Akademiska sjukhuset. Handlingsprogram för utredning och behandling av

Transkript

1 Titel: Akademiska sjukhuset Division: Enhet: Psykiatridivisionen Alla Verksamhetsområde: Barn- och ungdomspsykiatri Dokumenttyp Handlingsprogram för utredning och behandling av Vårdprogram Tourette syndrom Godkänt av: Agneta Rosling, verksamhetschef / Godkänt den: Skapat av: Najah Khalifa, öl Skapat den: Under kategori: Reviderat av: Reviderat den: Vårdprogram för utredning och behandling av TOURETTE SYNDROM Innehåll Inledning Vad är Tourette syndrom? Förekomst Ticssymptom Tilläggssymptom Orsaker Utredning Behandling Bilaga - Diagnoskriterier för Tourette syndrom Tics frågeformulär Najah Khalifa 1

2 Inledning Syftet med vårdprogrammet är att samordna insatserna kring barn med tics och Tourette syndrom(ts) i Uppsala län så att förutsättningarna för en likartad vård och ett gemensamt budskap garanteras oavsett vårdgivare och vårdnivå. Vårdprogrammet är avsett för personal inom Uppsala län som arbetar med barn och ungdomar 0 18 år. Förhoppningen är att vårdprogrammet skall kunna vara användbart på alla nivåer och underlätta samarbete till gagn för de barn det gäller, liksom för deras föräldrar och syskon. Fortsättningsvis används ordet barn som ett samlingsbegrepp för barn och ungdomar. Under senare år har barn och ungdomar med Tourette syndrom uppmärksammats allt mer. En anledning har varit att forskning och kunskapsutveckling inneburit förändrade och förbättrade metoder för stöd och hjälp för barn med TS. Man har också funnit att TS ofta förekommer samtidigt med andra typer av funktionshinder som t.ex. ADHD, inlärningsproblem eller tvång. Barn med TS identifieras och diagnostiseras nu i betydligt större omfattning än tidigare. Vad är Tourette syndrom? Gilles de la Tourette Syndrom (förkortat Tourette syndrom eller TS) Syndromet har fått sitt namn efter den franska neurologen Gilles de la Tourette som var den första som år 1885 beskrev detta tillstånd. Syndromet karakteriseras av motoriska och vokala tics d.v.s. ofrivilliga och plötsliga rörelser eller ryckningar och ljud. TS diagnosen kan ställas om ticsen börjat före 18 års ålder, förekommit under längre tid än ett år och består av en kombination av flera dagligen förekommande motoriska och ett eller flera vokala tics. En förutsättning är också att symptomen gör det dagliga livet besvärligt t.ex. i skolan, på arbetsplatsen eller i olika sociala miljöer. Tics kan vara enbart motoriska eller enbart vokala och uppfyller då ej kriterierna för TS, diagnosen kallas då kronisk tics. Det finns också övergående tics hos barn dvs. kortare tid än 12 månader (DSM IV). Förekomst: Tourette syndrom beräknas förekomma hos 1 av 100 personer. Lindriga tics beräknas förekomma i något skede av barndomen hos 10 % av barnen. Ticssymptom Motoriska tics är ofrivilliga, plötsliga, återkommande och snabba rörelser eller ryckningar. Man delar det i enkla motoriska tics, t.ex. såsom blinkningar, grimaser, huvudskakningar och axelryckningar. Sammansatta motoriska tics omfattar flera muskelgrupper och kan ta sig uttryck som hoppande och skuttande, beröringar eller handrörelser. Att imitera andra människors miner, gester och rörelser kan också förekomma. 2

