Bensår en multidiciplinär utmaning! Göteborg Lill-Marie Persson Överläkare Bensårscentrum Skaraborgs sjukhus

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Bensår en multidiciplinär utmaning! Göteborg Lill-Marie Persson Överläkare Bensårscentrum Skaraborgs sjukhus"

Christian Eriksson
för 5 år sedan
Visningar:

1 Bensår en multidiciplinär utmaning! Göteborg Lill-Marie Persson Överläkare Bensårscentrum Skaraborgs sjukhus

2 Bensår ett vanligt symtom

3 Bensår Sår nedanför knänivå som inte läkt eller förväntas läka inom 6 veckor

4 Vad innebär multidisciplinär vård? Samarbete mellan olika specialister Samarbete med andra vårdgivare och andra professioner

5 Basal kunskap ska finnas Hög kompetens i hela vårdkedjan genom gemensam kunskapsplattform

6 SÅRWEBBEN

7 Läkarens ansvar Kompetens och ansvar Diagnostik Utredning Behandling av bakomliggande orsak 0rdination av behandling Ordination av läkemedel

8 Sjuksköterskans ansvar Omvårdnad Val av lämpliga sårförband Kompression Prevention av nya sår och sårkomplikationer Uppföljning

9 Bensår i Skaraborg individer med sår 800 kända i sjukvården 3000 individer med läkta sår

10 Kostnad F. d. Skaraborgs Läns Landsting 60 milj/år

11 Behandlingsmål Läkt sår!

12 Vilka var problemen? Bristande kunskap om och intresse för bensår Många olika vårdgivare Få patienter hade diagnos Fokus på såret istället för på orsaken till såret Ett stort antal förband var i omlopp Industrin hade stort inflytande på val av förband Täta omläggningar Långa sårläkningstider Sårrecidiv var regel, snarare än undantag

13 Målen med vår behandling idag Läka såret Förhindra återfall

14 Systematiskt arbetssätt Se hela patienten! Ställ diagnos! Behandla orsaken till såret! Behandla ödem Smärtlindra Undvik felaktig antibiotikaanvändning

15 Budskap I Se hela patienten!

16 Ålder Patienten Allmäntillstånd Andra diagnoser Läkemedel Rökning Smärta Rörlighet Kost Sömn

17 Budskap II Alla bensår skall ha en diagnos

19 Diagnostik Anamnes Status Doppler-undersökning Duplex, angiografi

21 Arteria dorsalis Arteria pedisdorsalis pedis Proben skall ha brant vinkel mot kärlet >45 grader Leta i mitten mellan malleolerna!

22 Arteria dorsalis pedis Leta pulsen genom att föra proben från sida till sida

23 Manschetten skall sitta distalt! Arteria tibialis posterior Leta bakom mediala malleolen!

24 Perifer tryckmätning Ankel/Brachialindex = Ankeltryck Armtryck

25 Perifer tryckmätning ABI (ankel/brachialindex) > 0,9 normalt 0,8 0,9 måttlig arteriell insufficiens 0,5 0,7 betydande arteriell insufficiens < 0,5 kritisk ischemi > 1,4 misstänk falskt höga tryck

26 Falskt höga tryck Grav arterioskleros Hypertoni Kraftiga ödem Skleros i huden

27 Venöst bensår

29 Patienten skall avlasta benen Undersökning i stående

31 Venöst bensår Palpabla pulsar Fina distala tryck Ankel- armtrycksindex >0.9 Åderbråck Pittingödem Pigmenteringar Lipodermatoskleros Ej svarta nekroser Fibrin vanligt Eksem Sår vid vristen Sår - ytligt

32 Arteriella bensår

33 Arteriellt bensår Orsak Arteriell insufficiens, arterioskleros Förträngning eller stopp i en eller flera artärer Minskad genomblödning i vävnaden Syre- och näringsbrist i huden Vävnadsnekros Sår

34 Arteriellt sår Sänkt systoliskt tryck Sänkt ABI Långsam kärlåterfyllnad Ofta distala sår Djupare sår Senor och muskler syns ofta i sårbotten Svarta nekroser är vanligt Frånvaro av hårväxt

