Informatik VT 2004 dokumentation och journalhantering Definition Insamling, klassifikation, lagring, sökning, bearbetning, analys och utvärdering av medicinsk kunskap
Mål dokumentation är basen för: diagnostisk tolkning terapeutiska åtgärder epikris administration kvalitetssäkring vetenskaplig utvärdering utbildning juridiska förutsättningar Dokumentationstyper standardiserad fritext fallbaserad populationsbaserad minimum basic data set klinisk specialiserad
Exempel Besök hos husläkaren (primärvård) anamnes diagnostisk process initialdiagnos remiss till sjukhus fakturering Besök på sjukhuset intagningsprocess insamling av identifikations, administrativ och klinisk data initialundersökning (anamnes, klinisk undersökning) anhållan om diagnostiska åtgärder diagnostisk process genomförandet av diagnostiska åtgärder diagnos beslut ang. terapi anhållan om terapeutiska åtgärder
Besök på sjukhuset- del 2 terapeutiska åtgärder terapiplanering genomförandet av terapeutiska åtgärder terapikontroll utskrivningsprocess epikris prognos fakturering återanvändandet av dokumenterad data uppföljning En patients sjukhistoria Direkt pat.kontakt Indirekt pat. kontakt Direkt pat.kontakt Direkt pat.kontakt Direkt pat.kontakt Indirekt pat. kontakt Direkt pat.kontakt Diabetes Hälsoproblem 1-blodsocker -urinsocker Högt Hälsoproblem 2 blodtryck -bltr kontr -recept Kontroll av lab. resultat Högt blodtryck -bltr kontr -recept Diabetes -blodsocker -urinsocker -kontroll av fötter Kontroll av lab. resultat Diabetes -recept Diabetes Högt blodtryck Blodtryck -bltr kontr -recept Hälsoproblem 3 Hälssporre -remiss Hälssporre -recept -remiss Kontroll av remissvar hälssporre Hälsporre Kalendertid Ulla Gerdin, KI Stockholm, december 2001
Patientjournal Definition Dokumentation av patient-relaterad medicinsk information t.ex. administrativa uppgifter anamnes status diagnostiska åtgärder diagnos terapeutiska åtgärder Patientjournal Mål insamling av relevant data för behandling, beslutsstöd, utvärdering, kvalitetssäkring, forskning och undervisning ökar behandlingskvalitet obruten vårdkedja
Manuellt hanterade journaler Nackdelar finns bara vid ett ställe borttappade journalanteckningar ostrukturerad dålig läsbarhet arkiveringsproblem ej översiktlig dataorganisation och presentation kvalitetssäkring / retrospektiv utvärdering ej möjligt Datorjournal Användning i Sverige 97% inom primärvården - mycket mindre på sjukhuset Är användarna nöjda? dålig människa-dator interaktion datorn krånglar tidsfördröjning ej anpassad till olika användargrupper brist på behörighetssystem ej patientcentrerad
Old@Home http://www.medsci.uu.se/mie/project/closecare PIF generell PIF yrkesspecifik Datorjournal Vad gör den specifik? Huvudverktyg för centralisering och koordinering av patient-relaterad information medicinsk data får inte tas bort eller ersättas olika vyer säkerhetsaspekter kommunikationsaspekter tidsaspekter
Problem användargränssnitt säkerhet terminologi kommunikation Exempel: Gastroenterologi Laust, Köpenhamn & Schneider/Wagner, Uppsala
Laust, Köpenhamn & Schneider/Wagner, Uppsala Laust, Köpenhamn & Schneider/Wagner, Uppsala
Exempel: Diabetes Laust, Köpenhamn & Schneider/Wagner, Uppsala Säkerhet tillgänglighet sekretess riktighet spårbarhet
SITHS = svenskt modell för säkert utbyte av elektroniskt information inom och mellan verksamheter baseras på PKI lösning t.ex. säker e-post, säker e-handel, digital signatur för recept och journalhandlingar Informationskodning ICD (International classification of diseases) ICD-O (- oncology) ICPC (International classification of primary care) SNOMED (Systematized nomenclature of medicine) CPT (Current Procedural Terminology) DRG (Diagnosis Related Groups)
Klassifikation Systematisk ordning av termer enligt fördefinerade egenskaper; varje term klassificeras, d.v.s. den tillhör en viss klass statistiska utvärderingar Nomenklatur Systematisk ordning av termer enligt fördefinerade egenskaper; varje term indiceras med ett definerad antal indices databas sökningar ICD-9 ICD-9 Chapters Groups I II III IV V VI... XVII 240-246 250-259 260-269 270-279 17 chapters of diseases e.g. chapter III Endocrine diseases up to 24 groups per chapter e.g. group 250-259 diseases of other endocrine glands Categories 250 251 252 253 254... 259 up to 20 three-digit categories e.g. category 250 diabetes mellitus Subcategories Subdivisions 250.0 250.1 250.2 250.3... 250.9 250.20 250.21 250.29 up to 10 four-digit subcategories e.g. subcategory 250.2 diabetes mellitus with hyperosmolar coma up to 10 subdivisions at fifth digit e.g. 250.21 juvenile type diabetes with hyperosmolar coma Hierarchical structure of the ICD-9 IT-EDUCTRA Product 3.16 TERMING, CODING AND GROUPING SYSTEMS IN HEALTH Slide nº 4
Disease = Topography + Morphology + Etiology/Agent + Function Disease Topography Morphology Etiology/Agent Function Meningitis Meninges Inflammation, NOS Streptococcus, NOS Fever DA-10010 T-A1110 M-40000 L-25100 F-03003 Other Organismn: L-24800 Staphylococcus, NOS L-1F700 Haemophilus, NOS L-25116 Pneumococcus, NOS L-16000 Klebsiella, NOS L-15601 Escherichia coli L-10038 Unidentified pathogenic bacteria recovered L-10000 Bacterium, NOS Other Functions: F-52840 Nausea and vomiting F-52770 Vomiting, NOS F-A2700 Headache, NOS This is a SNOMED coding example with four dimensions (out of 11). IT-EDUCTRA Product 3.16 TERMING, CODING AND GROUPING SYSTEMS IN HEALTH Slide nº 20 DSM4 DXplain CPT96 COSTAR ICD-9-CM MeSH (english, german, french, spanish) PDQ96 Read Code SNOMED International UMDN Metathesaurus Query? Meta, the UMLS metathesaurus and some of the medical vocabularies and classifications included. IT-EDUCTRA Product 3.16 TERMING, CODING AND GROUPING SYSTEMS IN HEALTH Slide nº 27
Standarder ENV 12265 (CEN-TC251) Electronic Healthcare Record Architecture: Standard för journalsystemarkitekturen ENV 13606 (CEN-TC251) Electronic Healthcare Record Communication: Standard för utbyte av information mellan olika journalsystem ENV 13940 (CEN-TC251) System of concepts to support continuity of care: Standard för definition av begrepp som stödjer vårdkontinuiteten Kommunikationsstandarder EDIFACT Electronic Data Interchange for Administration, Commerce and Transport: Standard för utbyte av patient-relaterad data (används mest i Europa) HL7 - Health Level 7: Standard för utbyte av patient-relaterad data (används mest i USA) DICOM (ACR-NEMA) Digital Imaging and Communication in Medicine: Standard för överföring av bilder och bildrelaterad data mellan bildkälla och informationssystem (HIS, RIS and PACS)
Läsanvisningar: van Bemmel: Kap. 7, 11, 14, 29