Olika namn påp samma begrepp! Sjukgymnastik vid funktionella Camilla Ekwall Leg. Sjukgymnast, universitetsadjunkt Specialist i neurologisk sjukgymnastik Akademiska sjukhuset, Uppsala universitet 28 augusti 2012 Exempelvis: Funktionella (motoriska) symptom Somatoformt syndrom Psykogena motorikstörningar: rningar: a)konversionshysteri b)konversionssyndrom c)dissociativ motorisk störning Psykogena motorikstörningar rningar ett relativt vanligt symptom! Incidensen är r 40 personer påp miljonen under ett år r i västvv stvärlden (ungefär r lika som MS och schizofreni). Ca 10% av patienterna påp en motorikstörningsenhet rningsenhet har psykogena motorikstörningar. rningar. 10-30 % av patienterna påp en neurologisk öppenvårdsmottagning har dessa problem Dessa patienter söker s ofta sjukvård Hur tas dessa patienter om hand? Kommer de till rätt r vårdinstans? - - finns kompetensen hos behandlare? Ofta betydande funktionsnedsättning ttning Stor risk att symptomen kan bli kroniska Stor risk för f r utslagning från arbetsmarknaden Gränsar till: Psykiatri Inte alla patienter kommer till en psykiater, psykolog Gränsar till: Neurologi Inte alla patienter kommer till en neurolog,sjuk- gymnast, psykolog
Somatoform störning Mekanism: En mångfald m subjektivt plågsamma symptom Dominans av central sensitisering Psykogen motorikstörning rning Mekanism: Dissociation Avsplittring av ett visst medvetandeinnehåll som försvarsmekanism Hur ska diagnosen presenteras? Paradox: Patienten söker s neurolog- Neurologen utesluter organneurologisk störning och föreslf reslår r ibland kontakt med psykolog eller psykiater, vilket patienten ofta blir frustrerad över Ibland erbjuds ingen behandling alls Presentation av diagnosen En av de mest avgörande behandlingsinsatsen är r hur diagnosen presenteras Det gäller g att inte skada patientens förtroende för f r läkaren/sjukvl karen/sjukvårdenrden Patienten måste m känna k motivation för f r att genomgå behandling och rehabilitering Patientens uppfattning av diagnosen Patienten kopplar starkt sina symptom till kroppsliga orsaker (stark somatisk attribuering) Ca ¾ av patienterna uttrycker en övertygelse om att de har en kroppslig sjukdom och tycker att psykologiska faktorer är r irrelevanta Patientens uppfattning av diagnosen Ordet psykosomatisk kan ge negativa associationer ( inbillning( inbillning, galen ) Psykiatriska formuleringar kan verka skrämmande, och kan förknippas f med en sämre prognos Rädsla för f r att en allvarlig neurologisk sjukdom har förbisettsf Diagnos Felaktig diagnostik är r ovanligt! (Enbart 3-43 % av fallen vid långtidsuppfl ngtidsuppföljning) Det är r viktigt hur patienten uppfattar diagnosen Ilska, förvirring f hos patienten vid diagnospresentationen kan ge sämre s prognos
Att förklara f 1. Förklara F sin bedömning av vad patienten har - och hur man kom fram till diagnosen, gärna genom att ge konkreta exempel 2. Förklara F vad patienten inte har - Det är r inte MS, epilepsi, hjärntum rntumör osv - Förklara att man tror påp patienten: Jag tror inte att du hittar påp eller inbillar dig symptomen Att förklara f 3. Att man betonar att det är r vanligt: - Jag har träffat många m patienter med de här r problemen Eftersom det inte finns någon skada kan du bli mycket bättreb ttre - 4. Att man framhåller betydelsen av ångest och nedstämdhet: - Om du är r nedstämd eller blir orolig sås kan du bli sämres mre Att förklara f Diskutera störningen utifrån n att patientens funktioner Du behöver lära l dig att använda nda din kropp och dina muskler påp rätt sätt s igen nervsystemets funktion behöver rättas r till Problem med mjukvaran dvs. funktionen, och inte med hårdvaran, h nervsystemet Det sker en kortslutning Att förklara f Sammanfattningsvis finns ingen patentlösning påp hur diagnosen ska presenteras Valet av metod måste m skräddarsys efter patientens förutsf rutsättningarttningar Fråga gärna g vad patienten själv tror är orsaken till besvären Behandling Det finns inga kontrollerade behandlingsstudier. En psykiatriskt heterogen patientgrupp som enbart har det gemensamt att de uttrycker sina svårigheter i funktionella Behandling I Sverige finns mycket fåf team med en uttalad målsm lsättning och strategi att behandla patienter med funktionella En neurologisk behandlingsenhet/rehabiliteringsklinik med team är r en bra behandlings miljö
