Patientsäkerhetsberättelse för Agaten År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2014-03-01 Ann-Charlotte Adamsson Verksamhetschef Agaten Omsorg Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2013-11-28
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2
Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Agatens mål är att ha en hög patientsäkerhet där kunden är trygg och säker i sin kontakt med hälso- och sjukvård som vi bedriver. Vi har som vårdgivare arbetat med att underlätta för boende och närstående att kunna bidra till vårt förbättringsarbete genom att fånga in deras upplevelser och synpunkter. Ansvaret för patientsäkerheten är fördelat mellan Socialnämnden Göteborgs kommun, Verksamhetschef Vardaga Agatens äldreboende, MAS SDN Centrum. Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits kontinuerligt under året. Avvikelser och identifierade risker har utretts och omvandlats till konkreta åtgärder för att uppnå en utveckling. Revidering av övergripande styrdokument och lokala rutiner har skett i relation till händelser under året. Uppföljning av verksamheten har skett genom utomstående granskningar samt interna egenkontroller. Samverkan med kunder och dess närstående påbörjas redan vid erbjudande om boende på Agatens äldreboende. Information ges om de nationella kvalitetsregister som vi också använder oss av, Palliativa registret, Senior Alert. Blankett för klagomål och synpunkter finns alltid tillgänglig för våra boende och dess närstående. 3
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Övergripande mål och strategier för Agatens äldreboende 2014 Öka samtliga medarbetares delaktighet i avvikelsesystemet för att identifiera risker och arbeta förebyggande samt öka uppföljning av avvikelser. Öka boendes och närståendes delaktighet i vårt patientsäkerhetsarbete Öka patientsäkerheten genom kontroller i dokumentationssystemet, gällande SoL och HSL, med fokus på uppdateringar av genomförandeplaner och omvårdnadsplaner. Fortsatt arbete i de nationella kvalitetsregistren så att vi också kan använda utdata till vårt systematiska kvalitetsarbete Förebygga hygienrelaterade infektioner. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid 4
behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. SDN Centrums MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. Där Vardaga inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. PAL, patientansvarig läkare, utsedd av Närhälsan Centrum, ansvarsområde regleras enligt överenskommelse om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården. Avtal finns gällande Agatens äldreboende. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Gruppchefernas ansvar är att göra alla medarbetare delaktiga i kvalitetsarbetet. Gruppchefen leder det dagliga arbetet på sin enhet och tillser att gällande riktlinjer och rutiner är kända och följs av medarbetaren. Gruppchefen rapporterar till Verksamhetschef. Personalens inom sitt kompetensområde ansvar för att utveckla och säkra kvaliteten i det dagliga arbetet, är att hålla sig informerade om gällande riktlinjer och rutiner samt rapportera avvikelser. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till 5
överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår, elimination samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Teammöte hålls en gång per månad på varje enhet. Deltagare är omvårdnadsansvarig sjuksköterska, rehabiliteringspersonal och omsorgspersonal arbetande på berörd enhet. Kvalitetsrådet som träffas en gång per kalendermåndad är verksamhetschefens forum. Där arbetar vi systematiskt med ett förbättringsarbete genom att skapa utvecklingsprocesser utifrån identifierade risker och händelser inom verksamheten eller i samverkan med andra vårdaktörer. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Vi registrerar riskbedömningar och åtgärder i Senior alert och registrerar i Palliativa registret. Resultat i Palliativa registret för Agatens äldreboende redovisas till MAS. På Agaten äldreboende följer vi Göteborgs stads rutin för avvikelserapportering och rapporterar till medicinsk ansvarig sjuksköterska fyra gånger per år. Vi följer även Vardagas rutin för avvikelsehantering vilket innebär att vi använder det gemensamma ITsystemet, Q-maxit för kvalitetsuppföljning. Q-maxit är särskilt anpassat för effektiv kvalitetsuppföljning- och förbättringsarbete på lokal och central nivå. 6
