känns det ofta nästan oöverstigligt att komma iväg, men han har aldrig stannat hemma från jobbet eller ställt in en träning. Han har dock gjort flera misstag på jobbet. Vid ett par tillfällen har han kört till fel plan när fotbollslaget haft match. Han vill att du kollar om han håller på att bli dement. Lena tror att det är stress, men jag är mer orolig för demens. Du funderar dock i hustruns banor på om Christer kan ha ett utmattningssyndrom men dessutom om besvären kan bero på sömnapné. 2. Resonera kring hur man kan särskilja det stressrelaterade tillståndet utmattningssyndrom från depression. Beakta kriterier, karaktär, likheter och skillnader. (4p) 3. Vilka symtom efterfrågar du vid misstanke om sömnapné? (1p) 4. Hur utreder du om du misstänker sömnapné? 5. Nämn två faktorer som predisponerar för sömnapné? 2
månader. Han är gift, arbetar i en livsmedelsbutik och ägnar stor del av sin fritid åt att träna ett flickfotbollslag, där dottern spelar. Hans fru tror att besvären beror på stress, medan Krister är orolig att han börjar bli dement, då hans mor insjuknade i 55-årsåldern i Alzheimers sjukdom. Han blir inte utsövd trots att han sover bra. Vid depression krävs ingen extern stressor, medan en grundläggande tanke vid utmattningssyndrom, är att tillståndet uppstår sent i en process som börjar med stress och stressrelaterade symtom. Vissa symtom som brist på energi och kognitiva svårigheter kan överlappa, medan nedstämdhet och minskat intresse är typiskt för depression. Fyller man kriterierna för depression är det den diagnosen som gäller (överordnad). Förekomst av tecken på utmattning ger möjligheter till en mera flexibel sjukskrivning. Krister säger att han såvitt han vet aldrig har snarkat, och att Lena inte klagat fast de sover tillsammans. Han tror inte på stress, eftersom inget egentligen har ändrats på flera år jag har ju alltid orkat förut det här är något annat. Han vill att du kollar om han håller på att bli dement. Krister har också noterat att det känns som om ena armen liksom skakar ibland och att benet ibland är svårt att få med sig. Han minns det som att modern hade en massa konstiga symtom i början av sin sjukdom. Skakningarna får dig att fundera vidare 6. Det är viktigt att särskilja olika typer av skakningar eftersom olika skakningar kräver olika former av fortsatt utredning och behandling. Red ut och beskriv kliniska karaktäristika hur man särskiljer följande typer av skakningar: a. Parkinsontremor b. Essentiell tremor c. Intentionstremor (6p) 3
månader. Han är gift, arbetar i en livsmedelsbutik och ägnar stor del av sin fritid åt att träna ett flickfotbollslag, där dottern spelar. Hans fru tror att besvären beror på stress, medan Krister är orolig att han börjar bli dement, då hans mor insjuknade i 55-årsåldern i Alzheimers sjukdom. Han blir inte utsövd trots att han sover bra och han har noterat att ena armen liksom skakar ibland. Tremor vid Parkinsons sjukdom utgörs av en grovvågig vilotremor som dämpas vid aktivitet medan postural tremor förstärks vid aktivitet (aktionstremor). Intentionstremor som är uttryck för ataxi förstärks när en extremitet rör sig dynamiskt mot ett mål, till exempel vid fingernäsprov. Kristers skakningar bedömer du som grovvågiga och när du ger honom ett glas vatten att dricka noterar du att de försvinner. Skakningarna är tydligare på höger sida, men finns på bägge sidor. Du misstänker därför Parkinsons sjukdom som en möjlig orsak till Kristers besvär. För att stärka din kliniska bedömning tittar du efter andra symtom och statusfynd som kan tala för Parkinson. Du noterar viss rigiditet. 7. Ange om följande satser om parkinsonsymtom/fynd är sanna (S) eller falska (F). (5p) Rigiditet är ökat motstånd oberoende av hastigheten i den passiva rörelsen i till exempel en armbåge som böjs/sträcks Nedsatt luktsinne talar emot Parkinsondiagnos Hos en patient med Parkinsontremor blir handstilen slängig Affektiv störning, främst depression, är ovanligt vid Parkinson DT, MR, blod- och likvoranalys behövs inte för att ställa Parkinsondiagnos 4
