Läkemedel till de mest sjuka / sköra äldre

Transkript

1 Läkemedel till de mest sjuka / sköra äldre Christina Mörk specialistläkare i allmänmedicin och geriatrik Mobilt närvårdsteam ordförande i läkemedelskommittén Region Uppsala

2 Hembesök av läkare och sjuksköterska för undersökning och behandling efter kontakt via: Kommunsjuksköterska 1177 Vårdcentral SÄBO Ambulans / larmcentral Pat +65 år (även yngre inom LSS)

3 Läkemedel och sjukhusvård 3000 dödsfall per år, 30 miljarder kronor 30% av inlagda på medicinakut-avd har läkemedelsrelaterade problem (Karolinska sjukhuset) inläggningar / år pga LRP i kostnad per vårdtillfälle 30-50% undvikbara inläggningar (SoS 2014) Återinläggningar kan minskas om det görs läkemedelsgenomgångar tillsammans med apotekare och läkare (Gillespie, Uppsala) 5 dygn på sjukhus = 50 VC-besök = 100 dsk-besök Ambulans + en natt på sjukhus = 9 hembesök av läkare (Gurner)

4 Läkemedel hos äldre - utveckling Alla över 65 år Multisjuka / på SÄBO 1988: 3 preparat/person 1988: 3 preparat/person 2008: 6 preparat/person 2008: 10 preparat/person Källa: Kungsholmsstudien, Prof Johan Fastbom

5 När är man äldre vad menar vi? Kronologisk ålder? Biologisk ålder?

6 Förändringar med åldern

7

8 Sammanfattning av problem vid läkemedelsbehandling av äldre SBU 2009 Användning av läkemedel viktig medicinsk åtgärd, för bättre hälsa och livskvalitet även i hög ålder. Men läkemedelsbehandlingen av äldre behöver förbättras Olämpliga läkemedel Fel doser Interaktioner Polyfarmaci Polydoktori bristande kontinuitet

9 Rekommendationer i nationella riktlinjer är evidensbaserade och bygger på studier som utvärderar åtgärders effekt. När det gäller de mest sjuka äldre patienterna saknas dock ofta den typen av forskningsunderlag och kunskapsluckorna är stora. En orsak är att studier oftast utförs på yngre personer med en tydlig diagnos och utan allvarlig samsjuklighet. Det gör att resultaten inte alltid går att generalisera till en äldre och mer sjuklig befolkning som ofta har flera sjukdomar samtidigt och komplexa behov. Mest sjuka äldres särskilda förutsättningar ställer därför extra höga krav på klinisk erfarenhet samt individuella bedömningar och uppföljningar hos vårdpersonalen.

10 Mesta / minsta eller bästa möjliga läkemedelsbehandling?

11 Målgrupp för våra rek de sköra och sjuka äldre Socialstyrelsens indikatorer gäller för äldre patienter (åldersgräns 75 år) men vi har snävat in till kärngruppen: Pat med multisjuklighet och försämrad organfunktion Även skörhet (frailty). Många har kognitiv svikt Många av dessa bor på SÄBO eller har omfattande omvårdnadsinsatser i ordinärt boende (obs anhörigvård) Den kvarstående livslängden överstiger sällan två till tre år I genomsnitt använder denna patientgrupp 10 läkemedel per dygn.

12

13

14 Varför Rek-lista för dessa patienter? Kunskapen om symtom, utredning och behandling för de mest sjuka äldre är bristfällig inom stora delar av sjukvården. Den gamla människan visar många gånger helt andra symtom på vanligt förekommande sjukdomstillstånd än vad yngre människor gör. Det leder till såväl feldiagnostik som över- och underbehandling av sjukdomstillstånd hos de mest sjuka äldre

15 Målsättning Förbättra livskvaliteten genom att: Undvika olämpliga / skadliga läkemedel Undvika läkemedel som inte tillför något positivt vad gäller livskvalitet Ge rätt dosering av betydelsefulla läkemedel Och på så sätt undvika vårdskador!

