Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Antal sidor Vårdprogram Division psykiatri 2 11 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Divisionschef Divisionschef 20150223 20180223 Depression diagnostik och behandling av vuxna Gäller för: Division psykiatri Utarbetad av: Jonas Niklasson, Robert Lindahl, Elisabeth Skogsberg, Constantin Sandu Depression diagnostik och behandling av vuxna 2 20180223 1 (11)
Sammanfattning Detta vårdprogram beskriver diagnostisering och behandling av vuxna med depressionssjukdomar. Bipolär sjukdom omfattas inte av följande vårdprogram. Vårdprogrammet gäller för lokala öppenvårdsenheter såväl som den länsgemensamma slutenvården. Depression är en folksjukdom med hög förekomst i samhället som kan leda till funktionsnedsättning inom flera områden i livet. Vid svårare tillstånd kan såväl självmordsrisk som psykotiska symtom tillstöta vilket gör att andra vårdprogram aktualiseras. Faktorer för en framgångsrik behandling är kontinuitet i vården och att vården sker i samarbete med patient och närstående. Vården av psykiatriska sjukdomar är under ständig utveckling och förändring och detta vårdprogram är framtaget enligt det rådande kunskapsläget och kommer att behöva revideras kontinuerligt. Depression diagnostik och behandling av vuxna 2 20180223 2 (11)
INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. Ansvar... 4 2. Syfte... 4 3. Patientgrupp... 4 4. Vårdnivåer och prioriteringar... 5 4.1 Vårdnivåer... 5 4.2 Hög prioritet inom psykiatrisk öppen och slutenvård... 5 5. Utredning och diagnostik inom psykiatrisk öppen och slutenvård.... 5 5.1 Differentialdiagnostik... 6 6. Behandling... 7 6.1 Stödjande och uppföljande samtal... 7 6.2 Psykoterapeutisk behandling... 7 6.3 Fysioterapeutisk behandling... 8 6.4 Arbetsterapeutisk behandling... 8 6.5 Läkemedelsbehandling... 8 6.6 ECT Elektrokonvulsiv terapi... 10 6.7 Utvärdering av behandlingsinsatser... 10 7. Behandlingsavslut... 10 8. Referenser... 11 Bilagor... 11 Bilaga 1. Diagnostiska definitioner och terminologi enligt ICD 10... 11 Bilaga 2. Kognitiv modell av depression... 11 Bilaga 3. MADRSS och MADRS S poängskala... 11 Bilaga 4. Fysisk aktivitet vid depression... 11 Depression diagnostik och behandling av vuxna 2 20180223 3 (11)
1. Ansvar Berörd verksamhetschef ansvarar för att verksamheten arbetar i enlighet med detta vårdprogram. 2. Syfte Syftet med vårdprogrammet är att utforma en god och jämlik vård för länets invånare. Vårdprogrammet ska vara riktlinjen för hälso och sjukvårdspersonal i det praktiska vårdarbetet inom öppen och slutenvården. 3. Patientgrupp Detta vårdprogram gäller för vuxna, 18 år och uppåt som uppfyller följande diagnoser: Diagnostiska definitioner och terminologi enligt ICD 10 Depression: F 32 F 39 (Bilaga1) Diagnostisk avgränsning Bipolär sjukdom: F 31 omfattas inte av följande vårdprogram. Förekomst och könsskillnader Depression är en folksjukdom med hög förekomst i samhället. Minst 25 procent av alla kvinnor och 15 procent av alla män kommer någon gång i livet att få en behandlingskrävande depression. Uppkomst och utveckling Orsaken till att en person utvecklar en depression kan härledas till förhållandet mellan yttre påfrestning och biologisk sårbarhet. Den första depressionen har ofta en påtaglig yttre orsak, såsom arbetslöshet, mobbing, separation eller sorg. Andra bidragande yttre faktorer kan vara sömnbrist, stress eller förluster av omsorgspersoner i tidiga barnaår (Se förklaringsmodell bilaga 2). Återfallsrisken vid depression är hög. Särskilda riskfaktorer är genetisk disposition och insjuknande i tidig eller sen ålder. Om personen inte får adekvat behandling finns risk för successiv försämring med ytterligare funktionsnedsättning, för långvarig sjukdom samt för återinsjuknande. Det finns också en ökad risk för självmordstankar, självmordsförsök och självmord. Detta är särskilt påtagligt vid de svårare tillstånden. Depression diagnostik och behandling av vuxna 2 20180223 4 (11)
