Kognitiv -hur man gör och varför Beteendeterapi Josefine Lilja Leg. psykolog, leg psykoterapeut-kbt Specialist klinisk psykologi, PhD student
Föreläsning Varför KBT? o Vetenskapsteori o Kognitiv teori o Inlärningspsykologi Hur KBT? Konceptualisering - Beteendeanalys o Grundprinciper o Behandling o Resultat
Vetenskapsteori psykologi- och terapihistoria Hur får man kunskap? Intuition Tradition Auktoritet 500fkr (Greker) 1600 Newton Sent 1800 Empiricism Rationalitet Vetenskap Introspektion -Definiera Evolutionsteori -Falsifiera Kopernikus -Metodregler -Resultat oberoende av bedömare
Vetenskapsteori psykologi- och terapihistoria Hur får man kunskap? Långtids Stimuli Sensoriskt minne Uppmärksamhet Korttids Respons minne minne 1900 1950 2000 Psykodynamik Försvar Omedvetet Behaviorism Kognitiv Observerbara Datorteori beteenden Mätbara beteenden Hjärnavbildning Skillnad kropp-själ suddas ut
Terapihistoria Psykodynamik Behaviorism Kognitiv Hjärnavbildning 1900 1950 2000 Psykoanalys Försvar Tolkning Insikt Beteendeterapi Mätbara resultat Beteendeförändring Kognitiv terapi Negativa tankar Kognitiv beteendeterapi Beteende: -Tanke -Känsla -Handling DBT ACT RFT
Kognitionsforskning kort historik Den kognitiva revolutionen (ca 1945-1965). Informationsprocesser. Intresse för mänskligt tänkande. Artificiell intelligens. Påverkade psykologin och andra vetenskaper. George Kelly: Personal construct psychology (1955). Man as a scientist. Personlig tolkning av omvärlden i syfte att förstå och förutse. Albert Ellis: Rational Emotive Therapy RET. (1940) Behandling med fokus på maladaptiva tankar och föreställningar som styr handlandet. Jean Piaget (1960/70)(objekt konstans) assimilation och ackommodation
Selektiv och subjektiv process På sama att kn du fktiskt lsa dtta. Borta bra men hemma hemma bäst Hur många djur av varje art hade Moses med på arken?
Aron T Beck - presentation Född 1921, föräldrarna kom från Ukraina. Studier i engelska och statskunskap Medicinstudier, intresse för psykiatri och neurologi Psykiatriker 1953 Utbildade sig i psykoanalys Forskning med fokus på drömmar och tankeinnehåll hos deprimerade patienter. Ville undersöka den psykoanalytiska teorin att depression uppstod som en följd av patientens fientlighet mot sig själv / önskan om självbestraffning.
Kognitiv psykoterapi historik och framväxt Becks depressionsforskning: Om deprimerade personer vill bestraffa sig själv så borde de reagera negativt på t ex framgång. I stället visade det sig att de fick bättre självkänsla och presterade bättre. Slutsats: Deprimerade personer har ingen önskan om självbestraffning. Depressionen var en anpassning till upplevelsen av misslyckande. Kognitiva förvrängningar beskrivs först 1963.
Becks kognitiva modell Det är personens tolkning av en situation eller händelse, snarare än händelsen i sig själv, som orsakar psykiska problem. Tidigare erfarenheter organiseras i en personlig modell med grundantagande, livsregler och kompensatoriska strategier. Den personliga tolkningen, kommer till uttryck i automatiska tankar i konkreta kritiska situationer. Den personliga tolkningen påverkar personens känslor, fysiologi och handlingar.