månader. Han är gift, arbetar i en livsmedelsbutik och ägnar stor del av sin fritid åt att träna ett flickfotbollslag, där dottern spelar. Hans fru tror att besvären beror på stress, medan Krister är orolig att han börjar bli dement, då hans mor insjuknade i 55-årsåldern i Alzheimers sjukdom. Han blir inte utsövd trots att han sover bra och han har noterat att ena armen liksom skakar ibland. Efter din kliniska undersökning stärks misstanken om Parkinsonbesvär. Du remitterar Krister till neurologmottagningen för bekräftande av din diagnos och ett ställningstagande till lämplig medicinering. Tre månader senare kommer Krister åter till vårdcentralen. Han är uppgiven för att han inte fått någon hjälp. Han förstod inte vad han skulle göra hos en neurolog och gick därför inte dit, utan har väntat på att kallas till demensutredning. Han förstår inte varför han inte fått en sådan utredning. 8. Det händer inte sällan att patienter inte fullföljer utredningar eller följer de ordinationer som läkare ger. En möjlig förklaring kan då vara att patienten har ett substansbrukssyndrom. Utöver det, resonera kring andra mekanismer/förklaringar till bristande följsamhet, dels generellt, dels utifrån fallet Krister. (4p) 9. Hur kan du i den uppkomna situationen bemöta Krister och hans kvarstående önskemål om demensutredning? 5
månader. Han är gift, arbetar i en livsmedelsbutik och ägnar stor del av sin fritid åt att träna ett flickfotbollslag, där dottern spelar. Hans fru tror att besvären beror på stress, medan Krister är orolig att han börjar bli dement, då hans mor insjuknade i 55-årsåldern i Alzheimers sjukdom. Han blir inte utsövd trots att han sover bra och han har noterat att ena armen liksom skakar ibland. Du misstänkte Parkinsons sjukdom och remitterade till neurolog, men Krister gick aldrig dit då han inte förstod varför. Han känner sig nu uppgiven och undrar varför han inte fått någon demensutredning gjord. 10. Du funderade på alkoholberoende. Beskriv kort och koncist i generella ordalag (ungefär som du skulle kunna beskriva för en patient utan djupare kunskap om signalsubstanser) neuronal patomekanism och kliniska manifestationer för fenomenen tolerans och alkoholabstinens. (6p) a. Tolerans Patomekanism (kort, koncist): Klinisk manifestation, ge ett exempel: b. Alkoholabstinens Patomekanism (kort, koncist): Klinisk manifestation, ge minst 4 exempel för full poäng: 6
månader. Han är gift, arbetar i en livsmedelsbutik och ägnar stor del av sin fritid åt att träna ett flickfotbollslag, där dottern spelar. Hans fru tror att besvären beror på stress, medan Krister är orolig att han börjar bli dement, då hans mor insjuknade i 55-årsåldern i Alzheimers sjukdom. Han blir inte utsövd trots att han sover bra och han har noterat att ena armen liksom skakar ibland. Du misstänkte Parkinsons sjukdom och remitterade till neurolog, men Krister gick aldrig dit då han inte förstod varför. Han känner sig nu uppgiven och undrar varför han inte fått någon demensutredning gjord. Skäl till att en patient inte fullföljer utredningar eller följer ordinationer kan vara att patienten inte förstått (många olika orsaker i sig), att det föreligger psykologiska hinder, eller så kan de vara högst reella, exempelvis ekonomiska. Du talade med Krister om hans upplevelse av minnesproblemen och gjorde ett enkelt kognitivt test (MMSE-SR) och ett klocktest, som han klarade utan problem. Krister kände sig lugnad när han såg att han presterade väl på testen och sedan kunde ni tillsammans tala om hur du tänkte kring misstanken på Parkinson utifrån hans trötthet och de typiska skakningarna, samt att han behöver träffa en neurolog för att få rätt behandling, vilket framkom att han inte alls uppfattat när ni sågs förra gången. Du frågar vidare om hur han annars mår. Han berättar då att han fått allt svårare att fungera på jobbet på grund av stelheten men att arbetskamraterna har täckt upp för honom ibland. Fotbollsträningen har också blivit svårare att få till och han har ställt in flera träningar, har liksom inte känt lust längre, inget känns roligt och han känner sig otillräcklig överallt. 11. Resonera kring den kliniska bild som nu framträder hos Krister; vad du vill efterhöra närmare och hur du kan sammanväga de olika symtom som framkommit så här långt. (4p) 7