3 Vokala tics kan bestå av visslingar, skällande läten, upprepning av fraser och ibland också av koprolali, d.v.s. tvångsmässigt behov att utstöta svordomar, könsord och skällsord utan samband med situationen eller samtalet Både motoriska och vokala tics kan periodvis förekomma var för sig d.v.s. så att någondera är tidvis dominerande. Ibland kan det vara fråga om en kombination av motoriska och vokala tics i en serie. Motor tics föregå ofta av vokala tics och enkla tics föregå ofta komplexa tics. Symptomen kan variera i styrka och intensitet från en period till annan och påverkas också av t.ex. stress, mediciner och alkohol. Det går ofta att kontrollera och undertrycka tics under kortare perioder, t.ex. under skoldagen men senare släpps de fria i form av en häftigare serie tics. Varken ekolali (echo tal) eller Koprolali är nödvändigt för diagnos av TS. Sensoriska tics och förkänningar (eng. premonitory urges eller premonitory experiences ) : Upplevelser som föregår motoriska eller vokala tics kallas för sensoriska tics. Dessa tics leder till en typ av viljemässig rörelse eller läte för att neutralisera förnimmelsen. Detta skulle ungefär kunna liknas vid den torrhetskänsla i ögat just innan blinkning, eller klåda i halsen innan harkling. Man kan dela in de i kroppsliga och psykiska sensationer. De kroppsliga omfattar t ex spänningar, kittlingar eller kliande medan de psykiska handlar om impulser som beskrivs som måste -känslor eller förväntan om att det skall kännas bra efter att ticet har utförts. Vissa individer tycks ha sensoriska tics utan att de nödvändigtvis följs av motoriska eller vokala tics. Dessa ibland kan yttra sig nästan som kroppshallucinationer och väcka misstankar om att personen blivit psykotiskt. Tilläggssymptom 1- Bristande impulskontroll, d.v.s. oförmåga att hålla tillbaka inifrån eller från omgivningen kommande impulser att agera eller reagera, är vanligt. 2- Överaktivitet är också vanligt förekommande och kan ofta vara det som omgivningen först reagerar på, tics kan uppträda långt senare. Mer än hälften av de som har TS har märkbart nedsatt koncentrationsförmåga, bristande impulskontroll och uppmärksamhetsstörning och uppfyller diagnoskriterierna för ADHD. 3- Tvångstankar och tvångshandlingar är ofta förekommande speciellt hos ungdomar och vuxna med TS. Att man upprepar ett beteende tills dess det hela ter sig, känns eller låter helt rätt. I allmänhet kommer ett sensorisk tics först, följs av motoriska/vokala uttrycket, varefter en upprepning sker för att nå fram till helt rätt känslan. Vanligast är tvångsmässigt tvättande av händerna, att röra saker systematiskt (ofta symmetriskt), räkna och kontrollera. 3

4 4- Inlärningsproblem av olika slag kopplas ofta ihop med syndromet. Mer än hälften är i behov av extra hjälp i skolan. Det är inte ännu klarlagt om det är fråga om inlärningssvårigheter i egentlig mening eller om svårigheterna uppstår närmast p.g.a. bristerna i koncentrationsförmågan och impulskontrollen. 5- Förekomst av autismspektrum störning och/ellerdepression är också vanligt. 6- Sexuellt avvikande beteende kan förekomma p.g.a. bristande impulskontroll. Dessutom kan sammansatta motoriska tics ta sig uttryck som beröring av t.ex. könsorganen. 4

5 Orsaker Ärftligheten har en avgörande betydelse, så de flesta personer med TS har nära släktingar med någon form av tics eller något annat neuropsykiatriskt symtom. Skador i nervsystemet, speciellt under den tidiga utvecklingen, kan ge upphov till TS- symptomen. Vissa fall tycks bero på alternativ försämras av svåra streptokockinfektioner. Psykosociala faktorer har även betydelse. Aktuell forskning pekar på avvikelser i vissa hjärnan regioner, att delar av pannloberna och de basala ganglierna fungerar avvikande vid TS. Signalsubstanserna, dopamin, serotonin, noradrenalin och flera andra är sannolikt betydelsefulla när det gäller utvecklingen av symtom. Utredning Lokal nivå När föräldrarna, lärarna/förskollärarna behöver konsultera någon kan de i första hand vända sig till skolpsykologen respektive förskolepsykologen eller motsvarande. Psykologen brukar vara knuten till ett team, där det finns personer med pedagogiska och medicinska kunskaper. Man får göra en basutredning som innebär att barnet får träffa en skolpsykolog/bhv-psykolog, läkare och pedagog för bedömning. När problemet blir för stort eller komplicerat remitteras barnet till ett VITS-team på mellannivå eller BUP kliniken. Länsnivå BUP-mottagning på länsnivå blir en naturlig och viktig omhändertagandenivå i den stege av diagnostik och åtgärdsprogram som dessa barn behöver. Alla inom organisationen (BUP) skall kunna känna igen de typiska symtomen på TS och att allt fler patienter behandlas inom den ordinarie öppenvården. De barn som har stora svårigheter kan remitteras till Neuropsykiatriska utredningsenheten eller Neuropsykiatriska behandlingsenheten. Enheternas uppdrag är att vara en högspecialiserad länsresurs/regionresurs och den utgör ett tillskott till redan befintliga utrednings- och behandlingsteams resurser. Målgruppen är svårbedömda och svårbehandlade barn och ungdomar med neuropsykiatrisk problematik. Neuropsykiatriska behandlingsteamet kan även vara konsulter i speciella ärenden. Allmänna rekommendationer Utredningen måste beakta både neurobiologiska, genetiska, inlärningspsykologiska, sociala och familjedynamiska perspektiv. Annan sjukdom måste naturligtvis uteslutas. Likaså är en noggrann beskrivning av barnets beteende och problematik viktig. En sådan beskrivning underlättas om strukturerade formulär används, (tics 5

