Skallskada vuxna Ingunn Granum Överläkare Akuten Karlstad
Typisk patient? Man ( 75%) Alkohol (25-54% + lite andra droger)
Edgar -89 år S: inkommer akuten pga tjatande fru B: Trombyl + lite mot hypertoni A: Status just nu ua. I helgen haft några episoder med svårigheter att hitta orden. R: önskar bedömning och lugn fru Triage: ESS 12 /neurologisk bortfall VP- normala. Gul.
*Välmående och harmonisk Syre och socker *Syrgasleverans =1.34 x Hb x Sat x SV x HR = CO
F Familj *
Primärbedömning och omedelbar åtgärd A LUFTVÄG Fri luftväg Stabilisering av halsrygg Ansiktfraktur Skallbasfraktur Impressionsfraktur VUXEN BARN TÄNK PÅ ÖNH konsult Narkoskonsult Hotad luftväg? B ANDNING Bedömning av andning Andningsljud Andningsrörelser Trakea i medellinjen Behov av O2 O2 15L Reservoar O2 6-10L Barnmask CPAP 5mmHg v.b. Höjd huvudända 30 Arteriell blodgas C CIRKULATION Stoppa yttre blödning Pulskvalitet Hudfärg BT Kap Återfyllnad Bolus varm RAC 500ml v.b. (max 2000). Bolus varm RAC 10ml/kg (max x3). BT >90? Koppla övervakning. EKG. Två Infarter. IO nål? Provtagning: Kir rutin vuxna, barn enligt ordination D MEDVETANDE NEUROLOGI Medvetandegrad GCS / RLS Överväga: Pupiller Smärta: Paracetamol iv. Grovmotorik i alla 4 extremitetermorfin iv. 2,5-5 mg Överväga: Smärtstillande: Paracetamol iv. Morfin iv. 0,01-0,05 mg/kg Bedöma Kap-Glukos-åtgärda vb Penetrerande skada överväg bredspektrum antibiotika E EXPONERING Klippa alla kläder Stockvändning Temp Håll patienten varm Överväga: Illamående: Ondansetron iv (2mg/ml) 2 ml Överväga: Illamående: Ondansetron iv (2mg/ml) 0.1mg/kg (max 4 mg) Förebygg hypotermi Misstanke om misshandel?
RETTS Nordic Meeting Skallskada och näsblod? Har jag ett potentiellt 1. A-problem 2. B-problem 3. C-problem 4. D-problem 0% 0% 0% 0% A-problem B-problem C-problem D-problem
Anamnesupptagande vid triage Minnesregel: S(pqrst)AMPLE Signs and symptoms? Huvudsakligt besvär? Vid trauma beskrivs skademekanismen O Onset Debut När och hur började det? Hastigt, smygande? P Provocation/palliation Vad förvärrar? Vad lindrar? Amnesi? Q Quality Besvärens karaktär Medvetandeförlust, R Radiation/region Lokalisation och utstrålning övergående? Påverkan på S Severity Svårighetsgrad, VAS cerebrala funktioner? Är sig inte lik. Kräkningar? T Time Hur har besvären varit över tiden? Ihållande, i intervaller? Allergies Allergier/överkänslighet? Medication Vilka mediciner tar patienten? Past medical history Tidigare, relevanta sjukdomar? Last oral intake När har patienten ätit och druckit senast? Events leading up to illness Vad föregick insjuknandet? Påverkan på koagulation? Krampsjukdom?Yrsel? Missbruk? Ingunn Granum, Akutmottagningsöverläkare CSK
Triage enligt RETTS Hängning/strypningsförsök Penetrerande skada huvud/hals VUXEN ESS 30 BARN ESS 130 Berusad/CNS påverkad patient / intoxikerad Blödning från hörselgång Misstänkt penetrerande ögonskada Misstänkt skelettskada huvud/hals Neurologiskt bortfall Koagulationshämmande medicinering eller blödningsbenägehet Kraftig och ökande svullnad i regionen Pulserande blödning Sväljningssvårigheter Djup sårskada som behöver sutureras Medvetslöshet/amnesi i samband med skada Misshandel kan lägst bli gul Brännskada/kemskada/ inhalationsskada som riskerar att påverka luftvägarna Hängnings-/strypningsförsök Högenergivåld Koagulationshämmande medicinering eller Blödningsbenägenhet Kraftig eller ökande svullnad hals/nacke Penetrerande skada Pulserande blödning Sväljningssvårigheter Berusad / intoxikerad patient Medvetslöshet > 5 min i samband med skada Misstanke om misshandel hos barn < 2 år Misstänkt fraktur i skallbas eller skalle Nedsatt känsel i extremitet Påverkat mentalt status Stor sårskada Svår huvudvärk Svår nacksmärta Amnesi Lätt till måttlig nacksmärta Medvetslöshet < 5 min i samband med skada Minst 1 kräkning hos barn >2år Misstanke om misshandel barn > 2år Ytliga skador eller inget av ovanstående Ytliga skador eller inget av ovanstående
Spontant, tilltal, smärta, inte alls Adekvat, förvirrad,opassande, oförståeligt, inte alls Uppmaning, lokaliserar,undviker, böjer, sträcker, inte alls 15 poängare! 3 poängare
Edgars TIA? Subdural blödning Traumatic brain injury in older adults: characteristics, cause consequences Lara A. Harvey a,*, Jacqueline C.T. Close a,b a Falls and Injury Prevention Group, Neuroscience Research Australia, University of New South Wales, Australia b Prince of Wales Clinical School, University of New South Wales, Australia
RETTS Nordic Meeting Mest sannolika senario 1. Edgar klipper grannens träd och åker på stryk? 2. Edgar gör en akut inbromsning för Pokémonjagande fjortis? 3. Edgar snubblar på egen fot i trädgården? 0% 0% 0% 1. 2. 3.
