Psykologiska och psykomotoriska faktorer relaterade till whiplashassocierade symtom (WAD)

Rapport 2001:7 Kriskunskap Psykologiska och psykomotoriska faktorer relaterade till whiplashassocierade symtom (WAD) En jämförelse mellan patienter med och utan kvarvarande whiplashsymtom ett år efter trafikolycka Yvonne Sidén Silfver Riitta Keskinen-Rosenqvist Agneta Bergsten Brucefors Enheten för Psykisk Hälsa

Psykologiska och psykomotoriska faktorer relaterade till whiplashassocierade symtom (WAD) En jämförelse mellan patienter med och utan kvarvarande whiplashsymtom ett år efter trafikolycka Yvonne Sidén Silfver Riitta Keskinen-Rosenqvist Agneta Bergsten Brucefors

Enheten för Psykisk Hälsa är en del av Samhällsmedicin i Stockholms läns landsting med inriktning att förebygga psykisk ohälsa och främja den psykiska hälsan i befolkningen i regionen. Enheten arbetar med kartläggning, forskning och metodutveckling samt information och utbildning. Enheten för Psykisk Hälsa Samhällsmedicin Stockholms läns landsting Box 17533 118 91 Stockholm Alla rättigheter förbehållna Enheten för Psykisk Hälsa och författaren. Rapport 2001:7 Tryckeri: Ormbergstryck ISSN: 1650-0660 ISBN: 91-89525-11-6

FÖRORD Denna studie har tillkommit genom kontakter med Ortopedkliniken på Huddinge Universitetssjukhus, professor Urban Lindgren. Patienterna har ursprungligen ingått i studien "Klassifikation, prognostiska faktorer, patogenes samt behandling vid akuta halsryggsdistorsioner" och är generöst uttagna och matchade av dr Kivioja. Vägverket är den enda utomstående finansiären. Ett stort tack för detta stöd som möjliggjort studien. Ett stort tack till de 40 deltagare som delgivit oss sina erfarenheter. Slutligen också ett stort tack till chefen för Enheten för Psykisk Hälsa, Samhällsmedicin, överläkare Abbe Schulman för allt stöd och all uppmuntran och leg psykolog Eva Håkansson, samma enhet för hennes engagemang. Stockholm i september 2001 Agneta Bergsten Brucefors docent, projektledare

INNEHÅLLSFÖRTECKNING FÖRORD... 3 SAMMANFATTNING... 7 INLEDNING... 9 BAKGRUND... 12 TIDIGARE FORSKNING... 13 SYFTE... 23 FRÅGESTÄLLNING... 23 METOD... 25 RESULTAT... 35 RESULTATSAMMANFATTNING... 55 DISKUSSION... 57 SAMMANFATTANDE SLUTSATSER... 66 REFERENSER... 67

SAMMANFATTNING BAKGRUND: Personskador i samband med trafikolyckor är ett av våra största folkhälsoproblem. En vanligt förekommande skada i sammanhanget är s.k. whiplashskada. Hälften av de trafikolyckor som leder till invaliditet utgörs av denna typ av skada. Ibland kvarstår symtomen, trots avsaknad av objektiva fynd. En övergripande fråga är, varför vissa personer får bestående whiplashsymtom och andra inte. METOD: Rapporten har en psykologisk och en sjukgymnastisk ansats. Syftet var att studera om patienter med kvarstående whiplashsymtom skiljer sig från patienter utan kvarvarande symtom med avseende på psykologiska och kroppsliga faktorer. Studiens teoretiska utgångspunkt var ett psykologiskt kris- och traumaperspektiv. I undersökningen ingick 40 patienter som i samband med en trafikolycka 1½- 2½ år tillbaka i tiden ådrog sig en whiplashskada. Tjugo av dessa patienter uppgav vid den medicinska 1-års kontrollen kvarvarande whiplashsymtom i form av smärta från halsryggen och resterande tjugo uppgav inga symtom. Patienterna intervjuades av psykolog samt genomgick sjukgymnastisk undersökning med fokus på muskulär flexibilitet. RESULTAT: Patientgruppen med kvarvarande whiplashsymtom uppvisar i högre grad posttraumatiska stressymtom, nämligen "viss sannolikhet för posttraumatiskt stressyndrom (PTSS)" enligt normvärden. Detta kan utgöra en psykisk belastning, som i sin tur kan påverka tillfrisknandet från den initiala whiplashskadan. Vad gäller posttraumatiska stressymtom, skiljer sig patienternas symtompanoraman åt. De posttraumatiska reaktioner som patienter i symtomgruppen uppvisar karaktäriseras av påträngande minnen och sensationer, medan patienter utan kvarvarande whiplashsymtom inte heller har kvarvarande psykiska stressymtom efter olyckan. Traumat är bearbetat och "avslutat". Inom gruppen med kvarvarande whiplashsymtom finns också en överrepresentation av personer med nedsatt generell muskulär flexibilitet, vilket kan vara uttryck för ett kroppsligt tillstånd av posttraumatisk stress. Då denna grupp också uppvisar fler posttraumatiska symtom av psykologisk karaktär jämfört med dem med tillfredställande flexibilitet, antyder det, att nedsatt generell muskulär flexibilitet har ett samband med posttraumatisk stress. 7

Vidare finns det ett samband mellan whiplashpatienter med kvarvarande symtom och självskattad nedsatt kroppslig flexibilitet. Resultaten tyder på att de personer som skattar sin fysiska hälsa (kroppslig flexibilitet) som nedsatt även skattar sin psykiska hälsa som dålig och att dessa personer är överrepresenterade inom gruppen med kvarvarande whiplashsymtom. SLUTSATS: Resultaten indikerar att ett kris- och traumaperspektiv är viktigt i samband med whiplashskador. Å ena sidan kan traumatisk stress, där kroppsliga reaktioner ingår, vara det som håller smärtsymtomen vid liv hos trafikskadade och medverka till att ett kroniskt tillstånd uppstår. Å andra sidan kan smärta i nacken och axlar ge upphov till minnesbilder och associationer till traumat och därmed hålla den akuta traumatiska stressen vid liv, vilket också leder till kroniskt tillstånd. I stället för att diskutera orsak och verkan lyfter resultaten i studien fram vikten av en helhetssyn i arbetet med whiplashrelaterade tillstånd. 8

