Graviditetsfysiologi och cirkulationsomställning Maria Sennström. Överläkare Kvinnoklinikenjanuari 2017
Fysiologiska förändringar under graviditet Patologiska förändringar under graviditet Förlossningen Hur handläggs hjärtsäker förlossning Läkemedel
Ökad plasma volym-50% Renin och aldosteron ökar Atrial Natriuretic Pepetide (ANP) ökar- frisätts från förmak vid ökad volymbelastning- ökar vasodilatation- ökar slagvolym BNP- ökning från ventriklar vid volymbelastning
Röda blodkroppar Röda blodkroppsmassa ökar ca. 30%- ökad produktion- ger ökat järnbehov med 50%-ökad O2 dissosication- ökat upptag av de fetala erytrocyter FHb Men.plasmavolymen ökar mer dvs en fysiologisk anemi under graviditeten Hematokriten 33-38%
Graviditet fysiologi-normalt Plasmavolym 50% Erytrocytvolym 30% Uterint, kutant blodflöde Venös kapacitans Renalt blodflöde 60-80% max 25:e v NO, endotelin B eff. S-krea 20-30% S-krea > 70-75 umol/l patologiskt!
Fysiologiska förändringar vid normal graviditet Ur Heart Disease and Pregnancy Steer.
Hjärtsjukdom och graviditet-fysiologi PV-plasmavolym CO-cardiac output SV-slagvolym HR-puls DBP-diastolisk BT SBP-systoliskt BT TPVR- perifer resistens M Sennström
lungor minut volym ökar 45% ffa genom större andetag (tidalvolym) FRC, forcerad residual capacitet minskar ödem larynx ger intubsvårigheter, 10ggr mer progesteron relaxerar glatt m, sämre motilitet, sämre fasta
Är graviditet farligt för hjärtat? Hur jobbigt är det för hjärtat? Ska patienter med hjärtfel avrådas? Rek kejsarsnitt till alla? Hur hjärtsäkra förlossningen?
Symtom och Statusfynd Symtom Dyspné Trötthet Illamående Palpitationer Yrsel Syncope Remiss hjärt EKO, EKG
Antikoagulantia under graviditet Lågmolekulärt heparin trombosprofyalx normaldos 5000E dalterparin/4500e enoxaparin- heparin iv endast vid instablia lungembllipatient-passerar inte placenta- blödningrisk för mor Waran- risk för fostermissbildning- dosberoende- risk för fetala blödningar-sätts som regel ut vid konstaterad graviditet. vid mekanisk hjärtklaff LMWH behandlingsdos med hög konc av antifaktor Xa i blodet- behandling from grav v13+ tom v 36+ o sedan behandlingsdos LMWH
Preeklampsi
sflt-1 and PlGF in preeclampsia Zeisler, H N. Engl. J. Med. 374, 13 22 (2016). Levine, R. J. et aln. Engl. J. Med. 350, 672 683 (2004). Benzing, T. (2016) Nat. Rev. Nephrol. KK KS 2016 MS
Graviditet och Hjärtsjukdom
Graviditet och Hjärtsjukdom Riskbedömning Låg risk < 1 % Ökad risk 1-10% % = mortalitetsrisk Hög risk >10 %
Graviditet och Hjärtsjukdom Individuell Risk! Moderns funktionsnivå innan/under graviditet NYHA I-II? NYHA III-IV? Arytmier? Andra graviditetsrelaterade komplikationer?