Den kognitiva triaden enligt Aaron Beck Sig själv Oduglig, misslyckad, icke-älskbar Negativ syn på Omgivningen Avståndstagande, krävande, kritisk Framtiden Full av besvikelser, frustrationer, svårigheter Negativa tankemönster som påverkar individens känslotillstånd och beteenden i depressiv riktning
Becks kognitiva modell Den personliga tolkningen påverkar hur vi processar och tolkar nya upplevelser. Den personliga tolkningen påverkar också hur vi handlar, vilka sammanhang vi uppsöker och vilka relationer vi skapar. Psykologiska problem vidmakthålles via 1. Dysfunktionellt informationsprocessande, t ex selektiv uppmärksamhet och andra kognitiva förvrängningar 2. (Dysfunktionella handlingsmönster, t ex undvikande och säkerhetsbeteenden)
Aktiv och meningsskapande Informationsprocessteori: Vi konstruerar vår bild av verkligheten genom att tolka våra erfarenheter. Skapar en bild av oss själva och omvärlden. Strävar efter att få en bild av verkligheten som är meningsfull och sammanhängande. Påverkar framtida informationsprocessande. Behandlingen syftar till att personen kan gå från dysfunktionella till funktionella antaganden Terapeutens icke-vetande position Sokratisk dialog föda fram information
Generell KBT modell Femfaktormodellen Automatiska Tankar Tanke Jag kommer att säga något fel Livsregler Beteende Passiv, undviker Scheman KROPP Känsla Rädd, nedstämd,
Kognitivt innehåll Kognitiva processer Schema Automatiska tankar Tankeförvrängningar Dikotomt tänkande Selektiv uppmärksamhet Generalisering Förstoring och förminskning Personalisering Förhastade slutsatser Känslotänkande Etikettering
Negativa automatiska tankar Jag förstår inte detta! Jag kommer aldrig att förstå detta Spontana, snabba och flyktiga och imperativa Vanligen negativa, verbala eller bilder Förvränger ofta realiteten (tankefällor) Ibland korrekta, men ändå dysfunktionella Känslor är specifikt kopplad till innehållet i NAT Lätta att predicera om underliggande scheman är identifierade Kan göras till föremål för medveten reflektion
Kognitiva scheman och livsregler Grundantaganden ofta kategoriska antaganden om den egna personen och om omvärlden. T ex Jag är svag och skör och världen är farlig och oförutsägbar. Villkorsantaganden eller livsregler Föreställningar om vad som krävs för att jag ska kunna hantera livet. T ex Om jag bara håller mig i närheten av någon som är stark och trygg så kommer jag att klara mig.
Jasmine Tillämpning NOTERA VILKA AV NEDANSTÅENDE NI KAN FÅ FRAM? AUTOMATISKA TANKAR, LIVSREGLER OCH SCHEMAN?
Kognitiv Terapi och Samtalsmetodik
KOGNITIV TERAPI ÄR: Strukturerad Aktiv Direktiv Humanistisk Tidsbegränsad Insiktsfrämjande Målorienterad
AKTIV OCH DIREKTIV Terapeut deltar aktivt i sessionerna tillsammans med klient. Terapeut ser till att sessionerna håller sig inom ramarna för den överenskomna strukturen. Terapeut förestår lämpliga hemuppgifter som klient ska utföra mellan sessionerna. Resultaten av dessa analyseras sedan tillsammans med klient under nästa session.
HUMANISTISK & TIDSBEGRÄNSAD Terapeut ser klient som en unik person, oavsett diagnos, och tillerkänner klient förmågan att åtminstone i någon utsträckning kunna påverka sitt eget öde. Såväl kort- som långtidsterapier förekommer. Lätta och medelsvåra störningar behandlas med cirka 12-20 sessioner; för svårare störningar är behandlingstiden längre=effekt. Booster sessions förekommer cirka tre gånger efter avslutad behandling och syftar till att stödja överförandet av det terapeutiska resultatet till pats vardagliga liv.
INSIKTSFRÄMJANDE & MÅLORIENTERAD Komma underfund med sig själv, omvärlden och framtiden. Känna igen de kognitiva processer som bidrar till denna uppfattning. Känna igen kopplingen mellan tankar, känslor och beteenden. Ersätta dysfunktionella övertygelser med mer funktionella och adaptiva. Arbetar med att hitta konkreta och realiserbara målsättningar och att, vid behov, dela upp dessa i delmål.
SOCIALISERINGEN Ge en allmän orientering om terapin. Beskriva de beteenden som förväntas av pat och ter. Förbereda för vissa svårigheter som kan uppstå under terapins gång. Ge näring år positiva/realistiska förväntningar på terapin.
Sokratiska samtal en upptäcktsresa i tankens värld https://www.youtube.com/watch? v=x1vcfggclty
Sokratisk samtalsmetodik Syften: Personen får med hjälp av frågor möjlighet att tänka nya banor. Personen får träning i att observera sig själv. Stimulera att personen drar egna slutsatser om sina tanke- och handlingsmönster. Stimulera till att prova och utvärdera nya tankar och handlingar.
