Totalt 9 sidor. Maxpoäng: 17p Johan Andersson, har en insulinbehandlad diabetes sedan 49 år tillbaka. Den har tidigare varit välreglerad men de senaste tre åren har en synförsämring inträtt och vid den förra regelbundna läkarkontrollen var serumkreatinin 162. Han har inte själv upplevt några besvär, men hans fru har upptäckt att han har ett sår under vänster stortå och därför kommer han till vårdcentralen på en akuttid. Vid kontroll av patientens fötter visar det sig att det finns ett kraterliknande sår under vänster stortå med svarta nekrotiska kanter runtomkring. Vad är den troliga förklaringen till att patienten inte har sökt för detta sår tidigare? (1 p) 1
Med tanke på de svarta kantnekroserna misstänker du att det finns ett inslag av cirkulationsinsufficiens också Vilka kliniska undersökningar kan du göra på mottagningen för att bekräfta eller utesluta denna misstanke? (2 p) 2
Klinisk undersökning av foten. Palpation av pulsar. Blodtrycksmätning i arm och ankel. Auskultation av eventuella blåsljud. När du tittar närmare på vänster fot patienten ligger på britsen finner du att den är blekare än den högra. Du känner pulsar i båda ljumskarna, men inga pulsar perifert därom, på någondera benet. Vid tryckmätning har han ett tryck på 160/95 i båda armarna och ett ankeltryck på båda sidor på > 250 mmhg. Hur förklarar du dessa till synes oförenliga fynd? (2 p) 3
Patienten uppvisar tecken på ischemi (den bleka foten och frånvarande av puls) men har utvecklat en mediaskleros (en förkalkning av artärens media, även kallat Mönckebergskleros). Detta ser man ofta hos just diabetiker och det gör att kärlen inte är komprimerbara vid tryckmätning man får alltså ett falskt för högt tryck. Man kan beräkna ett ankel/brachial index (ABI), dvs kvoten mellan blodtrycket i arm och det högsta uppmätta blodtrycket vid ankelns två artärer. I detta fall blev det >1,56 (>250/160). Om ankeltrycket istället varit lägre kunde index ha blivit <1,0. Var går gränsen för ett patologiskt ABI? Vad heter de två artärer som man mäter trycket på vid ankeln? (3p) 4
Gränsen för ett normalt ABI går vid 0,9, dvs < 0,9 är patologiskt. De två artärerna vid ankeln heter art. tibialis posterior och art tibialis anterior/art dorsalis pedis (den sistnämnda byter namn just vid fotleden). För att ytterligare verifiera din misstanke att en allvarlig ischemi föreligger gör du ett s k lägestest (Buergers test, Ratchows test). Vad innebär detta och vad finner du om testet bekräftar misstanken på ischemi? (2 p) 5
Gränsen för ett normalt ABI går vid 0,9, dvs < 0,9 är patologiskt. De två artärerna vid ankeln heter art. tibialis posterior och art tibialis anterior/art dorsalis pedis (den sistnämnda byter namn just vid fotleden). För att ytterligare verifiera din misstanke att en allvarlig ischemi föreligger gör du ett s k lägestest (Buergers test, Ratchows test). Foten bleknar ytterligare när du lyfter den, och när Jonas Andersson har suttit i två minuter och hängt med benet över kanten av britsen så antar den vänstra foten en blåviolett färg, pga en hyperemi, medan höger fot är oförändrad. Såret ser ganska torrt ut. Man ser ingen värmeökning eller andra tecken på infektion. Men sårkanterna har svarta nekroser. Hur lokalbehandlar du såret? (2p) 6
Gränsen för ett normalt ABI går vid 0,9, dvs < 0,9 är patologiskt. De två artärerna vid ankeln heter art. tibialis posterior och art tibialis anterior/art dorsalis pedis (den sistnämnda byter namn just vid fotleden). För att ytterligare verifiera din misstanke att en allvarlig ischemi föreligger gör du ett s k lägestest (Buergers test, Ratchows test). Foten bleknar ytterligare när du lyfter den, och när Jonas Andersson har suttit i två minuter och hängt med benet över kanten av britsen så antar den vänstra foten en blåviolett färg,pga en hyperemi, medan höger fot är oförändrad. Såret ser ganska torrt ut. Man ser ingen värmeökning eller andra tecken på infektion. Men sårkanterna har svarta nekroser. Hur lokalbehandlar du såret? (2p) Torrt förband. Revision är kontraindicerad innan cirkulationen förbättrats. Vilka möjligheter finns att närmare utreda cirkulationen med frågeställningen om någon form av kärlkirurgisk rekonstruktion är möjlig. Finns det något i sjukhistorie eller undersökningsfynd som är viktigt att beakta inför valet av undersökningsmetod? (3p) 7