INLEDNING Trafikolyckor och whiplashskador I Sverige och andra industrialiserade länder är personskador i samband med trafikolyckor ett av de största folkhälsoproblemen. I Sverige sker ca en halv miljon trafikolyckor per år (Tingvall, 1997). Av de 110 000 personer som föddes 1956 kommer, rent statistiskt, drygt hälften att skadas i trafiken under sin livstid. Av dessa kommer ca 800 att dödas och ca 20 000 skadas i trafiken mer än en gång (Björnstig, 1999). Utöver stort mänskligt lidande medför skadorna stora kostnader för samhället. Sjukvårdskostnader för vägtrafikolyckor uppskattas till 1,5-2% av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård i Sverige (Englund et.al, 1998). En vanligt förekommande trafikskada är halsryggsdistorsion, s.k. whiplashskada. I Sverige och i västvärlden är incidensen (antalet nya fall per år) av whiplashskador 1/1000 trafikolyckor (Barnsley et.al, 1994; Björnstig et.al, 1990). Whiplashskada innebär ett stort lidande för många människor. I vissa fall är besvären övergående och i andra fall är de bestående och invalidiserande. I hälften av de bilolyckor som leder till invaliditet utgörs skadorna av whiplashskador (Björnstig, 1999). Det är ett folkhälsoproblem med stora samhällsekonomiska konsekvenser. Förutom de direkta sjukvårdskostnaderna tillkommer kostnader för sjukpenning och sjukpension, när skadan blir invalidiserande. Det är därför synnerligen angeläget att få en ökad kunskap om whiplashskador och därtill relaterade problem. Whiplash historik Ordet whiplash, på svenska pisksnärt, står ursprungligen för den rörelsekedja som uppstår när kroppen kastas framåt alternativt åt sidan av en utifrån kommande kraft, och huvudet gör samma rörelse fast med en fördröjning. Whiplash är ett relativt modernt begrepp även om liknande symtombilder konstaterades redan på 1800-talet, då benämnda som "railway spine", en åkomma som kunde uppkomma i samband med tågresor. Nackskador i samband med bilolyckor började rapporteras redan 1919. Begreppet whiplash användes i medicinsk litteratur för första gången 1946 i en artikel som handlade om skador på halsryggen i samband med bil-, fall- och dykolyckor. Begreppet blev därefter alltmer vanligt förekommande (Nygren, 2000). 9

Prevalens och epidemiologiska skillnader Det finns stora epidemiologiska skillnader världen över vad gäller antalet whiplashskadade. Bland de industrialiserade länderna är det stor variation i rapporterade incidenter (Randolf & Evans, 1995). Generellt är det fler kvinnor än män som får whiplashskador. Det förklaras bl.a. av att män i genomsnitt har en kraftigare muskulatur kring ryggraden, som ger dem ett bättre skydd mot skada (Foreman & Croft, 1995). I Sverige har whiplashrelaterade skador ökat under 1980- och -90-talet. Sjukhusdata från Umeå visar att antalet akutbesök på grund av whiplashskada nästan fördubblats från 1985-86 till 1992 (Björnstig, 1993). Whiplashskadade utgör en väsentlig del av alla de som skadas och invalidiseras till följd av trafikolyckor. I Sverige har whiplashrelaterade skador ökat från 16% 1989 till 28% 1994. Antalet sjukskrivningar p.g.a. dessa skador har ändå förblivit relativt konstant. Under tidsperioden 1989-1994 varierade sjukskrivningsprevalensen mellan 31% och 37% (Holm et.al, 1999). Whiplash symtom och förlopp Whiplashskador kan uppstå när en bil blir påkörd bakifrån av ett annat fordon eller vid frontal- och sidokollisioner. Forskning indikerar att risken för kroniska besvär från nackskador är särskilt vanliga vid påkörning bakifrån och när hastigheten mellan det påkörande och påkörda fordonet skiljer mindre än 20 km/tim (Nygren, 2000). Efter en påkörning bakifrån inträffar en plötslig acceleration av den påkörda bilen men inte av den eller de som sitter i bilen. Fordonets plötsliga acceleration medför, att personens huvud och bål träffas bakifrån av sätet för att därefter kastas framåt. På grund av tröghetslagen är det en viss fördröjning av huvudets förflyttning i förhållande till bålen. Det innebär att när huvudet har nått sin maximala sträckning bakåt är bålen på väg framåt. Hela förloppet tar mindre än en halv sekund. Det är när huvudet är i ytterläge framåt och bakåt, som en vävnadsskada i skelett eller mjukdelar kan uppstå (Nygren, 2000). Denna typ av trafikolycka har visat, att trots en relativt låg hastighet kan avsevärda krafter uppkomma i själva krockögonblicket. Det resulterar särskilt i mjukdelsskador men också i skelettskador (Kullgren, 1998; Tjell, 1998). Det är oklart om också hjärnstammen utsätts för skada i denna typ av trafik- 10

olycka (Tjell, 1998). Den stora variationen av symtom antyder att skadan inte bara är begränsad till halsryggen (Nygren, 2000). En whiplashskada kan ha en mångfald kliniskt manifesta uttryck. De vanligaste symtomen är smärta och stelhet i nacke eller skuldror, huvudvärk eller koncentrationssvårigheter. Yrsel, domningar i armar och händer eller ansikte, hörselpåverkan eller synrubbningar kan också förekomma, men är mindre vanliga. Mindre vanligt är också svårigheter att svälja samt käkleds- och tuggsmärtor. Det vanligaste förloppet är att symtomen uppkommer direkt efter olyckan eller inom ett par dygn. För ca 90% uppkommer besvären inom de första 15 timmarna. Besvären kan fluktuera över tid. Symtomen kan till en början vara avtagande för att ett till två dygn efter olyckan återkomma och förvärras (Nygren, 2000; Tjell 1998). I de flesta fall är skadan självläkande och besvären försvinner inom några veckor. Kroniska whiplashbesvär Majoriteten av whiplashskadade har återhämtat sig helt sex månader till ett år efter olyckan (Holm et.al, 1999). I vissa fall blir dock besvären långvariga och kroniska, trots avsaknad av synliga yttre skador (Spitzer et.al, 1995). De vanligaste kroniska whiplashbesvären är huvudvärk samt ont i nacke och skuldror (Söderlund & Lindberg, 1999). Hur många whiplashskadade som får långvariga och kroniska besvär är osäkert. Uppgifterna varierar mellan studier. Det finns forskning som indikerar att upp till 35% av patientgruppen har kroniska besvär, d.v.s. kvarvarande besvär 6 månader efter olyckan (Gargan & Bannister, 1990; Radanov et.al, 1991). Barnsley et.al. (1994) uppskattade i en sammanställning av studier, att mellan 14% och 42% av patientgruppen utvecklar kronisk smärta i nacken, och för 10% var den svår och konstant. Holm et.al. (1999) uppskattar att mellan 8% och 44% av patientgruppen har kvarstående kroppsliga eller kognitiva besvär. 11

BAKGRUND Vid Huddinge Universitetssjukhus, Ortopedklinik bedrivs sedan tre år tillbaka ett forskningsprojekt rörande akuta halsryggsdistorsioner (whiplashskador). Projektets övergripande syfte är att studera prognostiska faktorer och patogenes (Kivioja, 1999). Ambitionen är att få en så heltäckande bild av problemkomplexet som möjligt. Inom ramen för projektet har en kontakt upprättats mellan Huddinge Universitetssjukhus och Enheten för Psykisk Hälsa, Samhällsmedicin i syfte att studera psykologiska och kroppsliga faktorer som kan ha samband med kvardröjande whiplashsymtom. I föreliggande rapport redovisas en jämförelse avseende de studerade psykologiska och kroppsliga/muskulära faktorerna mellan en grupp med och en grupp utan kvardröjande symtombild. 12