16 Klokare läkemedelsbehandling gav Guldpillret 2014 Juryns motivering till priset lyder: Pristagarna har tagit ett betydelsefullt steg längre i arbetet för en bättre läkemedelsanvändning hos de mest sjuka äldre. Ett respektingivande samarbetsprojekt som samlat många kompetenser från sju olika landsting med helhjärtat fokus på att ge multisjuka äldre de läkemedel som ger ökad hälsa och livskvalitet, i kombination med att ta bort olämpliga läkemedel.

17 Vilka står bakom rek-listan? Deltagare ur expertgrupper Äldre och läkemedel från 7-klöverregionens landsting (Dalarna, Gävleborg, Sörmland, Uppsala, Värmland, Västmanland, Örebro) samt Region Jönköping (Judit Denes o Björn Westerlind) Läkare; specialister i allmänmedicin, geriatrik, internmedicin, gastroenterologi, cardiologi, infektion Apotekare; kliniska på sjukhus / i primärvård, anställda på Läkemedelskommittér /-enheter Dietister

18 Nyreviderad version 2018 Vad bör behandlas? Icke farmakologisk behandling + nutrition Vilka läkemedel bör användas? Vilka läkemedel / kombinationer bör undvikas eller särskilt beaktas? När/hur avsluta läkemedelsbehandling?

19 Hur avsluta läkemedelsbehandling? Fas UT (bok 2010, nätupplaga) Viktigt avsluta läkemedelsbehandling skonsamt Reboundeffekter (betablockare, PPI) Utsättningsreaktioner (SSRI) Upphörd interaktionseffekt (Waran) Risk för händelse vid utsättande / sjukdomen återkommer elskommitten/forskrivningshjalpmedel/utsattning-av-lakemedel/

20 Nya avsnitt 2018 Att tänka på när du träffar en äldre skör patient Undernäring Vitaminer (B12 och folsyra) Hudsjukdomar Epilepsi Ny uppställning efter ATC-kod (diabetes GI-sjd)

21 Att tänka på när du träffar en äldre skör patient Läkemedelsgenomgång: enkel / fördjupad Korrekt läkemedelslista inkl receptfritt o natur-lm Indikation för varje ordinerat läkemedel Olämpliga lm? Beakta och beräkna njurfunktionen (egfr)

22 Beräkna alltid egfr vid läkemedelsbehandling (besvaras automatiskt i Cosmic) -relativt egfr

23 Att tänka på när du träffar en äldre skör patient Läkemedelsgenomgång: enkel / fördjupad Korrekt läkemedelslista inkl receptfritt o natur-lm Indikation för varje ordinerat läkemedel Olämpliga lm? Beakta och beräkna njurfunktionen (egfr) Obs på interaktioner Mät blodtryck ligg/sitt och stå Bedöm pat:s kognition klaras egenvård? Symtomskattning med PHASE-20 biverkningar?

24 Kan symtomen bero på medicinen?

25

26 Undernäring Registrera riskfaktorer (MNA/Senior Alert) Ofrivillig viktförlust Ätsvårigheter; tugg- o svälj-, aptitlöshet, munhälsa Undervikt (BMI<22) Obs på lm som påverkar födointag/aptit eller ger biverkningar (smakstörning, illamående, trötthet, muntorrhet, förstoppning etc) Se över måltidsordning undvik nattfasta! Konsultera dietist vb (logoped)

27 Vitaminer (B12 och folsyra) Undernäring vanlig orsak till folsyrebrist Obs att behandling kan maskera en motstående brist B12-brist bör korrigeras först, då enbart folsyre-beh riskerar förvärra neurologiska symtom Obs på lm som kan ge brist: Metformin B12 Metotrexate, fenantoin folsyra Om utsättning av tidigare beh pga oklar indikation följ upp med ktr. Förråden räcker 3 mån / flera år.

