Gille de la Tourettes syndrom (TS) Tord Ivarsson Överläkare Docent/Associate professor Forskare OCD-mott Avd. för Barn- & Ungdomspsyk R-BUP Sör/Öst Drottn Silvias Göteborgs Universitet barnsjukhus
Fallbeskrivning Tourette 17-årig pojke på remiss från BUP - Asperger och ständiga ljud (harklingar o pip) och motortics (vrider huvud, böjer armar och ben) Kinesisk familj, farmor dominant stressar och irriterar, M cancer sjd Höga ambitioner, hög begåvning, arkeolog? Hade Intuniv med obetydlig nytta Så mkt tics att för korta mellanrum mellan tics Aripiprazol -> 7.5 mg m måttlig effekt ca 30% reduktion CBIT ca 30% reduktion Totalt ca 2/3 minskning Fr Mars-April depression beh m ssri m gott resultat PDD NOS? Remiss VPS
Tics definition Rörelser eller läten som är (o)frivilliga, upprepade, stereotypa, ändamålslösa och svåra att stå emot Kan aktivt undertryckas kortare perioder - ger ökande inre spänning (sensoriska föraningar) t.ex. myrkrypningar Vid lindriga - måttliga besvär - delvis frivillig kontroll (lever ut när ingen ser eller döljer genom pseudovanor) Ej inlärda - ingen dålig vana Ökar vid stress, oro, upphetsning, trötthet och undersysselsättning Minskar under koncentration på uppgift, fysisk aktivitet, sömn perioder av avslappning
Kroppsliga tics Enkla: snabba, meningslösa, drabbar enskilda muskelgrupper; ögonblinkningar, ryckningar i ögonlocken, huvudet eller axlarna komplexa: avsiktliga, koordinerade rörelser; ansiktsrörelser, hopp och nigningar, slag mot egna kroppen, huvuddunkningar, beröring av andra, ta eller lukta på saker, anstötliga gester, imitation av andras gester
Vokala tics enkla: meningslösa harklingar, grymtningar, fnysningar, hastiga inandningar, hostningar, gälla läten komplexa: meningsfulla stavelser, ord, explosiva uttryck Koprolali med svordomar, könsord kommer sent 13 åå hos ett fåtal
Sensoriska föraningar (Leckman et al, 1993) 135 patienter (8-71 år) 93% beskrev sensoriska föraningar vanligast: handflator, axlar, bålen, halsen 92% upplevde ticsen som en avsiktlig respons på föraningen 87% kände lättnad efteråt neuroleptika dämpade de sensoriska föraningarna
Klassifikation av tics Övergående < 12 mån varaktighet (4-16 % av alla barn) Kroniskt > 12 mån varaktighet (ca 1,5 % av befolkningen) kroniska enkla tics kroniska multipla eller vokala tics Tourettes syndrom Ospecificerat ticssyndrom
Epidemiologi Förekomst hos barn- och ungdomar: 0,7-4.2 % Karlstad 7 åringar 17/409 4% varav Tourette 5/409 1% Samsjuklighet ADHD 5/17 30% + subsyndromal ADHD 10/17 60% Tourette Karlstad 11-åringar 1.1% ADHD 64% Beteendestörningar 36% OCD 38% Könsfördelning: pojkar/flickor; 3/1
Symptomvariation Debutålder (genomsnittlig): 6 år (2-15 år) Symptomen varierar i intensitet: skurar av skurar av skurar av tics ålder med värsta symptom 10-11 år Förbättring under tonår
TS Prognos God om ticsen försvinner innan 8 års ålder Sämre om ticsen finns kvar efter 13 års ålder Uppföljning till vuxenår (Gorman AACAP, 2007) 47% tics fria, Ca 40% lindriga tics, 11.1% måttligt-svåra tics Psykosocial sänkt funktionsförmåga (50% < 85% Vineland) Hög andel samsjuklighet (90% >1 diagnos) ADHD Inlärningsproblem OCD MDD Sämre prognos om ADHD, OCD eller MDD
Utredning Möjligheten att frivilligt undertrycka tics skiljer tics från neurologiska sjukdomar med ofrivilliga rörelser Komplexa motoriska tics är svåra att särskilja från tvångsmässiga ritualer Neurologisk undersökning är som regel utan avvikelser Fin- och grovmotoriska koordinationssvårigheter
Genetik Inga kandidatgener/regioner identifierade för huvuddelen av patienterna genetisk heterogenitet/liten effekt/gen SLITRK1 stor effekt/gen i liten grupp (1 släkt) Fenotyper: Könet påverkar genens/genernas genomslagskraft - pojkar mer tics och flickor mer tvångssymtom 10- till 100- ökning i andelen TS hos förstagrads släktingar Risken är störst för pojkar till mödrar med TS (30%). ADHD Tidig debut OCD Tics/TS ADHD utan Tics/TS O Rourke 2009
Etiologi/Neurobiologi Cortico-Striatal-Thalamo- Corticala loopar Sensorimotor, Motor, Oculomotor, Kognitiv, limbisk Förlust av inhibition (GABA) i ticsande loopar? Ökad nigro-striatal DA aktivitet Supersensitiva postsyn DA-rec?, DA hyper innerv.?, abnorm presyn. terminal fkt?, ökad intrasyn. DA utsläpp? Även andra regioner implicerade Mindre corpus collosum sämre intracortical inhibition, Ökad- cortico-cortical aktivitet (hålla tics i schack?) Review: Leckman 2010, Rampello 2006.