4. Vårdnivåer och prioriteringar 4.1 Vårdnivåer Handläggning inom allmänmedicin Lindriga till medelsvåra depressioner. Handläggning inom psykiatrisk öppen och slutenvård Svåra depressioner med och utan psykotiska depressionssymptom. Hög eller svårbedömd suicidrisk Utebliven medicineffekt Recidiverande depression Remiss till allmänmedicin Efter stabil period med välinställd medicinering. ( Ytterligare information kring ansvars och arbetsfördelning mellan division allmänmedicin och division psykiatri beträffande patienter med psykiatrisk problematik) 4.2 Hög prioritet inom psykiatrisk öppen och slutenvård Psykotisk depression Hög eller svårbedömd suicidrisk Låg funktionsnivå Bristfälligt socialt nätverk 5. Utredning och diagnostik inom psykiatrisk öppen och slutenvård. Diagnosen depression ställs genom samtal med patienten, i vissa fall kompletterat med uppgifter från närstående och självskattningsskala som MADRSS (bilaga 3) eller BDI. Observera att detta är symptomskattningsskala och inte diagnosskala. Det är sällan bråttom att ställa rätt diagnos och omedelbart påbörja behandling. Det kan finnas tydliga fördelar att träffa patienten vid flera tillfällen för att få en bättre bild över dennes sjukdom. Viktiga anamnestiska uppgifter för utom aktuella symptom är hereditet, uppväxt, livsstil, socialt nätverk, familjesituation och tidigare belastande erfarenheter. Sociala problem som missbruk och våld i och utanför familjen samt ytterligare trauman bör beaktas. (se även vårdprogram Våld i nära relationer samt socialstyrelsens vägledning Att vilja se, vilja veta och att våga fråga vägledning för att öka förutsättningarna att upptäcka våldsutsatthet) Diagnostiska definitioner och terminologi enligt ICD 10 Depression: F 32 F 39 (Bilaga 1) Depression diagnostik och behandling av vuxna 2 20180223 5 (11)
Bedöm vilken typ av depression patienten har: Depressiv episod Recidiverande Kronisk nedstämdhet Bedöm vilken grad depressionen har: Lindrig Medelsvår Svår MADRSS (bilaga 2) och BDI är ett stöd i symptomskattningen. Skattningsskalornas poäng tillsammans med den kliniska bedömningen avgör depressionens svårighetsgrad. Suicidbedömning är viktig. För ytterligare kunskap hänvisas till Vårdprogram för utredning och behandling av självmordsnära patienter. 5.1 Differentialdiagnostik Samsjuklighet vid depression är vanligt förekommande med andra psykiatriska sjukdomar som till exempel ångestsyndrom, PTSD, schizofreni, missbruk, personlighetsstörningar och neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Vissa somatiska sjukdomar behöver också uteslutas. För att differentialdiagnostisera mot ångest respektive bipolär sjukdom kan man ha hjälp av symptomskattningsskalor i form av HAD (ångest) respektive MDQ (bipolär) AUDIT och DUDIT(beroende). Beträffande differentialdiagnostik rekommenderas kontroll av somatiskt status, en noggrann läkemedels och droganamnes samt viss provtagning med förslagsvis S SR,SHb, BLPK, SNa, SK, SKreatinin, korrigerat SCa, S ASAT, SALAT, S vitamin B12 samt SFolat, PGlukos, STSH, Sfritt T4. Vid differentialdiagnostik för missbruk ordineras missbruksprover. Somatiska prover och missbruksprover finns sammanställt i provtagningspaket i Cosmic. Kompletterande undersökningar utöver detta görs utifrån kliniska fynd och anamnestiska uppgifter. Depression diagnostik och behandling av vuxna 2 20180223 6 (11)
6. Behandling När en patient söker vård för depressiva symtom är det prioriterat med en snabb bedömning. Faktorer för en framgångsrik behandling är kontinuitet i vården och att vården sker i samarbete med patient och närstående om patienten tillåter det. En vårdplan ska utformas tillsammans med patienten. Beakta särskilt barns behov av information, råd och stöd och särskilt rikta uppmärksamheten på barnets förhållanden och behov enligt barnperspektivet. När en patient är i behov av vård från både lokala öppenvårdsenheter och den länsgemensamma slutenvården är samverkan mellan enheterna viktig. Fastställda rutiner ska följas gällande överlämnande av patienten mellan olika enheter i divisionen. Om patienten har en bokad tid i öppenvården men är inlagd i slutenvården kan den tiden med fördel användas till planering och kommunikation mellan öppenoch slutenvården. Förutom telefonkontakt kan man kommunicera via datajournalsystemet. 6.1 Stödjande och uppföljande samtal Stödjande samtal innebär samtal med inriktning på att lösa eller lindra svårigheter som uppstår mellan det dagliga livets krav och patientens funktionsnivå. Stödjande samtal kan också handla om att förstärka det salutogena såsom vikten av tillräcklig sömn, matintag, fasta rutiner, att gå ut och röra på sig, tidiga tecken för återfall, att vårda sina relationer och inte isolera sig. Det kan innefatta krissamtal, motivationssamtal och pedagogiska samtal. Stödsamtal är en viktig del i vården för inneliggande patienter och som uppföljning i öppenvården. 