Medicinsk Informatik VT 2006

Transkript

1 Informatik VT 2006 dokumentation och journalhantering

2 Användningsområden Kliniska informationssystem bild- och signalbehandling Modellering och simulation Kunskapsrepresentation och beslutsstöd statistik och epidemiologi Telemedicin / ehealth Virtuell verklighet

3 Definition Insamling, klassifikation, lagring, sökning, bearbetning, analys och utvärdering av medicinsk kunskap

4 Mål dokumentation är basen för: diagnostisk tolkning terapeutiska åtgärder epikris administration kvalitetssäkring vetenskaplig utvärdering utbildning juridiska förutsättningar

5 Dokumentationstyper standardiserad fritext fallbaserad populationsbaserad minimum basic data set klinisk specialiserad

6 När dokumenterar man? Vårdprocessen vilka är inblandade? vad dokumenteras? varför dokumenterar man? Vårddokumentation kring en patient Adm.data Vårdbegäran Resultat Bakgrundsfakta Anamnes Utredande aktiviteter Status Bedömning Utvärdering Kvalitetssäkring Avslut Epikris Mål Vårdplan Riktade insatser Behandlande åtgärder SAMBA

7 Exempel Besök hos husläkaren (primärvård) anamnes diagnostisk process initialdiagnos remiss till sjukhus fakturering

8 Besök på sjukhuset intagningsprocess insamling av identifikations, administrativ och klinisk data initialundersökning (anamnes, klinisk undersökning) anhållan om diagnostiska åtgärder diagnostisk process genomförandet av diagnostiska åtgärder diagnos beslut ang. terapi anhållan om terapeutiska åtgärder

9 Besök på sjukhuset- del 2 terapeutiska åtgärder terapiplanering genomförandet av terapeutiska åtgärder terapikontroll utskrivningsprocess epikris prognos fakturering återanvändandet av dokumenterad data uppföljning

10 En patients sjukhistoria Direkt pat.kontakt Indirekt pat. kontakt Direkt pat.kontakt Direkt pat.kontakt Direkt pat.kontakt Indirekt pat. kontakt Direkt pat.kontakt Diabetes Hälsoproblem 1-blodsocker -urinsocker Hälsoproblem 2 Högt blodtryck -bltr kontr -recept Kontroll av lab. resultat Högt blodtryck -bltr kontr -recept Diabetes -blodsocker -urinsocker -kontroll av fötter Kontroll av lab. resultat Diabetes -recept Högt blodtryck -bltr kontr -recept Diabetes Blodtryck Hälsoproblem 3 Hälssporre -remiss Hälssporre -recept -remiss Kontroll av remissvar hälssporre Hälsporre Kalendertid Ulla Gerdin, KI Stockholm, december 2001

11 Patientjournal Definition Dokumentation av patientrelaterad medicinsk information t.ex. administrativa uppgifter anamnes status diagnostiska åtgärder diagnos terapeutiska åtgärder

12 Patientjournal Mål insamling av relevant data för behandling, beslutsstöd, utvärdering, kvalitetssäkring, forskning och undervisning ökad behandlingskvalitet obruten vårdkedja

13 Patientjournal Olika typer av journaler tidsorienterad journal källorienterad journal problemorienterad journal Direkt pat.kontakt Indirekt pat. kontakt Direkt pat.kontakt Direkt pat.kontakt Direkt pat.kontakt Indirekt pat. kontakt Direkt pat.kontakt Hälsoproblem 1 Hälsoproblem 2 Diabetes -blodsocker -urinsocker Högt blodtryck -bltr kontr -recept Kontroll av lab. resultat Högt blodtryck -bltr kontr -recept Diabetes -blodsocker -urinsocker -kontroll av fötter Kontroll av lab. resultat Diabetes -recept Högt blodtryck -bltr kontr -recept Diabetes Blodtryck Hälsoproblem 3 Kalendertid Hälssporre -remiss Hälssporre -recept -remiss Kontroll av remissvar hälssporre Hälsporre

14 Pappersbaserade journaler Nackdelar finns bara vid ett ställe borttappade journalanteckningar ostrukturerad dålig läsbarhet arkiveringsproblem ej översiktlig dataorganisation och presentation kvalitetssäkring / retrospektiv utvärdering ej möjligt