SOKRATISK FRÅGEMETODIK Frågorna ska vara direkta, konkreta och specifika och pat uppmanas vara lika konkret i sina svar. Frågorna skall vara öppna så att de möjliggör ett utförligare svar än bara ja och nej. Otydliga svar måste preciseras; gärna med exempel. Frågor av typen varför utesluts då de inte leder processen framåt utan ger intryck av att man är ute efter ett bestämt svar. Frågor av typen Hur tror Du att det kan komma sig att det blev så? är mindre hotfulla och inbjuder till att uttrycka funderingar.
SOKRATISK FRÅGEMETODIK 2 Frågorna ska ingå i en terapeutisk strategi och stimulera till reflektion vilket kan föra den terapeutiska processen vidare, exempelvis Vad kan man dra för slutsats av det Du berättat? och Kunde Du gjort på något annat sätt istället? Det är viktigt att samtalet präglas av flexibilitet och att det alltid finns utrymme för spontanitet. Metodiken ska hjälpa pat till väglett upptäckande och får inte användas till att belysa pats tillkortakommanden.
Sokratiska typfrågor Definitionsfrågor Innebär att vi ber patienten förklara vad han/hon menar med dåligt självförtroende, ångest, sömnproblem etc. Frågor om saklig grund Innebär att vi undersöker vilka erfarenheter som format personens föreställningar. Hur relevanta är föreställningarna idag? Hur funktionella?
Sokratiska typfrågor Konsekvensfrågor Innebär att vi följer personens resonemang för att undersöka katastroftankar och i viss mån exponera för dessa. Frågor om alternativa tolkningar Innebär att vi undersöker om klienten kan tänka sig att det finns andra sätt att tolka eller förhålla sig till sådant han/hon varit med om. Slutledningsfrågor Innebär att vi ställer frågor som hjälper personen att ifrågasätta sin föreställningar eller dra nya slutsatser.
Samtal som behandling - förutsättning Nuvarande verklighet Ta med material ur verkligheten Förändring i tanken Planering för förändring i verkligheten Förändring gällande K och / eller B Förändrad verklighet
AGENDA Mood check Genomgång av hemuppgifter Dagens fokus Nya hemuppgifter Sammanfattning
Samtal som behandling Syfte: Förändring Att klienten ska tänka nya tankar. Att klienten ska lösa problem på nya sätt. Att klienten ska kunna göra övervägda val (innebär ofta att agera mer långsiktigt).
Samtal som behandling Metoder Hemuppgifter Att vara konkret och specifik i samtalet Formulär, protokoll och anteckningar som informationsbärare Att använda sig av relationen terapeut patient konkret i rummet. Rollspel
Behaviorism Inlärningspsykologi
Vad menas med beteende? I modern beteendeterapi s k radikalbehaviorism menar man att privata händelser, t ex tankar. känslor och kroppsliga reaktioner är inre beteenden som fungerar enligt samma principer som yttre beteenden. Beteende är allt som individen gör, d v s även tänker känner och förnimmer.
Modellinlärning Olika sätt att lära Respondent inlärning och betingning (klassisk) o Respondent inlärning - Att lära via association. Automatiska beteenden o Utsläckning o Diskriminera rätt signal Operant inlärning - Att lära via konsekvenser o Förstärkning + - o Bestraffning o Intermittent förstärkning o Generalisera o Utsläckning Språk och kognition Instruktioner och via härledda relationer
Behaviorismen 1: vågen Pavlov (forskare) Watson (teoretiker) Skinner. 1950 Operant principer. 39
Kännetecken för 1: vågen 1. Klinikerna hade erfarenheter från forskningen. Grunden fanns i inlärningsteori. 2. Användande av den tidens inlärnings teoretiska kunskaper. 3. Resultat var genomgående positivt. Metodologiskt tveksamt idag. 4. Behandlingens framgång var bara ett bevis för den generella teorin inte tekniken. 40
Behaviorismen 2: vågen ca: 1970 A. Bandura social inlärningsteori, observations inlärning, Vicarious learning A. Lazarus (Wolpes lärjunge). Användning av fler olika tekniker. Även dynamiska. Terapeuter från andra inriktningar var intresserade av de framgångs rika terapierna. Baskunskaper fanns inte i inlärnings teori. 41
Behaviorismen 3: vågen ca: 1990 S. Hayes. D. Barnes Holmes. RFT M. Linehan. ACT DBT FAP MBCT 42
Det vetenskapliga arvet Operationalisering av beteenden - innebär att vaga beskrivningar översätts i observerbara fenomen, t ex dåligt självförtroende operationaliseras i beteenden. Mätbarhet man använder mått på relevanta beteenden, yttre eller inre, för att kunna avgöra om behandlingen haft effekt. Frekvens hur ofta? Duration hur länge? Intensitet hur starkt?