månader. Han är gift, arbetar i en livsmedelsbutik och ägnar stor del av sin fritid åt att träna ett flickfotbollslag. Du misstänkte Parkinsons sjukdom och remitterade till neurolog, men Krister gick aldrig dit då han inte förstod varför. Nu har ni kunnat klargöra missförstånden och Krister berättar att han har svårare att fungera på jobbet på grund av stelhet men också att inget känns roligt. Han känner sig otillräcklig. Du bedömde att Krister utvecklat en depression av lindrig karaktär, som skulle kunna vara en del av Parkinsonsjukdomen. Medan han var kvar ringde du till neurologen och fick en ny tid för insättning av behandling. Ett halvår senare kommer Krister åter till dig för att han är irriterad i ena ögat som är alldeles rött sedan igår. Han mår betydligt bättre i sin Parkinsonsjukdom sedan han fått behandling, och depressionssymtomen är helt borta. 12. Nämn fyra diagnoser du behöver överväga med avseende på det röda ögat och ange för var och en hur de bör behandlas. (4p) 13. Det finns två orsaker till rött öga som alltid ska uteslutas, och som du bör ha nämnt ovan. Ange vilka och varför dessa tillstånd är särskilt allvarliga. 8
Krister, 48 år, sökte för snart ett år sedan på vårdcentralen på grund av minnesproblem, trötthet och koncentrationssvårigheter. Han är gift och arbetar i en livsmedelsbutik, tränar ett flickfotbollslag på fritiden. Kristers Parkinsonsjukdom gick obehandlad under flera månader efter att misstanke väckts, på grund av missförstånd mellan honom och dig. Han har nu haft behandling i ett halvår och har förbättrats avseende såväl motoriska som affektiva symtom av sjukdomen. Nu söker han åter på grund av ett rött öga sedan ett dygn. Det är viktigt att utesluta keratit och akut glaukom. Krister hade inte särskilt svår smärta, men du testade ändå färgbarhet på hornhinnan, som var negativ och trycket palperades liksidigt. Det visade sig vara en konjunktivit och Krister fick information om hygien. Krister har även en del funderingar kring medicineringen för sin Parkinson. Han tycker att han har blivit så mycket bättre, och har ibland tänkt att en ännu högre dos kanske kunde göra susen. Han undrar om han kan öka på lite på egen hand och prova sig fram? Finns det några risker med det? 14. Hallucinationer, framförallt för synen, är inte helt ovanligt som biverkan vid behandling av Parkinsons sjukdom. Vilken är den sannolika förklaringen? 15. Nämn två andra psykiska symtom eller beteendeavvikelser som man skulle kunna tänka sig som följd av farmakologisk parkinsonbehandling. 16. Om psykotiska symtom uppstår vid parkinsonbehandling, hur går man då principiellt tillväga? I vilken ordning vidtar man åtgärderna, och finns det något särskilt farmakodynamiskt att tänka på? 9
Kristers röda öga förbättrades med konservativ behandling. Krister fortsatte sin kontakt med den neurologiska mottagningen och man uppnådde en god balans i behandlingen av hans parkinsonsjukdom. Eftersom behandlingen av Parkinsons sjukdom består i dopaminstimulering, kan det ibland uppstå dopaminerg överaktivitet med psykotiska eller impulsstyrda symtom som följd. Nigro-striatala bansystem är viktiga i sammanhanget. Dosreduktion är en förstahandsåtgärd. I svårare fall kan antipsykosmedel behövas och det kan då vara fördelaktigt med ett medel som har en mindre grad av dopaminblockad, exempelvis klozapin. 10