6.2 Psykoterapeutisk behandling Vid lindriga till medelsvåra depressioner har psykoterapeutiska behandlingar visat sig ha god effekt på symtom och funktionsförmåga. Socialstyrelsens rekommendationer avseende psykoterapi baserar sig på de metoder som det hittills finns vetenskapligt stöd för. KBT KBT (Kognitiv beteendeterapi) är ett internationellt vedertaget samlingsbegrepp för teorier och tekniker baserade på inlärningspsykologiska principer. I KBT ryms till exempel beteendeterapi, kognitiv terapi och kognitiv beteendeterapi. KBT fokuserar vanligtvis på svårigheter i härochnusituationen och bygger på att terapeuten och patienten utvecklar en samsyn på patientens problem. Terapin fokuserar på att förändra patientens tankar, vanor och beteenden. Man fastställer mål och arbetssätt för terapin, som sedan kontinuerligt följs upp och utvärderas. Oftast är KBT en tidsbegränsad korttidsterapi som omfattar 10 25 sessioner. Depression diagnostik och behandling av vuxna 2 20180223 7 (11)
Psykodynamisk korttidspsykoterapi Psykodynamisk korttidspsykoterapi fokuserar på affekter och patientens känslouttryck i terapin. Man arbetar med tolkningar av mönster i patientens agerande. Det som händer i terapirelationen, inklusive terapeutens egna reaktioner, lyfts fram och man ger patientens önskningar, drömmar och fantasier utrymme. En oklarhet råder kring definitionen av korttidsterapi, men de flesta forskare räknar med en terapilängd under 40 terapisessioner. 6.3 Fysioterapeutisk behandling Som komplement till sedvanlig behandling av depression kan fysisk aktivitet ordineras vilket har symtomreducerande och återfallsförebyggande effekt (Bilaga 5). I Värmlands län är det Friskvården i Värmland som är mottagare för Fysisk Aktivitet på Recept (FaR). Också basal kroppskännedom (BK) kan i vissa fall utgöra ett tillägg till den sedvanliga behandlingen. BK är omnämnt med låg prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. 6.4 Arbetsterapeutisk behandling Vid depression kan patientens funktionsnivå vara nedsatt på flera områden. Det är viktigt att stimulera aktivitetsnivån i vardagslivet. Här kan en arbetsterapeutisk bedömning vara till hjälp med funktionsträning och strukturstödjande insatser. Kognitiva hjälpmedel kan också vara ett komplement till sedvanlig behandling, t ex förskrivning av tyngdtäcke för hjälp med sömnsvårigheter. 6.5 Läkemedelsbehandling Allmänt Aktiv uppföljning och kontinuerlig utvärdering av läkemedelsbehandling är viktigt. För att få bästa möjliga effekt av läkemedelsbehandling vid depressiva besvär har det visat sig att hög tillgänglighet samt god kontinuitet med behandlare är framgångsfaktorer. Att ha en tidig uppföljning av insatta åtgärder genom personlig kontakt eller per telefon vid några tillfällen under läkemedelsupptrappning och att utvärdering av läkemedelsbehandling sker är också nödvändigt och ökar också patientens följsamhet till behandling. Läkemedelsbehandling bör endast undantagsvis påbörjas på psykiatriska akutmottagningen. Ett förslag på uppföljning inom öppenvården kan vara en kontakt första veckan efter behandlingsstart med en ny kontakt efter 24 veckor för att utvärdera eventuell behandlingseffekt och ny förskrivning av läkemedel då den första provförpackningen oftast endast räcker för 4 veckors behandling. Depression diagnostik och behandling av vuxna 2 20180223 8 (11)
Lindrig depression Handläggs i första hand inom allmänmedicin. Psykoedukativa insatser eller antidepressiv läkemedelsbehandling vid recidiverande depression där antidepressiv läkemedelsbehandling tidigare haft god effekt. Medelsvår depression antidepressiv läkemedelsbehandling och/eller psykoterapeutisk behandling. Svår depression antidepressiv läkemedelsbehandling och/eller ECT. Recidiverande depression antidepressiv läkemedelsbehandling över längre tid och/eller i kombination med stämningsstabiliserande läkemedel. ECT. Val av läkemedel i första hand: Escitalopram (1020 mg) Sertralin (50200 mg) Mirtazapin (1560 mg) (kan framför allt vara ett förstahandsval vid depression med uttalad sömnstörning och/eller stort ångestpåslag) Venlafaxin (75300 mg) (kontroller av blodtrycket bör ske då substansen kan ge blodtrycksstegring) Insättning och dosoptimering skall ske under 48 veckor. Utvärdering av den antidepressiva effekten skall därefter ske för att kontrollera om