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under 2014 har Agatens äldreboende arbetat med att utveckla strategi för hantering av upprättande/utveckling av lokala rutiner så att de blir tillgängliga och kända för samtlig personal på ett enkelt sätt. Vi har ett väl fungerande samarbete med Närhälsan Gibraltargatan där vi har den vardagliga kontakten mellan legitimerad personal hos oss och läkare. I det samarbetet har vi gemensamt upprättat lokala rutiner kring läkemedelsgenomgångar för de patienter vi tagit över ansvar för avseende hantering läkemedel. Under 2014 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga enheter registrerar riskbedömningar avseende fall, nutrition, trycksår i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa. Samtliga enheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. Samtliga enheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. Under 2014 har följande utbildningar påbörjats eller genomförts i syfte att öka patientsäkerheten: En sjuksköterska har genomgått utbildning i psykiska symptom vid demens. 7
En sjuksköterska har genomgått utbildning gällande antidecubitusmadrasser. En sjuksköterska har fått sortimentsgenomgång gällande inkontinenshjälpmedel. En sjuksköterska har genomgått grundkursen i Senior Alert tillsammans med fyra undersköterskor. Två undersköterskor har genomfört utbildningen till värdegrunds- och reflektionsledare. Två medarbetare har påbörjat valideringsutbildning till undersköterska. Samtliga medarbetare har fått utbildning gällande riktlinje och vikten av användning av höftskyddsbyxor. Fortbildning inom hälso-och sjukvård sker kontinuerligt på varje APT. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts en gång under det gångna året, i november månad. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Förutom egenkontroll har MAS från SDN Centrum genomfört kvalitetstillsyn på Agatens äldreboende. De åtgärder som var nödvändiga är vidtagna. De områden som identifierades under egenkontrollen som krävde förbättring/ utveckling och som vi arbetat med under 2014 var följande: - Lokal rutin för hantering av nycklar och avrapportering. - Lokal rutin för läkemedelshantering. - Lokal rutin för medicintekniska produkter 8
- Lokal rutin för arbetskläder och var ombyte ska ske. - Lokal rutin vid dödsfall - Lokal rutin för hantering av privata medel. Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits kontinuerligt under hela året, genom APT, Kvalitetsråd, omvårdnads- och ledningsmöten där ledningen och legitimerad personal samt omvårdnadspersonal alla deltagit. En ständig dialog och planerade uppföljningsträffar förs med SDN Centrum angående avtalsgenomgång och kommunens prioriterade mål. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Lokal rutin finns för åtgärder som ska genomföras då nyinflyttad patient inkommer till Agatens äldreboende. Det finns även rutiner då patienter som varit inneliggande på annan vårdenhet kommer åter, när det gäller kontroll/uppföljning till exempel nutrition, tryckskada och ordinerade läkemedel. Agatens äldreboende följer rekommenderade styrdokument från Vardaga vid nyinflyttad patient. Legitimerad personal på Agatens äldreboende har som rutin att själva ta kontakt med föregående vårdenhet för överrapportering. I vissa fall har MAS haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. Verksamhetschefen på Agatens äldreboende har en kontinuerlig dialog med SDN Centrums MAS/MAR och kvalitetsutvecklare, gällande avtal, uppföljningar och läkartillgång/ansvar. PAL, patientansvarig läkare, utsedd av Närhälsan, ansvarsområde regleras enligt överenskommelse 9
om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården. Avtal finns gällande Agatens äldreboende. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschef och sjuksköterska har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälsooch sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Samarbetet med vår uppdragsgivare, SDN Centrum, är uppdelad i två ansvarsområden, avtalsuppföljning och HSL. Avtalsuppföljningen med kvalitetsutvecklare och regelbundna uppföljningar har gjorts med MAS och MAR gällande HSL. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Omvårdnadsmöten hålls kontinuerligt på varje enhet. Deltagare är omvårdnadsansvarig sjuksköterska, rehabiliteringspersonal och omsorgspersonal arbetande på berörd enhet. Samverkan mellan läkare och legitimerad personal består av en fastställd ronddag per vecka samt ständigt möjlighet att kontakta PAL eller jourhavande läkare vid behov. Daglig rapportering och uppföljningar mellan legitimerad personal och omvårdnadspersonal sker muntligt och skriftligt. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Agatens äldreboende arbetar systematiskt med riskbedömningar utifrån varje patient. Riskbedömningen görs utifrån olika områden och personals kompetens. Efter en genomförd riskbedömning fattas beslut om ev åtgärder likaså efter en ev avvikelse görs en ny riskbedömning utifrån aktuell situation. De områden som vi arbetar med i vår riskbedömning är följande; 10
- Risk för att patient avviker från enheten - Suicidriskbedömning - Risk för att patient kan vara hotfull/utåtagerande mot andra kunder - Fallriskbedömning - Risk för att patient inte får i sig tillräckligt med näring - Risk för att patient utvecklar trycksår - Munhälsobedömning risk för ohälsa Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. På Agatens äldreboende registreras alla avvikelser i avvikelsemallen från MAS SDN Centrum samt i Vardagas IT-system, Q-maxit för kvalitetsledningssystem. Agatens äldreboende har ett dokumenterat arbetssätt att jobba förebyggande mot vårdskadeproblematik. Rapporterade risker och händelser utreds, sammanställs, analyseras och återkopplas systematiskt på kvalitetsråd och med berörd personal. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS, kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. 11
Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Samtliga kalagomål och synpunkter som kommer in muntligt eller skriftligt på Agatens äldreboende registreras av verksamhetschefen som återkopplar till samtliga berörda angående åtgärder och uppföljning. 2014 års kund-och närståendeundersökning som Socialstyrelsen genomförde på Agatens äldreboende visade på att närstående ansåg att måltidssituationen/upplevelsen för de boende kan bli bättre. Analysen av undersökningsresultatet visar att vi behöver utbilda samtliga medarbetare i Vardagas måltidskoncept. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Under 2014 skapades närståendeträffar på Agatens äldreboende som träffats en gång per månad mellan september och december. Intresse för att bilda ett närståenderåd har varit lågt, en intresseanmälan inkom. Samverkan mellan patient, närstående och Agatens äldreboende påbörjas redan vid visning av lägenhet innan inflytt. Därefter fortsätter den kontinuerligt med välkomstsamtal, uppföljningssamtal och tätt samarbete med kontaktperson och PAS, patientansvarig sjuksköterska. Agatens äldreboende under 2014 bjudit in närstående och patienter på aktiviteter som midsommarfirande, kräftskiva, och julfirande. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. Patienter och närstående på Agatens äldreboende får möjlighet att medverka i förebyggande patientsäkerhetsarbete genom att erbjudas välkomstsamtal, att fylla i levnadsberättelse, ständig dialog med berörd 12
HSL-personal och kontinuerlig uppföljningssamtal vid behov, inkluderat läkarsamtal. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Frågeställning Kategori Antal /år 2013 2014 Antal genomförda E- utbildningar i basala hygienrutiner. Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Enligt gällande checklista Antal omvårdnadsplaner i förhållande till antal patienter med identifierade nutritionsproblem. Antal dokumenterade överenskommelser angående nattfasta för alla patienter på verksamheten Antal registrerade patienter i palliativa registret i förhållande till antalet dödsfall i verksamheten Antal registrerade patienter i Senior Alert Antal Lex Maria anmälningar under året. All personal ssk ssk ssk ssk Samtliga mearbetare Samtliga patienter Samtliga patienter Samtliga patienter Totalt antal avlidna patienter år 2014:XX Inga genomförda under året. Samtliga patienter Samtliga patienter - Samtliga boende Antal registrerade patienter 2014: 10 ssk Samtliga patienter Samtliga patienter Inga anmälningar 2014 13
Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från avvikelsemallen från MAS Frågeställning 2013 2014 Läkemedel Utebliven dos 12 Dubbel dos Felaktigt iordningsställande 2 Förväxling Utebliven signering Fall Fall i verksamheten 67 Frakturer pga fall (räknas manuellt) 1 Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål Trycksår 1 Trycksår uppkomna inom verksamheten 14