TIDIGARE FORSKNING WAD-klassifikationen av whiplash Whiplash är ett kontroversiellt ämne bland forskare i västvärlden (Evans, 1995). Diskussionen har berört alltifrån om termen whiplash är den mest lämpliga till frågor hur whiplash skall förstås och klassificeras. Fram till helt nyligen har det inte funnits någon enighet kring definitionen av whiplash. Variationen har varit stor gällande kriterier och diagnosticering av whiplashskador. I Quebeck, Kanada, beslutade en forskargrupp att sammanställa data från de publicerade studier som hade genererats under 1980-och -90-talen. Syftet var att skapa en bred förståelse för epidemiologi, skademekanismer, psykosociala faktorers påverkan samt att hitta effektiva preventions- och behandlingsalternativ (Spitzer et.al, 1995). Forskningsgruppen kallade sig The Quebec Task Force. En av de viktigaste uppgifterna för forskningsgruppen var att föreslå definitioner och klassifikationer av problemet för att på så sätt underlätta möjligheterna till fortsatt forskning och utvärdering. The Quebec Task Force kom överens om att i en gemensam beteckning kalla de kliniska symtomen för whiplashassocierade störningar (Whiplash Associated Disorder, WAD). Gruppen föreslog 1995 ett gemensamt klassifikationssystem med en femgradig skala. Systemet har sin utgångspunkt både i patientens subjektiva besvär och objektiva observerbara kliniska tecken (Spitzer et.al, 1995). Klassifikationssystemet innebär följande: WAD 0 - Inga subjektiva besvär eller objektiva fynd. WAD 1 - Subjektiva besvär (t.ex. nackbesvär, smärta och stelhet) men inga objektiva fysiologiska fynd. WAD 2 - Subjektiva besvär och objektiva fynd i mjukdelar (muskuloskeletala fynd). WAD 3 - Subjektiva besvär och neurologiska fynd. WAD 4 - Subjektiva besvär och frakturer eller dislokationer. Av de fem kategorierna i WAD-skalan är det WAD 1-3 som är relevant när whiplashskador diskuteras. WAD 4 innebär frakturskador, vilka tillhör ett kirurgiskt kliniskt verksamhetsområde, och för WAD 0 föreligger varken subjektiva besvär eller medicinska fynd. Den största gruppen whiplashskadade befinner sig i kategori WAD 2 (Spitzer et.al, 1995). 13

Är whiplash en skada eller ett sjukdomstillstånd? En central fråga är hur man skall förstå whiplash? Är det en skada eller ett sjukdomstillstånd, eller båda delarna. Det finns patienter med uttalade besvär som inte kan förklaras av påvisbara medicinska fynd. Vissa forskare menar att kronisk whiplash (kvarvarande symtom efter 6 mån) är ett sjukdomstillstånd som är kulturellt betingat och mer eller mindre socialt sanktionerat (Awerbuch, 1992; Obelieniene et.al, 1999). Andra menar att whiplashskador skall förstås som ett sätt att tillskansa sig ekonomisk vinst (Randolf & Evans, 1995). Ytterligare förklaringsmodeller till whiplashskador är att det kan vara tecken på en mindre hjärnskada (Tjell, 1998), eller att psykologiska faktorer som smärthantering (Söderlund & Lindberg, 1999) eller psykologiska reaktioner på trafikolyckan (Drottning et.al, 1995; Jaspers, 1998) kan vara av betydelse i sammanhanget. En jämförande studie visade att i Singapore till skillnad från Australien förkommer inte fenomenet kronisk whiplash, trots att frekvensen av akuta nackskador är ungefär densamma på de olika platserna (Awerbuch, 1992). En kohortstudie från Litauen visade att whiplashskadade i Litauen inte utvecklade kroniska besvär, utan att akuta nackbesvär och huvudvärk var kortvariga. Ett år efter trafikolyckan rapporterade de litauiska trafikolycksdrabbade inte mer värk eller andra besvär än kontrollgruppen. Resultaten har tagits som intäkt för att man i ett land som Litauen, där det inte finns någon medvetenhet om diagnosen, inte heller rapporterar whiplashskador (Obelieniene et.al, 1999). Dock har andra forskare riktat kritik mot dessa studier (Freeman et.al, 1999). WAD och kognitiva förklaringsmodeller Det har framförts att WAD kan vara tecken på en mindre hjärnskada orsakad av kraften i kollisionen vid olyckstillfället. Det är inte ovanligt att patienter med WAD upplever koncentrations- och minnessvårigheter, vilket kan vara tecken på en mindre hjärnskada. De studier som genomförts har påvisat resultat som både talar för och emot förekomsten av objektiva kognitionsstörningar hos whiplashpatienter (Gimse, 1997). Tjell (1998) fann stöd för att inlärnings- och minnesfunktionerna hos whiplashpatienter kan vara påverkade. Smed (1997) visade att WAD-patienters subjektiva beskrivningar av nedsatt kognitiv förmåga 14

inte överensstämmer med resultat från neurologiska test. En grupp patienter med WAD testades en kort tid efter skadan och sedan vid ett uppföljningstillfälle sex månader senare. Undersökningen visade att de patienter som hade kvarstående symtom efter sex månader i högre utsträckning upplevde subjektiva kognitionsnedsättningar. Ingen av grupperna visade dock vare sig vid den inledande testningen eller vid uppföljningen några tecken på kognitiv funktionsstörning (Radanov et.al, 1992). Intressant i sammanhanget är, att de beskrivningar av minnesstörningar och inlärningsproblem som whiplashpatienter upplever är närmast identiska med de hos traumatiserade människor. Kognitionsstörningarna hos traumatiserade har då tolkats som en reaktion på ett psykiskt trauma (Herman, 1992; Kolb, 1993; van der Kolk, 1996). WAD och tidigare livshändelser Forskning om positiva och negativa livshändelsers påverkan på sjukdom är omfattande. Flera undersökningar har visat att det finns ett samband mellan antal livshändelser som inträffat i en persons liv och förekomst av sjukdom. Ray et.al. (1995) fann att positiva livshändelser hade signifikanta negativa samband med trötthet, funktionsnedsättning, ångest och depression hos patienter med kroniskt trötthetssyndrom. Vad gäller negativa livshändelser fann man inte några signifikanta resultat. Patienter som upplevt flera negativa livshändelser visade en tendens att ha svårare att uppfatta, att de tillfrisknat, jämfört med patienter utan denna negativa erfarenhet. Paykel et.al. (1996) hävdar, att det finns tydliga indikationer att livshändelser är viktiga i inledningsskedet av återhämtning vid svåra depressioner. Forskning kring WAD och livshändelser är mer begränsad, men några studier har genomförts. Karlsborg et.al. (1997) påvisade starka samband mellan tidigare livshändelser och symtombild vid WAD. Smed (1997) fann att stressande livshändelser utan samband med olyckan som orsakat whiplashskadan, kan öka frekvensen av kvardröjande WAD. WAD och psykologiska faktorer Spelar individuella psykologiska faktorer och beteendefaktorer någon roll som vidmakthållande komponenter? Jaspers (1998) menar att då inga neurologiska avvikelser existerar för gruppen med kroniska whiplashbesvär, talar det för att psykologiska faktorer kan spela en 15

