Klokare läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre. Behandlingsrekommendationer för gruppen de mest sjuka äldre. Presentation av ett regionalt samarbetesprojekt mellan läkemedelskommittéerna i Uppsala-Örebroregionen Gunnar Dahlberg Informationsläkare Läkemedelskommittén
Klokare läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre Statistik från Kronoberg 2014-10-16 Olof Cronberg Olof Cronberg 2
Olof Cronberg 3
4
5
6
7
Bakgrund Hur länge skall man behandla de mest sjuka äldre med primär respektive sekundärpreventiva läkemedel, ex statiner? Fråga till LK-representanter i Uppsala-Örebro regionen Alla ville delta
Deltagare vid framtagandet Bo Sandin, apotekare Läkemedelsavdelningen Landstinget Dalarna Åsa Wiberg, distriktsläkare VC Kvarnsveden, Borlänge Sofia Jonsson, klinisk apotekare Läkemedelsenheten Landstinget Gävleborg Marie Holmberg Clausen, överläkare Medicinkliniken, Mälarsjukhuset Landstinget Sörmland Hanne Guro Hauge, överläkare Medicinkliniken, Sjukhuset i Arvika Landstinget Värmland Jessica Hjert och Anna Svensson, apotekare Läkemedelsenheten Landstinget Värmland Elisabeth Andersson, apotekare Läkemedelsenheten Landstinget Västmanland Gunnar Dahlberg, informationsläkare Läkemedelsenheten Landstinget Västmanland Lars Lööf, överläkare Västmanlands sjukhus Västerås Birger Thorell, informationsläkare Läkemedelskommittén landstinget Västmanland Boris Klanger, familjeläkare, Verksamhetschef Läkargruppen Västerås Johan Nordmark, överläkare Geriatriska kliniken, Västmanlands sjukhus Västerås Christina Mörk, informationsläkare Läkemedelsenheten Uppsala läns landsting Ulrika Gillespie, apotekare Akademiska sjukhuset i Uppsala Henrik Toss, ordförande Läkemedelskommittén Uppsala länslandsting Mikael Rizell, överläkare Medicinkliniken Universitetssjukhuset Örebro.
Patienterna i livets slutskede När befinner man sig i livets slutskede? Enhetlig definition av multisjuklighet saknas Frailty (bräcklighet) Fjärde åldern
Målgrupp SoS def kärngrupp men > 75 år Många har kognitiv svikt. I genomsnitt använder denna patientgrupp tio läkemedel per dygn Kvarstående livslängden överstiger sällan två till tre år.
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 Antal invånare 900 Antal invånare med olika diagnoser under 2012 800 700 600 500 400 300 200 Astma Borrelia Demens Diabetes Förmaksflimmer Hjärtsvikt Hypertoni Katarakt KOL Pneumoni Stroke 100 0 Ålder (år)
Bakgrund Upp till 30 procent av akuta inläggningar av äldre på medicinklinik beror helt eller delvis beror på läkemedelsrelaterade problem. Upp till hälften av dem bedöms möjliga att undvika
Behandlingsrekommendationer för de mest sjuka äldre - Målsättning Förbättra livskvaliteten genom att: Undvika läkemedel som inte tillför något positivt vad gäller livskvalitet Ge rätt dosering av betydelsefulla läkemedel för att på detta sätt undvika vårdskador
Behandlingsrekommendationer för de mest sjuka äldre - Njurfunktion Det är viktigt att poängtera att för läkemedelsdosering är det GFR som anger behov av dosjustering och inte P/S-kreatinin. (SBU) http://www.sbu.se/sv/publicerat/gul/skattningav-njurfunktion-/
Kunskap, symtom utredning och behandling Kunskapen om symtom, utredning och behandling för de mest sjuka äldre är bristfällig inom stora delar av sjukvården. Den gamla människan visar många gånger helt andra symtom på vanligt förekommande sjukdomstillstånd än vad yngre människor gör. Det leder till såväl feldiagnostik som över- och underbehandling av sjukdomstillstånd hos de mest sjuka äldre.
Riktlinjer och evidens Saknas delvis/ofta för de mest sjuka äldre Undantag Demens och BPSD SoS diagnosspecifika indikatorer ex: Ischemisk hjärtsjukdom - statiner. Även till de mest sjuka äldre? Hur långt upp i åldern är det rimligt? Anmälningsfall? Kvalitetsregister inte alltid anpassade för de mest sjuka äldre ex NDR
Äldre och läkemedel Vilka är "problemläkemedlen? Hjärt-kärl läkemedel Smärtstillande läkemedel Blodförtunnade läkemedel Psykofarmaka
Äldre och läkemedel Vad söker man för? Fallolyckor ofta med frakturer Förvirringstillstånd Magblödningar Salt och vätskebalansrubbningar
Fall och läkemedel Vanligaste orsaken till skada hos personer >60 Var tredje >60 åå och varannan > 80 åå drabbas av minst en fallolycka per år. Nio av tio olycksfall hos äldre beror på fall Nio av tio som avlider av fall är > 65 Läkemedel är en av de viktigare orsakerna till fall hos äldre
Aktuella behandlingsområden Antikoagulans (IHD, Stroke och FF) Diabetes Demens inkl. BPSD Hjärtsvikt, hypertoni, hyperlipidemi KOL Osteoporos Mb Parkinsons Mage/tam (PPI och laxantia) Smärtlindrig Äldrepsykiatri (depression, ångest och sömn)
Behandlingsrekommendationer för de mest sjuka äldre Bakgrundsdokumentation Lathund - fickformat
Rubriksättning Vad bör behandlas Icke farmakologisk behandling Vilka läkemedel bör användas Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas När/hur avsluta läkemedelsbehandling
Patientfall 1 Kvinna född 1920 (94år) Ordinär boende. Hemsjukvård. Hemtjänst. Får hjälp med mediciner. Dosett. Tabl behandl diabetes, hypotyreos, kognitiv svikt men ingen demensdiagnos. Har varit välfungerande fram till vårdperioden på grund av ett fall för 4 veckor sedan, då hon ådrog sig en bäckenfraktur. Hemskriven från ortopeden efter mobilisering och smärtlindring. Succ sänkning av allmäntillståndet. Helst velat ligga på sängen. Ätit sämre. Tappat 5 kg sedan lasarettsvistelsen. BMI 17. Inkommer akut då nattpatrull funnit pat på golvet. Förvirrad. B-glu 3,0. Får 20 ml Glukos i ambulans och blir mer vaken. Ngr dagar lågt i blodsocker men därefter ca 10 mmol över dagen. HBA1c 38. Akt LM: Glibenklamid 3,5 1½ x1, Norspanplåster 10 mikrog, Oxycontin 5 mg x2, Tradolan 50 mg 1vb, Propavan 1 tn vb, Zopiklone 7,5 mg 1 tn vb. Kalcipos x2 Orsaker till fall och förvirring? Hur göra med LM-listan? Kunde man gjort ngt för att förhindra sjukhusinläggningen? Hur göra med uppföljning
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 Andel per 1000 invånare 600 Andel personer med olika sjukdomar 2012 per 1000 invånare 500 400 300 Demens Diabetes Hypertoni Stroke 200 100 0 Ålder (år)
Andel per 1000 invånare Diabetes per femårsklass och kommun år 2012 250,0 200,0 150,0 100,0 Alvesta Lessebo Ljungby Markaryd Tingsryd Uppvidinge Växjö Älmhult Summa 50,0 0,0 65 70 75 80 85 90 95 Ålder (femårsklass där 65 = 65-69 år)
Riskfaktorer för global hälsa
The HYpertension in the Very Elderly Trial N. Beckett, R. Peters, A. Fletcher, C. Bulpitt on behalf of the HYVET committees and investigators Bullpitt, et al N Engl J Med 2008 ClinicalTrials.gov: NCT00122811