Behandling Team Rehabilitering, dvs. SJUKGYMNASTIK Psykologisk behandling, t ex KBT Psykiatrisk behandling med medicinering: - t ex serotonin förstf rstärkande rkande medicinering (SSRI), noradrenalinförst rstärkanderkande medicinering (SNRI) Lång behandlingstradition i Uppsala Behandlingsmodell har utarbetats Neurologiska kliniken Sjukgymnastiken Carl Einar Westerberg I Uppsala har vi god erfarenhet av en behandlingsmodell där sjukgymnastik är framgångsrik i det inledande skedet, men där r psykologisk behandling ofta (men inte alltid) är r nödvn dvändig förr f eller senare Kombinationen av sjukgymnastik och psykologisk behandling är r optimalt! En fråga om timing när r respektive insats bör r träda fram Patienterna värjer v sig ofta för f r ord som psykiskt, psykologiskt till en början, b och därför r kan det vara svårt att inleda med psykologisk behandling Att inleda behandlingen med sjukgymnastik kan vara mindre laddat, och lättare l att acceptera för f r patienten. Då sjukgymnastiken har påbörjats p och ev. avslutats, är r det ett gynnsammare utgångsl ngsläge ge för f r psykologisk behandling. Patienten ska inte behöva känna k att han/hon förlorar ansiktet. Sjukgymnastik vid funktionella Bygger påp en tillit mellan patient och sjukgymnast Såväl l patient som sjukgymnast måste m ha fått information från n ansvarig läkare l att det rör r r sig om ett funktionellt motoriskt symptom
Kort anamnes Praktiska test - undvika detaljerade mätmetoder Inspektion i vila: Hur hålls h extremiteten i liggande, sittande, stående? Allmänt intryck. Inspektion i rörelse: r relse: rörelseanalys, relseanalys, gånganalys inspektion både b när r patienten är medveten om bedömning och inte. Muskelstyrka: grov kraft: - eftersläpp, cocontraction, antagonistaktivering, medrörelser relser praktiska test: - t ex step-test test,, trapp Balans: testas i olika utgångsst ngsställningar, positioner och påp olika underlag. Koordination: olika situationer, praktiska test Kroppsuppfattning, symmetri spänningsreglering behandling Syfte: Att patienten ska återfå intakt funktion och komma ur sitt tillstånd utan att förlora f ansiktet
Behandlingsprinciper Forcera träningen mer för f funktionella patienter än n andra Sätt upp delmål Utnyttja morötter för f r att locka fram resultat rörelseglädje a behandlingsprinciper Stärka patientens resurser Lära patienten att använda nda sina muskler på rätt sätts behandling Aktiv behandling Undvik passiva behandlingsmetoder a behandlingsprinciper Symptomatisk Successiv stegring Restriktivt med hjälpmedel Påvisa intakta funktioner Träna det som patienten behöver behandling Lära sig att kunna gradera den muskelkraft som behövs Lära sig att kunna isolera en enskild muskel/rörelse. relse. behandling Till en början: b avspänning spänningsreglering spänningskontroll kroppsuppfattning Senare: hållningsträning ergonomi arbetsrelaterad träning träning till hem och fritid
behandling Koordinationsövningar Balansövningar Symmetriövningar Rörelseglädje! Tycka om sin kropp igen Lämplig patient för f r sjukgymnastik Kort sjukdomshistoria att föredraf Gärna konkret funktionsnedsättning, ttning, t ex använder nder inte höger h ben påp rätt sätts Svårare med diffusa, multipla symptom Referenser: Referenser: Stone J, Hewett R, Carson A, Warlow C, Sharpe M. The disappearance of hysteria:historical mystery or illusion? JR Soc Med. 2008 Jan;101(1):12-8. Crimlisk HL et al. Slater revisited: : 6 year follow up study of patients with medically unexplained motor symptoms. BMJ.1998 Feb 21;316(7131):582-6. 6. Stone J, Sharpe M. Functional symptoms in neurology:case studies. Neurol Clin.2006 May;24(2):385-403. 403. Review. Kroenke K. Efficacy of treatment for somatoform disorders: : a review of randomized controlled trials. Psychosom Med. 2007 Dec;69(9):881-8. 8. Review. Shapiro AP, Teasell RW. Behavioural interventions in the rehabilitation of acute v. chronic non-organic organic /conversion/factitious)motor disorders. Br J Psychiatry. 2004 Aug;185:140-6. Tack och lycka till med ert sjukgymnastiska arbete med denna viktiga patientgrupp!