28 Hudsjukdomar Klåda och eksem behandlas intensivt med mjukgörare, cortison vb. Uteslut andra hudåkommor. Allmänt status och anamnes viktiga, då klåda inte alltid har med huden eller hudens torrhet, utan med helt andra sjukdomar, att göra. Gör en läkemedelsgenomgång inklusive naturläkemedel/kosttillskott. Underbensklåda kan generaliseras. Bryt klådcirkeln, ibland med perorala läkemedel. (Klemastin) Klåda kan ge BPSD-symtom hos patienter med demens.

29 Epilepsi Enbart frånvaroattacker kan vara led i demenssjukdom och bör inte med automatik behandlas Tänk på arytmi / hypotoni som genes till frånvaro Generaliserade anfall: rek lamotrigin / levetiracetam Karbamazepin många interaktioner och biverkningar (yrsel, hyponatremi) Valproat kognitiv påverkan Obs på lm som sänker kramptröskeln (SSRI, antipsykotika, demens-lm, tramadol)

30 regionvastmanland.se Patientfall 1 Kvinna 80 år Änka sen något år, blivit allt mer socialt och fysiskt inaktiv samt orolig och ångestfull. Rökare. Inga barn eller nära släktingar/vänner i livet. Ordinärt boende. Trygghetslarm. Regelbundna kontroller på vårdcentralen för mångårig hypertoni och diabetes. Larmar och hittas på golvet. Kan inte förklara vad som hänt. Körs till akuten. Inga frakturer. Inga neurologiska bortfallssymtom. Ingen feber Ekg Normal sinusrytm Bltr 100/80 CT-hjärna ua CRP 10, Hb 136, P-glukos 3, normalt elstatus Akt lm: Amlodipin 5 mg x1, Losartan-htz 50/12,5 mg x 1, Glibenklamid 3,5 mg 2x1, Metformin 500 mg x2, Sobril 10 mg vb. Vad har hänt? Tänkbara orsaker till fall? Kunde detta ha förebyggts? Hur göra framöver? Lämpliga läkemedel?

31 regionvastmanland.se Vera från Västerås Njurfunktion egfr 43 Metformin utsatt Blodsockerkurva bra efter byte av Glibenklamid till Glimeperid Ortostatiskt prov ua. Bltr 150/80 efter borttagande av Amlodipin Sobril utsatt MMSE 20/30 poäng behöver hjälp med medicinering.

32 Diabetes typ 2 Vilka läkemedel bör användas? Insulin När tablettbehandling är olämplig eller otillräcklig Vid terapisvikt och viktnedgång - misstänk insulinbrist och mät eventuellt C-peptid. Vid förhöjt fasteglukos ordineras i första hand NPH-insulin till natten (kvällsmaten) Vid problem med hypoglykemi, sänk dosen i första hand. Långverkande insulinanalog kan vara ett alternativ. Undvik kortverkande insulin vid behov vid tillfällig topp hos opåverkad patient. Observera att typ 1-diabetiker bör fortsätta med sin flerdosregim!

33 Vilka lm bör användas (forts ) DPP-4-hämmare Ges som tablett i en- eller tvådos och har en mild biverkningsprofil. Vissa patienter svarar inte alls på behandlingen. Utvärdera effekten efter 3-6 mån. Linagliptin behöver ej justeras utifrån njurfunktion (Saxagliptin olämpligt pga ökad risk för hjärtsvikt) Metformin och SU ej för nyinsättning, sätt ut om egfr <30-45 ml/min. Symtomgivande hyperglykemi respektive hypoglykemi bör undvikas. P-glukos hålls över 5 mmol/l, men under 15 mmol/l. HbA1c ska inte användas som effektmål (LmV-rek) - värden upp mot 70 mmol/mol accepteras (SoS)

34 Pat-fall: Sofia på soffan Kvinna 91 år, på SÄBO Diagnoser: Demens, flera hjärtinfarkter, förmaksflimmer, astma/kol Aktuellt: vill inte sova i sängen nattetid, oro och ångest då. Personal och anhöriga önskar extra sömntabletter efter permission på julen. Status: uppesittande på soffan, opåverkad i vila. Inga perifera ödem. Rgb hjärtrytm. Lungor ua..