depressionen uppnått remission. Om inte: ställningstagande till ytterligare dosoptimering, fortsatt aktiv exspektans eller preparatbyte. Vid remission efter förstagångsinsjuknande bör behandling fortgå minst sex månader. Vid recidiverande depressioner kan behandlingsperioderna behöva vara längre men det är viktigt att med jämna mellanrum ändå göra försök med nedtrappning/utsättning av läkemedel. Val av läkemedel i andra hand, när två av ovan nämnda läkemedel provats på ett adekvat sätt: Övriga antidepressiva inklusive Tricykliska antidepressiva (TCA) Om remission trots detta inte uppnås bör kombinations behandling övervägas. Här är evidensläget osäkert, det finns flera preparat att välja mellan och det finns inget som talar för att ett preparat är överlägset bättre än ett annat så en individuell prövning och omprövning måste göras. Kombinations behandling kan utgöras av tillägg av stämningsstabiliserande preparat (som Litium ) eller tillägg av antipsykosmedel (som Quetiapin). Depression diagnostik och behandling av vuxna 2 20180223 9 (11)
Vid recidiverande depression bör kombinations behandling övervägas med ett stämningsstabiliserande preparat.(litium, antiepileptika eller vissa antipsykosmedel) 6.6 ECT Elektrokonvulsiv terapi ECT är en evidensbaserad form av behandling, som har hög effektivitet i kombination med få biverkningar. ECT har en specifik antidepressiv effekt och effekten är snabbare än vid läkemedelsbehandling. Biverkningar i form av minnesstörningar som kan ses i anslutning till behandlingen är sällan bestående. Indikationer: Svåra depressioner, depressioner med melankoliska drag, särskilt om det finns psykotiska drag och suicidbenägenhet. Uppföljande underhållsbehandling. Kontraindikationer: Absolut kontraindikation vid hjärtinsufficiens och nyligen genomgången hjärtinfarkt. Relativ kontraindikation vid konfusion, aneurysm med risk för ruptur, intrakraniell tryckstegring och obehandlad Glaukom. Se även Rutin Patientförberedelser för ECT. Samt broschyr patientinformation vid ECT. 6.7 Utvärdering av behandlingsinsatser Vårdplanen utvärderas kontinuerligt i samverkan mellan öppen och slutenvården samt patienten och revideras vid behov. 7. Behandlingsavslut Behandlingen avslutas när vårdplanens mål har uppnåtts. Efter en stabil period med välinställd medicinering kan patienten vid behov remitteras till allmänmedicin. För patienter som kommer på ett enstaka besök inom divison psykiatri på remiss eller egenremiss görs en bedömning om vilken behandling som är lämplig och var uppföljning ska ske enligt punkt 4, Vårdnivåer och prioriteringar. Om fortsatt uppföljning inte sker inom division psykiatri ska remissvar skrivas ut med hög prioritet. Depression diagnostik och behandling av vuxna 2 20180223 10 (11)
8. Referenser Fass Herlofson Jörgen, Psykiatri, 2009 Läkemedelskommitténs Terapirekommendation för Landstinget i Värmland, Depression och Ångest, 2010 Landstinget i Värmland, Vårdprogram för utredning och behandling av självmordsnära patienter, 2014 Landstinget i Värmland Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 stöd för styrning och ledning. 2010 Landstinget i Värmland ECT elbehandling. Information till patienter och närstående, 2015 Landstinget i Värmland, 2013, Vårdprogram Våld i nära relationer Landstinget i Värmland, division psykiatri, 2014, Rutin: Barn som anhörig/närstående till personer med psykisk sjukdom ska få råd, stöd och information Ottosson JanOtto, Psykiatri, 2010 SBU. Behandling av ångestsyndrom en systematisk litteraturöversikt. Rapport171 2005:1: SBU. Behandling av ångestsyndrom en systematisk litteraturöversikt. Rapport 171 2005:2: Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 www.liv.se/halsaochvard/folkhalsa/fysiskaktivitetparecept/ Socialstyrelsen, 2014, Att vilja se, vilja veta och att våga fråga vägledning för att öka förutsättningarna att upptäcka våldsutsatthet) Merete M Mørch, efter Fennell, M (1989) Depression i K Hawton, P M Salkovskis, J Kirk & D M Clark (red.) Cognitive behavior therapy for psychiatric problems.oxford: Oxford MedicalPublications.Gleerups Utbildning AB, 2006. Mørch, M M & Rosenberg, N K (red.): Kognitiv terapi modeller och metoder. Bilagor Bilaga 1. Diagnostiska definitioner och terminologi enligt ICD 10 Bilaga 2. Kognitiv modell av depression Bilaga 3. MADRSS och MADRS S poängskala Bilaga 4. Fysisk aktivitet vid depression Depression diagnostik och behandling av vuxna 2 20180223 11 (11)