vidmakthållande roll. Andra forskare menar att det inte finns några tydliga samband mellan kroniska whiplashsymtom och livshistoria eller karaktärsdrag (Nygren, 2000). Vid jämförelse med andra patientgrupper bl.a. reumatiker, fann Söderlund & Lindberg (1999) att psykosociala problem var mer uttalade hos personer med WAD. Radanov et.al. (1996) fann skillnader mellan whiplashpatienter med eller utan kvarvarande symtom avseende personlighetsfaktorer såsom nervositet och välmående. Han fann dock inga skillnader vad gäller förekomst av depression. Radanov et.al. (1995) påpekar att forskning om WAD fokuseras antingen på somatiska och neurologiska variabler eller psykologiska, istället för att man studerar relationen och interaktionen variablerna emellan. I en studie med uppföljning under två år fann de att den initiala skadans grad samverkade med kvardröjande symtom och psykologiska komplikationer. Forskningen ger ingen entydig bild. En fråga som väcks när förekomsten av psykiska symtom bland whiplashskadade diskuteras, är om dessa existerade före skadan och således kan vara en bidragande orsak till att whiplashsymtomen utvecklas och vidmakthålls, eller om de uppstått som en konsekvens av en försämrad hälsa? Vissa forskare menar, att symtom av psykologisk karaktär är en konsekvens av de somatiska symtomen snarare än en orsak till dem och andra menar det omvända. Ett flertal studier visar dock att de psykologiska konsekvenserna vid WAD är väsentliga (Lee et.al, 1993; Mayou & Bryant, 1996; Radanov et.al, 1991, 1994 och 1995; Wallis et.al, 1998). WAD, smärthantering och copingstrategier Förmåga att hantera smärta är av betydelse vad gäller psykisk ohälsa och sjukdom. Vissa individer har stor förmåga att anpassa sig väl till längre tids smärta medan andra inte har det, utan utvecklar dysfunktionellt beteende, ångest- eller depressionsproblematik. Förmåga att rikta sin uppmärksamhet, upplevelse av kontroll av smärtan samt förväntningar spelar roll i sammanhanget (Söderlund & Lindberg, 1999). Olikheter vad gäller anpassningsförmåga kan förklaras i termer av individuell variation i användandet av coping-strategier. En individs coping-strategier påverkas och blir mindre funktionella vid psykisk belastning. Traumatiserande händelser är ett exempel på en psykisk belastning, som kan leda till katastroftankar och känslor av hjälplöshet och därmed försämra individens förmåga att använda fungerande 16

copingstrategier. Således kan ett psykiskt trauma betyda att en person får nedsatt förmåga att tolerera och hantera smärta (van der Kolk, 1994). Trafikolyckor och akut traumatisk stress Förutom att trafikolyckor kan leda till fysiska skador kan de också medföra psykiska problem. Detta är ett sedan länge känt fenomen och beskrevs redan i slutet på 1800-talet i samband med tågolyckor (Wilson & Raphael, 1993). Senare tidens forskning om trafikolycksdrabbade har huvudsakligen bestått av retrospektiva studier. De flesta av dessa undersökningar visade att ca 10% eller mer av dem som skadats i en trafikolycka utvecklat ett posttraumatiskt stressyndrom PTSS (eng. Posttraumatic stressdisorder, PTSD), depression eller andra psykiatriska sjukdomstillstånd (Blanchard et.al, 1995; Hickling & Blanchard, 1992; Kuch et.al, 1996; Parker, 1996). Frekvensen av utvecklad PTSS efter trafikolyckor varierar dock i olika studier från 8% till 40% (Blanchard et.al, 1996; Epstein, 1993). Hot till eget eller närståendes liv kan i mildare form leda till övergående stressreaktioner och kortvarig funktionsnedsättning. Vid allvarligare livshot, särskilt i kombination med egen kroppslig skada eller då närstående skadas eller dör, föreligger risk att händelsen leder till livslångt psykiskt lidande, reducerad arbetsförmåga och/eller annan funktionsnedsättning (Schulman, 2000). Trafikolyckor och Posttraumatisk stressyndrom PTSS PTSS karakteriseras av att man återupplever händelsen och försöker att hantera detta. Initialt dominerar de påträngande minnena men efter några veckor till månader avklingar dessa i allmänhet. I stället kan man se en känslomässig avtrubbning, irritabilitet, svårigheter i återanpassning till arbete, känslor av utanförskap, relationsproblem och ofta kroppsliga sjukdomsyttringar. Händelsen kan också leda till kvarstående tecken på ökad psykologisk känslighet och överspändhet, som avspeglar en såväl hormonell som psykologisk faroberedskap (van der Kolk, 1984). För att en händelse skall bli traumatisk krävs att den "barriär" som hos människan fungerar som skydd mot alltför överväldigande intryck, forceras. Detta kan inträffa då en händelse kommer plötsligt och oväntat utan att individen haft möjlighet till förberedelse men också vid 17

långvariga påfrestningar. Huruvida en händelse kommer att bli traumatisk för den enskilde individen beror på 1) vad den drabbade utsatts för under själva händelsen, 2) vilka reaktioner som kommit i gång hos den drabbade i kombination med 3) personliga egenskaper och aktuell livssituation samt 4) vilket bemötande den drabbade fått (Dyregrov, 1992; Figley, 1985; Herman, 1994; Wilson, 1989). Flera studier tyder på att det förligger samband mellan utveckling av olika psykiska följdtillstånd efter en trafikolycka och faktorer som kroppsliga skador, olyckans karaktär, upplevelse av livshot och tillgång till psykosocialt stöd (Blanchard et.al, 1995; Bryant & Harvey, 1995; Bryandt & Harvey, 1996; Koren, 1999; Malt & Olafsen, 1993). Förutom faktorer som har med händelsen att göra spelar också psykologisk sårbarhet och omständigheter kring den drabbade före och efter olyckan en roll (Bromet et.al, 1998; Di Gallo et.al, 1997). Riskfaktorer för utveckling av PTSS eller andra psykiatriska tillstånd är tidigare diagnosticerad PTSS (Breslau, 1991; North et.al, 1994) eller klinisk depression (Blanchard et.al, 1996;). En trafikolycka behöver inte leda till ett psykiatriskt följdtillstånd, men kan ändå bidra till ett långvarigt eller t.o.m. bestående försämrat psykosocialt fungerande och en försämrad psykisk hälsa i allmänhet (Bryant & Harvey, 1996). Man har sett att patienter som upplever psykiska följdproblem besväras mer av smärttillstånd, har mer av missbruksproblematik och arbetslöshet än trafikoffer som inte fått bestående psykiska problem (Koch & Taylor, 1995; Malt, 1988). I en norsk studie fick trafikolycksdrabbade med åtföljande symtom på whiplashskada fylla i ett frågeformulär rörande emotionell påverkan av händelsen (IES, Impact of Event Scale). De besvarade enkäten direkt efter olyckan på akuten samt fyra veckor efter händelsen. I resultaten gick att konstatera en signifikant korrelation mellan höga värden på IES och kvarstående och betydande smärtproblem (Drottning et.al, 1995). Det har påpekats att trafikolyckans svårighetsgrad spelar roll för hur psykiskt påverkad den drabbade blir av incidenten. Men, det innebär inte att det endast är trafikolyckor med svåra kroppsliga skador, som kan leda till psykiska problem. Forskningen om psykologiska effekter av trafikolyckor med lätta kroppsliga skador är begränsad. En prospektiv studie på lätt till medelsvårt skadade visade att en tredjedel av de drabbade ett år efter olyckan uppvisade symtom som talade för en eller flera av diagnoserna PTSS, affektivt syndrom eller ångesttillstånd 18