6 formulär, 5-15 formulär). Det är också av stor vikt att göra en noggrann penetration av graviditet, förlossning och tidig psykomotorisk utveckling. Likaså bör en riktad anamnes mot likartade besvär inom släkten göras. Information från förskola/skola är också nödvändig. Barnets kognitiva funktioner måste bedömas. Ibland måste man göra ett begåvningstest, men detta naturligtvis inte aktuellt om barnet inte har några inlärningsproblem. Allmän neurologisk och neuromotorisk undersökning av barnet skall göras. Remiss till andra somatiska utredningar bör göras om symtomen debuterat plötsligt, om avvikande neurologiska fynd noterats eller om det finns epilepsimisstanke (t.ex. MRI, barnneurolog, EEG, audiolog, ögon). Diagnos och behandling Om symptomen medför funktionsnedsättning i det dagliga livet är det skäl att göra en utredning för att ställa diagnos. Rätt diagnos och information om dess innebörd är viktiga för att individen själv, familjen och näromgivningen skall kunna förhålla sig till funktionshindret och det avvikande beteendet på rätt sätt. Detta är ofta den viktigaste insatsen för de berörda. Behandlingen erfordrar ett effektivt lagarbete. Föräldrarna, barnet, vårdpersonal och inte minst lärarna kan genom att samarbeta se till att barn med TS kan utvecklas på ett bra sätt som individer. Behandling Tics behöver inte alltid behandlas. Enstaka tics som barnet inte upplever som besvärande behöver inte alltid behandlas. Vid fysiska, psykiska eller sociala problem i samband med tics finns skäl att prova läkemedel. Likaså givetvis ibland om barnet dessutom har andra svårigheter. Medicinering medför alltid svåra val för att undvika nackdelar och uppnå fördelar. En tumregel är att vänta och se innan medicin prövas. Framförallt gäller det om psykologisk behandling i form av beteendeterapi finns tillgänglig. Medicinerna som används har ofta biverkningar och att de flesta verkningar och biverkningar studerats hos vuxna och inte på barn. Det gör att säkra uppgifter om vilka doser som bör användas, och frekvensen av olika biverkningar, sällan finns tillgängligt då det gäller barn. Dessutom är det så att de mediciner som hittills finns tillgängliga enbart lindrar tics. 6