Bilaga 1 F32 Depressiv episod Episodium depressivum Vid typiska episoder med lindrig (F32.0), medelsvår (F32.1) eller svår (F32.2 och F32.3) depression ses sänkt stämningsläge, minskad energi och nedsatt aktivitetsnivå. Förmågan att glädja sig, uppleva intresse och koncentrera sig är nedsatt och det finns en uttalad trötthet även efter ett minimum av ansträngning. Sömnstörning och aptitförlust är vanligt förekommande. Självkänsla och självtillit är nästan alltid reducerad och även vid lindriga depressionsepisoder är skuldkänslor eller ringhetsidéer ofta närvarande. Vid medelsvåra eller svåra depressioner varierar det sänkta stämningsläget föga från dag till dag eller som svar på händelser i omgivningen. Depressionen kan vara ledsagad av somatiska symtom såsom intresseförlust, glädjelöshet, uppvaknande flera timmar tidigare än normalt på morgonen, dygnsvariation där de depressiva symtomen är som värst på morgonen, uttalad psykomotorisk hämning eller agitation, aptitlöshet, viktförlust och nedsatt libido. Beroende på symtomens antal och allvarlighetsgrad kan en depressiv episod klassificeras som lindrig, medelsvår eller svår. Innefattar: Enstaka episoder av: depressiv reaktion psykogen depression reaktiv depression Utesluter: Anpassningsstörning (F43.2) Depressiv episod förenad med beteendestörning under F91. (F92.0) Recidiverande depressiva episoder (F33.) F32.0 Lindrig depressiv episod Två eller tre av ovannämnda symtom finns närvarande. Patienten är vanligtvis påverkad av tillståndet men är oftast i stånd att fortsätta med de flesta av sina aktiviteter. F32.1 Medelsvår depressiv episod Fyra eller flera av ovannämnda symtom finns närvarande. Patienten har troligen svårt att fortsätta med sina ordinarie aktiviteter. F32.2 Svår depressiv episod utan psykotiska symtom En depressionsepisod där ett flertal av ovannämnda symtom, vanligen låg självkänsla, skuldkänslor och ringhetsidéer, är närvarande i uttalad och plågsam form. Självmordstankar och självmordshandlingar är vanliga och ett antal somatiska symtom är oftast närvarande. Agiterad depression Egentlig depression Vital depression F32.3 Svår depressiv episod med psykotiska symtom Depressiv episod som under F32.2 men med hallucinationer, vanföreställningar, psykomotorisk hämning eller stupor av så allvarlig grad att vanliga sociala aktiviteter omöjliggörs. Tillståndet kan vara livshotande pga självmord, dehydrering eller svält. Hallucinationerna och vanföreställningarna är inte nödvändigtvis stämningskongruenta. Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 (KSH97), version 2008
Bilaga 1 Enstaka episoder med: depressiv psykogen psykos depressiv reaktiv psykos egentlig depression med psykotiska symtom psykotisk depression F32.8 Andra specificerade depressiva episoder Atypisk depression Enstaka episoder med maskerad depression UNS Övriga depressioner F32.9 Depressiv episod, ospecificerad Depression UNS Depressiv störning UNS F33 Recidiverande depressioner Depressiones recurrentes En störning som karakteriseras av återkommande depressiva episoder enligt definitionen under depressiv episod F32. men utan anamnes på oberoende episoder med förhöjt stämningsläge och ökad energinivå (mani). Det kan emellertid förekomma korta episoder med lätt förhöjt stämningsläge och överaktivitet (hypomani) omedelbart efter en depressiv episod, ibland utlösta av antidepressiv medicinering. De djupare formerna av recidiverande depressioner (F33.2 och F33.3) har mycket gemensamt med bipolär sjukdom, egentlig depression, endogen depression och vital depression. Den första episoden kan uppträda när som helst i livet, från barndomen till seniet. Sjukdomsdebuten kan vara akut eller smygande och varaktigheten från veckor till många månader. Risken för att en patient med recidiverande depressioner skall drabbas av en manisk episod försvinner aldrig helt, oavsett antalet tidigare episoder. Om en manisk episod inträffar, bör diagnosen ändras till bipolär sjukdom (F31.). Innefattar: Recidiverande episoder med: depressiv reaktion psykogen depression reaktiv depression Årstidsrelaterad depression Utesluter: Recidiverande kortvariga depressionsepisoder (F38.1) F33.0 Recidiverande depression, lindrig episod En sjukdom som karakteriseras av återkommande depressionsepisoder. Den aktuella episoden är lindrig som under F32.0, och anamnes på manisk episod saknas. F33.1 Recidiverande depression, medelsvår episod En sjukdom som karakteriseras av återkommande depressionsepisoder. Den aktuella episoden är medelsvår, som under F32.1 och anamnes på manisk episod saknas. F33.2 Recidiverande depression, svår episod utan psykotiska symtom En sjukdom som karakteriseras av återkommande depressionsepisoder. Den aktuella episoden är svår, dock utan psykotiska symtom som under F32.2, och anamnes på manisk episod saknas. Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 (KSH97), version 2008