Graviditet och Hjärtsjukdom Förlossningssätt Obstretiskt beslut! Sectio på kardiell indikation om?; Dålig myokardfunktion med sviktsymtom Pulmonell hypertension Hög risk för aortaruptur Påbörjat värkarbete under Waranterapi
Rek kejsarsnitt till alla? Kejsarsnitt Generell anestesi /regional anestesi för kirurgi Blödning 800-900ml Snabb ökning av CO 2 min PP- 10 min PP. Uterus atoni vanligare Post operativ risk för DVT, infektion och blödning större Vaginal förlossning Lättare reg blockering- EDA Blödning 200-500 ml Långsammare ökning av CO Uterus atoni mindre vanligt Mer svårkontrollerat Ueland, K, Hansen, JM. Am J Obstet Gynecol 1969; 103:1 Kjeldsen, J. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1979; 89:1
Förlossningsplan Finns ytterligare riskfaktorer: Högt BMI? BMI >35! Epidural/spinal möjlig? Intubationssvårigheter? begynnande preeklampsi? viktigt med tätare kontroller på slutet av grav. Inte underbehandla högt BT, mål BT 140/90. Står pat på antikoagulantia- plan inför förlossningeninduktion? Anestesiläkarkonsultation före partus. Vi induktion och mogen cervix: amniotomi o oxytocin. Vid omoget cervixstatus kan PGE2 och PGE1 användas även om en risk finns för vasospasm. Halvmogen cervix: Ballongkateter för induktion att föredra.
Hemodynamiska förändringar under vaginal förlossning CO cardiac output ökar tidigt värkarbete ca 15%, sedan ca 25% ca 50% ökat under krystning Direkt post partum ökat med 80% jämfört med före värkstart!
Postpartum! SVIKT tecken puls, BT regelbundet! Andningsvårigheter? Antikoagulantia? Hjärt EKO innan utskrivning? Hjärtkonsult?
Graviditet och Hjärtsjukdom Beredskap Multidisciplinär diskussion/förberedelse Oftast störst risk strax efter partus! volymöverbelastning eller motsatt, kan stora blödningar ge hypovolemiska problem, Risken för kardiell komplikation kvarstår! Ny riskbedömning vb innan hemgång!
Vaginal Delivery with Epidural Shnider and Levinson s Anesthesia for Obstetrics, 5th Edition.
Undvik aortakompression Ryggläge ger aortakompression- snedkudde? Halvsittande?
En hjärtsäker förlossning Vaginal förlossning - minska kardiell stress. Smärtbehandlingreducerar stress- mindre katekolaminer. Tidig epidural anestesi! Epiduralbedövning det viktigaste Obstet Gynecol 1982;59:158-61, BJOG 2002;109:1344-53 Kommunikation anestesiolog, obstetrisk specialist viktigt när pat kommer in-kardiolog vid behov Kontroll av BT och puls regelbundet. Pulsoximeter vid behov. Vätske och urinmätning- mycket viktigt om beh pågår med antihypertensiva läkemedel eller liknande. normalt vätskeintag 2000ml,
Förlossning Långdragna förlopp kan alltid blir för jobbigt för båden kvinnan och fostret. När cervix är retraherad- fosterhuvudet ner mot bäckenbotten- undvik lång krystfas- ev. VE eller tång för att underlätta framfödandet! Viktigt förebygga blödning o behandla anemi.
Obstetriska läkemedel Läkemedel Kardiovaskulär biverkan Hänsynstagande vid användning Β-stimulerare (Bricanyl) Tackykardi, arytmier Stenos i vänstersidigt klaff Arytmibenägenhet Oxytocin antagonist (Atosiban) Inga Inga Misoprostol (Cytotek) Vasospasm, arytmier Oxytocin Systemis hypotension Kontinuerlig infusion låga doser, låga upprepade långsamma bolusdoser Prostaglandin F2-α (Prostinfenem) Ergotamin/methylergotamin (Methergin) Ökat arteriopulmonellt tryck koronarspasm, hypertoni, illamående. Pulmonell Hypertension Högerkammasvikt Kontraindicerat: används ej vid preeklampsi, hypertoni, artropatier, aneurysm Pregnancy in women with congenital heart disease 2497 Downloaded from http://eurheartj.oxfordjournals.org/ by guest on October 2, 2015
TACK
17 Graviditet och Hjärtsjukdom Beredskap!