Anemi i ett kliniskt perspektiv Stefan Lindgren, Gastrokliniken, SUS Malmö
Anemi Funktionell definition: Otillräcklig syrgastransporterande kapacitet i blodet. Optimal Hb nivå för varje individ Operativ definition: Kvinnor <115 g/l Män <130 g/l
Anemi. Principiella orsaker. A. Primär benmärgssjukdom B. Brist på byggstenar järn, B 12, folat C. Förkortad överlevnad hemolys D. Anemia of chronic disease / Inflammationsbetingad anemi. Med eller utan samtidig järnbrist E. Njursjukdom, leversjukdom, hypotyreos
Anemi. Klinisk bedömning. Anamnes Status Lab prover Undersökningar
Vägledande laboratoriekaraktärisering (Hb) MCV LPK TPK Retikulocyter CRP
Mikrocytär anemi MCV lågt, reticulocyter normala eller låga Mikrocytär anemi utan märgsvar Misstänk järnbrist Tag ferritin och F-Hb x 3-6 MCV lågt, reticulocyter förhöjda Mikrocytär anemi med märgsvar Misstänk thalassemi Remittera Ferritin sänkt Järnbristanemi utred orsaken Anemi, ferritin lågt, F-Hb positivt GI-blödning Rektoskopi, gastroskopi koloskopi
Makrocytär anemi MCV högt, reticulocyter normala eller låga Makrocytär anemi utan märgsvar Misstänk brist Tag B 12, folat, ferritin MCV högt, reticulocyter höga Makrocytär anemi med märgsvar Misstänk hemolys Remittera A. Makrocytär anemi med isolerad B12-brist Misstänk perniciosa B. Makrocytär anemi med kombinerad brist Misstänk malabsorption Endomysieantikroppar. Ev. tunntarmsbiopsi C. Makrocytär anemi, inga brister Misstänk MDS, remittera Om B 12 är lågnormalt, mät metylmalonat
Normocytär anemi MCV normalt, reticulocyter normala eller låga + annan känd sjukdom Sekundär anemi? MCV normalt, reticulocyter förhöjda Misstänk hemolys alt MDS Remittera MCV normalt, reticulocyter normala eller låga, ingen annan sjukdom Kombinerad brist? Kontrollera ferritin, B 12, folat Om dessa är normala: MDS? Annan blodsjukdom? Remittera
Anemia matters Iron deficiency matters Bättre fysisk och psykisk livskvalitet om Hb höjs till normala nivåer Sannolikt har järnbrist i sig också sådana effekter Sträva efter normala järndepåer
Definition av järnbrist Otillräcklig tillgång på järn för att möta erytropoesens behov
Inflammationsanemi Mikrocytär/normocytär anemi Högt S-ferritin, högt CRP Järn bindes i makrofager och enterocyter Järnupptaget från tarmen blockeras Låg transferrinmättnad Föreligger samtidig järnbrist? Peroralt tillfört järn absorberas ej
Järnbrist Utvecklingen från järnbrist till järnbristanemi är dynamisk men oftast uttryck för samma patofysiologiska processer Järn är essentiellt för kroppens samtliga enzymssystem, inte minst för energiomsättning och syrgastransport
Järnbrist När Hb börjar sjunka har kroppens förråd av järn redan förbrukats Järnbrist utan samtidig anemi har visats ge symtom, bl. a hos friska kvinnor och vid kronisk hjärtsvikt Järnbrist bör därför föranleda utredning och behandling oavsett om anemi föreligger eller ej
Diagnostik av järnbrist Absolut järnbrist ACD Järnbrist osannolikt Ferritin (µg/l) <30 30-200 >200 Transferrinmättnad <16% <20% Definition under utvärdering : Ferritin <100 eller Ferritin 100-300 i kombination med TSAT <20
Behandlingsmål vid järnbristanemi Normalisering av Hb Återfyllda järndepåer