35 Sofias läkemedelslista Digoxin 0,13 mg x1 Impugan 20 mg x1 Emconcor 2,5 mg 1x2 Betolvidon 1 mg x1 Trombyl 75 mg x 1 Folacin 5 mg x1 Levaxin 50 µg /100 µg v.a.d Panodil 500 mg 2x4 Zopiklon 7,5 mg tn Bricanyl 1-2 inhal vb Acetylcystein 200 mg 1 vb Lactulos 15 ml 1-2 gånger/d Malvitona 30 ml dagl Impugan 20 mg vb Fotil forte 1 droppe x2 Lumigan 1 droppe hö öga x1 Natriumklorid ögonsalva hö x2 Nitromex 0,5 mg vb Xyloproct supp vb Propyless dagl

36 Sömntabletter till Sofia! Vad vill ni göra? 1/ Byta till Stilnoct 2/ Lägga till Propavan 3/ Byta till Circadin (melatonin) 4/ Sätta in Mirtazapin 5/ Annat.

37 forts Sofia Utredning: BNP högt (över ) Krea 90 Läkemedelsgenomgång Beh: Tillägg Furix 40 mg x 1. Enalapril i lägsta dos 2,5 mg x 1 med försiktig upptrappning till 7,5 mg. Förlopp: Successivt bättre, sömnen god. Inget behov av sömntabletter eller lugnande lm. Orkat med aktiviteter på avd, varit på besök i sommarstugan. Avled stilla i augusti.

38 Hjärtsvikt Målsättning: Lindra symtom och förlänga överlevnad Behandla även i livets slutskede Viktigt att säkerställa diagnosen (EKO) Bättre låga doser ACE/ARB än inget alls, därtill betablockad. Obs på njur-fu o elstatus, särskilt om Spironolakton läggs till. Om utsättning pga dehydrering/hypotoni återinsätt beh! Furix vb om viktökning/ödem vårdplan, uppföljning! Obs på försämring vid infektioner Digoxin endast vid flimmer (S-konc max 1,0)

39 Hjärtsvikt nytt 2018 Intravenöst järn bör ges vid symtomgivande hjärtsvikt med EF<40 % och ferritin <100 μg/l Diastolisk hjärtsvikt (HFpEF) Bristfällig evidens kring optimal behandling Behandla i första hand bakomliggande orsaker som högt blodtryck, myokardischemi och arytmi samt samsjuklighet som KOL. Furosemid vid vätskeretention och då med lägsta möjliga dos, gärna vb

40 regionvastmanland.se Hypertoni Viktigt behandla högt (140/90) blodtryck även hos äldre - större nytta än hos yngre Ortostatism ger fallrisk Mät alltid bt både liggande och stående ACE/ARB, Ca-blockare, Tiazider (ej om egfr<30) Betablockerare vid hjärt-sjd

41 regionvastmanland.se Statiner Aldrig primärprevention 3-6 månader efter akut IHD eller stroke för plaquestabilisering Atorvastatin (går även vid sänkt njur-fu, har färre biverkningar o interaktioner) Mät ej lipidstatus

42 Patientfall regionvastmanland.se Filip, 89 år SÄBO För 6 år sen stor mediainfarkt med kvarstående hö-sid svaghet, fortf viss ostadighet vid gång med käpp. Afasi, vissa sväljningssvårigheter. Förmaksflimmer, hjärtsvikt och hypertoni. KAD. Inkomstdagen varit lite snuvig. Tagit sig för bröstet i samband med matintag. Kräks. Svimmade nästan av. Förnekar bröstsmärtor vid inkomsten till akuten. Temp 39. Akt lm: Artrox 625 mg x1, Alvedon 1 g x 3, Trombyl 75 mg x1, Losec 20 mg x1, Cipralex 5 mg x1, Furix retard 30 mg x1, Digoxin 0,13 mg x1 EKG: FF frekv 115. probnp 4000 CRP 80 (100 50), LPK 7.2 Krea 120, bltr 110/80 liggande. Orsak till akuta besvär? Lungrtg: svikt och högersidig pneumoni. Hur behandla hans kroniska sjukdomar och symtom? Hur kan man tänka kring hans ostadighet?