TS CSTC loopar
TS relentless drumbeat I TS är premonitory urge central GABAerga neuron nedsatt funktion i Striatum Sensomotoriskt grind problem Intrusion av känslor från kroppen i sinnet - Neuro-oscillering = premonitory urge Striatum får input från Sensorisk/Suppl motor area Förlust av basal gangliernas kontroll med dysrytmi i CSTC-loopar tics motverkar urge/sensorisk föraning Frontal kompensation av dysrytmi Spontan förbättring under tonåren Det man övar vid HR och E/RP vid tics? Samma mekanism vid OCD men i andra CSTCloopar? Leckman AACAP 2007
Behandling vid Tics/Tourette Coffey AACAP 2005 Tics har sin värsta period i förpubertet eller i tidig pubertet vänta ut med stöd och uppföljning De flesta patienter med lindriga tics behöver enbart uppföljning, psykoedukation, rådgivning och stöd Vid evaluering skall de viktigaste symptomen identifieras och behandlas (kan vara komorbiditet) Monoterapi rekommenderas enklast & bäst följsamhet Idealt skall behandling påbörjas med farmaka som kan åtgärda både tics och icke-tics samsjuklighet
Evidens vid Tourette behandling Behandling Evidens Studie CBIT/HR A Piacentini JAMA 2010 Alfa 1 agonister Effekt både på tics och ADHD, trötta Clonidin B Leckman 91 Guanfacine B Scahill 2001 DA-blockad Effekt på tics, trötta, dämpning Risperidon A 3 RCT Aripiprazol C öppna, Seo, Murphy Pimozid A 3 RCT Rang 1 2 2 3 4 5 Enligt International Psychopharmacology Algorithm project: A => 1 RCT; B = 1 RCT; C = öppna studier; fallstudier, nat.klin studie
Tics/Tourette farmakologisk behandling Alfa 1 agonister: sänka arousal/vakenhet Effekt både på tics och ADHD Biv: trötthet, sedation, BLTR-fall Dopaminblockad: Direkt effekt på tics i Striatum DA stimulerar motorik; Biv. trötta, kognitivt dämpade, sega
Globalt sammanhang Lokalt Tanken bakom CBIT-modellen Hjärnfysiologi Miljöfaktorer - extern (klassrum, personer, andra ser) - intern (upplevd stress, förväntning) Obehag tics Tics finns i ett sammanhang som analyseras med hjälp av Inlärningsteorin - Globalt Externt rel pat - Lokalt i vilken funktion varje enskilt tics har inom personen
Lokalt Globalt Inlärningsteorin och tics Antecendent Tics Konsekvens plats/situation positiv förstärkning person uppmärksamhet aktivitet andras reaktion andra ser ögonblinkning få massage kant gapa Negativ förstärk harkla sig slippa å-aktivitet Inre signal röra vid örat slippa obehag/ obehag skrik UCS* urge Respondent inlärning beteendets konsekvens styr * Unconditioned Stimulus
Inlärning men inte med vilje Samma omgivningsfaktor kan öka tics hos en patient men minska dem hos en annan Faktorer som upprätthåller tics måste åtgärdas Inre miljön urge sensorisk föraning (SFA) = spänning, obehag, kliar, surr Upplevelsen debut i 9-10 åå kan rapporteras av både yngre och äldre patienter Yngre barn upplever inte att SFA leder till tics
CBIT och dess metoder Funktionsbaserade interventioner för att handskas med yttre faktorer Globala sammanhanget Ta bort/minska effekten av antecenter Hantera sociala konsekvenser Identifiera och ta bort/minska effekten av konsekvenser som upprätthåller ticsen belöning SR+ (positiv) S R/S R SR- (negativ) Prov misslyckas ökade tics minskad Matte oro blinka, ljud oro Funktionsanalysen inkluderar omgivningen MÅL: Skapa en tics-neutral omgivning
CBIT och dess metoder Habit Reversal träning för att handskas med inre faktorer lokala sammanhanget Medvetandeträning = identifiera Sensorisk föraning (SFA)/urge Antecedenter i miljön Initiala komponenter i ticset själv Konkurrerande respons Fysiskt respons som är inkompatibelt med ticset Inte märkas av omgivningen Upprätthållas under 1 minut medan SFA ebbar ut Hantera SFA snarare än ticset Inget SFA? Använd initial aspekt av ticset/hantera pressen att ticsa
CBIT och dess metoder Habit Reversal träning för att handskas med inre faktorer lokala sammanhanget Medvetandeträning Finna konkurrerande respons Socialt stöd i miljön för arbetet med ticsen (S) R S R- SR+ (positiv/sandstrak) Inre tics minskat inre Obehag/SFA obehag/sfa
Svårigheter att tillämpa CBIT CBIT kan upplevas kontra-intuitiv Ska jag inte få trösta mitt barn? Han ska väl inte behöva gå till skolan om han blir retad? Han måste få ticsa av sig! Missuppfattningar om (K)BT Rebound-effekt Symptomsubstitution CBIT fungerar för 9 år och äldre, inte yngre barn
CBIT RCT design Responder Tics RND CBIT N=61 Bortfall n=6 Non-responder Booster Hållbarhet 9-17, CGI>3 YGTSS>14, IQ>80, Ej: PDD etc. ADIS, CYBOCS, PST n=65 psykoedukation Responder Bortfall n= 7 Non-responder
CBIT RCT resultat Mått CBIT PST CGI v 10 <=2 52.5% 18.5% YGTSS (start 25 p) 11 17 Effektstorlek (ES) 0.86 Impact av tics (start 24 p) 12 16 Ingen effekt av Site på CGI/YGTSS Ingen effekt av läkemedelsbehandling (för tics) Jämför ES Risperidone=1.0, Ziprasidone =0.9 OBS! PST är en aktiv placebo/ej passiv CBIT effekt beror inte på terapirelationen CBIT biverkningar = 0? Troligen mindre än meds.