Inlärningspsykologi https://www.youtube.com/watch?featur e=player_embedded&v=hhqumfpxuzi https://www.youtube.com/watch?featur e=player_embedded&v=xt0ucxorpqe
Klassisk betingning I Förutsättning Ej betingade responser Stimuli Respons BANG! Oljud associerat med obehag Mjuk päls, utan specifik association.
Klassisk betingning II Inlärning Stimuli Respons BANG! Oljud och neutralt stimuli samtidigt.
Klassisk betingning III Resultat Stimuli Respons Neutralt stimuli ger obehag.
Klassisk betingning IV Problemförståelse Stimuli Träffa människor (neutralt) + Bli utskrattad (negativt) Vistas utomhus (neutralt) + Få panikattack (negativt) Respons Associerar neutral situation med obehag Träffa människor Vistas utomhus Obehag uppstår utan negativt stimuli.
Klassisk betingning Pavlov undersökte hundars salivproduktion med hjälp av köttpulver som dessa fick Upptäckte att salivproduktionen satte igång redan när djurskötaren kom in i rummet, när ljuset tändes e t c Undersökte detta systematiskt genom att tidsmässigt koppla köttpulver med ovidkommande stimuli (t ex ljud) Utgångspunkt för modern inlärningsforskning 49
Klassisk betingning Observation, att förut irrelevanta stimuli med tiden förvärvade förmågan att utlösa salivproduktion I en allmän teori betecknas den stimulus vilken utlöser en (medfödd) reflex för; unconditioned stimulus - UCS och reaktionen unconditioned response - UCR; UCS - UCR bildar en reflexenhet 50
Klassisk betingning Den neutrala stimulus (från början irrelevant för reflexen i fråga) - NS som kombineras med UCS kallas för conditioned stimulus - CS, när den har förvärvad förmågan att utlösa en conditioned reaction - CR vilken liknar UCR. CR är normalt svagare än UCR. NS används sällan vid formal framställning, oftast används (något slarvigt) endast CS. 51
Klassisk betingning Formellt ser teorin ut så här: köttpulver + ringklocka Med förkortningar: UCS + (NS blir) CS salivering salivering UCR CR 52
Klassisk betingning För att en CS ska bildas fordras samtidighet mellan UCS och NS - Kontiguitet samt upprepning Antalet nödvändiga kopplingar varierar kraftigt (1 till 100-tals) beroende på NS (bäst sådant som framstår tydligt från alla andra stimuli), UCR och organism En viktig faktor för snabbhet av bildandet av en CS är hur kontiguiteten ser ut 53
Tillämpning UCS UCR Mat/kaka Salivering S UCR Mormors hus Salivering CS CR Mormors hus Salivering 54
Tillämpning/Paus. Bilda grupper om 3-4 arbeta med fallet Kara. Uppgift: Hur kan Karas problem förklaras utifrån inlärningspsykologi? Rita och skriv i paradigm form vad i Karas:s fall är betingningen. 55
Inlärningspsykologi Användning 1. Människor använder beteenden som tidigare gett positiv förstärkning. 2. Flyktbeteenden (ej utsätta sig för situationer) -Positiv förstärkning på kort sikt -Negativ förstärkning på lång sikt -Omöjliggör positiv erfarenhet 3. Terapi: Hitta och använda beteenden som ger positiv förstärkning på både lång och kort sikt.
Operant betingning Skinner. Mest betydelsefull för dagens BT, så även för KBT. Positiv förstärkning. Släckning/extinction. Bestraffning. 57
Operant betingning Teori Beteende Förstärkare Konsekvens Tryck på knapp Elshock Färre knapptryck (Beteende : Tanke, Känsla, Handling) Förstärkare: Tillför positiv Ta bort positiv Tillför negativ Ta bort negativ Fler beteenden Färre beteenden Färre beteenden Fler beteenden.