Bilaga 1 Bipolär sjukdom, depressiv episod, utan psykotiska symtom Egentlig recidiverande depression utan psykotiska symtom Endogen depression utan psykotiska symtom Vital depression, recidiverande utan psykotiska symtom F33.3 Recidiverande depression, svår episod med psykotiska symtom En sjukdom som karakteriseras av återkommande depressionsepisoder. Den aktuella episoden är svår och det finns psykotiska symtom, som under F32.3. Anamnes på tidigare maniska episoder saknas. Bipolär sjukdom, depressiv episod, med psykotiska symtom Depressiv psykogen psykos med psykotiska symtom Depressiv reaktiv psykos Egentlig depression med psykotiska symtom Endogen depression med psykotiska symtom Psykotisk depression F33.4 Recidiverande depression utan aktuella symtom Patienten har tidigare haft två eller flera depressiva episoder enligt definitionen under F33.0 F33.3 men är sedan flera månader fri från depressiva symtom. F33.8 Andra specificerade recidiverande depressioner F33.9 Recidiverande depression, ospecificerad Långvarig depression UNS F34 Kroniska förstämningssyndrom Perturbationes mentis affectivae chronicae Varaktiga och ofta fluktuerande stämningsförändringar, där de individuella episoderna inte är tillräckligt uttalade för att kunna beskrivas som hypomana eller depressiva episoder av lättare grad. Då tillstånden varar i många år, ibland större delen av patientens vuxna liv, orsakar de avsevärt lidande och invaliditet. I några fall kan recidiverande eller enstaka maniska eller depressiva episoder uppträda i samband med ett kroniskt förstämningssyndrom. F34.0 Cyklotymi Varaktigt instabilt stämningsläge med åtskilliga episoder av depression och hypomani, inga av dem dock så svåra eller långvariga att diagnosen bipolär sjukdom (F31.) eller recidiverande depressioner (F33.) kan ställas. Störningen är vanligt förekommande hos anhöriga till patienter med bipolär sjukdom. Några patienter med cyklotymi utvecklar så småningom bipolär sjukdom. Affektiv personlighetsstörning Cykloid personlighet Cyklotym personlighet F34.1 Dystymi Ett kroniskt förstämningstillstånd av depressiv art med flera års varaktighet. Det är inte tillräckligt svårt och de individuella episoderna inte tillräckligt långa för att motivera diagnosen svår, medelsvår eller recidiverande depression (F33.). Depressiv neuros Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 (KSH97), version 2008
Bilaga 1 Depressiv personlighetsstörning Neurotisk depression Varaktigt tillstånd med ångest och depression Utesluter: Tillstånd med ångest och depression (lindriga eller kortvariga) (F41.2) F34.8 Andra specificerade kroniska förstämningssyndrom F34.9 Kroniskt förstämningssyndrom, ospecificerat F38 Andra förstämningssyndrom Aliae perturbationes mentis affectivae Andra affektiva sjukdomar som inte motiverar klassifikation enligt F30F34 då de är varken tillräckligt svåra eller långvariga. F38.0 Andra enstaka förstämningssyndrom Blandad affektiv episod F38.1 Andra recidiverande förstämningssyndrom Recidiverande kortvariga depressiva episoder F38.8 Andra specificerade förstämningssyndrom F39 Ospecificerat förstämningssyndrom Perturbationes animi affectivae non specificatae Affektiv psykos UNS Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 (KSH97), version 2008
2 : teoretiska modeller formulär 4 Kognitiv modell av depression Tidiga erfarenheter Dysfunktionella antaganden och scheman formas Kritiska händelser Scheman och antaganden aktiveras Negativa automatiska tankar Fysiologiska faktorer Beteendefaktorer Depression Affektiva faktorer Motivationella faktorer Kognitiva faktorer Av Merete M Mørch, efter Fennell, M (1989) Depression i K Hawton, P M Salkovskis, J Kirk & D M Clark (red.) Cognitive behavior therapy for psychiatric problems.oxford: Oxford Medical Publications. Gleerups Utbildning AB, 2006. Mørch, M M & Rosenberg, N K (red.): Kognitiv terapi modeller och metoder.