>12 % 25% hjärnskakning >40%
Figure 1 Possible biomarkers of traumatic brain injury 99% säker < 6 timmar Andra skador? Zetterberg, H. et al. (2013) Biomarkers of mild traumatic brain injury in cerebrospinal fluid and blood Nat. Rev. Neurol. doi:10.1038/nrneurol.2013.9
Metaanalys av flertal studier med syfte att besvara: Finns 1: Vilka även vuxna andra patienter riktlinjer behöver som till CT exempel: och vilka kan NICE kan skickas hem direkt? Canadian head CT rule Etc.. 2: Vilka patienter behöver inläggning och /eller Många förnyad har CT? god träffsäkerhet >220 000 patienter
Patienter > 18 år med skallskada GCS 9-15 inom 24 timmar Moderat GCS 9-13/ RLS 3 ja nej Mild Hög-risk GCS 14-15/ RLS 1-2 och Fokal neurologisk bortfall Posttraumatisk kramp Klinisk tecken till nej Impressions-/ skallbasfraktur antikoagulation eller koagulationsrubbning Mild medium-risk GCS 14-15/RLS 1-2 och 65 år och trombocythämmande Mild låg-risk GCS 14 /RLS 2 eller GCS 15/RLS1 och Misstänkt/konstaterat medvetslöshet Upprepade kräkningar 1000 andra frågor man ja ja ja inte får svar på Omedelbar DT DT S100B om <6t efter skada Alternativt Inläggning 12 t patologi Annars DT om inte större extra-kraniella skador som ger felvärde och nej patologi normal normal <0,1 g/l nej Minimal GCS 15/RLS 1 Behövs neurokirurgen? ja Den primära handläggningen är DT utan kontrast så snabbt som möjligt. Övervakning: Sat, AF, puls, BT, GCS, pupiller, enkel neurologisk us. med intervall timmar efter skadan: 0-4t: 15 min 4-8t: 30 min >8t: 60 min Vissa behöver inläggning av andra orsaker än skallskadan och behöver inte övervakas lika omfattande. Överväg ny DT vid försämring GCS 2/RLS 1 eller progress av symptom Inläggning > 24t Överväg kontakt med neurokirurg Upprepa DT vid försämring Hemskrivning med muntlig och skriftlig information Vissa behöver inläggning av andra orsaker än skallskadan
RETTS Nordic Meeting Mest typisk för sensökande 1. Intoxikerad vid skadetillfället 2. Kvinna 3. Epidural blödning 4. Subdural blödning 5. Subaraknoidal blödning 0% 0% 0% 0% 0% 1. 2. 3. 4. 5.
Svaret är: Edgar
Gänget som söker sent Inte många välgjorda studier Är klinisk signifikant grupp. 16% av CT för skalltrauma Lika många signifikanta skador Frågan är om guidelines är mindre känsliga i just denna kohortstudie hade 30% inte indikation enligt NICE.
nästan15 poängaren - 30% med normal CT hade patologisk MR Skadorna sker på mikro-och nanometer cellulär nivå CT hjälper lite i frågan om behandling och rehab
Take home message F Familj *
SPQRSTAMPLE Landar en välgrundad triage HUSK MIDAS. Fallgropar: *samma plan inte ens en grop * inte riktigt sig lik * Näsblodet droppar på A * nyktra till lite på akuten
Tack för uppmärksamheten! Jill Bolte Taylor, neuroanatomist Min stroke