(Mayou et.al, 1993). Samma studie visade att ungefär en femtedel besvärades av rädsla för att åka eller köra bil ett år efter trafikolyckan. I en svensk prospektiv studie på 84 lätt till måttligt trafikskadade uppgav 57% ökad trötthet och ångest två år efter olyckan. Sextioåtta procent av patienterna hade kvarstående värk ett och ett halvt till två år efter olyckan. Sextiotre procent av de i gruppen som före olyckan hade en anställning, var sjukskrivna i åtminstone tre månader med anledning av trafikolyckan (Andersson, 1996). Rädsla för bilkörning är ett stort problem för många trafikoffer. I en studie undvek hälften av alla de som fått diagnosen PTSS bilkörning om denna inte var absolut nödvändig (Bryant & Harvey, 1996). I flera studier (Ehlers, 1998; Green, 1994; Norris, 1992) har man funnit att kvinnor löper större risk än män att utveckla psykiska följdtillstånd efter en trafikolycka. Alla har dock inte kommit fram till detta resultat (Jeavons et.al, 1996 och 1998). Vilket stöd en olycksfallsdrabbad person får i den akuta situationen avgör delvis risken för utveckling av framför allt PTSS. Socialt stöd har visat sig ha positiv påverkan på psykiskt välbefinnande efter traumatiska händelser (Vaux, 1988) medan brist på socialt stöd i sig kan vara en stressfaktor (Buckley et.al, 1996; La Gaipa, 1990). Ett okänsligt och oförstående bemötande eller total avsaknad av stöd kan leda till s.k "sekundär traumatisering" (Figley, 1986). Mot den bakgrunden är kunskap, säkra rutiner och tillgängliga resurser inom sjukvården väsentliga för krisomhändertagandet. Kunskap om hur det psykologiska omhändertagandet av trafikskadade på svenska sjukhus ser ut är mycket begränsad. Man kan förmoda att patienter med allvarliga kroppsliga skador, som kräver längre tids sjukhusvård, erbjuds samtal med kurator. När det gäller trafikolyckor med mindre allvarlig utgång, där patienterna kanske endast observeras på sjukhuset över natten eller går hem samma dag, är risken stor för att patienternas psykologiska och sociala behov inte beaktas. I en svensk studie konstaterade man att endast 5 av 112 personer (ca 4%) som kommit till en akutmottagning efter en trafikolycka erhållit kuratorskontakt efter olyckan (Andersson, 1996). I våra egna undersökningar av hur det psykologiska och sociala stödet till trafikolycksdrabbade människor, som kommer till akutmottagningarna på sju Stockholmssjukhus, ser ut, kunde vi konstatera att ett 19

formaliserat omhändertagande med stöd av handlingsplaner endast fanns för anhöriga vid dödsfall. För övrigt var omhändertagandet beroende av vårdpersonalens eget intresse och kunskap om psykologiskt stöd och av möjlighet att kunna avsätta tid för samtal. De fysiska skadornas allvar var avgörande för det psykologiska omhändertagandet. Lätt skadade patienters psykiska reaktioner och sociala behov riskerade att inte uppmärksammas (Bergerhed & Schulman, 1999). Trafikoffer och speciellt de med lindriga eller inga skador är en förbisedd grupp när det gäller krisomhändertagande på sjukhus, vilket också kunde bekräftas i en intervju- och enkätstudie av personal på en akutmottagning i Stockholm (Olsson et.al, 2001). Uppgifterna varierar om hur vanligt förekommande PTSS är bland trafikolycksdrabbade. Flera studier tyder dock på att PTSS uppträder i 10-25% av de trafikolyckor som resulterar i fysiska skador (Jaspers, 1998; Hickling & Blanchard, 1992; Blanchard et.al, 1995 b; Blanchard et.al, 1996; Kuch et.al, 1996). WAD och posttraumatisk stressyndrom PTSS Hittills har inga undersökningar kunnat fastställa ett klart samband mellan WAD och PTSS, dock är det inget som tyder på att patienter med WAD skiljer sig från andra trafikolycksdrabbade vad gäller prevalens av PTSS och andra associerade riskfaktorer (Jaspers, 1998). En fråga i sammanhanget WAD och PTSS, är om olyckor utan allvarliga medicinska skadekonsekvenser kan utgöra ett psykiskt trauma för den drabbade. Efter en sammanställning av forskning kring trafikolyckor och PTSS, menar Jaspers (1998), att inget tyder på att skadans svårighetsgrad är en avgörande prediktor för PTSS, men väl andra psykiska reaktioner, t.ex. depression. Våra egna studier har visat att även om trafikolyckan inte lett till fysiska skador kan PTSS uppträda (Bergsten Brucefors et.al, 2001). Kroppsliga reaktioner i samband med olyckor Förutom den uppenbara risken att bli skadad kroppsligen, innebär en olycka en kroppslig påfrestning och belastning genom akut traumatisk stress, vilket innebär en extrem hormonell och vegetativ reaktion. Den kroppsliga flykt- och kampberedskapen inklusive muskulära spänningar är kännetecknande för all stress, även traumatisk (Everly, 1990). 20