43 regionvastmanland.se Förmaksflimmer VANLIGT ca 3% FARLIGT risk för stroke UNDERBEHANDLAT ASA räcker ej Välj NOAK vid nyinsättning fungerande Waran-beh kan behållas

44 regionvastmanland.se Antikoagulantia vid förmaksflimmer SBU:s sammanfattning och slutsatser 2014 SBU:s rapport visar att personer i hög ålder har nytta av blodförtunnande läkemedel vid förmaksflimmer, stroke och hjärtinfarkt. Nyttan av läkemedlen är minst lika stor hos äldre som hos yngre. Men den ansvarige läkaren måste alltid bedöma den enskilda individens risk för blödning och ta hänsyn till eventuella andra läkemedel.

45 Förmaksflimmer The HAS-BLED bleeding risk score

46 Förmaksflimmer

47 Osteoporos Underbehandlat snabb effekt Fallprevention viktigast FRAX ej aktuellt Dexa ofta svårt utföra Behandla alla med manifest osteoporos (tidigare fraktur) D-vitamin Behandla vid brist (<25nmol/L) Vid insufficiens om samtidigt lågt Ca och förhöjt PTH el ALP. Bisfosfonater per os/infusion 3-5 år (om GFR >35 ml/min) Prolia vid njurinsuff. Kombination med Ca + D-vitamin IFB: Kost, solexponering

48 KOL Diagnos utifrån anamnes och spirometri Obs på samsjuklighet: 30% har hjärtsvikt Därför försiktighet med kortverkande B2-stimulerare. Välj selektiva B-blockerare vid beh av svikt Beh är symtomlindrande, syftar till att minska exacerbationer och ska fortsätta livet ut Kontrollera inhalationsteknik byt till annan inhalator / spacer eller använd nebulisator

49

50 Pat-fall: Arga Agda Kvinna 84 år. Änka, en son. Demens, MMT 12. Hemläkarjour 20/12: Dsk önskar bedömning. Pat skriker, kastar saker, slåss och nyps. Får beh mot UVI. Direktplats => korttidsplats => SÄBO Rond 8/1: Pat vägrar gå upp, vägrar läkemedel och mat/dryck. Värjer sig vid us, vill vara ifred. (vik dr) Beställd jnl-kopia fr privatläkare: deformerad höftled pga artros enl gammalt rtg-svar

51

52 Abbey Pain Scale för bedömning av smärta hos personer med demenssjukdom som har svårt att beskriva sin smärta i tal Observera personen och bedöm graden av påverkan med skalan 0 till 3 i punkt 1 till 6 Summering: Ingen smärta=0 2 Mild=3-7 Måttlig=8 13 Svår=14+ Typ av smärta: Långvarig / Akut / Bland- Översatt till svenska från Jennifer Abbey et al (2004) The Abbey pain scale: 1 minute numerical indicator for people with end-stage dementia International Journal of Palliative Nursing, Vol 10, No 1pp Svenska Palliativregistret:

53 Smärta vid demens Norsk studie på SÄBO: Husebo et al, publ BMJ 2011 Visade att smärtbehandling gav en signifikant minskning av agitation och andra neuropsykiatriska symtom - men inte mer sedering Konklusion: Viktigt upptäcka och skatta smärta hos personer med demens!