7 Den vanligaste orsaken till att behandla TS med läkemedel är de andra symtom som förekommer hos vissa personer utöver ticsen. Typiskt för TS är att symtomen växlar i intensitet, både som små svängningar över dagar och veckor och även längre svängningar över månader. Viktigt är det att inte i onödan fortsätta med medicinering i de fall där det sker en långvarig spontanförbättring, oftast i sena tonåren eller tidig vuxenålder. Neuroleptika: När det gäller svåra tics är det dock mediciner från gruppen neuroleptika som har störst effekt. Risperidon (Risperdal) tillhör en nyare typ av neuroleptika som förutom dopaminreceptorblockad även blockerar vissa serotoninreceptorer. Detta medför minskad risk för motoriska biverkningar och även mindre störningar på tankeförmågan. En speciellt vanlig biverkan är viktuppgång. Olanzapin (Zyprexa) tillhör samma nya grupp av neuroleptika men har extra stor risk att ge viktökning, vilket begränsar användbarheten. Ziprasidon (Zeldox): har visat sig att ha god effekt på tics utan att ge samma viktökning. Quetiapin (Seroquel) är ytterligare en utveckling av neuroleptika som inte har lika stor negativ effekt på blodfetter och prolaktinökning. Hittills finns endast begränsade men positiva resultat. Medlet måste smygas in eftersom det ger uttalad trötthet i början. Abilify är ytterligare en utveckling av de antipsykotiska medicinerna, ett preparat som istället för att ge en dopaminblockad ger en dopaminstabilisering. Teoretiskt är det ett stort steg framåt genom att det motverkar både över- och underfunktion i dopaminsystemet. Haloperidol (Haldol) rapporterades redan 1961 ge god effekt, och det var detta preparat som gjorde att allt fler läkare och patienter började uppmärksamma TS. Haldol blockerar dopaminreceptorer vilket lätt ger motoriska störningar, muskelstelhet, nedsatt mimik, darrningar, och myror i benen, trötthet och viktökning är andra vanliga biverkningar. Pimozid (Orap - som inte längre är registrerat läkemedel i Sverige) liknar haloperidol och har biverkningar av samma typ men i mindre utsträckning. Det är viktigt att följa de rutiner vid insättning och uppföljning av behandling med neuroleptika, se Cosmic. Atomoxetin (Strattera). verkar ha god effekt vid kombinationen ADHD/Tourette. Det finns också rapporter om effekt vid sängvätning och sömnsvårigheter, som kan förekomma samtidigt. Atomoxetin behöver bara intas en gång per dag. Centralstimulantia har mycket väldokumenterad effekt vid ADHD och delvis också vid uppförandestörning. De preparat som finns tillgängliga i Sverige är amfetamin och metylfenidat. Länge angavs tics som en kontraindikation för denna grupp av mediciner. numera anses det klarlagt att centralstimulantia är indicerat hos barn som har både ADHD och TS samtidigt. Clonidin (Catapresan, som inte längre är registrerat läkemedel i Sverige) är ett blodtryckspreparat som visat sig ge effekt både vid tics och uppmärksamhetsstörning och sömnproblem. Den troliga verkningsmekanismen består i att det på nervcellen innan springan framför nästa nervcell finns alfa2- adrenerga autoreceptorer, vilka dämpar tillgången till noradrenalin, vilket i sin tur stimulerar dopaminnervceller av betydelse för tics. Ungefär hälften av de behandlade har effekter som överväger nackdelarna, men bara en fjärdedel har verkligt god effekt. Speciellt långvariga vokala tics verkar svara på behandlingen. Många rapporterar att den största lindringen består i att en inre oro dämpas. 7

8 Kontroll av blodtryck och EKG rekommenderas, men vid långsam insättning på yngre personer ställer oftast hjärt-kärlsystemet om sig utan märkbara bekymmer. Det är viktigt att clonidin sätts ut långsamt, annars blir det en rekyleffekt som ökar blodtrycket och yrsel, huvudvärk och stark oro kan utvecklas. Clonidinplåster som ger en jämnare dos. Plåstret finns i olika styrkor och kan klippas till så att de ger en lagom dos. Plåstret ger sedan en tillräcklig medicintillförsel under 4-5 dagar innan det måste bytas. Serotoninåterupptagshämmare(SSRI) Serotoninupptagshämmande mediciner har positiv effekt på tvång, depression och panikångest. Personer med Tourette har nästan alltid ett inslag av tvångssymtom, som i många fall är de mest besvärande. Samtidig förekomst av tvångssymtom, ångest och depression kan lindras med SSRI. Dessa mediciner är till exempel Citalopram (Cipramil), Fluoxetin (Fontex), Fluvoxamin (Fevarin), Sertalin (Zoloft). De har en relativ liten risk för biverkningar. Det finns också mediciner som positivt påverkar både serotonin och noradrenalin som Mirtazapin (Remeron) och Venlafaxin (Efexor). Dessa mediciner kan ibland påverka depression och ångest som i ökad frekvens finns hos patienter med TS.. 8