Bilaga 3 MADRS självskattning för depression MADRS betyder Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (Montgomery Åsberg 1979). Skalan är utvecklad ut ett annat större batteri av frågor kallat CPRS (Comprehensive psychopatological rating scale). Instrumentet består av nio frågor där man kan få mellan 0 till 6 poäng (så teoretiskt kan man ha mellan 054 poäng totalt). Ju högre poäng desto mer deprimerad. Instrumentet är mycket väl studerat och används i många vetenskapliga utvärderingar av depression världen över. Avsikten med formuläret är att ge en detaljerad bild av ditt nuvarande sinnestillstånd. Vi vill alltså att du skall försöka gradera hur du mått under de senaste tre dygnen. Formuläret innehåller en rad påståenden om hur man kan må i olika avseenden. Påståendena uttrycker olika grader av obehag, från frånvaro av obehag till maximalt uttalat obehag. Välj det alternativ som du tycker bäst stämmer med hur du mått de senaste tre dagarna. Klicka endast i ett alternativ per fråga.tänk inte alltför länge, utan försök arbeta snabbt. 1. Sinnesstämning Här ber vi dig beskriva din sinnesstämning, om du känner dig ledsen, tungsint eller dyster till mods. Tänk efter hur du har känt dig de senaste tre dagarna, om du har skiftat i humöret eller om det har varit i stort sett detsamma hela tiden, och försök särskilt komma ihåg om du har känt dig lättare till sinnes om det har hänt något positivt. Jag kan känna mig glad eller ledsen, allt efter omständigheterna. 0 1 Jag känner mig nedstämd för det mesta, men ibland kan det kännas lättare. 2 3 Jag känner mig genomgående nedstämd och dyster. Jag kan inte glädja mig åt sådant som vanligen skulle 4 göra mig glad. 5 Jag är totalt nedstämd och olycklig att jag inte kan tänka mig värre. 6 2. Oroskänslor Här ber vi dig markera i vilken utsträckning du haft känslor av inre spänning, olust och ångest eller odefinierad rädsla under de senaste tre dagarna. Tänk särskilt på hur intensiva känslorna varit, och om de kommit och gått eller funnits hela tiden. Jag känner mig mestadels lugn. 0 1 Ibland har jag obehagliga känslor av inre oro. 2 3 Jag har ofta en känsla av inre oro som ibland kan bli mycket stark, och som jag måste anstränga mig för 4 att bemästra. 5 Jag har fruktansvärda, långvariga eller outhärdliga ångestkänslor. 6
Bilaga 3 3. Sömn Här ber vi Dig beskriva hur bra du sover. Tänk efter hur länge du sovit och hur god sömnen varit under de senaste tre nätterna. Bedömningen skall avse hur du faktiskt sovit, oavsett om du tagit sömnmedel eller ej. Om du sover mer än vanligt, sätt din markering vid 0. 0 1 2 3 4 5 6 Jag sover lugnt och bra och tillräckligt länge för mina behov. Jag har inga särskilda svårigheter att somna. Jag har vissa sömnsvårigheter. Ibland har jag svårt att somna eller sover ytligare eller oroligare än vanligt. Jag sover minst två timmar mindre per natt än normalt. Jag vaknar ofta under natten, även om jag inte blir störd. Jag sover mycket dåligt, inte mer än 23 timmar per natt. 4.Matlust Här ber vi dig ta ställning till hur din aptit är, och tänka efter om den på något sätt skilt sig från vad som är normalt för dig. Om du skulle ha bättre aptit än normalt, markera då det på 0. Min aptit är som den brukar vara. 0 1 Min aptit är sämre än vanligt. 2 3 Min aptit har nästan helt försvunnit. Maten smakar inte och jag måste tvinga mig att äta. 4 5 Jag vill inte ha någon mat. Om jag skall få någonting i mig, måste jag övertalas att äta. 6 5. Koncentrationsförmåga Här ber vi dig ta ställning till din förmåga att hålla tankarna samlade och koncentrera dig på olika aktiviteter. Tänk igenom hur du fungerar vid olika sysslor som kräver olika grad av koncentrationsförmåga, t ex läsning av komplicerad text, lätt tidningstext och TVtittande. Jag har inga koncentrationssvårigheter. 0 1 Jag har tillfälligt svårt att hålla tankarna samlade på sådant som normalt skulle fånga min uppmärksamhet (t ex läsning eller TVtittande). 2 3 Jag har påtagligt svårt att koncentrera mig på sådant som normalt inte kräver någon ansträngning från 4 min sida (t ex läsning eller samtal med andra människor). 5 Jag kan överhuvudtaget inte koncentrera mig på någonting. 6
Bilaga 3 6. Initiativförmåga Här ber vid dig försöka värdera din handlingskraft. Frågan gäller om du har lätt eller svårt för att komma igång med sådant du tycker du bör göra, och i vilken utsträckning du måste över vinna ett inre motstånd när du skall ta itu med något. Jag har inga svårigheter med att ta itu med nya uppgifter. 0 1 När jag skall ta itu med något, tar det emot på ett sätt som inte är normalt för mig. 2 3 Det krävs en stor ansträngning för mig att ens komma igång med enkla uppgifter som jag vanligtvis utför 4 mer eller mindre rutinmässigt. 5 Jag kan inte förmå mig att ta itu med de enklaste vardagssysslor. 6 7. Känslomässigt engagemang Här ber vi dig ta ställning till hur du upplever ditt intresse för omvärlden och för andra människor, och för sådana aktiviteter som brukar bereda dig nöje och glädje. Jag är intresserad av omvärlden och engagerar mig i den, och det bereder mig både nöje och glädje. 0 1 Jag känner mindre starkt för sådant som brukar engagera mig. Jag har svårare än vanligt att bli glad eller svårare att bli arg när det är befogat. 2 3 Jag kan inte känna något intresse för omvärlden, inte ens för vänner och bekanta. 4 5 Jag har slutat uppleva några känslor. Jag känner mig smärtsamt likgiltig även för mina närmaste. 6 8. Pessimism Frågan gäller hur du ser på din egen framtid och hur du uppfattar ditt eget värde. Tänk efter i vilken utsträckning du ger dig självförebråelser, om du plågas av skuldkänslor, och om du oroat dig oftare än vanligt för t ex din ekonomi eller din hälsa. Jag ser på framtiden med tillförsikt. Jag är på det hela taget ganska nöjd med mig själv. 0 1 Ibland klandrar jag mig själv och tycker att jag är mindre värd än andra. 2 3 Jag grubblar ofta över mina misslyckanden och känner mig mindervärdig eller dålig, även om andra tycker 4 annorlunda. 5 Jag ser allting i svart och kan inte se någon ljusning. Det känns som om jag var en alltigenom dålig människa, och som om jag aldrig skulle kunna få någon förlåtelse för det hemska jag 6 gjort.