54 Hur gick det för Agda? Insatt smärt-beh; morfinplåster initialt, sen accepterar hon att ta tabletter Mobiliseras, går uppe med rollator Avlider efter några månader, lugn med sonen hos sig.

55 regionvastmanland.se Smärtlindring Nociceptiv: Paracetamol bas (max 1gram x3) Starka opioider som tillägg Buprenorfinplåster om svårt ta tabl (ej Fentanyl först) Aldrig svaga opioider (Tramadol/Kodein) Neuropatisk TCA i lågdos Gabapentin: öka 100 mg/v. SNRI (duloxetin / venlafaxin) Karbamzepin vid trigeminusneuralgi Utvärdera alltid effekten! Ompröva indikationen!

56 Icke-farmakologisk smärtlindring (Taktil) massage TENS Akupunktur Värme / kyla Fysisk aktivitet, träning ex i bassäng Passiv rörelse, vändningar i sängen Hjälpmedel; säng+madrass, rollator/käpp, ortoser, anpassade skor etc KBT Kognitiv beteendeterapi

57 regionvastmanland.se

58 regionvastmanland.se Psykisk ohälsa hos äldre Vid 75 åå beräknas % lida av psykisk ohälsa Bland äldre som begår självmord har 70 % sökt sjukvård en månad inom dödsfallet Ofta svårt uppmärksamma symtom på psykisk ohälsa då äldre ofta har flera samtidiga sjukdomar Äldre har mer diffusa symtom än yngre personer Vid upptäckt, utredning och diagnostik krävs helhetsperspektiv Många påverkande faktorer såsom biologiska förändringar i hjärnan, kroppslig sjukdom, läkemedelsbiverkningar samt psykosociala faktorer

59 regionvastmanland.se Psykisk ohälsa hos äldre Depression hos äldre och samsjuklighet Psykiatrisk sjukdom Hälften av deprimerade har även ett ångestsyndrom Var fjärde med ångestsyndrom har även depression Sömnstörning vanligt Demens: AD:10-20%, VaD:6-45%, LBD:14-50% Kroppslig sjukdom Depression i % vid: cerebrovaskulär sjd cardiovaskulär sjd Parkinsons sjd cancer

60 regionvastmanland.se Depression hos äldre - behandling SBU rapport 2015 Psykologisk behandling (KBT) problemlösningsterapi kan minska depressionssymtom hos personer över 65 år med sviktande hälsa. Många äldre har inte tillräcklig hjälp av läkemedel Duloxetin - vid återkommande depression hos äldre - något bättre effekt än placebo på kort sikt. ECT vid svår depression

61 regionvastmanland.se Depression hos äldre - behandling Rapport SoS 2016 (Läkemedel som kan öka risken för fallskada eller mag-tarmblödning hos äldre. Fokus på antidepressiva läkemedel.) Analyserna visade att antidepressiva var förenade med den högsta risken för fallskada. Risken ökade vid användning av antidepressiva samtidigt med opioider, lugnande medel eller sömnmedel; dessa läkemedelsgrupper var också var för sig förenade med ökad risk för fallskada.

62 regionvastmanland.se Depression hos äldre - behandling Vanligt Underdiagnosticerat Samsjuklighet Icke farmakologisk behandling KBT SSRI SNRI Mirtazapin (Duloxetin, ECT) Uppföljning viktig, kvarstår indikation?

63 regionvastmanland.se Sömnmedel

64 regionvastmanland.se Sömnmedel

65 regionvastmanland.se Sömnbesvär Uteslut depression eller somatisk sjukdom inklusive sömnapnésyndrom Icke farmakologisk behandling i första hand (mjölk och smörgås) Läkemedel vb zopiklon alt oxazepam (ej zolpidem)

66 regionvastmanland.se Demens SBU: Det finns vetenskapligt stöd för att Kolinesterashämmare bidrar till att bibehålla/förbättra globala funktioner vid mild-måttlig AD under 6-12 månader Effekt uppnås för 65-75% av behandlade patienter jämfört med 45-55% vid placebobehandling Kolinesterashämmare har en liten, signifikant positiv effekt på kognition. En del studier påvisar även effekt på ADL-funktioner Memantin har liknande positiva effekter vid måttlig-svår AD, men färre studier Kunskapen om naturalförloppet vid AD och långtidsprognosen med respektive utan behandling är ofullständig.