Total Mortality (21% reduction) Mean age 83 years NNT: 82 per 1 year 16 per 5 years P=0.019
Heart Failure (64% reduction) P<0.0001
Andel per 1000 invånare Hypertoni per femårsklass och kommun 700,0 600,0 500,0 Alvesta 400,0 Lessebo Ljungby Markaryd 300,0 Tingsryd Uppvidinge Växjö 200,0 Älmhult Summa 100,0 0,0 65 70 75 80 85 90 95 Ålder (första år i femårsklass - 65 = 65-69 år)
Hjärtsvikt
Stor förbättringspotential ur flera perspektiv Endast 30% av behandlade patienter har EEndast säkerställd 30% diagnos av behandlade patienter har säkerställd diagnos Vanligaste diagnosen vid medicinavdelningar Vanligaste diagnosen vid medicinavdelningar Vanlig orsak till tidig återinläggning Vanlig orsak till tidig återinläggning Endast 6 % når behandlingsmålen Endast 6 % når behandlingsmålen Oklart hur diastolisk hjärtsvikt skall behandlas Oklart hur diastolisk hjärtsvikt skall 30% av Endast 30% av behandlade patienter har Vanligaste diagnosen på medicinavdelningar Vanlig orsak till tidig återinläggning Endast 6 % når behandlingsmålen behandlade patienter har
Undvikbar slutenvård - Diagnoser
Hjärtsvikt - Målsättning Lindra symtom och förlänga överlevnad även för de mest sjuk äldre. Behandla även i livets slutskede
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 Andel per 1000 invånare 600 Andel personer med olika sjukdomar 2012 per 1000 invånare 500 400 300 Förmaksflimmer Hjärtsvikt Hypertoni 200 100 0 Ålder (år)
51
Andel per 1000 invånare Hjärtsvikt per 5-årsklass och kommun 600,0 500,0 400,0 Alvesta Lessebo Ljungby 300,0 Markaryd Tingsryd Uppvidinge 200,0 Växjö Älmhult Summa 100,0 0,0 65 70 75 80 85 90 95 Ålder (första år i resp femårsklass - 65 = 65-69 år)
Statiner Ingen evidens för effekt om >65 år och om manifest hjärt-kärlsjukdom saknas 0,8% slipper hjärt-kärl-händelser/år Effekten avtar inte med tiden 1 2 3 År
55
56
57
58
59
ASA - primärprevention? 19-94 år Samma effekt <> 65 år 0,06% slipper hjärt-kärl-händelser/år 0,04% får blödningar Slutsats: Ej aktuellt med primärprevention
ASA - sekundärprevention? 3,8% slipper hjärt-kärl-händelser första månaden efter hjärtinfarkt 0,9% slipper hjärt-kärl-händelser första månaden efter stroke Effekten avtar med tiden Rekommendation: Behåll efter genomgången stroke eller hjärtinfarkt Sätt ut när blödningsrisken övertar nyttan.
ASA - sekundärprevention?
Man född 1926 (88 år) SÄBO Patientfall 2-13 stor mediainfarkt med kvarstående hö-sid svaghet med viss ostadighet vid gång med käpp, afasi och vissa sväljningssvårigheter. Förmaksflimmer, hjärtsvikt och hypertoni. KAD Inkomstdagen varit lite snuvig. Tagit sig för brösten i samband med matintag. Kräks. Svimmade nästan av. Förnekar bröstsmärtor vid inkomsten till AM. Temp 39. Akt LM. Artrox 625 mg x1, Alvedon 1 g x 3, Trombyl 75 mg x1, Omeprazol 20 mg x1, Cipralex 5 mg x1 Furix retard 30 mg x1, Digoxin 0,13 x1 EKG: FF frekv 115. probnp 4000 CRP 80-100 - 50, LPK 7.2 krea 120, bltr 110/80 liggande. Lungrtg svikt och högersidig pneumoni. Orsak till akuta besvär? Hur behandla hans kroniska sjukdomar och symtom? Hur kan man tänka kring hans fysiska ostadighet? Planering för framtiden?
FÖRMAKSFLIMMER VANLIGT ca 3% FARLIGT - Stroke UNDERBEHANDLAT
The HAS-BLED bleeding risk score
75
Patientfall 3 Kvinna född 1934 (80 år) Änka sedan ngt år. Rökare. Inga barn eller nära släktingar/vänner i livet. Ordinärt boende. Trygghetslarm. Allt mer socialt och fysiskt inaktiv sedan makens bortgång. Mångårig hypertoni, Tablettbehandlad diabetes. Regelbundna kontroller på vårdcentralen. Larmar och hittas på golvet och kan inte förklara vad som hänt. Har efter makens död känt sig orolig och ångestfull. Fått Sobril vb Inga frakturer. Inga neurologiska bortfallsymtom. Ingen feber Ekg Normal sinusrytm Bltr 100/80 CT-hjärna ua CRP 10, Hb 136, b-glu 3, normalt elstatus Akt LM: Amlodipin 5 mg x1, Losartan-htz 50/12,5 x 1, Glibenklamid 3,5 mg 2x1, metformin 500 mg x2
Patientfall 3 Vad har hänt? Tänkbara orsaker till fall? Kunde detta ha förebyggts? Hur göra framöver. Läkemedel?
Patientfall 3 Information som ges under/efter disk: MMSE 20/30 poäng, Ortostatiskt prov: ua Bltr 150/80 efter borttagande av Amlodipin Blodsockerkurva bra efter byte av Glibenklamid till Glimeperid
82
83
86
87
88
Diagnostik av depression hos äldre Diagnostik av depression hos äldre Övergripande problem: Äldres depressionssymtom avviker från vuxnas Kognitiva bortfall och kroppsliga symtom påverkar dessutom symtombilden påtagligt Referensstandard saknas!!
Depression hos äldre och samsjuklighet Psykiatrisk Hälften av deprimerade har även ett ångestssyndrom Var fjärde med ångestsyndrom har även depression Vid demens: AS:10-20%, VaD:6-45%, LBD:14-50% Kroppslig depression i 30-40 % vid: cerebrovaskulär sjd kardiovaskulär sjd Parkinsons sjd cancer
92
93
Patientfall 4 Kvinna född 1935 (79 år) Bor i ordinärt boende, änka sedan något år tillbaka. Oklart hur hon klarat medicinhanteringen. Ingen hemtjänst. Tablett-behandl. Diabetes, hypertoni, paroxysmalt FF. Op låg diff cancer i uterus - 13. Nyligen (4v) vårdad för pneumoni. Då även insatt på Mirtazepin för ångest, nedstämdhet och sömnbesvär. Har varit storrökare fram till mitten av 90-talet. 20 cigaretter om dagen i 30 år. Upplevt sig andfådd sedan utskrivningen. Hostat. Gått upp 4 kg i vikt. Inkomstdagen akut insättande andningsbesvär. Obstruktiv. Furix och Ipramol på AM. Ingen feber. Inga BS Akt LM: Bisoprolol 5mg x1, Furix 40 mg x 2 Glimeperid 1mg x 1 Metformin 500 mg x 3, Simvastatin 20 mg tn, Waran och Mirtazepin 15 mg tn Lab CRP 9, Hb 125, probnp 500, K,4,2, NA 140, krea 95 o PK 1,1 Rtg pulm: Stas.
Orsak till patientens besvär? Utredning? Behandling? Patientfall 4
Patientfall 4 Uppgifter nedan ges under/efter disk: Ekokardiografi: EF > 55, inga vitier CT thorax. Inga lungembolier eller metastaser Hur går man vidare?
SBU: Det finns vetenskapligt stöd för att kolinesterashämmare bidrar till att bibehålla/förbättra globala funktioner vid mild-måttlig AD under 6-12 månader ingen säker skillnad i effekt mellan preparaten att denna effekt uppnås för 65-75% av behandlade patienter, jämfört med 45-55% vid placebobehandling att kolinesterashämmare har en liten, signifikant positiv effekt på kognition. En del studier påvisar även effekt på ADL-funktioner att behandling med memantine har liknande positiva effekter vid måttlig-svår AD, men färre studier Kunskapen om naturalförloppet vid AD och långtidsprognosen med respektive utan behandling är ofullständig.
SKL & SoS: Öppna jämförelser 2013
105