Gränsen för ett normalt ABI går vid 0,9, dvs < 0,9 är patologiskt. De två artärerna vid ankeln heter art. tibialis posterior och art tibialis anterior/art dorsalis pedis (den sistnämnda byter namn just vid fotleden). För att ytterligare verifiera din misstanke att en allvarlig ischemi föreligger gör du ett s k lägestest (Buergers test, Ratchows test). Foten bleknar ytterligare när du lyfter den, och när Jonas Andersson har suttit i två minuter och hängt med benet över kanten av britsen så antar den vänstra foten en blåviolett färg,pga en hyperemi, medan höger fot är oförändrad. Såret ser ganska torrt ut. Man ser ingen värmeökning eller andra tecken på infektion. Men sårkanterna har svarta nekroser. Hur lokalbehandlar du såret? (2p) Torrt förband. Revision är kontraindicerad innan cirkulationen förbättrats. Vilka möjligheter finns att närmare utreda cirkulationen med frågeställningen om någon form av kärlkirurgisk rekonstruktion är möjlig. Finns det något i sjukhistorien som är viktigt att beakta inför valet av undersökningsmetod? Ultraljud duplex, MR-angiografi, Kontrastangiografi, CT-angiografi Det faktum att patienten har diabetes och förhöjt serumkreatinin gör att alla undersökningar utom ultraljud är riskabla för patientens njurfunktion. MR-angiografi kan dessutom ge den fruktade komplikationen systemisk fibros. Patienten genomgår först en ultraljudsundersökning (duplex) och sedan en angiografi efter att ha vätskats upp med dropp för att minska påverkan på njurarna. Man finner stort sett normala proximala artärer fram till ljumsknivå på den vänstra sidan. Därefter finns ocklusion av a femoralis superficialis och kollateraler via profunda med återfyllnad av tr tibifibularis, en öppetstående a tibialis posterior och fyllnad av en fin fotarkad. Vilken behandling är det bästa alternativet för att återställa cirkulationen i foten långsiktigt, dvs har bäst långtidsresultat, och hur bråttom är det? (2p) 8
Gränsen för ett normalt ABI går vid 0,9, dvs < 0,9 är patologiskt. De två artärerna vid ankeln heter art. tibialis posterior och art tibialis anterior/art dorsalis pedis (den sistnämnda byter namn just vid fotleden). För att ytterligare verifiera din misstanke att en allvarlig ischemi föreligger gör du ett s k lägestest (Buergers test, Ratchows test). Foten bleknar ytterligare när du lyfter den, och när Jonas Andersson har suttit i två minuter och hängt med benet över kanten av britsen så antar den vänstra foten en blåviolett färg,pga en hyperemi, medan höger fot är oförändrad. Såret ser ganska torrt ut. Man ser ingen värmeökning eller andra tecken på infektion. Men sårkanterna har svarta nekroser. Hur lokalbehandlar du såret? (2p) Torrt förband. Revision är kontraindicerad innan cirkulationen förbättrats. Vilka möjligheter finns att närmare utreda cirkulationen med frågeställningen om någon form av kärlkirurgisk rekonstruktion är möjlig. Finns det något i sjukhistorien som är viktigt att beakta inför valet av undersökningsmetod? Ultraljud duplex, MR-angiografi, Kontrastangiografi, CT-angiografi Det faktum att patienten har diabetes och förhöjt serumkreatinin gör att alla undersökningar utom ultraljud är riskabla för patientens njurfunktion. MR-angiografi kan dessutom ge den fruktade komplikationen systemisk fibros. Patienten genomgår först en ultraljudsundersökning (duplex) och sedan en angiografi efter att ha vätskats upp med dropp för att minska påverkan på njurarna. Man finner stort sett normala proximala artärer fram till ljumsknivå på den vänstra sidan. Därefter finns ocklusion av a femoralis superficialis och kollateraler via profunda med återfyllnad av tr tibifibularis, en öppetstående a tibialis posterior och fyllnad av en fin fotarkad. Vilken behandling är det bästa alternativet för att återställa cirkulationen i foten och hur bråttom är det? Bästa behandling är en femoro-tibial bypass med egen ven. Operationen bör utföras inom två veckor, eftersom annars såret kan infekteras och foten förloras. 9