Medicinsk Informatik IT VT2002

Transkript

1 Definition Medicinsk Informatik IT VT2002 Medicinsk dokumentation och journalhantering Insamling, klassifikation, lagring, sökning, bearbetning, analys och utvärdering av medicinsk kunskap Sabine Koch Mål Dokumentationstyper Medicinsk dokumentation är basen för: diagnostisk tolkning terapeutiska åtgärder standardiserad fritext epikris kvalitetssäkring administration fallbaserad populationsbaserad lig utvärdering utbildning lagliga förutsättningar minimum basic data set klinisk specialiserad Exempel Besök på sjukhuset Besök hos husläkaren (primärvård) anamnes intagningsprocess insamling av identifikations, administrativ och klinisk data diagnostisk process initialdiagnos remiss till sjukhus fakturering initialundersökning (anamnes, klinisk undersökning) anhållan om diagnostiska åtgärder diagnostisk process genomförandet av diagnostiska åtgärder diagnos beslut ang. terapi anhållan om terapeutiska åtgärder 1

2 Besök på sjukhuset- del 2 Patientjournal terapeutiska åtgärder terapiplanering Definition genomförandet av terapeutiska åtgärder terapikontroll utskrivningsprocess epikris prognos fakturering återanvändandet av dokumenterad data uppföljning Dokumentation av patient-relaterad medicinsk information t.ex. administrativa uppgifter anamnes status diagnostiska åtgärder diagnos terapeutiska åtgärder Patientjournal Manuellt hanterade journaler Mål Nackdelar finns bara vid ett ställe insamling av relevant data för behandling, beslutsstöd, utvärdering, forskning och undervisning borttappade journalanteckningar ostrukturerad ökar behandlingskvalitet dålig läsbarhet obruten vårdkedja arkiveringsproblem ej översiktlig dataorganisation och presentation kvalitetssäkring / retrospektiv utvärdering ej möjligt Datorjournal Datorjournal Varför används den inte? Vad gör den specifik? papper och penna är lätt att använda datorn krånglar datorisering introducerades av administratörer dålig människa-dator kontrollrädsla juridiska barriärer inkompatibilitet IT - medicin? Huvudverktyg för centralisering och koordinering av patient-relaterad information medicinsk data får inte tas bort eller ersättas olika vyer säkerhetsaspekter kommunikationsaspekter tidsaspekter 2

3 Typer Problem tidsorienterad datorjournal källorienterad datorjournal problemorienterad datorjournal gränssnitt terminologi kommunikation säkerhet? Exempel: Gastroenterologi? Exempel: Diabetes 3

4 Informationskodning Klassification ICD ( classification of diseases) ICD-O (- oncology) Systematisk ordning av termer enligt fördefinerade kännetecken; varje term klassificeras, d.v.s. den tillhör en viss klass ICPC ( classification of primary care) SNOMED (Systematized nomenclature of medicine) CPT (Current Procedural Terminology) DRG (Diagnosis Related Groups) statistiska utvärderingar Nomenklatur Systematisk ordning av termer enligt fördefinerade kännetecken; varje term indiceras med ett definerad antal indices databas sökningar WHO Family of Disease and healthrelated classifications Information support to Primary Healthcare Other Health-related Classifications (e.g. ICIDH, ICPM) Classification of Diseases and Related Health Problems ICD-10 Specialty-based Adaptations, e.g. oncology, neurology Nomenclature of Diseases ICD-9 Chapters Groups Categories Subcategories Subdivisions ICD-9 I II III IV V VI... XVII e.g. subcategory diabetes mellitus with hyperosmolar coma Hierarchical structure of the ICD-9 17 chapters of diseases e.g. chapter III Endocrine diseases up to 24 groups per chapter e.g. group diseases of other endocrine glands up to 20 three-digit categories e.g. category 250 diabetes mellitus up to 10 four-digit subcategories up to 10 subdivisions at fifth digit e.g juvenile type diabetes with hyperosmolar coma Slide nº 3 Slide nº 4 Topography : A functional anatomy for human and veterinary medicine. Meninges: T-A1110 Morphology : Terms used to name and describe structural changes in disease and abnormal development. Inflammation, NOS: M : Terms used to describe the physiology and pathophysiology of disease processes. Fever: F Living s : Living organisms of etiological significance in human and animal disease. Streptococcus, NOS: L Physical Agents, Activities, and Forces A compilation of physical activities, physical hazards and the forces of nature. Work-related activity, NOS: A Chemicals, Drugs, and Biological Products Including pharmaceutical manufacturers. Penicillin, NOS: C Procedures : A classification of healthcare procedures. Prescription of drug, NOS: P Occupations : Developed by, and used with permission from, the Labour Office in Geneva, Switzerland. Forestry worker: J Social Context : Social conditions and relationships of importance to medicine. Non-smokers: S Diseases/Diagnoses : A classification of the recognized clinical conditions encountered in human and veterinary medicine. Meningitis: DA General Linkage/Modifiers : Linkage, descriptors, and qualifiers to link or modify terms from each module. Clinical stage I: G-E100 Neck: T-D1600 with: G-C008 muscle stiffness: F The 11 modules (axes) of SNOMED. Code examples are given in italics Slide nº 21 Disease = Topography + Morphology + Etiology/Agent + Disease Topography Morphology Etiology/Agent Meningitis Meninges Inflammation, NOS Streptococcus, NOS Fever DA T-A1110 M L F Other n: L Staphylococcus, NOS L-1F700 Haemophilus, NOS L Pneumococcus, NOS L Klebsiella, NOS L Escherichia coli L Unidentified pathogenic bacteria recovered L Bacterium, NOS Other s: F Nausea and vomiting F Vomiting, NOS F-A2700 Headache, NOS This is a SNOMED coding example with four dimensions (out of 11). Slide nº 20 4

5 CPT96 COSTAR DXplain DSM4 ICD-9-CM MeSH (english, german, french, spanish) PDQ96 Metathesaurus Query? Read Code SNOMED UMDN Meta, the UMLS metathesaurus and some of the medical vocabularies and classifications included. Slide nº 27 Concept Name: Unique ID: C Synonyms: renal cell carcinoma (MeSH, ICD-9, CM, SNOMED, DxPlain, Crisp) hypernephroma (COSTART) renal cell adenocarcinoma (PDQ) Translations: NEPHROCARCINOME (French); KARZINOM, NIERENZELL- (German); CARCINOMA DE CELULAS RENAIS (Portuguese); CARCINOMA DE CELULAS RENALES (Spanish) Concept: Definition: Carcinoma of the renal parenchyma usually occuring in middle age or later and composed of tubular cells in varying arrangements. It was first described in Possible causal factors are environmental, hormonal, cellular, and genetic. Smoking is a definite risk factor and.(from Dorland, 27th ed; DeVita Jr et al., Cancer: Principles & Practice of Oncology, 3d ed, p979) Semantic Type: Neoplastic Process Source Contexts: SNOMED-2 MeSH Morphology Axis Neoplasms Adenomas and Adenocarcinomas Renal cell carcinoma CRISP Thesaurus disorders /disease neoplasm /cancer urinary tract neoplasm kidney neoplasm renal cell carcinoma Diseases (MeSH Category), Neoplasms PDQ Neoplasms by Histologic Type Neoplasms, Glandular and Epithelial Carcinoma Adenocarcinoma, cancer solid tumor adult solid tumor renal cell cancer cellular diagnosis, renal cell cancer Broader Terms: Malginant neoplasm of kidney, except pelvis; Neoplasms; Urinary System Disorders Other Related Terms: Carcinoma; Renal Carcinoma; Cell Dysplasia Kidney An example of a metathesaurus concept entry. Slide nº 28 Embryonic Anatomic al Congenital Abnormality Body System part of Laboratory or Test Result Acquired Abnormality Body Location or Region Findin g conceptual part of evaluation of Sign Fully Formed Anatomical Body Space or Junction Attribute evaluation of Symptom disrupts contained in Body Substance property of Injury or Poisoning Mental Process disrupts Organ or Tissue Physiologic Cell Molecular Genetic Part of the UMLS Semantic Network. is a relation other relation, see tag Only some of the relations included in the Semantic Network are displayed. Slide nº 29 Standards EDIFACT Electronic Data Interchange for Administration, Commerce and Transport: Standard för utbyte av patient-relaterad data (används mest i Europa) HL7 - Health Level 7: Standard för utbyte av patient-relaterad data (används mest i usa) DICOM (ACR-NEMA) Digital Imaging and Communication in Medicine: Standard för överföring av bilder och bildrelaterad data mellan bildkälla och informationssystem (HIS, RIS and PACS) Standardised EDIFACT Messages Referral Discharge HOSPITAL GP Test Request Test Report LABORATORY Radiology Request Radiology Report RADIOLOGY Reimbursement INSURANCE Product 3.23 INFORMATICS STANDARDS IN HEALTH Slide nº 34 5