67 regionvastmanland.se Utred all kognitiv svikt Uteslut andra sjukdomar med demensliknande symtom Demens Behandla alla med Alzheimer eller blanddemens Kolinesterashämmare vid mild-måttlig demens Memantin som tillägg eller monoterapi vid måttlig till svår demens Behåll så länge pat har utbyte av sin omgivning Utsättning => utvärdering => åter in om försämring

68 regionvastmanland.se Patientfall Olga 84 år Bor på SÄBO sedan något år. Har diabetes, hypertoni, Alzheimerdemens, inkontinens Sista månaden tilltagande ångest och oro. Insatt på Citalopram. Under julhelgen tilltagande aggressivitet. Jourläkare ordinerat Risperdal, efter detta mycket lugnare. Inkommer till akuten pga upprepade fall, tidvis även varit sänkt i medvetandet Status. Mimikfattig. Stel. Svårt få någon anamnes Hjärta och lungor ua. Blodtryck 120/70 Blodsocker 7

69 regionvastmanland.se Patientfall Olga 84 år Akt läkemedel: Glimiperid 1mg x1 Amlodipin 5 mg x1 Donepezil 10mg tn Detrusitol 2 mg x1 Citalopram 20 mg x1 Risperdal 1 mg x1 Läkemedelsgenomgång!

70 BPSD Tidigt insatt grundbehandling mot Alzheimers sjukdom kan minska risken för BPSD Uteslut somatisk orsak (jfr akut konfusion) IFB viktigast: BPSD-registret för skattning åtgärd uppföljning Fysisk aktivitet kan minska symtom hos personer med vandringsbeteende. Vid depressiva symtom, irritabilitet, agitation och oro, prova i första hand SSRI-preparat. Memantin främst vid agitation och aggressivitet. Risperidon kan prövas under kort tid i försiktig startdos 0,25 mg upp till 1,5 mg/dag vid psykotiska symtom eller mer uttalad agitation och aggressivitet som orsakar lidande eller potentiell fara för patient eller andra. Restriktivitet på grund av allvarliga biverkningar som stroke och ökad dödlighet. Utvärdera inom 2 veckor. Oxazepam vid behov av akut sedering under kort tid och med adekvat uppföljning och utvärdering. Klometiazol (Heminevrin) kan eventuellt prövas till natten under kort tid. Undvik andra neuroleptika, antikolinerga läkemedel samt långverkande bensodiazepiner

71 Flera händer (och tassar) i vården Taktil massage Vårdhund

72 Risk för överbehandling Smärta: ex kvarstående morfin-beh efter fraktur Diabetes: HbA1c under 70 räcker Hjärtsvikt: Digoxin utan FF, rgb Furix Demens, depression: långtidsbeh utan omprövning Osteoporos: bisfosfonat ej mer än 5-6 år PPI mot diffusa magbesvär, profylax mot (utsatt) NSAID etc Antikolinerga inkontinensläkemedel biverkningar, ringa effekt Statiner Vitaminer

73 Risk för underbehandling Smärta: svårbedömt hos pat med demens, afasi Hjärtsvikt: ingen/för låg dos av ACE-ARB-preparat, ingen vb-diuretika Förmaksflimmer: inget antikoagulantia Osteoporos: ingen beh alls trots frakturer Alzheimer-demens: neuroleptika istället för specifika lm Depression: lugnande och sömntabl istället för antidepressiva Obs på compliance tar pat viktiga lm och hur?

74 Läkemedelsbehandling av de mest sköra och sjuka äldre - vad är bäst? Tack!