9 Psykologisk behandling Psykologisk behandling i olika former har förstås prövats för tics. Vid 1900-talets början då TS övergavs av neurologin försökte man med psykoanalys. Psykoanalys är en metod som innebär att man analyserar patientens berättelser för att förstå dolda och omedvetna motiv till beteenden. De olika komplexa vokala ticsen med obscent innehåll lämpade sig väl för psykoanalytisk tolkning och symbolletning. Analysen ledde dock inte till vare sig ökad förståelse av TS eller till förbättring av ticsen. Förutom psykoanalys prövades också inlärningspsykologiskt baserade metoder. Bland annat prövade man den s.k. mättnadsprincipen, att låta patienten viljemässigt utföra ticsen tills en trötthetseffekt skulle infinna sig. På engelska kallas metoden massed negative practice. Effekterna var endast måttligt goda och tyvärr kortvariga. I början av 1970-talet gjordes så försök med en inlärningspsykologisk metod som bestod av flera delar. Metoden brukar benämnas habit reversal och hade tidigare prövats med framgång på vanestörningar som nagelbitning och tumsugning. En rad studier har sedan dess gjorts med patienter med tics, varav vissa haft Tourette syndrom. I korthet går metoden ut på att patienten först lär sig att känna igen sina förkänningar och sedan tränar in ett motbeteende som omöjliggör ticsrörelsen eller lätet. Det finns egentligen inga färdiga motbeteende utan de skräddarsys tillsammans med personen med tics. I metoden ingår också träning i att klara av detta inte bara under kontrollerade förhållanden på t ex en klinik utan också i vardagslivet. Resultat som presenterats i forskningsrapporterna är mycket goda, helt i nivå med effekterna av läkemedelsbehandling. Mot bakgrund av att ticsen kommer och går, att de flyttar runt i kroppen, att vissa inte har förkänningar, att förkänningarna kommer snabbt eller att impulserna att utföra ticsen är mycket starka, så kompliceras behandlingsinsatserna. Under det att man gjort försök med psykologiska metoder har man också gjort ett bifynd som kan vara intressant. Man har märkt att ticsen minskar i antal om personen själv skriver upp hur många tics som förekommit en viss dag. Effekten av detta verkar dock övergående men resultaten kan försiktigt tolkas som att medvetandegörande av tics leder till en minskning av dessa. Detta är därmed viktigt att ta hänsyn till även vid läkemedelsbehandling i den mån man låter patienten registrera sina tics dagligen. 9

10 Skolan Skolan utgör ett mycket viktigt inslag i barns, tonåringars och deras föräldrars liv. Många föräldrar och barn berättar om hur en dålig skolsituation kan sänka livskvaliteten för hela familjen. Källorna till problem är många. Tics kan ställa till problem, t ex om man låter mycket eller har beröringstics. Vokala tics kan självklart också ställa till problem. Man kan bli mobbad eller åtminstone retad av skolkamrater. RÅD VID UNDERVISNING AV ELEVER MED TS De enda tecknen på TS som syns i skolan är för många elever ticsen. Lärarens reaktion på dessa tics och hans/hennes svar på andra barns reaktioner kan få en avgörande betydelse. Läraren och annan skolpersonal är de vuxna som är mest involverande i en TS-elevs vardag. Detta engagemang tilldelar dem inte bara ett stort ansvar, utan också en stor möjlighet att få en positiv och bestående inverkan på TS-barnets anpassning och acceptans från kamraterna. I vissa fall kan ljuden och rörelserna bli irriterande eller rent av ett problem för undervisningen. Det är viktigt att komma ihåg att ticsen sker ofrivilligt. 1- Reagera inte med ilska eller irritation!. Om läraren inte är tolerant kommer andra i klassen att känna att det är fritt fram att förlöjliga eleven med TS. En acceptans av och positiv hållning till barnet med TS smittar av sig. 2. Låt barnet få möjlighet att lämna klassrummet under korta perioder. En avskild plats, som ett vilorum, är en lämplig miljö att släppa fram ticsen i. 3. Ibland behöver eleven med TS göra kunskapskontroller i ett enskilt rum. Då förbrukar inte barnet kraft på att hålla tillbaka ticsen i klassrummet. 4. Arbeta med eleverna i klassen och i skolan för att hjälpa dem att förstå vad tics är. Om detta lyckas kommer de flesta sedan att sluta att förlöjliga och reta de utsatta eleverna. 5. Om ett barns tics leder till svårigheter med muntligt framförande, så överväg att undvika denna metod ett tag. Eleven skulle istället kunna spela in muntliga rapporter på en bandspelare. Prognos Ticssymptomen är vanligtvis som starkast i barndomen och avtar ofta i års ålder, men försvinner sällan helt. Det är vanligt att vuxna upplever långa perioder av total symptomfrihet och om ticsen förekommer är de ofta lindriga och inte handikappande i det dagliga livet. Många av de typiska symptomen kan ofta upplevas som starka egenskaper och originella personlighetsdrag. Impulsivitet kan ses som uttryck för kreativitet, spontanitet och idérikedom. DSM-IV-kriterier Följande kriterier gäller för närvarande: A. Såväl multipla motoriska som ett eller flera vokala tics har förekommit under någon period av sjukdomen, dock ej nödvändigtvis samtidigt. B. Ticsen förekommer ett flertal gånger om dagen (vanligen attackvisa), så gott som varje dag eller periodvis under en tidsrymd av mer än ett år och under denna tidsrymd har det inte funnits en ticsfri period längre än tre månader i följd. Titel Handlingsprogram för utredning och behandling av Tourette syndrom Sidan 10 av 13 Dokumentet senast sparat :24 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet

11 C. Ticsen orsakar ett påtagligt lidande eller försämrar markant den sociala eller yrkesmässiga förmågan eller något annat viktigt funktionsområde. D. Debut före 18 års ålder. E. Ticsen är inte en fysiologisk effekt av drogpåverkan (t ex centralstimulantia) eller någon känd organisk sjukdom (t ex Huntingtons chorea eller virusencefalit). Länkar: Agneta Rosling verksamhetschef Titel Handlingsprogram för utredning och behandling av Tourette syndrom Sidan 11 av 13 Dokumentet senast sparat :24 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet

12 Formulär om Tics till lärare Barnets namn. ålder: år.. mån... Skolklass Skola.. Pojke Flicka Formuläret ifyllt av. Nedan finns en lista på olika typer av vanor och tics som barnet kan ha haft det senaste året. Det finns tre svarsalternativ: Säkert, Kanske och Inte alls. Sätt ett kryss (X) för det alternativ som Du tycker stämmer bäst. Har barnet under året haft? 1 Upprepade ryckningar och liknande i ansiktet, t ex blinkningar, grimaser, räcka ut tungan, slickande runt munnen, spottningar (motoriska tics). 2 Upprepade ryckningar och liknande i nacken, axlar eller bål, t ex vridningar, nickningar, axelryckningar, vridande i bålen (motoriska tics). 3 Upprepade ryckningar och liknande i armar, händer, ben eller fötter, t ex handklappningar på olika ställen på kroppen på sig själv eller andra, sparkar med benen eller fötterna (motoriska tics). 4 Upprepade ljud av olika slag, t ex hosta, harkla, fräsa, snörvla eller läten som liknar djurljud som skälla, gny, gnäll (vokala tics). 5 Upprepade ord och fraser som t ex svordomar, könsord, kränkande eller andra fula ord (vokala tics). 6 Andra annorlunda ritualer eller vanor. Säkert Kanske Inte alls Hur länge har barnet haft tics? Beskriv. Har eleven stödundervisning? Ja Nej Kommentar. Titel Handlingsprogram för utredning och behandling av Tourette syndrom Sidan 12 av 13 Dokumentet senast sparat :24 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet

13 Formulär om Tics till föräldrar Barnets namn. ålder: år.. mån... Skolklass Skola.. Pojke Flicka Formuläret ifyllt av Nedan finns en lista på olika typer av vanor och tics som barnet kan ha haft det senaste året. Det finns tre svarsalternativ: Säkert, Kanske och Inte alls. Sätt ett kryss (X) för det alternativ som Du tycker stämmer bäst. Har barnet under året haft? 1 Upprepade ryckningar och liknande i ansiktet, t ex blinkningar, grimaser, räcka ut tungan, slickande runt munnen, spottningar (motoriska tics). 2 Upprepade ryckningar och liknande i nacken, axlar eller bål, t ex vridningar, nickningar, axelryckningar, vridande i bålen (motoriska tics). 3 Upprepade ryckningar och liknande i armar, händer, ben eller fötter, t ex handklappningar på olika ställen på kroppen på sig själv eller andra, sparkar med benen eller fötterna (motoriska tics). 4 Upprepade ljud av olika slag, t ex hosta, harkla, fräsa, snörvla eller läten som liknar djurljud som skälla, gny, gnäll (vokala tics). 5 Upprepade ord och fraser som t ex svordomar, könsord, kränkande eller andra fula ord (vokala tics). 6 Andra annorlunda ritualer eller vanor. Säkert Kanske Inte alls Hur länge har barnet haft tics? Beskriv... Har eleven stödundervisning? Ja Nej Kommentar. Titel Handlingsprogram för utredning och behandling av Tourette syndrom Sidan 13 av 13 Dokumentet senast sparat :24 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet