Sjukhusgemensamma resultat

Sjukhusgemensamma resultat 15 12-03-15-11:13

Innehåll KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Behandling på strokeenhet... 17 Trombolys behandling vid stroke... 17 Hjärtstopp... 18 Kranskärlssjukdom... 18 Deltagande i sekundär prevention efter hjärtinfarkt... 19 RiksSvikt... 19 Komplikationer vid pacemakerinläggning...20 Nationella diabetesregistret...20 IBD-register SWIBREG...21 Cholecystektomier...22 Obesitas...23 Bukplastiker...24 ERCP...24 Ljumskbråck...25 Rektalcancer...25 Bröstcancer...26 Ventrikelcancer...27 Appendicit...27 Kirurgisk behandling av prostatacancer...28 Kirurgisk behandling av njur/urotelcancer...28 Ortopedi...29 Knäledsplastik...29 Höftledsplastik...29 Svenska Höftprotes registret - höftfrakturer...30 Ryggregistret...30 Riskjusterad mortalitet ( Intensivvårdsregistret)...31 Dokumentation av rökstatus i journalen hos patienter i samband med att planerad operation beslutas...31 Förekomst av rökavvänjning i samband med elektiv operation, dokumentation av rökavvänjning i journalen...32 Akut hjärtinfarkt, dokumentation av rökstatus i journalen...32 Alkoholanamnes i journalen och alkoholrådgivning på akutmottagning...32 SÄKER VÅRD Okorrigerad mortalitet...33 Okorrigerad 30-dagars mortalitet...33 Läkemedelsavstämning och läkemedelsberättelse...33 Resultat Läkemedel...34 Avvikelserapportering...34 Genomförda händelseanalyser/riskanalyser...35 Anmälningar enligt Lex Maria...35 Anmälningar till Patientförsäkringen LÖF...35 Strukturerad journalgranskning enligt metoden Global Trigger Tool...36 Patientsäkerhetskulturenkät...36 Fallrisk...37 Strama-resultat...38 Trycksårsförekomst bland slutenvårdspatienter...39 MRSA...40 Vårdrelaterade infektioner...40 Hand desinfektion vid patientsäng... 41 Följsamhet till klädsel enligt hygienrutin... 41 Kompetenskort Smärta...42 Andel HLR-utbildad personal...42 Intensivvård - återintagning till IVA inom 72h...43 Följsamhet antibiotikaprofylax vid operation...43 Utskrivning nattetid från IVA...43 Komplikationer vid koronarangiografi/pci...44 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Andel ADL- oberoende stroke patienter tre månader efter akutfasen...45 Ärenden till Patientvägledare...45 Ärenden till Patientnämnden...46 Anmälningar till Social styrelsen Enskildas klagomål...46 Ärenden från Socialstyrelsen - övriga...46 Nutrition... 47 Patientenkät...48 Punktprevalens smärta...49 EFFEKTIV VÅRD Andel patienter opererade inom priotid...50 Donation...50 Inställda operationer... 51 Ledtid höftfraktur...52 VÅRD I RIMLIG TID Vistelsetid på akutmottagningen...53 Telefon tillgänglighet i öppenvården...54 JÄMFÖRELSER Ranking av måluppfyllelse kvalitetsindikatorer inom SLL...55 Jämförelseindex akutsjukhus inom SLL...56 200

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 Medicin Behandling på strokeenhet Beskrivning: Andel patienter med akut stroke som vårdas på strokeenhet där behandlingsprinciper tillämpas enligt Nationella riktlinjer för strokesjukvård. Följande diagnoskoder (huvud- eller bidiagnos) omfattas: I61, I63 och I64 Tidsperiod: Datakälla: Riks-Stroke. Täckningsgrad ca 99 %. Återinsjuknade i stroke inom 28 dagar är inkluderade. Få felkällor, men siffrorna kan påverkas marginellt av senare registreringar. Vidare stör dubbelregistreringar vid olika sjukhus pga vårdkedjor. Riksgenomsnitt: Riksgenomsnitt 88.6 % enligt Riks- Stroke 2010. Observera att beräkningsgrunden är olika v. g se analys nedan. Antalet strokepatienter totalt på sjukhuset med diagnoskod I61, I63 och I64 (huvud- eller bidiagnos). Antalet patienter av dessa som behandlats vid strokeenhet där behandling tillämpas enl Nationella riktlinjer Andelen av strokepatienterna som behandlats vid strokeenhet där behandling tillämpas enl Nationella riktlinjer, % Tot K M Tot K M Tot K M CStG 949 533 416 853 478 375 90 % 90 % 90 % CStG 2010 993 560 433 891 497 394 90 % 89 % 91 % Trombolysbehandling vid stroke Beskrivning: Andel insjuknade i hjärninfarkt som fått trombolysbehandling enligt gällande godkända kriterier för sådan behandling Tidsperiod: Täckningsgrad: Andel trombolyser är 100 %, andel total stroke under 80 år som är funktionsoberoende ca 96 % Datakvalitet/felkällor: Baserat på egna registreringar i lokala register samt Riks-Stroke; helt överensstämmande. Patienter som är beroende vid insjuknandet, uteslutna i beräkningen Riksgenomsnitt: 8,8 % (2010 års siffror ur Riks-Stroke) CStG CStG 2010 Samtliga insjuknade i hjärninfarkt 80 år som tidigare varit funktionsoberoende Antal insjuknade i hjärninfarkt 80 år som fått trombolysbehandling i överensstämmelse med kriterierna Andelen patienter av totala antalet patienter med hjärninfarkt som fått trombolysbehandling Tot K M Tot K M Tot K M 387 178 209 41 16 25 10,6 % 9,0 % 12,0 % 407 180 227 42 13 29 10,3 % 7,2 % 12, 8 % SLL 13,0 % Analys: En fortsatt hög andel har kommit till stånd av trombolysbehandlingar vid ischemisk stroke enligt godkända kriterier. Majoriteten får behandling inom 60 minuter från ankomst till sjukhuset. Mycket få patienter får symptomgivande blödningskomplikationer. Den skillnad mellan könen som noteras uppfattas snarast bero på olika insjuknandeåldrar i stroke av den omfattningen att trombolys är indicerat. SLL 89 % Analys: En fortsatt hög andel av strokepatienterna bereds plats på strokeenhet under sjukdomens akuta fas. Skillnaden mellan årets beräkning och föregående års värden är att även patienter som vårdats för andra sjukdomar upp till 28 dagar efter en stroke är inkluderade i år. Detta sänker resultatet jämfört med 2010 års rapporterade värde. Med samma beräkningssätt som 2010 är värdet (som motsvarar det resultatet som presenteras i Riks-Stroke) över 94 %, vilket är en avsevärd förbättring jämfört med tidigare. Av patienter som vårdas på strokeenhet, är 89 % inlagda direkt till strokeenheten. Endast en marginell skillnad mellan de bägge könen noteras (m 91 %, k 89 %), med all sannolikhet kopplad till olika insjuknandeåldrar i de bägge grupperna. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Behandling på strokeenhet, Trombolys behandling vid stroke 17

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Hjärtstopp Beskrivning: Kvalitetsparametrar från hjärtstoppsregistret Tidsperiod: Datakälla: Nationellt hjärtstoppsregister. Capio S:t Görans Sjukhus Nationella data 2010 2009 2008 HLR inom 1 min 92 % 89 % 88 % 100 % 87 % Larm inom 1 min 90 % 82 % 92 % 91 % 81 % Larmteamets ankomst inom 4 min Defibrillering av VT/VF inom 3 min Vid liv efter avslutad HLR 54 % (n=25) Vid liv efter 30 dagar 34% (n=16) Antal hjärtstoppsprotokoll* 74 % 68 % 72 % 83 % 69 % 83 % 83 % 81 % 92 % 83 % 50% 53 % (n=25-37% (n=18) 47 % (n=21) 27 % (n=12) 56 % (n=20) 19 % (n=7) 85-75 77 73 Antal hjärtstopp 47-49 44 36 * Det finns även andra akuta tillstånd förutom hjärtstopp där larmprotokoll skrivits. Från och med 2009 finns endast protokoll från Capio S:t Göran inräknade. Analys: Resultatmässigt ligger vi på ungefär samma nivå som tidigare. Glädjande är att det är något fler hjärtstoppsprotokoll som kommer in. Observera att siffrorna är svårtolkade med hänsyn till begränsat patientantal. Kranskärlssjukdom Beskrivning: RIKS-HIA är ett nationellt kvalitetsregister för akut hjärtsjukvård sedan 1995. From 2007 ingår samtliga 74 enheter som vårdar akuta hjärtinfarktpatienter i Sverige i RIKS-HIA. För att åskådliggöra sjukhusens följsamhet av nationella riktlinjer vid akut kranskärlssjukdom redovisas sedan 2005 ett kvalitetsindex. Detta index baseras på nio rekommenderade åtgärder med hög prioritet. Sjukhusen får för varje åtgärd 0, 0,5 eller 1 poäng beroende på hur hög andel av patienterna i varje målgrupp som behandlats enligt nationella riktlinjer. I urvalet ingår endast patienter under 80 år med hjärtinfarkt. Punkt 8 och 9 är regionspecifika och redovisas gemensamt för Stockholms läns landsting. Från och med 2008 är RIKS-HIA sammanslaget med SCAAR, SEPHIA och thoraxkirurgiska registret till Swedeheart. Tidsperiod: Datakälla: Swedeheart/RIKS-HIA. Täckningsgrad 100 % av HIA-vårdade patienter på Capio S:t Görans Sjukhus. Täckningsgrad 98 % för hela sjukhuset för alla patienter med hjärtinfarkt som huvuddiagnos. Kvalitetsindex Utfall CStG Utfall CStG 2010 1.ACE-hämmare 1 1 2.Kranskärlsröntgen vid NSTEMI 1 1 3.ASA mm 1 1 4.Beta blockad 1 0,5 5.Clopidogrel vid NSTEMI 1 1 6.Lipidsänkare 1 0,5 7.Lågmolekylärt heparin. LMWH 1 1 8.Tid till reperfusion vid STEMI 0,5 0,5 9.Andel reperfusionbehandlade vid STEMI 0,5 0,5 Poäng enligt RIKS-HIA:s kvalitetsindex 8 7 Tid till reperfusion CStG Riket Mediantid från akuten till start av reperfusion 25 minuter 91 minuter Analys: Capio S:t Görans Sjukhus uppvisar återigen mycket fina kvalitetsdata för. Sjukhuset redovisar sedan flera år en mycket hög jämn kvalitet och har bland de bästa resultaten i landet. I jämförelse med 2010 har poängen ökat från 7 poäng till 8 poäng. Avseende på de sju första parametrarna som är sjukhusspecifika har kvalitetsindexpoäng stigit med 1 poäng. Skälet till detta är att andelen patienter som behandlas med lipidsänkare efter hjärtinfarkt har stigit från 93 % för 2010 till 96 % för. Detta har två orsaker. Typ 2 hjärtinfarkter (hjärtinfarkt sekundärt till annan sjukdom) särredovisas nu i RIKS- HIA/SWEDEHEART vilket sker enligt förslag från Capio S:t Görans Sjukhus. Dessa patienter har ingen generell indikation för att behandlas med lipidsänkande läkemedel. Det är därför rimligt att andelen patienter som behandlas med lipidsänkande läkemedel blir högre. Vid genomgång av kvalitetsdata bedömer vi att det ej föreligger någon underbehandling med lipidsänkare under 2010. Vidare har andelen patienter som behandlas med Beta-blockad ökat från 89,6 % till 93 %. Detta tolkas framförallt vara beroende av slumpen då vi vid genomgång av kvalitetsdata inte har funnit en underbehandling med Beta-blockad eller tidigare. Det bör dock noteras att generell behandling med Betablockad efter akuta koronara syndom, vilket har en stark tradi- 200 18 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Hjärtstopp, Kranskärlssjukdom

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 tion i Sverige, ifrågasätts i European Society of Cardiology s senaste riktlinjer för akuta koronara syndrom. Täckningsgraden för andelen hjärtinfarktpatienter oavsett ålder är 98 % för patienter med hjärtinfarkt som huvuddiagnos. För regionspecifika parametrar uppnår Stockholm inte full poäng för tid till reperfusion och andelen patienter som erhållit reperfusionsbehandling. För att uppnå en poäng för tid till reperfusion krävs minst 90 % uppnådda måltider vilket är ett mycket högt värde. För Stockholm som region erhöll 86 % av patienterna reperfusionsbehandling inom måltiden. För Capio S:t Görans sjukhus som enskild enhet erhöll 90 % av patienterna reperfusionsbehandling inom måltiden. Mediantid för dörr till nål för ST-höjningsinfarktpatienter på Capio S:t Göran var 25 minuter vilket är en utmärkt tid och ett mått på en mycket välfungerande vårdkedja. Detta är även bättre än förra årets resultat som var 35 minuter vilket även det är ett mycket bra resultat. I Swedeheart går det i nuläget ej att särskilja patienter som kommer under dagtid eller jourtid. För att uppnå full poäng för andelen patienter som erhållit reperfusionsbehandling krävs att 85 % av samtliga patienter med SThöjningsinfarkt erhåller denna behandling. Stockholmsregionen uppnår här gemensamt 82% medan Capio S:t Görans sjukhus som enskild enhet uppnår målvärdet 88 %. SHIP gruppen (Stockholms HIA- och PCI-ansvariga läkare) har denna vårdprocess som fokusområde för att i framtiden kunna erbjuda ännu bättre vård till patienter med akut koronart syndrom. Genusperspektiv: Patienter av kvinnlig kön erhåller i lite mindre utsträckning akut reperfusionsbehandling enligt Capio S:t Görans sjukhus data från. Detta är ett observandum men bedöms i huvudsak bero av slumpen men då det totala antalet patienter är endast 82 varav 19 kvinnor där 14 fått akut reperfusionsbehandling. En möjlig bidragande faktor kan vara att kvinnopopulationen är generellt sett är äldre och därmed oftare multisjuka med möjliga kontraindikationer mot akut reperfusionsbehandling. Medelåldern för kvinnor var 79 år och för män 69 år för patienter vårdad för hjärtinfarkt på Capio S:t Görans sjukhus. Täckningsgraden är mycket hög, totalt 98 % men relaterad till kön något lägre för kvinnor (95%) i jämförelse med män (100 %). Även detta bedöms sannolikt i huvudsak sammanhänga med att kvinnorna i genomsnitt är äldre och därmed oftare multisjuka. Deltagande i sekundärprevention efter hjärtinfarkt Beskrivning: Uppföljning av patienter yngre än 75 år som haft hjärtinfarkt och registrerats i RIKS-HIA. Tidsperiod:, gäller uppföljning inom 12 månader. Datakälla: SEPHIA (Del av Swedeheart) CStG Riket Deltagande i fysiskt träningsprogram 90 % 51 % Deltagande i hjärtskola 60 % 62 % Analys: Capio S:t Görans Sjukhus deltar sedan drygt 2 år i registrering och uppföljning av sekundärprevention efter hjärtinfarkt i SEPHIA. I jämförelse med hela riket har vi en hög deltagandefrekvens i fysiska träningsprogram samt en lika hög andel som deltar i hjärtskola RiksSvikt Beskrivning: Resultat med avseende på bakgrundskarakteristika och behandling för patienter som registrerats i RiksSvikt samt täckningsgrad för registret Tidsperiod: Datakälla: RiksSvikt, nationellt kvalitetsregister för hjärtsvikt Antal vårdtillfällen eller mottagningsbesök som registrerats i RiksSvikt CStG CStG 2010 323 321 Under registrerades 323 vårdtillfällen eller öppenvårdsbesök, med huvuddiagnos hjärtsvikt, i RiksSvikt. Analys: Samtliga registrerade patienter har genomgått ekokardiografi. De bakomliggande orsakerna till patienternas hjärtsvikt är framförallt hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom. Som primär etiologi noteras således ischemisk hjärtsjukdom i 26 % av fallen, hypertoni i 9 % och dilaterad kardiomyopati i 26 %. Drygt 10 % av pat. hade tidigare eller pågående problematiskt alkoholdrickande. 49 % av patienterna hade förmaksflimmer, 46 % hypertoni, 13 % tidigare stroke och 20 % diabetes. 10 % har tidigare genomgått CABG och 14 % PCI. Åldersfördelningen visar övervägande äldre patienter - över 56 % är 70-90 år, drygt 35 % 40-70 år. Drygt 70 % av patienterna är män. 30 % av de som registrerats behandlades för nydebuterad hjärtsvikt. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Deltagande i sekundär prevention efter hjärtinfarkt, RiksSvikt 19

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Behandlingsanalysen visar att andelen patienter behandlade med ACE-hämmare är 72 %, jämfört med rikets 59 %, och AngiotensinReceptorBlockerare 35 %, jämfört med rikets 25 %. Att andelen ACE-hämmare + ARB är över 100 % förklaras av att en liten andel av patienterna har dubbel RAAS-blockad (både ACE-hämmare och ARB). Andelen patienter behandlade med betablockad har ökat under till 95 % från 90 % 2010. Detta kan jämföras med andelen patienter i riket, i RiksSvikt som behandlas med betablockad som är 86 %. Andel diuretikabehandlade patienter är lägre i år (55 %) jämfört med 2010 (76 %) vilket sannolikt avspeglar en bättre individualisering av sviktbehandlingen med undvikande av onödig dehydrering av patienter med hjärtsvikt, där ACEhämmare, ARB och aldosteronhämning har en bättre dokumenterad effekt. 36 % av de registrerade patienterna har behandling med spironolakton. Täckningsgrad: 23 % av patienterna som haft ett vårdtillfälle eller ett mottagningsbesök på kardiologisektionen med huvuddiagnos I50.0 (kronisk hjärtsvikt) eller I50.9 (hjärtsvikt ospecificerad) under är registrerade i RiksSvikt. Detta är väsentligen oförändrat med förra året. Vi har försökt förenkla och förtydliga de obligatoriska parametrarna i blanketten för att underlätta ifyllandet, men utan att vi hittills har lyckats höja andelen registrerade patienter Vi kommer under 2012 att gå ut med upprepade informationsaktiviteter för att försöka förbättra rutinerna för ifyllande av RiksSvikt-blanketterna under 2012. Felkällor: Den låga täckningsgraden gör att vi inte vet om frekvenssiffrorna ovan är representativa för hela hjärtsviktspopulationen som vårdats på kardiologisektionen. Komplikationer vid pacemakerinläggning Beskrivning: Komplikationsandel vid pacemakerinläggning. Tidsperiod: -01-01 -12-31 Datakälla: Pacemakerregistret, Täckningsgrad 100 %. Andel komplikationer vid pacemakerinläggning 2010 Capio S:t Göran 2,47 % 3,14 % Nationellt 6,2 % 6,0 % Analys: Sjukhuset har få komplikationer vid pacemakerinläggning. Komplikationer under 5 % anses vara ett mycket bra resultat. Hittills upptäckta komplikationer i år ligger på något lägre nivå än föregående år. Sammanlagt 10 komplikationer har registrerats vilket motsvarar 2,47 %. De komplikationer som har registrerats är: 3 fall av infektioner 1 fall av elektroddislokation 3 pneumothorax 1 dosfickejustering 2 djupventrombos Nationella diabetesregistret Nationella Diabetes Registret, NDR, skapades 1996 av Svensk förening för Diabetologi som ett svar på S:t Vincent deklarationen, vars syfte var att påverka Europas länder att minska sjuklighet till följd av diabetes. Registerhållare är läkare vid Diabetescentrum vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. 200 Årligen rapporteras vikt, HbA1c (= mått på blodsockerkontroll), blodfetter, kreatininvärde, förekomst av mikroalbuminuri, blodtryck, aktuell behandling, resultat av ögonbottenfoto och fotstatus. Sedan 1 september anges HbA1c i IFCC-enheten mmol/mol. (52 mmol/mol motsvarar HbA1c Mono S 6.0 %, 57 mmol/mol 6.5 %). Uppgifter från NDR 2010-12-31-12-31 gällande för Endokrint Centrum. Antal patienter inrapporterade 857, varav 772 med diabetes typ 1 (473 män, 301 kvinnor), 78 med diabetes typ 2 (41 män, 37 kvinnor). (5 patienter med oklar/sekundär diabetes). 20 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Komplikationer vid pacemakerinläggning, Nationella diabetesregistret

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Medelvärde för HbA1c, mmol/mol 62 (6.9 %) CStG Totalt Män Kvinnor Riket 2010 mottagning. (I den officiella årsrapporten rapporteras endast typ 1 diabetes). Uppgifterna för riket är lästa ur en graf vilket ger större osäkerhet. 9 Diabetes typ I HbA1c 52 mmol/mol 25 % 28 % 20 % 18 % HbA1c 57 mmol/mol 39 % 43 % 34 % 27 % Diabetes typ II Diabetes typ I BT <130/80 HbA1c 52 mmol/l 29 % 44 % 14 % 31 % HbA1c 57 mmol/l 46 % 61 % 30 % 40 % Diabetes typ II BT <130/80 Andel patienter med blodtrycksbehandling Andel patienter med lipidbehandling 39 % 34 % 46 % 59 % 35 % 34 % 35 % 39 % Typ I 44 % 39 % 44 % Typ II 76 % 59 % Typ I 36 % 32 % 37 % Typ II 59 % 51 % 48 % 47 % Analys: HbA1c-resultatet för Endokrint Centrum är bättre jämfört med riket. Jämfört med 2010 har det skett en antydd förbättring av HbA1c. HbA1c är sämre för kvinnor jämfört med män. Samtliga diabetiker erbjuds samma behandling och vård oavsett kön. Möjligen skulle kvinnors dubbelarbete, i form av yrkesarbete och huvudansvar för hem och barn, ha betydelse för skillnaden, då det i samband med besök framkommer att kvinnor ofta inte prioriterar sin egen hälsa. För att fastställa om det är så krävs närmare studier. Det är svårare att göra någon analys för patienter med diabetes typ 2, då vi aktivt har remitterat ut dessa varvid vi bara har ett fåtal och endast de med specialistbehov går kvar på mottagningen. Detta avspeglas i årets resultat då både metabol kontroll och blodtryck är sämre jämfört med 2010. Pga av lågt antal svårt att beräkna statistik, små variationer kan ge stora förändringar procentuellt. Andelen patienter med blodtryck inom målvärdet är färre jämfört med 2010. Blodtryck mäts med manuell manschett och då avrundas det uppmätta värdet till närmaste tio eller femtal. Om målnivån sätts till 130/80 uppnår 71 % av individerna med typ 1 diabetes målet. Felkällor: Uppskattningsvis ingår ca 1 000 patienter i registret. Patienter rapporteras i samband med läkarbesök en gång per år. Dessvärre har alla patienter ej varit på läkarbesök (men sköterskebesök) varvid dessa ej blivit inrapporterade. De patienter som avböjer deltagandet i registret registreras inte heller liksom de patienter som endast har en kort tillfällig kontakt med vår Uppgifterna för Endokrint Centrum är beräknade siffervärden vilket ger ett säkrare och mer korrekt resultat. IBD-register SWIBREG Tidsperiod: -01-01 -12-31 Datakälla: Health Solutions Målet med SWIBREG är att utöka kunskapen om Inflammatorisk tarmsjukdom, risker kopplade till sjukdomen och utfallet av medicinsk och kirurgisk behandling, för att på sikt förbättra vården för den enskilda patienten. På sikt vill man underlätta för forskning om sjukdomen registerbaserad forskning såväl som skapande av forskningsformulär direkt i registret. Nationella riktlinjer för behandling planeras att läggas in som stödfunktion. Registret är indelat i 3 nivåer: A. Nationellt med basala epidemiologiska data B. Nationellt med kvalitets-/uppföljningsparametrar C. Möjlighet till samkörningar i samband med projekt och studier samt att kunna utforma egna moduler vid behov. Genom att registrera val av behandling, behandlingssvar, samt eventuella läkemedelsbiverkningar kommer vi att få en nationell bas för vård av IBD-patienter. Detta kommer att betyda alltmer när nya behandlingsmetoder som biologisk terapi (t ex anti-tnf) och leukocytaferes har introducerats under senare år. SWIBREG möjliggör forskning med kompletterande data till öppenvårds- och slutenvårdsregister, att studera prognos och naturalförlopp hos patienter med IBD men också resultat av medicinsk och kirurgisk behandling. På sikt leder detta till ökade möjligheter att skräddarsy uppföljning och behandling av patienter. Analys: Idag har vi 255 patienter registrerade i SWIBREG. Målet är att alla IBD-patienter ska registreras under 2012. Under har registrering pågått, men tyvärr inte riktigt i den takt vi förväntade oss. Vi har ca 4000 IBD-patientbesök på mottagning och slutenvård. För att uppnå att alla aktuella patienter förs in i registret krävs förbättrade rutiner. Vi kommer därför att under 2012 utbilda alla gastroenterologer och systematiskt se till att de har tid för att utföra denna registrering efter att patienten givit sitt medgivande. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD IBD-register SWIBREG 21

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Kirurgi Cholecystektomier Beskrivning: Utdrag ur kvalitetsregistret GallRiks. Tidsperiod:. Datakälla: Svenska kvalitetsregistret för gallstenskirurgi GallRiks. Täckningsgrad CStG: 100 % 2010 & Ansvarig läkare: Cecilia Modin Billkvist (Ansvarig sköterska Åsa Karlsson) CSTG CSTG 2010 GallRiks prel data Antal galloperationer 327 352 11 565 Andel dagkirurgi 27,2 % 27,6 % 25 % Andel elektiva op 53,8 % 61,4% 69 % Andel akuta op 38,6% 35,9% * (inom samma VTF) 46,2 % 38,6 % 31 % Andel konverterade till öppen kirurgi 1,2 % 1,4 % 6,3 % Andel primärt 91,5 % 92 % 87 % öppen kirurgi 1,5 % 0,85 % 9,5 % Operationstid min (median) 108 93 91 Andel peroperativa cholangiografier Andel försök till peroperativ cholangiografi 93,9 % 91,5 % 85,4 % 1,2 % 2,3 % 4,2 % Andel choledocuskonkrement 10,1 % 8,8 % 9,5 % Andel choledochus-skador 0,6 % 0,3 % 0,3 % Andel akut cholecystit 29,7 % 23,9 % 17 % Komplikationer postop, totalantal 30d Komplikationer elektiv op, inom 30d Komplikationer akut op, inom 30d 4,6 % 5,4 % 8 % 5,7 % 3,7 % 6,6 % 3,3 % 9,0 % 11 % Antibiotikaprofylax elektiv op 19,9 % 6,2 % 17 % Antibiotikaprofylax akut op 64,9 % 44 % 62 % Mortalitet, inom 30 d 0 % 0,03 % 0,1 % Analys: Under utfördes sammanlagt 327 cholecystektomier (könsfördelning; 60,6 % kvinnor och 39,4 % män) på kirurgkliniken vid Capio S:t Görans Sjukhus (CStg). Detta innebär att CStG var en av de största producenterna i Sverige under. För närvarande finns endast preliminära data tillgängliga från GallRiks för hela Sverige. Jämfört med riket har CStG en fortsatt väldigt låg konverteringsfrekvens (1,2 % mot 6,3 % ) låg frekvens komplikationer (4,6 % mot 8 %) och ingen mortalitet (0 % mot 0,1 %). Den elektiva gallkirurgin har minskat jämfört med tidigare år då ytterligare utskiftning (SLL:s omstyrning av högvolymingrepp till andra vårdgivare) har skett under året. Den elektiva gallkirurgin minskar ytterligare och utgör nu endast drygt hälften av fallen. Detta medför att andelen tekniskt mer krävande galloperationer ökar och därmed även operationstiderna. Medianoperationstiden har ökat 15 min under, detta kräver dock en ökad analys då det inte enbart kan anses bero på de mer krävande operationerna. Andelen peroperativa cholangiografier har däremot ökat vilket är positivt då vi har en målsättning att alltid utföra detta. I 33 (10,1%) fall upptäcktes choledochuskonkrement. I 11 fall (33 %) utfördes trancystisk stenextraktion, i 15 fall (45 %) förbereddes för postoperativ ERCP och i 12 av dessa 15 fall lades en jag-wire. I övrigt utfördes en peroperativ ERCP, en öppen choledochotomi, tre stenar spolades/manipulerades ut i tarmen och i två fall lämnades sten för spontan stenavgång. Under året förekom två peroperativa choledochusskador (0,6 %). Den ena bestod av ett minimalt hål i choledochus. Hålet syddes över utan T-drän och patienten mår bra 10 månader senare. Den andra skadan bestod av ett accidentellt inklipp i choledochus för att utföra peroperativ cholangiografi. Pat fick ett T-drän laparoskopiskt och därefter utfördes en ERCP pga. att dränet glidit ut. Därefter har hittills det postoperativa förloppet varit glatt. Andelen postoperativa komplikationer var låg, totalt 4,6 % jämfört med riket (8 %). Av de elektiva patienterna drabbades en av postoperativ blödning och fick reopereras. Två patienter fick pankreatit, en av dessa dessutom galläckage. Ytterligare en patient fick galläckage. Utöver detta fick sex patienter sårinfektion. Av de akut opererade återfinns ett galläckage med efterföljande abscess, men detta var en komplicerad akut cholecystit med spontant rupturerad gallblåsa. Utöver detta opererades en patient för ileus drygt två veckor postoperativt där tunntarmen satt misstänkt fastsydd i fascian vid naveln. I övrigt återfinns två pneumonier samt en patient med intraabdominell abscess i denna grupp. 200 Vad gäller antibiotikaanvändningen vid både akuta och elektiva cholecystektomier ligger CStG helt i paritet med riksgenomsnit- 22 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Cholecystektomier

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 tet. Under 2010 minskade antibiotikaanvändningen vid elektiva operationer jämfört med tidigare år men i år är den åter på samma nivå som tidigare. Någon säker förklaring till förra årets nedgång finns inte då någon förändring i klinikens policy inte skett. Om man däremot jämför antalet sårinfektioner mellan elektiva och akuta patienter (6 resp. 0) med antibiotikabehandling elektiva och akuta patienter (20 % resp. 65 %) föranleder det ytterligare analys av resultaten. Obesitas Beskrivning: Utdrag ur kvalitetsregistret SOReg. Tidsperiod:. Datakälla: Scandinavian Obesity surgery Registry, SOReg, täckningsgrad 100%. Ansvarig läkare: Ted Leinsköld och ansvarig sköterska Ulla Solén. CStg CStg 2010 SOReg* Antal gastric bypassoperationer 342 315 8 003 Varav utomlänspatienter 122 22 * Medianålder 41 41 42 Andel kvinnor 78 % 81 % 75 % Preoperativt BMI kg/m2(median) 42 43 43 Andel öppen op 0 % 0 % 2,9 % Andel konverterade 0,3 % 0 % 0,8 % Operationstid min (median) 65 60 75 Andel reoperationer 0,6 % 0,3 % 2,8 % Anastomosläckage 0,3 % 0 % 1,2 % Andel patienter med komplikation 6,7 % 6,8 % 8,0 % Postoperativ vårdtid dygn medel 1,7 2 2,5 median 2 2 * Postoperativ vårdtid dygn, enbart sthlms län medel 1,6 2 ** median 1 2 ** Utskrivna dag 1 postoperativt 37,8 % 12,7 % ** Utskrivna dag 1 postoperativt, enbart sthlms län 59,3 % 13,8 % ** Mortalitet inom 30 dagar 0 % 0 % 0,05 % Andel uppföljda vid 6 veckorskontrollen 99 % 99 % 85 % * Jämförelsesiffror från SOReg:s senaste rapport från september (inkluderar alla patienter i registret opererade fram till och med juni ) ** Data saknas Analys: Vid kirurgkliniken Capio S:t Görans Sjukhus utförs laparoskopisk gastric bypass som primär operationsmetod vid obesitas och hittills har drygt 1 000 patienter opererats. Vårdkedjan för dessa patienter är nu definitivt etablerad och är multidisciplinär med kirurger, obesitasmedicinare, dietister, kuratorer, sjukgymnaster, mottagningspersonal mm. Utredningen av obesitaspatienter inleds med ett patientinformationsmöte och under har vi haft tio stycken möten. Under utfördes sammanlagt 342 operationer och det är en ökning med 5 % jämfört med 2010. En hel del av patienterna har varit vårdgarantifall och utomlänspatienter (122). De 342 patienterna hade ett preoperativt BMI på 42 (jämförbart med landet i övrigt, 43). Andelen kvinnor är 78 % och detta skiljer sig inte från SOReg men i normalpopulationen är fördelningen av obesitas mellan män och kvinnor ungefär lika. Fler kvinnor söker sig till kirurgi. Under påbörjades operationen laparoskopiskt i 100 % av fallen och endast en patient behövde primärt konverteras jämfört med 0,8 % i landet i övrigt. Antalet operationer har ökat och operationstiden har minskat successivt sedan 2006 fram till 2010. Ileus är en av de potentiellt allvarliga komplikationer som kan uppstå efter en operation. Mekanismen vid ileus efter obesitaskirurgi är annorlunda än vid vanliga operationer då det naturligt vid omkopplingen av tarm uppstår fickbildningar som tarmen kan klämmas in i, s k intern herniering. För att försöka motverka det har vi infört en ny teknik från 1 januari som innebär att vi primärt syr över dessa fickbildningar vilket i sin tur betyder längre operationstid. Därför har mediantiden för en operation ökat något (från 60 till 65 minuter). Från år 2008 har vi varit fyra självständiga operatörer. Vi har nu flera operatörer under upplärning vilket också har gjort att operationstiden ökar. Under året opererades 16 patienter med intern herniering och inga tarmresektioner har behövt utföras. Med hjälp av obesitasoperatörer har samtliga operationer kunnat avslutas med laparoskopisk teknik. Operationerna har skett dygnet runt. Andelen postoperativa komplikationer är lägre för CStg jämfört med landet i övrigt, komplikationsfrekvensen skiljer sig inte mellan könen. Under året förekom ingen mortalitet på CStg och i SOReg registrerades under endast enstaka dödsfall. Medelvärdet för viktnedgång efter 1 år var 38 kg (beräknat på 687 patienter) och efter 2 år 39 kg (beräknat på 343 patienter). Under år har femårskontroller gjorts men ännu så länge är det ett litet antal och därför för tidigt att uttala sig om viktutvecklingen på lång sikt. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Obesitas 23

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Bukplastiker Beskrivning: Utdrag ur lokalt kvalitetsregister. Tidsperiod:. Datakälla: Journalgranskning i Cosmic. Täckningsgrad: 100 %. Ansvarig läkare: Marcus Holmberg CStG Antal bukplastiker 69 Ålder, median 43 Andel kvinnor 93 % Andel som genomgått viktreducerande kirurgi, totalt 91 % Primäroperation på S:t Görans Sjukhus 17 % Överhäng i cm, median 4 BMI kg/m2, median 26 Viktstabilitet mån, median 12 Resektionsvikt kg, median 1,7 Vikt kg vid operation, median 71 Operationstid min, median 115 Vårdtid dygn, median 1 Vårdtid dygn, medel 1,7 Andel som utvecklat infektion som krävt kirurgisk dränering eller intravenös antibiotika Andel som utvecklat blödning som krävt kirurgisk dränering 0 % Andel som erhållit blodtransfusion 17 % Andel som utvecklat lambånekros, navelnekros, DVT, lungemboli, pneumoni Mortalitet 0 % Analys: Under våren inleddes ett samarbete med Plastikkirurgiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Solna (KS) för att starta med bukplastiker. På kirurgkliniken vid Capio S:t Görans Sjukhus (CStg) utfördes den första bukplastiken i maj i samarbete med en plastikkirurg. Under utfördes det sammanlagt 69 bukplastiker. Medianåldern var 43 år. Könsfördelningen var 93 % kvinnor och 7 % män. Den höga andelen kvinnor kan till del förklaras av att de flesta (91 %) tidigare genomgått viktreducerande kirurgi. Av de opererade har nästan en femtedel (17 %) genomgått laparoskopisk gastric bypass på CStg. Bukplastik är ett relativt stort ingrepp med en komplikationsfrekvens på upp mot 40 %, varav större komplikationer (infektion som kräver kirurgisk dränering och eller intravenös antibiotikabehandling, blödning som kräver kirurgisk dränering, lambånekros, djup ventrombos, lungemboli, pneumoni) svarar för nästan 20 %. På Capio S:t Görans Sjukhus fick endast två patienter (3 %) någon större komplikation (infektion som krävde 3 % 0 % kirurgisk dränering). Tolv patienter (17 %) behandlades med blodtransfusion pga. postoperativ blödning. Fyrtiotre patienter (62 %) kunde skrivas hem dagen efter operation. Median- och medelvårdtiden var 1 respektive 1,7 dygn. Patienterna följs upp efter tre månader och efter ett år och hittills är patienterna väldigt nöjda med resultatet. Under året har en standardjournal för bukplastik utarbetats. Ett strukturerat arbetssätt har införts för att identifiera patienter med riskfaktorer för blödning och tidigt identifiera patienter med postoperativ blödning. Ett kvalitetsregister för bukplastiker är under uppbyggnad. Vi avser att utvidga vårt samarbete med Plastikkirurgiska kliniken, KS, bl. a genom ömsesidig vidareutbildning. ERCP Beskrivning: Utdrag ur kvalitetsregistret GallRiks. Tidsperiod:. Datakälla: Svenska kvalitetsregistret för gallstenskirurgi, GallRiks. Täckningsgrad: 100 % 2010 respektive. Ansvarig läkare: Rikard Henricsson och ansvarig sköterska Orania Sennevall CStg CStg 2010 Gallriks Prel data Antal ERCP 209 220 7 148 Kanyleringsfrekvens 96,8 % 97,3 % 90,7 % Komplikationer efter ERCP inom 30 dagar Pankreatit 3,3 % 4,2 % 3,3 % Cholangit 3,3 % 4,1 % 3,3 % Blödning 1,0 % 0 % 1,0 % Perforation 0,0 % 0,9 % 0,3 % Mortalitet inom 30 dagar 2,9 % 2,1 % 6,0 % Analys: Under utfördes 209 ERCP (könsfördelning; 60 % kvinnor och 40 % män - samma frekvens som 2010) på kirurgkliniken vid Capio S:t Görans sjukhus (CStg). För närvarande finns endast preliminära data tillgängliga från GallRiks för hela Sverige. Verksamheten har under varit kvalitativt välfungerande med en fortsatt mycket hög kanyleringsfrekvens på CStg jämfört med riket (96,8 % resp. 90,7 %) och en med riket klart jämförbar komplikationsfrekvens. Under året fick 3,3 % av patienterna pankreatit efter ERCP vilket är något lägre än föregående år. Komplikationen cholangit har minskat och var under i paritet med riket. 200 24 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Cholecystektomier, ERCP

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 Antibiotikaprofylax ges inför ERCP rutinmässigt till patienter med stasikterus eller som tidigare haft återkommande cholangiter. Under var 30-dagarsmortaliteten lägre än riksgenomsnittet trots vårt oselekterade material med akuta patienter. Den relativt höga mortaliteten efter ERCP är ett känt faktum vid oselekterade ERCP-fall vilket till huvuddelen beror på de patienter som, ofta i hög ålder, har en avancerad cancersjukdom eller svår sepsis med gallstas och leversvikt. Undersökningarna har under året ffa. skett på röntgenavdelningen men delvis också på endoskopicentrum (ffa. akuta fall). Vi planerar att öka antalet på endoskopicentrum betydligt under 2012 men först efter att frågan kring bildöverföring till röntgenavdelningen har lösts där det nu under 2012 anslagits medel för detta. Vi har påbörjat ett samarbete med beslutsfattare på röntgen rörande bildbedömning och lagring av ERCP-bilderna på röntgen. En färdig kirurgspecialist har under påbörjat sin utbildning för att kunna självständigt utföra ERCP. Den akuta verksamheten som bedrivs på CStg gör att tillgängligheten för ERCP bör vara spridd över hela veckan och detta är medicinskt indicerat och leder också till kortare vårdtider. Ljumskbråck Beskrivning: Kvalitetsdata över ljumskbråck. Datakälla: Svenskt bråckregister. Tidsperiod: jan-dec årligen. på annan klinik är äldre/sköra patienter samt patienter där ett laparoskopiskt ingrepp ur medicinsk synvinkel är att föredra (kvinnor, vissa recidivbråck samt bilaterala bråck). Denna urvalsprocess leder till en selektering av patienter vilken tydligt framgår. Medianåldern har ökat kraftigt, andelen patienter som opereras i öppenvård minskat och andelen omoperationer fördubblats senaste två åren. Hur detta på längre sikt kommer påverka kirurgklinikens resultat (mätt i omoperationsincidens ) är oklart. Å ena sidan är recidivrisken högre vid recidivbråcksoperationer, å andra sidan så kommer möjligen ett recidiv hos en äldre patient inte resultera i en omoperation p.g.a. medicinska skäl eller att patienten inte ställer samma krav p.g.a. ett mindre aktivt liv. Risken för patienter opererade på kliniken att genomgå en omoperation p.g.a. ett recidiv inom en 5-årsperiod räknat från primäroperationen uppgår till 3,5 %. Motsvarande siffra för landet är 3,2 %. Rektalcancer Beskrivning: Under handlades 36 nya rektalcancerpatienter på kirurgkliniken. Fem patienter erhöll endast avlastande stomi, antingen som enda åtgärd eller i väntan på preoperativ behandling på Radiumhemmet, 3 patienter genomgick lokal resektion(beroende på komorbiditet och liten tumörbörda) av tumören, och 28 patienter opererades med radikalresektion av tumören. Det är resultatet för dessa 28 patienter som redovisas nedan. Datakälla: Svenskt register för cancer recti. Tidsperiod: CStG CStG 2010 CStG 2009 Antal operationer 373 390 473 Antal bilaterala op 45 38 64 Medianålder 68 64 60 Andel män 86,3 % 89,5 % 90 % Andel kvinnor 13,7 % 10,5 % 10 % Andel utförda op med laparaskopisk teknik 35 % 32 % 35 % Andel akuta op 10 % 7 % 6 % Andel opererade i öppenvård 47 % 70 % 67 % Andel op utförda i narkos 91 % 95 % 95,4 % Andel op utförda i epidural/ spinalanestesi Andel op utförda i lokalbedövning 6 % 4 % 3,5 % 3 % 1 % 1 % Andel omoperationer 18,5 % 13,6 % 9 % Analys: Antalet ljumskbråckoperationer på kliniken fortsätter att minska. Förklaringen till detta är att en stor del av patienterna som remitteras till kliniken har erbjudits operation på annan klinik. De patienter som inte anses lämpliga att operera CStG Antal utförda rektumamputationer 5 Antal utförda Hartmanns operation 2 Antal utförda främre resektioner 21 varav laparoskopiassisterat 2 Antal utförda avlastande loopileostomi 5 Antal opererade män 13 Antal opererade kvinnor 15 Medelålder män 71 Medelålder kvinnor 73 Medianålder män 71 Medianålder kvinnor 72 Vårdtid 5-90 dgr Medianvårdtid 8 dgr Andel MDT-konferens preoperativt 75 % Andel MDT-konferens postoperativt 86 % Andel preparat med >=12 lymfkörtlar 78,5 % Andel peroperativ sköljning: 91 % KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Ljumskbråck, Rektalcancer 25

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Mortalitet 30 dgr: 0 % Antal reoperationer: 1 Antal anastomosläckage: 1 Antal återinläggningar inom 30 dgr 4 Antal registrerade sårinfektioner 2 Andel patienter som genomgick bröstbevarande ingrepp Andel reoperationer i bröstet pga tumördata Andel som fick primär bröstrekonstruktion vid mastektomi 65 % 55% ej definierat 7,5 % 9,7 % <10 % 16,6 % 5,5 % att erbjuda om ej olämpligt Analys: Liksom i våra kvalitetsredovisningar de senaste åren kan vi glädja oss åt fortsatt mycket bra resultat vad gäller mortalitet, reoperationsfrekvens, anastomosläckage och övriga komplikationer där vi legat bland de bästa i Stockholm. Varje år offentliggörs kvalitetssiffror grundade på inrapportering till kvalitetsregistret för kolorektal cancer som samlas in via 6 regionala onkologiska centra och sedan sammanställs i Umeå i ett nationellt register. Styrgruppen för detta register har för den senaste rapporten som utkom i november och som avser år 2010 infört ett helt nytt scoringsystem som innehåller 17 variabler där man erhåller poäng från 0 till 4 minuspoäng och där St Göran fick -23, spännvidden i Sverige var -4 till -44. Ett sådant scoringsystem kan naturligtvis diskuteras, t.ex. medförde att vi missade att tarmskölja en patient 2010 2 minuspoäng vilket ger samma effekt som om vi skulle fördubbla vår mortalitet, reoperationsfrekvens eller anastomosläckagefrekvens, ett kan man tycka diskutabelt utfall i totalt kvalitetshänseende. Dock visar registret givetvis på svagheter som vi kan förbättra, framför allt att diskutera patienterna i MDT-konferenser och försöka få patologerna att hitta ännu fler lymfkörtlar även om siffrorna där förbättrats från år till år. Om man bara tittade på parametrarna mortalitet, reoperation och recidiv skulle för rapporten 2010 Ersta ha -3, Karolinska Solna och St Göran -4, SÖS -6 och Danderyd -8 poäng. Bröstcancer Beskrivning: Kvalitetsdata bröstcancerregistret Tidsperiod: Datakälla: INCA och internt Capio S:t Görans Sjukhus. Täckningsgrad: 100 % Indikator CStG Riket 2010 (2) Andel patienter som fått besökstid inom en vecka, resp två veckor Väntetid i dagar från nybesök till vårdplan (1) Mål info saknas info saknas >80 % medel 14 d median 13 d median 12 d ej definierat Träffsäkerhet vid sentinel-nodebiopsy (SNB) Andel patienter opererade med SNB som genomgått en andra operation i armhålan pga falskt negativt fryssnittssvar Andel pat. som fått besked på PAD och behandlingsförslag vid återbesök veckan efter operation Läkarkontinuitet vid canceroperationer (vårdplanerande läkare och operatör) 99 % info saknas > 97 % 3,6 % - <15 % 74 % Median 20 d >90 % 52 % info saknas >80 % (1) Ang väntetid från nybesök till vårdplan gäller att för en stor majoritet av kvinnorna är bröstcancerdiagnosen redan klar då de kommer till någon av våra mottagningar första gången. I dessa fall är dag för nybesök och dag för vårdplan densamma. Presenterade siffror gäller för 48 kvinnor som genomgick primär utredning hos oss efter nybesöket. (2) Resultat för hela riket tagna från årsrapporten Nationella Bröstcancerregistret 2010. Analys: Fokus i vårt förbättringsarbete kommer att läggas på indikatorn Andel patienter med bröstcancer opererade inom tre veckor. Väntetid till behandling vid bröstcancer blir från 2012 ett specifikt kvalitetsmått som ska rapporteras till uppdragsgivaren Stockholms Läns Landsting. Vi når inte målet även om resultatet är bättre än för 2010 (54 %). Det förklaras av att arbetssättet på traditionellt vis planerats ur perspektivet att vara resurseffektivt. Inflödet till sektionen är stort och i viss mån fluktuerande och det leder till att väntetiderna ibland blir för långa. Det är bra för våra patienter att Capio S:t Görans Sjukhus enligt verksamhetsplanen för 2012 ska ställa om arbetet i processerna till flödesstyrning. Vi ska alltså i planeringen som måste bli mer flexibel utgå från patienternas behov. Det kommer att innebära bättre kvalitet för de många kvinnor med bröstcancer som vänder sig till oss men utgör också en stor utmaning för medarbetarna. Kontinuitet är också viktigt för våra patienter men kan hamna i konflikt med kortare ledtider. Flera indikatorer speglar att kvaliteten på det diagnostiska arbetet i samarbete med Unilabs mammografi- och patologavdelningar är mycket god. Samordning av flödet mellan bröstmottagning och mammografiavdelning kan utvecklas ytterligare för att förbättra ledtiderna. 200 Andel patienter med diagnos innan operation 95 % 91 % >90 % Andel patienter med bröstcancer som opererades inom tre veckor 65 % medel 20 d median 20 d median 18 d > 90 % 26 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Bröstcancer