Kap 2: Positiv förstärkning 1 Den mest effektiva Det finns många olika förstärkare av materiellt och immateriellt slag Förstärkare är effektivast direkt efter ett beteende. Shaping mot målbeteende Individer kan ha olika förstärkare Även till synes negativa konsekvenser kan vara förstärkande 59
Faktorer som påverkar förstärkarens effekter Deprivation (högre desto bättre). Sautering (desto sämre). Tidpunkten när förstärkaren levereras. Påverkas även av en rad andra faktorer såsom storlek och kvalité. 60
Paradigm R SR + Respons utförs följs av Positiv förstärkare Effekt : Respons ökar, vilket är definitionen på en positiv förstärkare. SR+ fungerar som stimuli för responsen. 61
Hur lär vi oss tala. Tillämpning Vad gör vi när vi lär/fostrar våra barn. Hur träffade ni er partner. Skratts inverkan på oss. Beskriv dina egna förstärkare under 10 min, ge två ex. 62
Kap 3: Släckning 1 Släckning: planmässigt undanhållande av förstärkning med syfte att eliminera/minska frekvens av ett oönskat beteende Vid både släckning och förstärkning definieras en förstärkare operationellt, d v s en förmodad förstärkare är en faktisk sådan endast när ett beteende ökar när förstärkaren ges och minskar när den undanhålls 63
Kap 3: Släckning 3 Ofta fördelaktigt med inte enbart släckning utan samtidigt förstärkning av ett alternativt, önskvärt beteende Komplikationer: innan släckning ökning av det oönskade beteendet, spontan återkomst kan förekomma, svårigheter med att hela omgivningen är konsekvent (t ex ej all personal på behandlingshem, ej alla inom familjen etc.) 64
Paradigm/Släckning R SR+ Respons utförs följs inte Positiv förstärkning Effekt ; Responsen minskar. 65
Tillämpning Ert barn kommer hem med en teckning. Någon uppvaktar er som ni Aggressiva utbrott. Självskadande Fundera på vilken släcknings teknik du använder. Ge ex på två 66
Kap 3: Släckning 4 Anmärkning: Släckning får ej förväxlas med bestraffning Bestraffning undertrycker ett beteende, eliminerar det inte för gott. Om bestraffande omständigheter ej upprätthålls återkommer beteendet. Ex.: parkeringsböter eliminerar inte felparkeringsbeteende. 67
Tillämpning. I grupperna arbeta med fallet Kara. Rita och skriv i paradigm form: Vad utifrån ett operant perspektiv vidmakthåller Karas problem. 68
S&S Kap 1 Specificera beteende Behaviorismen är deskriptivt och teori löst, klara definitioner för beteenden krävs för att kunna analysera och påverka utlösande och vidmakthållande faktorer Frånvaron av utvecklings psykologin är påtaglig. I vardagen möts ofta luddiga och teoribelastade begrepp ( moderligt, utåtagerande beteende, har ej kontakt med sina känslor, ångest depression, separations ångest, vill inte bli bra,.. ) 69
Kap 1: Specificera beteende 2 Mål beteenden beskrivs i observerbara, konkreta, positiva termer. Operationalisera Mål kan vara: Beskriva via BA 1. Förstå hur individen har det. 2. Skapa mål beteenden. 3. Skapa nytt beteenden. 4. Stärka/öka frekvens av befintligt beteende. 5. Inskränka ett beteende till vissa situationer. 6. Försvaga/minska frekvens av ett beteende. 70
Kap 1: Specificera beteende 3 Mätning sker i frekvens (oftast), intensitet, duration Första steg i en beteendeanalys: 1. specifikation av problem beteendet 2. mätning av baseline 3. specifikation av mål beteenden. Kommentar: för vissa beteenden/problem finns standardiserade mätmetoder men dessa bör oftast kombineras med individuella mätmetoder 71
Tillämpning Hon har lågt självförtroende. Pelle är aggressiv Hon är deprimerad. Lena är manipulativ och självdestruktiv. 72
Myter om KBT Man bryr sig inte om relationen! Man talar inte om tidigare problem! Man löser inte problemen på djupet! KBT är enkel, behandlingen kan ges efter en liten kurs! Hjälper bara vid lättare problem!
Tack för mig Tack för visat intresse! 74