Behandling av järnbrist 100-200 mg järn peroralt per dag Om benmärgen är frisk och orsaken till järnbristen undanröjd, ses retikulocytos efter en vecka. Normalisering av Hb efter 6-12 veckor. Återfyllnad av järndepåerna kräver ytterligare cirka 12 veckors behandling Alternativt ges ferrikarboxymaltos eller järnisomaltosid intravenöst 1g varannan var tredje vecka
Vägledning för behandling med intravenöst järn Hb > 120 g/l (kvinnor) Hb > 130 g/l (män) Ferritin < 30 µg/l Hb 100-120 g/l Ferritin < 100 µg/l Transferrinmättnad < 16% Hb < 100 g/l Ferritin < 200 (300) µg/l Transferrinmättnad < 20% Total dos i v järn 1 g Total dos i v järn 2 g Total dos i v järn 2-3 g Om otillräcklig effekt efter 4-6 v: Addera epoetin 150 E/kg/v
Alternativt doseringsstöd för i v järn (Monofer) Hb (g/l) 50-70 kg >70 kg >100 1000 mg 1500 mg <100 1500 mg 2000 mg Högst 20 mg järn/kg vid samma doseringstillfälle
Järnsubstitution vid kroniska förluster Ex. Hypermenorrhé Angiektasier i digestionskanalen
Hepcidin framtida användningsområden Analys i serum för karakterisering av inflammationsmedierad anemi Behandling av hereditär hemokromatos Hepcidinantagonister för behandling av inflammationsmedierad anemi
iv järnbeh enligt Frågor och Svar (AKO) Kan/ska järninfusion ges på vårdcentral? Vi får allt fler sådana patienter bl.a. de som är opererade med gastric bypass. Svar: Rent allmänt ska vi enligt nya europeiska riktlinjer minska användningen av parenteralt järn. I de fall det är oundvikligt kan det enligt gjorda bedömningar av chefläkare med flera ges på vårdcentral med tillgång till anafylaxiberedskap. Järninfusion kräver läkarmedverkan (läkare i beredskap på plats). Ordinerande läkare har ansvar för att det finns sådan struktur inom ordinatörens egen enhet. Frågan om järninfusioner till gravida är en fråga för MVC-enhet. Vad gäller vårdcentralens kostnader ska den vanliga ersättningen inom Hälsovalet täcka detta. Järnpreparat rekvireras från apotek med utnyttjande av Region Skånes upphandlade avtal vilket innebär betydligt rabatterade priser.
Enligt Bakgrundsmaterialet -16 Läkemedelsrådet: Järnbehandling skall i första hand ske peroralt med järnsulfat (Duroferon) i dosen 100 200 mg/dag och under minst 3 månader. Vid kroniska järnförluster måste behandlingen följas upp och man bör sträva efter ett P-Ferritin över 100 μg/l. Om peroral järnbehandling inte tolereras är intravenös järnbehandling indicerad. Exempel på detta är patienter med inflammatorisk tarmsjukdom som inte tolererar peroralt järn eller patienter som genomgår dialys. Vid kroniska blödningar är intravenös behandling ofta det bästa alternativet i stället för blodtransfusion. Järnsackaros Rechon (lågdos) och Monofer (högdos) är de preparat som rekommenderas. Region Skåne har upphandlat Järnsackaros Rechon och Monofer till ca 60% rabatt på rekvisition. Observera att ingen rabatt erhålls vid receptförskrivning. Preparaten kan användas inom primärvården. De rekommenderade preparaten anses vara säkra men man skall vara medveten om att allergiska reaktioner kan förekomma med intravenöst järn, särskilt hos vissa riskgrupper (t ex vid tidigare känd allergi, svår astma, immunolgiska- eller inflammatoriska sjukdomar). Järnsackaros Rechon kan ges i doser upp till 200 mg per tillfälle medan Monofer kan ges i högre doser, vanligen 0,5 1 g per gång. Monofer kostar efter rabatt nästan dubbelt så mycket som Järnsackaros Rechon per mg järn. Totalbehovet av järn, bekvämlighet för patienten och personaltillgång bör avgöra vilket preparat som används.