Kategori Giltigt fr.o.m. Version Ersätter version Behandling 2012-03-05 1 0 med fekal inkontinens på Sahlgrenska Universitetssjukhuset Författat av Godkänt av Silvana Häggqvist, Ssk, uroterapeut Lars Börjesson, Överläkare, docent 2012-03-05 Har du synpunkter på dokumentet kontakta Silvana Häggqvist, silvana.haggqvist@vgregion.se Syfte Ett vårdprogram har utarbetats för att underlätta i vårdkedjan omhändertagandet av patienter med anal inkontinens som ofta innebär ett stort handikapp för den som är drabbad. Bakgrund Anal inkontinens innebär att man inte kan kontrollera sin tarm avseende gas, soiling och avföring. Ofta kan man finna flera orsaker till detta men studier visar att förekomsten ökar med ålder. Bidragande orsaker Avföringens konsistens; lös eller diarré Skada på bäckenbotten vid förlossning, operation eller trauma Nedsatt nervfunktion vid ryggmärgsskada, sjukdomar (diabetes, MS, stroke), förstoppning och långvarigt krystande, medfödda missbildningar som MMC och analatresi Inflammatoriska tarmsjukdomar Orsaker i omgivning; långt till toalett, immobilitet Långvarigt bruk av laxermedel Funktionella rubbningar; prolaps Psykologiska faktorer; trauma, övergrepp Innan remiss skickas Patienter som remitteras till specialistklinik på Östra sjukhuset för fekal inkontinens bör vara undersökta av läkare på vårdcentral avseende allmän hälsohistoria, med rutinprover och Rektoskopi. Vid misstanke på malignitet bör koloskopi eller colonröntgen utföras. Centrum för fekal inkontinensbehandling Ansvarig för verksamheten: Lars Börjesson Koordinator: Silvana Häggqvist Sida 1 (av 4)
Organisation; Kolorektalkirurg Koordinator-uroterapeut Stomiterapeut Sjukgymnast Dietist Sexolog Undersköterska Nära samarbete med barnkirurg, gastroenterolog, gynekolog, neurolog Utredning på Kolorektallab En komplett utredning på Kolorektallab omfattar en djupgående anamnesuppdragning, anorektal manuvolumetri, kryststolsundersökning analt ultraljud, pudendalislatensmätning, fysikalisk undersökning och läkarbesök. Då mottagningen till stor del är sjuksköterskebaserad träffar patienten initialt en sjuksköterska för anamnes och undersökning. Anamnes Patienten och en sjuksköterska går igenom ett ifyllt tarmfunktionsformulär som kartlägger tarmfunktion avseende smärta, tömningsbesvär, frekvens, inkontinens och livskvalitetsfrågor. Tillsammans går man också igenom hälsohistorian; sjukdomar, mediciner, kirurgiska ingrepp och dietinskränkningar samt gör en obstretisk anamnes där man går igenom graviditeter, förlossningar, urininkontinens och sexuella problem. Undersökning Manometri Tryckmätning av rektum och anal sfinkter avseende vilotonus, knipförmåga, rektumvolym, inhibitionsreflex, känsel och tömningsförmåga. Analt ultraljud undersökning av ändtarm, slutmuskel för att lokalisera skador eller defekter i muskler; fistlar fissurer eller sfinkterskada efter förlossning. Kryststolsundersökning Undersökningen görs vid misstanke om prolaps eller slemhinneframfall. Sida 2 (av 4)
Behandling Beroende på undersökningsresultat finns olika behandlingsalternativ att erbjuda: 1. Patientutbildning avseende normalisering av dagliga rutiner och allmänt om kosthållning, registrering av tarmvanor 2. Information om stress, rökning, effekt om oregelbunden livsföring, övervikt, förstoppning-diarre 3. normalisering av tarmfunktion med tarmreglerande bulkmedel och mot diarre (Loperamid) 4. Rektal irrigation och utvärdering av toalettvanor 5. Genomgång av kost och vätskeintag ev. remiss till dietist för kostråd 6. Bäckenbottenträning med utbildning enligt program för regelbunden knipträning ev. remiss till sjukgymnast (se länk) 7. sexualrådgivning med kognitiv inriktning 8. förskrivning av inkontinenshjälpmedel; trosskydd, analproppar irrigationshjälpmedel 9. hudvård Uppföljning Patienten får alltid en återkoppling via telefonsamtal eller återbesök för tremånads ställningstagande till läkarbesök. Läkarbesök Vid läkarbesöket görs en anamnes och utvärdering av tidigare behandling. Kontinensscore Palpation-inspektion Rektoskopi Proktoskopi Analt-ultraljud Pudendalislatensmätning Krystolsundersökning Kompletterande undersökning med MR, defekografi, kolonröntgen och koloskopi. Undersökning i narkos Multidisciplinär bedömning Sida 3 (av 4)
Konservativ handling Konservativ behandling; Medicin Kirurgi operation med sfinkterplastik Sakral neuromodullering via pacemaker till nerver i korsryggen Injektionsbehandling av analkanalen Gracilisplastik Stomi Sida 4 (av 4)
Verksamhetsområde Kirurgi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Besök hos sjukgymnasten Till sjukgymnasten kommer patienter med antingen anal inkontinensproblematik (gas, avföring) eller förstoppning/tömningsproblem. Många patienter har också urinläckage och smärtor. I första besöket ingår alltid: noggrann anamnes undervisning om mage/tarm och bäckenbottenmuskulaturen med hjälp av bilder och modeller frågor och enkelt bedömningsinstrument om besvärens påverkan på livskvaliteten palpation av bäckenbotten (hos kvinnor både vaginalt och analt) i syfte att undersöka styrka, uthållighet, tonus, känsel etc. personliga, specifika råd om successivt ökande bäckenbottenträning. Flertalet patienter får också genomgå en EMG-undersökning med ytelektroder över extern sfinkter. Vid denna mäts knipstyrka i µv, hur länge en maxkontraktion kan hållas, reflexkontraktion vid hosta, eventuellt felaktigt knip vid krystning (så kallad anismus) och längd och styrka vid uthållighetsknip. Träning kan utföras vid EMG-apparaten och upprepas vid behov. Oftast genomförs en uppföljande mätning vid avslutningsbesöket. Möjlighet till EMG-mätning med vaginal eller anal sensor finns med en så kallad U-Control-apparat. Behandlingen följs upp och kompletteras ofta med råd om och träning av: effektiv och skonsam tömningsteknik, magmassage, avspänning, elstimulering eller TENS. Kontakt med sjukgymnaster i primärvården kan tas vid behov av akupunkturbehandling. En behandlingsperiod hos sjukgymnast varar oftast 4-8 månader och innebär cirka 3-5 besök. Sjukgymnastikbesök Verksamhetsområde Kirurgi Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2012-03-19