Bilaga 3 9. Livslust Frågan gäller din livslust, och om du känt livsleda. Har du tankar på självmord, och i så fall, i vilken utsträckning upplever du detta som en verklig utväg? Jag har normal aptit på livet. 0 1 Livet känns inte särskilt meningsfullt men jag önskar ändå inte att jag vore död. 2 3 Jag tycker ofta det vore bättre att vara död, och trots att jag egentligen inte önskar det, kan självmord 4 ibland kännas som en möjlig utväg. 5 Jag är egentligen övertygad om att min enda utväg är att dö, och jag tänker mycket på hur jag bäst skall 6 gå tillväga för att ta mitt eget liv. Summa: Tolkning: 011 poäng Ingen depression 1220 poäng Måttlig depression >20 poäng Hög sannolikhet för egentlig depression om tillståndet varat mer än två veckor >40 poäng Inläggning på psykiatrisk klink bör övervägas (delvis beroende på förekomst av självmordstankar, anhörigstöd etc.)
Bilaga 4 Fysisk aktivitet vid depression Brita Bolin, Karin Olsson, Gunilla Pålsson Leg sjukgymnaster i Landstinget i Värmland www.liv.se/ utvecklingsgruppen Symptom på depression: 1. Nedstämdhet 2. Klart minskat intresse för aktiviteter 3. Viktnedgång eller viktuppgång 4. Sömnstörning 5. Svårighet att sitta stilla eller är helt apatiskt 6. Trötthet/energilöshet 7. Känslor av värdelöshet och eller skuldkänslor. 8. Koncentrationssvårigheter eller svårigheter att fatta beslut 9. Återkommande tankar på döden Om minst fem av ovanstående symtom (varav minst ett av symtomen 1 eller 2) förekommer under samma tvåveckorsperiod kan diagnosen depression ställas. Förekomst: I Sverige kommer ungefär 25 procent av alla kvinnor och 15 procent av alla män kommer någon gång i livet att få en behandlingskrävande depression. Orsak, riskfaktorer: Något enkelt orsakssamband finns inte. En modell som ofta används är stress och sårbarhet men individuella skillnader är stora. Förluster av olika karaktär är vanligt som utlösande faktorer. Depression dominerar när det gäller sjukskrivning och är den viktigaste orsaken till fullbordat självmord. Ordination av fysisk aktivitet Träningsform Basaktivitet Promenader, hushålls o trädgårdsarbete Konditionsträning Minst 9 veckor Styrketräning Minst 9 veckor Intensitet Måttlig/prome nadvänlig takt Måttligt till ansträngande 810 övningar 13 set med 812 repetitioner Frekvens Varje dag 23 gånger per vecka 23 gånger /vecka Duration 30 min 30 50 min 30 60 min Prognos: Depression leder till nedsatt funktionsnivå både i arbetsliv och socialt och innebär ett stort lidande för den som drabbas samt anhöriga. Fysisk aktivitet minskar risken att drabbas igen efter tillfrisknande. Behandling: Fysisk aktivitet minskar symtomen. Behandling med antidepressiva läkemedel och flera psykoterapiformer som kognitiv terapi och interpersonell terapi har dokumenterad effekt. Effekt av fysisk aktivitet: Fysisk träning har visat sig öka tilltron att klara av saker, ger ökat självförtroende samt mer positiva tankar och känslor. Fysisk träning ger ökad motståndskraft mot stress samt ökar mängden endorfiner som får oss att må bättre. Funktionstester/mätm etoder: Depressionsskattning med MADRAS alt PHQ9 enkät. Åstrands cykelergometer test 6minuters gångtest Olika tester av styrka och uthållighet i muskler. Hälsoenkät från GIH. Kontraindikationer/ risker: Andra sjukdomar och skador bör beaktas. Kontakta gärna en sjukgymnast för råd och stöd. Underviktiga personer med diagnosticerad ätstörning bör inte ordineras fysisk träning mot depression. Förslag på träningsprogram: Regelbundenhet är viktigt. Hitta en rutin som du kan få in i vardagen. Börja gärna med korta promenader. Kontakta gärna din sjukgymnast för ett individuellt utprovat program. Patientinformation: Ordination motion Vägen till bättre hälsa som finns på apoteket. Fyss 2008 Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och behandling. Referenser: 1) Fyss 2008 Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och behandling 2) Rethorst CD, Wipfli BM, Landers DM. The antidepressive effects of exercise: a metaanalysis of randomized trials. Sports Med 2009;39:491511 3) Folhälsorapporten 2009, Socialstyrelsen