15 Datorjournal Användning i Sverige 97% inom primärvården - mycket mindre på sjukhuset Är användarna nöjda? dålig människa-dator interaktion datorn krånglar tidsfördröjning ej anpassad till olika användargrupper brist på behörighetssystem ej patientcentrerad

16 PIF generell PIF yrkesspecifik

17 Datorjournal Vad gör den specifik? Huvudverktyg för centralisering och koordinering av patientrelaterad information medicinsk data får inte tas bort eller ersättas olika vyer säkerhetsaspekter kommunikationsaspekter tidsaspekter

18 Problem användargränssnitt säkerhet terminologi kommunikation

19 Problem 1: användargränssnitt översikt över informationen olika typer av information kan/bör presenteras (alfanumerisk, multimedial) inmatning av data fritext strukturerad röststyrd

20 Exempel: Gastroenterologi Laust, Köpenhamn & Schneider/Wagner, Uppsala

21 Laust, Köpenhamn & Schneider/Wagner, Uppsala

22 Laust, Köpenhamn & Schneider/Wagner, Uppsala

23 Exempel: Diabetes Laust, Köpenhamn & Schneider/Wagner, Uppsala

24 Problem 2: Säkerhet tillgänglighet sekretess riktighet spårbarhet

25 SITHS = svenskt modell för säkert utbyte av elektroniskt information inom och mellan verksamheter baseras på PKI lösning t.ex. säker e-post, säker e-handel, digital signatur för recept och journalhandlingar Info om SITHS på

26 Problem 3: Terminologi & begrepp begreppsförvirring olika begrepp för samma fenomen samma begrepp för olika fenomen fritext skillnad i terminologier mellan yrkeskategorier

27 Klassifikation Systematisk ordning av termer enligt fördefinerade egenskaper; varje term klassificeras, d.v.s. den tillhör en viss klass statistiska utvärderingar Nomenklatur Systematisk ordning av termer enligt fördefinierade egenskaper; varje term kodas med ett definierat antal koder databassökningar

28 Informationskodning ICD (International classification of diseases) ICD-O (- oncology) ICPC (International classification of primary care) SNOMED (Systematized nomenclature of medicine) CPT (Current Procedural Terminology) DRG (Diagnosis Related Groups)

29 ICD-9 ICD-9 Chapters I II III IV V VI... XVII 17 chapters of diseases e.g. chapter III Endocrine diseases Groups up to 24 groups per chapter e.g. group diseases of other endocrine glands Categories up to 20 three-digit categories e.g. category 250 diabetes mellitus Subcategories Subdivisions up to 10 four-digit subcategories e.g. subcategory diabetes mellitus with hyperosmolar coma up to 10 subdivisions at fifth digit e.g juvenile type diabetes with hyperosmolar coma Hierarchical structure of the ICD-9 IT-EDUCTRA Product 3.16 TERMING, CODING AND GROUPING SYSTEMS IN HEALTH Slide nº 4

30 Problem 4: Kommunikation Information lagrad i många system olika arkitekturer olika informationsstrukturer Integration & Interoperabilitet Teknisk interoperabilitet Semantisk interoperabilitet

31 Standarder ENV (CEN-TC251) Electronic Healthcare Record Architecture: Standard för journalsystemarkitekturen ENV (CEN-TC251) Electronic Healthcare Record Communication: Standard för utbyte av information mellan olika journalsystem ENV (CEN-TC251) System of concepts to support continuity of care: Standard för definition av begrepp som stödjer vårdkontinuiteten

32 Kommunikationsstandarder EDIFACT Electronic Data Interchange for Administration, Commerce and Transport: Standard för utbyte av patient-relaterad data (används mest i Europa) HL7 - Health Level 7: Standard för utbyte av patient-relaterad data (används mest i USA) DICOM (ACR-NEMA) Digital Imaging and Communication in Medicine: Standard för överföring av bilder och bildrelaterad data mellan bildkälla och informationssystem (HIS, RIS and PACS)

33 Läsanvisningar: van Bemmel: Kap. 7, 11, 14, 29