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Ventrikelcancer Appendicit 9 Beskrivning: Utdrag ur kvalitetsregistret NREV. Tidsperiod:. Datakälla: Nationellt kvalitetsregister för esofagus- och ventrikelcancer; NREV. Täckningsgrad: 100 %. Ansvarig läkare: Magnus Konradsson och ansvarig sköterska Anette Stein. CStG Antal patienter med ventrikelcancer 16 Ålder, medel 78 Antal kvinnor 8 Antal som genomgått diagnostisk laparoskopi 5 Kurativt syftande kirurgi 31 Opererade CStg 1 Opererade ÖAK HS 2 Palliativ onkologisk behandling 7 Enbart palliation 6 varav GI-stent och PEG 2 Mortalitet inom 30 dagar 0 Analys: Under år har 16 patienter genomgått utredning på Capio S:t Görans sjukhus (CStg) och fått diagnosen ventrikelcancer. Tio av de 16 patienterna diskuterades på multidiciplinär behandlingskonferens, övriga bedömdes antingen inte i skick för någon tumörinriktad behandling, eller remitterades direkt till onkologklinik för palliativ onkologisk behandling. Fem patienter genomgick diagnostisk laparoskopi inför ställningstagande till tumörkirurgi. Tre patienter opererades i kurativt syfte, en patient på CStg och två på Huddinge sjukhus i samarbete med kirurg från CStg. Patienten som opererades på CStg hade ett normalt postoperativt förlopp. Sedan år 2000 har ingen patient haft anastomosläckage som opererats på CStg. De senaste 5 åren har runt 800 nya fall av ventrikelcancer i Sverige registrerats årligen i NREV. Incidensen är fortsatt låg, och antalet fall på CStg är i överensstämmelse med ovanstående. En högkvalitativ utredning av patienten är viktig för att ett adekvat underlag ska finnas inför behandlingsbeslut. Beskrivning: Antal opererade med förmodad appendicit. Tidsperiod: 2008-. Datakälla: Journalsystemet Cambio Cosmic. 2010 2009 2008 Antal opererade 451 419 415 409 Medelålder 37 år 37 38 år 36 år Antal män/kvinnor 227/224 209/210 234/181 235 / 174 Andel preoperativ datortomografi (DT) Andel preoperativ ultraljud (UL) UL+ DT 12 % 14 % DT+ UL 1 % 2 % Preoperativ gynekologisk undersökning bland kvinnor < 50 år. Andel op. påbörjade laparoskopiskt 46 % 46 % 44 % 47 % 60 % 55 % 51 % 50 % 13 % 7 % 12 % 16 % 94 % (M 88 % K 93 %) 87 % (M 81 % K 93 %) 73 % (M 59 % K 90 %) 39 % ( M 19 % K 67% ) Andel konverteringar 3 % 4 % 8 % 4 % Friska appendoktomier 6,20 % Andel perforerade apendiciter (M 4,0 % K 8,4 %) 23 % 20% < 60 år 64% > 60 år 5,30 % (M 2,4 % K 9,0 %) 23 % 22% < 60 år 38% > 60 år 5 % (M 2,1 % K 8,8 %) Urinretention 0,80 % 3 % 7 % Sårinfektion ytl/djup 0,7 % / 2,0 % 1,2 % / 1,2 % 1,0 % / 1,2 % 4,90 % (M 1,7 % K 8,6 %) Analys: I 8 % genomfördes operationen utan preoperativ bilddiagnostik. Jämfört med år 2010 har preoperativt UL ökat något medan DT är oförändrat. Andelen laparoskopiskt opererade har ökat bland män och kvinnor < 50 år och konverteringsfrekvensen har sjunkit något. Vidare kan vi rapportera en väsentligen oförändrad andel friska appendektomier och en ökad andel perforerade appendiciter i åldern > 60 år. Frekvensen postoperativ urinretention har minskat påtagligt medan djupa infektioner har ökat något. Under år 2012 planeras en genomgång av utredningsprocessen av dessa patienter, med fokus på utredningstider, för att identifiera förbättringspotential. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Ventrikelcancer, Appendicit 27

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Kirurgisk behandling av prostatacancer Beskrivning: Kirurgiska kvalitetsmått för de patienter som genomgått operativ kurativt syftande behandling av lokaliserad prostatacancer. Tidsperiod: Datakälla: Data hämtade ur journalsystemet Cosmic. Täckningsgrad: 100 % av de operationsplanerade patienterna. Kvalitetsdata prostatacancer 2010 Antal opererade för nyupptäckt prostatacancer 43 34 Medelålder/medianålder 65,1/ 66 år 63/ 63,5 år Medelvårdtid/medianvårdtid 1,9/ 2 dygn 1,8/ 2 dygn Kirurgisk behandling av njur/urotelcancer Beskrivning: Kirurgiska kvalitetsmått för de patienter som genomgått operativ behandling av njurcancer eller urotelcancer inom övre urinvägarna. Tidsperiod:. Datakälla: Data hämtade ur journalsystemet Cosmic. Täckningsgrad: 100 % av de operationsplanerade patienterna. Kvalitetsdata njur-/ urotelcancer 2010 Antal opererade för nyupptäckt njur-/ urotelcancer 18 13 Medelålder/medianålder 63,3/67 år 66,5/ 65 år Medelvårdtid/medianvårdtid 4,4/4 dygn 4,9/ 5 dygn Andel opererade med robotassisterad laparoskopisk teknik 100 % 100 % Andel opererade med konventionell laparoskopisk teknik 0 % 46 % (6 st) Andel konverterade 0 % 0 % Andel reoperationer inom 30 dgr 0 % 0 % Mortalitet 30-dagar 0 % 0 % Andel opererade med robotassisterad laparoskopisk teknik 94 % (17) st 23 % (3 st) Andel opererade med nefronsparande teknik 17 % (3) st 8 % (1 st) Andel konverterade 0 % 8 % (1 st) Andel reoperationer inom 30 dgr 0 % 0 % Mortalitet 30-dagar 0 % 0 % En registrering av komplikationer är i färd att sammanställas utifrån klassifikation enligt Clavien-Dindo för urologsektionens samtliga operationer utförda. 200 28 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Kirurgisk behandling av prostatacancer, Kirurgisk behandling av njur/urotelcancer

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Ortopedi Höftledsplastik Beskrivning: Kvalitetsdata Tidsperiod: 2010 Datakälla: Svenska höftprotesregistret Täckningsgrad: 99,2% Riksgenomsnittet: 98,5%. CStG Riket Knäledsplastik Beskrivning: Kvalitetsdata. Tidsperiod: se nedan. Datakälla: Svenska knäprotesregistret, årsrapport. Täckningsgrad: 97,2 % år 2009. Antal patienter registrerade i Svenska höftprotesregistret Patientrapporterad hälsovinst (EQ-5D-indexvinst efter 1 år) Smärtlindring preoperativt/ postoperativt 2010 2009 2010 455 420 416 15 886 -* 0,36 0,33 0,36 -* 61/16 61/17 62/15 90-dagars mortalitet, 2006-2009 -* 10,7 9,9 7,3 90-dagars mortalitet, 2007-2010 -* 10,7 7,3 9 2000-2009 Antal patienter som opererats för total knäledsplastik vid artros 3 175 Antal patienter av dessa som genomgått en revision av knäledsplastiken Relativ revisionsrisk, inom 10 år 0,96 Rang 46 Analys: Vi har under 2009 en täckningsgrad på 97,2 % i knäprotesregistret och 99,1% i patientregistret vilket är goda resultat som står sig väl nationellt. Täckningsgrad är 98,4 % och enligt egna data har ortopeden genomfört 372 operationer och registret visar 366 operationer. Saknas on-line funktion därför har registeruppgifter inhämtats från registret manuellt. Den relativa revisionsrisken är 0.96. Under en analyserad 10 årsperiod har 73 av 3 175 totala knäledproteser reviderats. I svenska knäprotesregistret ger det ranking 46 med ett 95 % konfidensintervall om 28-62. Rankingen har marginellt försämrats trots ett intensivt förbättringsarbete. Analys kring orsakerna pågår. Antalet knäkirurger begränsas till 4 och revisionsoperationerna utförs av färre händer för att successivt öka vanan och operationsresultaten.. Resultat i Svenska knäprotesregistrets årsrapport respektive 2010 avser data för 2009 respektive 2008, d.v.s. två års eftersläpning. 73 Reoperation inom 2 år, 2007-2010 -* 1,0 % 1,8 % Reoperation inom 2 år, 2006-2009 -* 1,1 % 2,0 % 10-års protesöverlevnad -* 94,8 % 95,7 % 95 % *Ytterligare resultat i Svenska höftprotesregistret för redovisas i september 2012. Analys: Klinikens resultat i Svenska höftregistret har kontinuerligt förbättrats den senaste 10-årsperioden både vid jämförelse med oss själva och övriga kliniker i landet. Klinikens 10-årsöverlevnad för proteser vid total höftledsplastik är nu 95 % och 5-årsöverlevnaden är 97%, vilket ligger väl till förhållande till riksgenomsnittet. Risk för tidig omoperation inom 2 år är generellt låg, även här finns en klar trend för kliniken. År 2007 till 2010 blev 1 % av patienterna omopererade inom 2 år jämfört 2,6 % år 2003-2006. Således har 15 av ca 1 500 patienter de senaste 3 åren behövt tidig omoperation, dessa utgörs till lika delar av infektioner och luxationer. Detta låga antal tidiga revisioner medför att varje operation får stort utslag i statistiken, trenden är kanske mer väsentlig än absolutvärdet. Trenden mot färre tidiga omoperationer har varit närmast linjär från 2, 6 % från 2003 till 1,0 % sista 3-årsperioden. Dessa gynnsamma trender är troligen följd av en målmedveten översyn av våra rutiner och en ambition att eftersträva hög kvalitet genom hela vårdkedjan. Vi använder beprövade proteskoncept med gott stöd ur Nationella Höftregistret. Tidig mortalitet är som väntat mycket låg, någon promille, och denna faktor kan svårligen analyseras. Likaså är värdet för patientrelaterad hälsovinst välkänd sedan flera år och ligger på samma väntade nivå vid jämförelse kliniker emellan. Detta KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Knäledsplastik, Höftledsplastik 29

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD värde kan användas vid jämförelse med andra operationer och värdering av nyttan av dessa. Egna data 443 operationer, i höftregistret 455 d.v.s. 12 flera vilket sannolikt beror på patienter som erhållit bilaterala proteser och dessa personnummer syns bara en gång i vår lista. Korrigeras vid slutrapporten. Täckningsgraden kommer att bli 99 %. Svenska Höftprotesregistret - höftfrakturer Beskrivning: Kvalitetsdata. Tidsperiod: 2009 och 2010. Datakälla: Svenska Höftprotesregistret Årsrapport Täckningsgrad (2010): 99,2 % för totalplastiker och 98,7 % för halvplastiker. CStG 2009-2010 Samtliga förstagångsfall av cervikal höftfraktur i åldern 65 år eller äldre som opererades med halv- eller helprotes eller behandlades med traditionell osteosyntes. Antalet förstagångsfall av cervikal höftfraktur i åldern 65 år och äldre som opererades med halv- eller helprotes. Andelen förstagångsfall av cervikal höftfraktur i åldern 65 år och äldre som opererades med halv- eller helprotes Tot K M Tot K M Tot K M 306 227 79 203 149 54 66,3% 65,6% 68,4% Ryggregistret Beskrivning: Kliniska resultat av ländryggskirurgi, mätt med patientenkäter. VAS, EQ-5D etc. Tidsperiod: 2006-2008 Datakälla: Svenska ryggregistret Täckningsgrad: 100 % Analys ryggregistret: Sektionen arbetar aktivt med Nationella ryggregistret Swespine. Swespines hemsida redovisar resultat klinikvis för patienter opererade åren 2006-2008. Vi finns inte representerade i diagnosgruppen spondylolistes, då vi opererat mindre än 20 patienter per år i denna grupp. Våra resultat ligger i nivå med rikets resultat. Analys öppna jämförelser: I senaste publicerade öppna jämförelser står vi oss mycket väl i diagnosgruppen diskbråck. Vi har ett något sämre resultat på patienter opererade för spinal stenos främst beträffande upplevd bensmärta. Vi undersöker för närvarande orsaken till resultatet. Vi tolkar resultatet som att det beror på vår patientselektion, eftersom vi tar emot fler multisjuka och äldre än flera andra kliniker. Vi har också en medveten policy att försöka erbjuda svårt lidande ryggpatienter second opinion och kirurgi där vi finner indikation för det även om det innebär en något större risk för otillfredställande resultat. Vi har börjat analysera data för att kunna verifiera vår hypotes. 200 SLL 2009-2010 70 % Analys: Andelen patienter med cervikal höftfraktur som opererades med en primär höftplastik, halvplastik eller totalplastik, var under perioden 66 %. Detta är väl i nivå med de 65-70 % som rekommenderas vid modern höftfrakturbehandling och klart över genomsnittet för landet. Den stora majoriteten av dessa patienter är över 80 år och opereras med en primär halvplastik. Det förelåg inga skillnader mellan män och kvinnor avseende val av operationsmetod. Samtliga patienter är rapporterade till Rikshöft och datakvaliteten är mycket hög då Rikshöftdata även har validerats mot data från operationsplaneringsprogrammet Provisio. Den sammanfattande analysen är att kliniken följer moderna indikationer för primär höftplastikoperation vid cervikal höftfraktur och resultaten från Svenska Höftprotesregistret är goda avseende både frekvensen av reoperationer och mortalitet. 30 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Svenska Höftprotes registret - höftfrakturer, Ryggregistret

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 Anestesi Riskjusterad mortalitet (Intensivvårdsregistret) Beskrivning: Standardized mortality ratio (SMR) beskriver antalet avlidna inom 30 dagar (avlidna på IVA och efter utskrivning från IVA) från inskrivning på intensivvårdsavdelningen, dividerat med antalet förväntat avlidna (utifrån beräknad mortalitetsrisk beroende till specifik diagnos). Tidsperiod:. Datakälla: SIR. Riskjusterad mortalitet samt bortfall i SAPS3 Antal patienter som ingår i beräkningen av riskjusterad mortalitet 2010 525 607 Riskjusterad mortalitet enligt SIR 0,57 0,60 Bortfall 6,4 % 3,9 % Analys: SMR enligt SAPS3 är 0.57 och är lägre än riksgenomsnitten på 0,60 2010 och i paritet med föregående år. Könsuppdelning är ej tillgänglig i SIR. Alla patienter (561) är inrapporterade men i beräkningen finns ett bortfall på ca 6 % som utgörs av patienter med reservnummer. Sjukhusgemensamma kvalitetsmått Dokumentation av rökstatus i journalen hos patienter i samband med att planerad operation beslutas Tidsperiod: Datakälla: Journalsystem Cosmic Datakvalitet/felkällor: Då journalsystemet medger dokumentation av rökvanor på två olika ställen i journalen men där enbart det som här redovisas kan följas regelbundet via insamling från journaldatabas finns en felkälla i att löpande textinformation av rökvanor inte kan redovisas. Dokumentation i löpande text skall ersättas med strukturerad journaldokumentation. Andel patienter över 18 år som genomgått elektiv operation under någon av KVÅ-koderna JAB, JAF, JKA, JDF, NFB, NFC, NGB eller NGC, där patientens rökstatus är dokumenterad i journalen Antalet patienter över 18 år totalt på sjukhuset som genomgått elektiv operation Antal patienter där rökstatus är dokumenterat i journalen Andel patienter där rökstatus är dokumenterat i journalen Tot K M Tot K M Tot K M CStG 1 335 795 540 643 400 243 48,2% 50,3% 45,0% Analys: Under 2012 kommer vi arbeta vidare med förändringar i datasökning samt tydligare instruktioner till journalförande medarbetare. Både säkerställa att de dokumenterar men även var de ska dokumentera för att undvika dokumentering på olika ställen. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Riskjusterad mortalitet ( Intensivvårdsregistret), Dokumentation av rökstatus 31

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Förekomst av rökavvänjning i samband med elektiv operation, dokumentation av rökavvänjning i journalen Tidsperiod: Datakälla: Journalsystem Cosmic Andelen rökande patienter som genomgått elektiv operation under någon av KVÅ-koderna JAB, JAF, JKA, JDF, NFB, NFC, NGB och NGC där uppgift om förekomst av rökavvänjning är redovisat i journalen. Antalet rökande patienter totalt på sjukhuset som genomgått elektiv operation Antal rökande patienter där uppgift om förekomst av rökavvänjning är redovisat i journalen. Andelen rökande patienter där uppgift om förekomst av rökavvänjning är redovisat i journalen. Tot K M Tot K M Tot K M CStG 70 39 31 25 14 11 35,7% 35,9% 35,5% Analys: Svårigheter vid införandet av rutiner kring rökavvänjning har varit att läkarna dikterar rökvanor och råd om rökavvänjning getts i löpande text. Förändringsarbetet pågår i dokumentation och rutiner i samband med mottagningsbesöket vid beslut om operation. Akut hjärtinfarkt, dokumentation av rökstatus i journalen Tidsperiod: Datakälla: Journalsystem Cosmic Andel av patienterna med diagnos i diagnosgrupp I21 (akut hjärtinfarkt) där rökstatus är redovisat i journalen. Samtliga patienter med diagnos I21 (akut hjärtinfarkt) Antal patienter där rökstatus är redovisat i journalen Andel patienter där rökstatus är redovisat i journalen Tot K M Tot K M Tot K M CStG 287 95 192 208 65 143 72,5% 68,4% 74,5% Analys: Genom månatliga redovisningar av registrerade rökstatus i journalen förväntas att alla patienter med hjärtinfarkt skall tillfrågas om rökvanor samt information om hjälp med rökavvänjning. Då journalsystemet medger dokumentation av rökvanor på två olika ställen i journalen men där enbart det som här redovisas kan följas regelbundet via insamling från journaldatabas finns en felkälla i att löpande textinformation av rökvanor inte kan redovisas. Dokumentation i löpande text skall ersättas med strukturerad journaldokumentation. Alkoholanamnes i journalen och alkoholrådgivning på akutmottagning 200 Analys: I kvalitetsredovisningen 2010 sammanfattades alkoholanamnes och rådgivning vid akutmottagningen. Av 1 023 patienter med diagnoskod S00-T75 hade 38 patienter dokumenterad alkoholanamnes. Tio patienter identifierades som riskbruk/problematiskt drickande varav tre fick kort rådgivning i samband med besöket. Vår uppfattning är att patienter med riskbruk av alkohol som söker för akuta olycksfall inte tycks vara lämpliga för att få uppriktig alkoholanamnes eller mottagliga för rådgivning. Vidare arbete pågår med att identifiera patienter med riskbruk för att sedan kunna gå vidare med rådgivande samtal. 32 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Rökavvänjning vid operation, Rökstatus vid hjärtinfarkt, Alkoholanamnes på AKM

SÄKER VÅRD 9 Sjukhusgemensamma kvalitetsmått Okorrigerad mortalitet Beskrivning: Antal avlidna patienter under sjukhusvistelse av totalt 28 881 slutenvårdstillfällen (15 530 kv, 13 351 m) fördelade på kliniker och kön. Resultat: 2,1 % Tidsperiod: Datakälla: Cambio Cosmic Avlidna inskrivna patienter Avlidna inskrivna patienter 2010 Alla Kvinnor Män Alla Kvinnor Män CStG 601 318 283 602 319 283 Kirurgkliniken 96 48 48 102 54 48 Medicinkliniken 480 253 227 455 241 214 Ortopedkliniken 24 16 8 42 22 20 Anestesikliniken* 1 1 0 3 2 1 * Avser externa IVA-patienter Analys: Sjukhusmortalitet under 2008 var 2.2 % och 2009 2.1 %. Jämförelser kan inte göras från dessa siffror om förändringar i vården påverkat mortaliteten. Med fördjupad journalgranskning, GTT, kan bakomliggande orsaker till sjukhusdöd analyseras med sikte på att med verksamheten genomföra förändringsarbete i de fall undvikbara händelser påträffas. Okorrigerad 30-dagarsmortalitet Beskrivning: Antal avlidna patienter inom 30 dagar efter utskrivning från sjukhuset under av totalt 28 881 slutenvårdstillfällen (15 530 kv, 13 351 m) fördelade på kliniker och kön. Resultat: 1,5 % Tidsperiod: Datakälla: Cambio Cosmic Avlidna inom 30 dagar efter utskrivning Avlidna inom 30 dagar efter utskrivning 2010 Alla Kvinnor Män Alla Kvinnor Män CStG 432 237 195 409 216 193 Kirurgkliniken 96 48 48 82 37 45 Medicinkliniken 304 162 142 280 145 135 Ortopedkliniken 31 27 4 46 34 12 Anestesikliniken* 1 0 1 1 0 1 * Avser externa IVA-patienter Analys: Oförändrad okorrigerad 30-dagars mortalitet 1,5 %, jämfört med 2010 (1,5 %). Läkemedelsavstämning och läkemedelsberättelse Införande av läkemedelsavstämning och läkemedelsberättelse. Journalgranskning enligt SKL:s metod. 10 slumpvis utvalda journaler per månad per avdelning eller datauttag ur journalsystem. Resultat: På två medicinska akutvårdsavdelningar (MAVA och AVA) har läkemedelsavstämning vid inkomsten registrerats i journalsystemet hos 26 % av inskrivna patienter. Läkemedelsberättelse har patienterna fått ta del av vid utskrivningen i 30 % av vårdtillfällena. Analys: I juli uppgraderades vårt journalsystem som gjorde det möjligt att följa graden av hur mycket läkemedelsberättelse hade använts. Därför har vi bara statistik från sista halvåret. Bortfallet representeras av antal patienter som skrivs ut till andra kliniker och sjukhus där enbart slutanteckning med beskrivning av läkemedelsförändringar och läkemedelslista medföljer samt patienter som inte har några läkemedel. Under 2012 kommer uppföljning och utbildningsinsatser att intensifieras. SÄKER VÅRD Okorrigerad mortalitet, Okorrigerad 30-dagars mortalitet, Läkemedelsavstämning 33

SÄKER VÅRD Resultat Läkemedel Tidsperiod: 2010- Datakälla: GUPS - Gemensam uppföljningsportal SLL Variabel / År 2010 Följsamhet till Kloka Listan med tillägg 91 % 92 % Antal receptposter 168 927 167 659 Andelen Simvastatin/alla statiner (målvärde) 78 % (>80 %) 79 % (>80 %) Andelen ACE-hämmare/ACE-hämmare +ARB (målvärde) 64 % (>75 %) 66 % (>75 %) Läkemedelsförmånskostnad + patientavgift 58 213 tkr 62 092 tkr Läkemedelsförmånskostnad 44 988 tkr 48 310 tkr Patientbesök i öppen vård + dagvård 165 359 162 469 Tre mest förskrivna (DDD definierad dygnsdos) totalt Läkemedel på recept. Tre i topp baserat på kostnad Trombyl Simvastatin Ramipril Fragmin Lantus Humira Trombyl Simvastatin Ramipril Fragmin Arimidex Lantus Läkemedelskostnad i sluten vård 43 216 tkr 40 730 tkr Vårdtillfällen i sluten vård 28 573 27 477 De 3 mest rekvirerade läkemedlen (substanser) inom sluten vård baserat på definierad dygnsdos Läkemedel (substanser) inom sluten vård. Tre i topp baserat på kostnad Fragmin Paracetamol Furosemid Remicade Cefotaxim Bortezomib Fragmin Paracetamol Furosemid Remicade Cefotaxim Elektrolyt- Lösningar iv. Analys: Capio St Görans sjukhus har högsta följsamheten av akutsjukhusen inom SLL till Kloka listan. En följsamhet på drygt 90 % är högsta möjliga då akutvård kräver användning av s.k. specialläkemedel och av vissa andra basläkemedel utanför Kloka listan. Under 2012 kommer Capio St Görans sjukhus att särskilt försöka minska förbrukningen av substansen diklofenak och av läkemedelsgruppen kinoloner (en typ av antibiotika) p.g.a. deras påverkan på miljön. De mest använda läkemedlen speglar väl sjukhusets specialområden. Avvikelserapportering Vid sjukhuset finns sedan början av 2008 ett elektroniskt avvikelsesystem som är gemensamt för samtliga verksamheter. Tidsperiod: Datakälla: Registrerade avvikelser i det elektroniska avvikelsesystemet Alpha Quest. Antal avvikelser 2010 2009 Antal absoluta tal 1 984 1 779 1 526 Antal per 1000 vårdkontakter 10,2 9,37 8,35 Avvikelser fördelat per kategori % Kategori 2010 2009 Brister i vårddokumentation och informationsöverföring 26,5 29,4 38,7 Patientolycksfall 32,4 28,1 19,9 Bristande vård 15 14 14,1 Brister i läkemedelshanteringen 9 7,9 9,5 Bristande tillgänglighet 8 8,6 8,9 Fel på eller felaktigt hanterande av medicinteknisk produkt 3 4,4 5,4 Mer än en klassificering 3 3,6 2,8 Bristande bemötande 1,6 1,2 0,6 Hot och våld 0,1 0,1 0,1 Avsteg från sekretess och tystnadsplikt 0,2 0,1 - Avsiktligt destruktiva handlingar hos patient 0,1 0,2 - Avvikelser fördelat per allvarlighetsgrad % Allvarlighetsgrad 2010 2009 Mindre 52 46 50 Måttlig 41 44 40 Betydande 6 10 9 Katastrofal 0,4 0,5 0,4 Analys: Sjukhusets rapportering av avvikelser fortsätter att öka för varje år. Ökningen under har varit 10 % ställt i relation till ett i stort sett oförändrat antal vårdkontakter. Antalet avvikelser/medarbetare var 1,1 och antalet avvikelser/medarbetare i direkt vårdarbete var 1,3. Inom kategorin dokumentation och informationsöverföring ses en fortsatt minskning av rapporterade avvikelser vilket kan förklaras av ett aktivt arbete med att förbättra funktioner i vårt elektroniska journalhanteringssystem, som ska underlätta dokumentation och säkerställa informationsöverföring. Andelen rapporterade patientolycksfall ökar även detta år varav fallolyckor står för merparten. Detta kan ses som ett led i det fallförebyggande arbetet som bedrivs och med ett sjukhusövergripande fokus på fallolyckor och uppmuntran av att avvikelserapportera fallincidenter. 34 SÄKER VÅRD Resultat Läkemedel, Avvikelserapportering