CBIT FU 22-36 weeks resultat av responders Mått CBIT PST CGI <=2 51.5% 18.5% 22 veckor 86% 91.7% 36 veckor 87% 75% YGTSS start (25 p) 22 veckor 13 16 36 veckor 11 16 CBIT: inga biverkningar, trötthet, ökad anx., beteendeproblem; Lär sig coping
Evidens vid Tourette (A)NL behandling Behandling Evidens Startdos mg Vanlig dos mg/d Studie Haloperidol A 0.25-0.5 1-4 Ross 1978, Shapiro 1989 Pimozide A 0-5-1.0 2-8 Ross 1978, Shapiro 1989 Salee 1997 Risperidone A 0.25-0.5 1.0-3 Dion, 2002, Scahill 2003 Bruggeman 2001*, Gilbert 2004* Ziprasidone B 10-20 20-100 Sallee 2000 Quetiapine C 25-50 75-150 Mukaddes 2003 Olanzapine C 2.5-5.0 2.5-12.5 Budman 2001, Stamenkovic 2000 Aripiprazol C(B) 2.5-5.0 10-20 Kastrup 2005, Seo 08, Yoo 2007 Murphy 2009 Tiapride B 50-150 150-500 Eggers 1988 Review Tourette: Scahill et al. NeuroRx. 3 (2): 192 206, 2006 Rampello et al. J Neurol. 253 (1):1-15, 2006. Enligt International Psychopharmacology Algorithm project: A=>1RCT; B = 1 RCT; C = öppna studier; fallstudier, nat.klin studie 29
Evidens vid Tourette: Annan behandling Behandling Evidens Startdos mg Vanlig dos mg/d Studie Clonidin B 0.025-0.05 0.1-0.3 Leckman 91, Guanfacin^ B 0.5-1.0 1.0-3.0 Scahill 2001 Cummings 02 Botul. Toxin B 30-300 enheter i ett Marras 2001 eller flera ställen Nicotin plåst.* B 7 7-21 Silver 2001 *Tveksam nytta Review Tourette: Scahill et al. NeuroRx. 3 (2): 192 206, 2006 Rampello et al. J Neurol. 253 (1):1-15, 2006. Enligt International Psychopharmacology Algorithm project: A=>1RCT; B = 1 RCT; C = öppna studier; fallstudier, nat.klin studie ^Intuniv 1 mg sustained release, licens + vid TS+ADHD 30
Tics Tics och samsjuklighet Behandlingsalgoritm OCD more Impairing ADHD more Impairing tics interference/pain CBIT? Treat OCD then assess Tic severity Treat ADHD then assess Tic severity Effective Clonidine or Guanfacine Effective Monitor Intolerable side effects Inadequate benefit Monitor Effective 2:nd line non-da Receptor blocking meds Coffey AACAP 2010 modiferad Ivarsson 2010 Om lindrig-måttligt svår Monitor ANL-Monitor 3:rd line DA Receptor blocking meds
Hur länge behandla med LM? Beakta naturliga förloppet Beakta samsjuklighet (ADHD, MDD, BP, OCD, ANX mm) sett i ljuset av Positiva livshändelser, + Negativa livshändelser - stressorer -- Om CBIT färdighet kvarstår ++ Förbättring av exekutiva funktioner/ mognad Långsam nertrappning över 3-6 månader Booster av CBIT/HR
Gille de la Tourettes syndrom (TS) Tord Ivarsson Överläkare Docent/Associate professor Forskare OCD-mott Avd. för Barn- & Ungdomspsyk R-BUP Sör/Öst Drottn Silvias Göteborgs Universitet barnsjukhus