Under extrem stress då man upplever sig vara utan möjlighet att handla, fly eller kämpa, händer det att kroppen reagerar med att "bli paralyserad", en slags handlingsförlamning (Rothschild, 2000). I traumatisk stress kan muskulaturen reagera med allt mellan att vara extremt spänd till delvis slapp och paralyserad, vilket påverkar dess funktionsförmåga negativt. Den drabbade kan uppleva kroppen stel, "spänd" (oavsett om musklerna verkligen är spända eller inte), klumpig, orkeslös, kantig (Keskinen-Rosenqvist, 1994). De extrema kroppsliga stressreaktionerna kan likna en kroppslig sjukdom och vara svår, även för sjukvården, att skilja från symtom på skada (Malt, 1997; Sharp & Bass, 1992). I samband med kroppsliga sjukdomar har det visat sig svårt att särskilja stressymtom från sjukdom (Keskinen- Rosenqvist, 1994). Man kan anta att det är ännu svårare när det gäller akuta kroppsskador och akut traumatisk stress. Muskulära reaktioner på ett psykologiskt trauma När traumatisk stress påverkar den muskulära spänningsbalansen kan kroppen te sig som om den vore neurologiskt skadad med bristfälligt fungerande koordination och balans. För individen själv kan kroppen kännas främmande. I en studie rörande muskulaturens tillstånd hos akut traumatiserade personer visade sig ryggen vara stel och förmågan att slappna av liksom förmågan att optimalt aktivera muskulaturen var nedsatt (Keskinen-Rosenqvist, 1994). Dessutom var andningen återhållen och kontrollerad. Dessa fynd tolkades som tecken på störningar i den muskulära spänningsbalansen. Förändringar av detta slag ger ofta snabbt upphov till smärtor (Thornquist, 1990). Både ökad spänning och uppgiven slapphet kan antingen tolkas som reaktioner på en psykisk påfrestning eller som ett sätt att hantera svåra situationer (Bunkan, 1996). En ökad spänning kan till och med vara en positiv strategi att hantera akut psykisk påfrestning även om risken finns att det på sikt leder till smärtor (Keskinen-Rosenqvist, 1994). Muskulär flexibilitet Muskulär flexibilitet är beteckningen på ett tillstånd som inte kan klassificeras i kategorier sjukt eller friskt. Det handlar om en optimal förmåga till växling mellan vila och aktivitet, god koordination muskler 21

emellan samt optimal spänningsbalans (Bunkan, 1996). Den nedsatta flexibiliteten är en riskfaktor som påverkar hälsan negativt på sikt (Thornquist & Bunkan, 1991). En normal muskulatur kan beskrivas som mjuk men spänstig, fast men elastisk. Den varken faller samman eller är orubbligt hård om man tar i den vid palpation. Ökad stelhetsgrad betyder att muskulaturen spänns återkommande eller statiskt över tid, vilket leder till att muskelvävnaden ändrar karaktär, blir mindre elastisk, hård och stel. Med minskad stelhetsgrad, "slapp" muskulatur menas muskulatur som fungerar till synes normalt (t.ex. i samband med arbete eller idrott) men som känns mjuk och mindre elastisk vid palpation. Den har en ökad längd och förlorad spänst och upplevs som orkes- och kraftlös. I stressperspektiv kan detta ses som en inlärd paralyserande-reaktion kopplad till en upplevelse, att det inte finns någon handlingsmöjlighet. Både den hårda och den slappa muskulaturen har på var sitt sätt nedsatt flexibilitet och kan betraktas som resurssvaga (Bunkan, 1996). Whiplashpatienter har inte tidigare beskrivits med fokus på muskulär flexibilitet. Muskulära reaktionsmönster - en kroppslig försvarsstrategi Den motoriska muskulaturen arbetar normalt viljestyrt. Emotionella reaktioner och stress påverkar dock muskulaturen som då inte längre upplevs fungera viljestyrt. Somliga människor reagerar genom att till synes stålsätta sig kroppsligen, somliga ser ut att ge upp inför en påfrestning. Sjukgymnastisk erfarenhet har visat att dessa reaktioner kan befästas och bildar då ett kroppsligt reaktionsmönster, ett slags kroppsligt försvar mot psykiska påfrestningar. Dessa försvar kan karaktärisera personens kroppsliga varande och sätt att reagera och agera vid alla slags påfrestningar (Mattsson, 1998). Detta kan vara en mekanism som styr en person som varit med om en olycka att också i fortsättningen reagera som vid olyckan. Betydelsen av dessa kroppsliga/muskulära reaktioner i samband med trafikolyckor, särskilt WAD har inte undersökts tidigare. 22

SYFTE Studiens syfte var att undersöka om patienter med kvarstående symtom efter trafikolycka med skada vid halsryggsdistorsion (whiplashskada) skiljer sig från en grupp utan kvarvarande symtom avseende psykologiska och kroppsliga faktorer. Studiens teoretiska utgångspunkt var ett psykologiskt kris- och traumaperspektiv. FRÅGESTÄLLNING Förekommer posttraumatiska stressymtom mer än ett år efter en trafikolycka? Uppvisar gruppen med kvarstående whiplashsymtom fler tecken på posttraumatisk stress än gruppen som är symtomfri? Hur pass omfattande är i sådana fall de posttraumatiska stressymtomen? Faller någon av gruppernas medelvärden inom normen för posttraumatisk stressyndrom, PTSS? Förekommer depressiva symtom mer än ett år efter en trafikolycka? Skiljer sig patientgruppen med kvarstående symtom från den symtomfria i detta avseende? Hur pass omfattande är i sådana fall de depressiva symtomen? Faller någon av gruppernas medelvärden inom normen för depression? Hur ser det psykologiska reaktionsmönstret ut i patientgrupperna, avseende posttraumatiska och depressiva tecken? Spelar känsla av sammanhang (KASAM) roll för utveckling av bestående whiplashsymtom och/eller psykisk ohälsa? Påverkar livshändelser följdverkningar av en trafikolycka? Är svåra livshändelser i barndomen en särskild belastning? Spelar det totala antalet livshändelse någon roll för utfallet? Utgör livshändelser nära i tid till olyckan en belastning? Är tidigare trafikolyckor en riskfaktor för bestående whiplashsymtom? Har upplevelse av hot till livet i anslutning till olyckan samband med utfallet för patienten? Hur är muskulaturens tillstånd vad gäller spänningsbalans och flexibilitet hos personer som varit med om en whiplashskada ett till två år tidigare. 23

Skiljer sig whiplashpatienter med kvarstående besvär från de symtomfria patienterna vad gäller muskulär flexibilitet i partiet nackeskuldra-arm-rygg? Skiljer sig patienter med kvarstående whiplashsymtom från de symtomfria patienterna vad gäller muskulär flexibilitet generellt? Skattar patienter med kvarstående whiplashsymtom sin kroppsliga flexibilitet som varande sämre och mindre funktionell, än patienter utan symtom? Föreligger ett samband mellan klinisk bedömning av generell muskulär flexibilitet och självskattad kroppslig flexibilitet? Hur återspeglar det sig i patientgrupperna med eller utan kvarstående whiplashsymtom? Förekommer något samband mellan brist på muskulär flexibilitet och tecken på psykisk ohälsa? Uppvisar de som är kroppsligt belastade med nedsatt muskulär flexibilitet fler symtom på depression och posttraumatisk stress än de som inte är kroppsligt belastade? Förekommer något samband mellan nedsatt självskattad kroppslig flexibilitet och tecken på psykisk ohälsa? Uppvisar de som skattar sin kroppsliga flexibilitet som nedsatt flera symtom på depression och posttraumatisk stress än de som skattar kroppslig flexibilitet som tillfredställande? 24

METOD Deltagare Patienterna i denna undersökning ingår i ett medicinskt whiplashprojekt vid ortopedkliniken, Huddinge Universitetssjukhus (Kivioja, 1999). Patienterna hade varit med om en trafikolycka och i samband med denna ådragit sig en whiplashskada. Vid en medicinsk kontroll ett år efter trafikolyckan blev de tillfrågade av sin ortopedläkare: "Har du ont i nacke och/eller axlar?" Ett ja-svar placerade patienten i symtomgruppen "kvarvarande whiplashsymtom", och vid ett nej-svar ansågs man vara symtomfri. Då denna studie inleddes hade ytterligare tid förflutit efter trafikolyckan. Olyckan hade inträffat 1½ 2½ år före undersökningstillfället. För en majoritet låg trafikolyckan drygt 1½ år tillbaka i tiden. Totalt intervjuades och undersöktes 40 patienter, varav 20 hade kvarstående whiplashsymtom och 20 var symtomfria ett år efter olyckstillfället. Klassificeringen av patienterna genomfördes av den läkare, som genomfört 1-årskontrollen. Undersökningsgrupperna var köns- och åldersmatchade och var mellan 22 och 60 år gamla vid trafikolyckstillfället. Tillvägagångssätt Till samtliga patienter skickades ett informationsbrev om projektet och dess syfte samt varifrån vi fått namnuppgifter. Patienterna informerades om att ett deltagande skulle innebära två besök, först ett besök hos psykolog och därefter ett hos sjukgymnast. Undersökningen bestod av två delar, en psykologisk och en sjukgymnastisk. Vid besöket hos psykolog fick patienten inledningsvis fylla i ett antal självskattningsformulär. Därefter genomfördes intervjun, vilken spelades in på band. Besöket hos psykolog tog ca 1½ timme, där största delen utgjordes av intervjutid. Efter intervjun bokades en tid för besök hos sjukgymnast. De psykologiska intervjuerna genomfördes av totalt tre psykologer. En av psykologerna genomförde 30 av 40 intervjuer. Innan själva undersökningen påbörjades prövades intervjuguiden genom rollspel mellan intervjuarna i syfte att uppnå överensstämmelse 25

dem emellan. Efter att studien startat avlyssnades och diskuterades de första intervjuerna för att vi ville se hur samstämmiga intervjuarna var då de ställde frågor och följdfrågor till intervjupersonerna. Psykolog och sjukgymnast var ovetande om vilken grupp (symtom/symtomfri) de intervjuade tillhörde. Vid besöket hos sjukgymnast inleddes undersökningen med ett samtal som spelades in på band, om patientens kroppsliga upplevelser i samband med olyckan. En självskattningsskala rörande kroppslig flexibilitet fylldes i vid besöket hos psykolog. Kroppsundersökningen tog ca en timme och innebar moment i stående, stående i framåtböjning och i liggande ställning. Efter avslutad undersökning, redovisade sjukgymnasten undersökningsresultatet. Patienten fick då tillfälle att ställa frågor. I förekommande fall, om patienten efterlyste det, gavs rekommendation för "egenbehandling". En sjukgymnast genomförde alla 40 undersökningar. Den undersökande sjukgymnasten har i två metodutvecklingsprojekt testat sin interbedömarreliabilitet gällande metoden som användes i studien (Keskinen-Rosenqvist, 1991 och 2000). Undersökningsinstrument Psykologisk och sjukgymnastisk delundersökning Det material som användes i den psykologiska delundersökningen var en semistrukturerad intervjuguide, bakgrundsdata samt fem självskattningsformulär; Känsla av Sammanhang (KASAM), Livshändelseformulär, Beck Depression Inventory (BDI), Impact of Event Scale (IES-15) och Posttraumatiska stressymtom (PTSS-10). Det material som användes i den sjukgymnastiska delundersökningen var Strukturerad muskelflexibilitetsbedömning (SMB) samt ett självskattningsformulär rörande kroppslig flexibilitet, Kroppsmedvetandeskala 45 (KMS-45). Bakgrundsdata För varje patient registrerades uppgifter om kön, ålder, civilstånd, antal personer i hushållet, antal barn, yrke och utbildning. Vidare inhämtades uppgifter om förekomst av eventuell sjukskrivning och i sådana fall i vilken omfattning. 26

Känsla Av Sammanhang (KASAM) KASAM är ett formulär som konstruerats av Antonovsky (1991). Han har formulerat den salutogenetiska modellen och ställer frågan, varför rör sig en del människor mot hälsa i stället för ohälsa? Antonovsky (1991) diskuterar generella motståndsresurser t.ex. jagstyrka, pengar, kulturell stabilitet och socialt stöd. Genom olika undersökningar av dessa fenomen, har han kommit fram till ett i sammanhanget centralt begrepp: Känsla av Sammanhang. Den långa versionen av formuläret KASAM med 29 frågor har använts. Poängsättningen sträcker sig mellan 29-203 poäng. En hög poäng tyder på en hög känsla av sammanhang. Testet har normerats. Den genomsnittlige israeliske medborgaren uppvisar ett medelvärde omkring 137 poäng och sjukvårdsanställda i Israel ett medelvärde på ca 151 poäng (op cit, s 108). Svenska data visar att svenska kvinnliga sjuksköterskor har ett medelvärde på 152 poäng och den genomsnittlige svenske medborgaren (män och kvinnor) ett medelvärde på 151 poäng (Langius et.al, 1992; Langius & Björell, 1993; Langius & Björvell, 1996). Langius et.al. (1992) forskning indikerar att KASAM är reliabelt då det uppvisar en hög internal consistency (Cronbachs alpha 0.79) och hög test-retest reliabilitet (r mellan 0.81-0.90). Vidare tyder Langius och Björells (1993) forskning på att det inte föreligger köns- eller åldersskillnader vad gäller KASAM, då inga skillnader påvisades i en undersökning där 145 män och kvinnor mellan 26-70 år deltog. Livshändelseformulär Livshändelseformuläret är en lista över vissa viktiga och eventuellt traumatiska händelser, som kan inträffa i en människas liv. Sammanställningen av listan över livshändelser utgick från en lista med 60 olika händelser som används vid psykologiska institutionen vid Umeå universitet (Sundbom et.al, in press). I det aktuella livshändelseformuläret ingår 15 händelser, t.ex. trafikolycka, anhörigs trafikolycka, allvarlig sjukdom (egen respektive anhörigs), dödsfall (familjemedlem, anhörig, vän), arbetslöshet, konflikter, mobbing, sexuella övergrepp och annat. Varje patient har angivit om de varit med om någon eller några av livshändelserna. När så varit fallet har man också fått uppge ålder vid tillfället samt tala om hur händelsen upplevdes, positivt, negativt eller neutralt. 27

Beck Depression Inventory (BDI) Becks depressionstest (BDI) är ett internationellt ofta använt självskattningsinstrument (Beck & Steer, 1996). Det är konstruerat för att mäta graden av depression hos ungdomar och vuxna. Patienten tar ställning till 21 grupper av påståenden. I varje grupp ingår fyra påståenden. Det påstående inom gruppen som bäst beskriver hur man känt sig den senaste veckan, markeras. Poängsättningen varierar mellan 0 och 63 poäng, ju högre poäng desto fler depressionssymtom. Normering anger att 0-9 poäng indikerar "minimal depression", 10-16 "lindrig", 17-29 "måttlig" och 30-63 poäng tyder på "svår depression" (Beck & Steer, 1996). BDI är validerat och reliabilitetstestat. Att testa reliabilitet med testretestmetod kan vara vanskligt när det gäller instrument av BDI:s typ, där man kan förvänta sig en förändring hos patienter i behandling. För svenska grupper, vårdpersonal, unga kvinnor, tandvårdsfobiker och smärtpatienter, har man funnit en reliabilitetskoefficient baserad på Cronbachs alfakoefficient som varierar mellan.86 och.91 vilket kan anses vara fullt tillfredsställande. Då den här studerade patientgruppen har en smärtproblematik beräknades förutom en vanlig totalpoäng för BDI, en BDI-poäng där somatiska items exkluderats (item 15-21). De exkluderade items gäller grupper av somatiska påståenden rörande t.ex. sömn, aptit eller trötthet. En BDI-poäng exklusive testets somatiska items togs fram för att vi ville försäkra oss om att testpoängen uttryckte grad av depression och inte främst var uttryck för patientens smärtproblematik. Av samma anledning togs det för denna undersökning fram en delskala med enbart BDI:s somatiska items. Impact of Event Scale (IES-15) Formuläret är en vanligt förekommande skattningsskala för posttraumatiskt stressyndrom, PTSS (Jaspers, 1998). Det ger en uppfattning om vilken kvarstående effekt olyckan eller händelsen har på individen. Det mäter två slags reaktioner på traumatiska händelser, intrusion och avoidance (Horowitz et.al, 1979; Horowitz et.al, 1980). Formuläret består av 15 påståenden. Exempel på påståenden är Jag har oavsiktligt kommit att tänka på olyckan (intrusion) eller Jag har undvikit det som påminner om det (avoidance). Patienten tar ställning till påståendena genom att markera på en 4-gradig skala hur ofta det förekommit under den senaste veckan. Totalpoängen är 0-75 poäng, då varje item kan ge 0, 28

1, 3 eller 5 poäng. Normativa data är begränsade. Nittio medicinstudenter fick en vecka efter sin första utförda obduktion fylla i IES-15. Gruppens medelvärde var då 15,16 (Eid et.al, 1999). Medelvärdet antas vara gruppens reaktion på en möjligen obehaglig händelse, men en händelse som inte anses utgöra ett trauma. Enligt en nyligen gjord översikt över forskning som använt IES som undersökningsmetod (Joseph, 2000) har man kommit fram till att IES har tillfredsställande psykometriska egenskaper och är lämpligt att använda för att diagnostisera förekomst av posttraumatiska stressymtom. Posttraumatiska stressymtom (PTSS-10) Formuläret mäter posttraumatiska stressymtom (Raphael et.al, 1989). Patienten ombads besvara 10 påståenden med ja eller nej, om hur denne reagerat under den senaste veckan. Antalet ja påvisar förekomsten av posttraumatiska stressymtom. Exempel på påståenden som varje deltagare tog ställning till är, Haft svårt att sova eller Varit nedstämd eller Varit spänd i kroppen. Varje item kan ge 0 eller 1 poäng. Totalpoängen ligger i intervallet 0-10 poäng. En psykometrisk utvärdering av formuläret PTSS-10 på en grupp studenter visade att PTSS-10 har en god internal consistency (Cronbach s alpha r=0.90) och en tillfredsställande test-retest reliabilitet (r=0.71). Vidare indikerade en faktoranalys att PTSS-10 bäst lämpar sig som ett globalt mått på PTSS, då en faktor förklarar ca 49% av den totala variansen (Eid et.al, 1999). Semistrukturerad intervjuguide Intervju med psykolog fördes som ett samtal där nedanstående sex områden fokuserades. För varje fokus ombads patienten att berätta om faktiska omständigheter samt om egna reaktioner, tankar och känslor vid tillfället. Nedanstående punkter var genomgångna efter intervjun: Nuläge/Dagsform (Psykisk och fysisk hälsa. Påverkan av olyckan, t.ex. bilkörning?). Olyckstillfället (Vad hände? Patientens reaktion. Vad patienten tänkte och kände? Erfor patienten dödshot?). Omhändertagande på olycksplatsen (Av vem? När? Patientens reaktion, tankar och känslor). 29

Vård och bemötande på sjukhus (värdering av omhändertagande respektive undersökning). Utvärdering av hjälp från professionella respektive anhöriga (viktigaste hjälpen?). Livshändelser (patienten kommenterar formuläret rörande livshändelser). I samband med att patienten berättade om olyckstillfället tillfrågades denne om han/hon någon gång trodde att han/hon skulle dö respektive bli allvarligt skadad vid olyckstillfället. Patientens svar var inte alltid otvetydiga ja eller nej. I de fall intervjuaren ansågs att det behövdes ställdes klargörande följdfrågor såsom, "Du säger att tanken inte slog dig då, när du krockade, menar du att tanken slog dig vid ett senare tillfälle?" eller "Du säger att du inte precis tänkte att du skulle dö, men... berätta, hur menar du då?". Patienten ombads i slutet av intervjun att kommentera de livshändelser denne angett i livshändelseformuläret. Patienten avgjorde själv i vilken grad denne ville kommentera de angivna livshändelserna. Strukturerad muskelflexibilitetsbedömning (SMB) En sjukgymnastisk undersökningsmetod som särskilt har strukturerats och testats för forskning gällande muskulaturens flexibilitet användes för kroppsunderökningen (Keskinen-Rosenqvist, 1991). Metodens ursprung finns inom klinisk sjukgymnastisk undersökningsverksamhet (Bunkan, 1996). Undersökningen genomförs med palpation, observation och aktiva och passiva rörelsetester. Ett formulär har tagits fram där varje undersökningsmoment värderas enligt given skala. I en manual beskrivs momenten och skalstegen (Biguet & Keskinen- Rosenqvist, 1990; Keskinen-Rosenqvist, 2000). Genom palpation undersöker man enskilda musklers stelhetsgrad, d.v.s. hur hård eller mjuk muskeln är, samt kvalitén på muskelvävnaden. Muskulatur som ligger djupt i kroppen och inte kan nås med palpation undersöks genom passiva rörelser. Hållningens karaktär och andningsrörelser observeras. De är funktioner vilkas kvalité är avhängig muskulaturens tillstånd, ger ytterligare information, och noteras särskilt. 30