35 Arterio-venöst bensår

36 Sår hos diabetiker Venösa Arteriella Neuropatiska Neuro-ischemiska sår Nekrobiosis lipoidica

37 Angiopati Makroangiopati arterioskleros Mikroangiopati - väggförtjockning i små kärl mediaskleros

38 Neuropati Motorisk Sensorisk Autonom

39 Småkärlssjukdomar Inflammatorsika Allergisk vasculit Rheumatiskt sår Pyoderma gangraenosum Icke inflammatoriska Atrophie blanche Hypertensivt sår Hydrostatiskt sår Sår med rheologisk orsak

40 Vaskulit

41 Atrophie blanche

42 Hypertensivt sår

43 Hydrostatiskt sår

44 Basaliom

45 Skivepitelcancer

46 Malignt melanom

47 Budskap III Behandla orsaken till såret

48 Venös insufficiens Ytlig Kompression Varicerkirurgi (inkl perforanter) Djup Livslång kompression

49 Arteriell insufficiens PTA ev stentinläggning By-pass

50 Överväg remiss

51 Arteriella bensår remissindikation kärlkirurgi Alla patienter med kritisk ischemi dvs ankeltryck < 50 mm Hg eller ABI < 0,5 Alla patienter med diabetes och icke-läkande sår eller gangrän och med patologiskt index eller ickekomprimerbara kärl. ABI < 0,9 Arteriella sår som inte läker där ischemin är mindre uttalad men påvisbar. ABI 0,6 0,9 Arteriovenösa sår där arteriella insufficiensen försvårar adekvat kompressionsbehandling

52 Venösa bensår remissindikation kärlkirurgen Alla patienter med åderbråcksorsakade bensår där venös dopplerundersökning av vena poplitea uteslutit klaffläckage Patienter med klaffläckage i vena poplitea, där såren inte läker eller ständigt recidiverar Sår med icke komprimerbara kärl, där ABI inte kan fastställas kliniken avgör diagnos

53 Bensår remissindikation Hud Oklar sårdiagnos o/e terapiresistenta sår Djup venös insufficiens med svårbehandlade ödem Svårkontrollerbar smärta Sår lämpade för hudtransplantation/pinch graft Atypiska sår (småkärlssjukdom, lymfödem och tumörer) Misstanke om kontaktallergi

54 Budskap IV Behärska graderad kompression!

55 Typ av kompression Högelastisk - kompression även i vila Lågelastisk - kompression enbart vid fysisk aktivitet

57 Förband Bedöm såret! Vad är problemet? Vad vill jag uppnå med förbandet? Vilket förband uppfyller kraven?

58 Fuktighetsbevarande sårläkning det optimala!

61 SÅRWEBBEN

62 Budskap V Bedöm och motverka smärta!

63 Budskap VI Undvik felaktig antibiotikaförskrivning!

64 Bensår Ett symtom som ofta på felaktiga grunder behandlas med upprepade och ibland långa antibiotikakurer

65 Nybesök bensår okt-dec patienter, nybesök 86,7% hade ätit 1-4 antibiotikakurer inom 3 mån före besöket 27 patienter, nybesök febr-april % 1-5 antibiotikakurer innan besöket

66 Sårinfektion En klinisk diagnos inte resultat av en sårodling

67 Antibiotika är ingen bensårsbehandling! utan behandling av en komplikation

68 Sårinfektion? Bedöm riskfaktorer Sårdiagnos Sårstatus Läkningsförlopp

69 Rodnad, värk, värmeökning och/eller sekretion behöver inte betyda infektion!

70 Venös insufficiens Inflammatoriskt ödem; rodnad kompressionsbehandling

71 Hypostatiskt eksem

72 Venös insufficiens Hypostatiskt eksem Lokal kortisonbehandling + kompression

73 Läckage av sårvätska

74 Kokta bensår använd aldrig absorbtionsförband

75 Kontaktallergi Ska utredas med lapptest

76 Jästsvampsinfektion

77 Bakteriekolonisation

78 Tung bakteriekolonisation

79 Biofilm

80 Tecken på lokal sårinfektion Nytillkommen/ökad/ändrad smärtbild Illaluktande sår Ökad/ändrad sekretion Fördröjd sårläkning Ödem runt såret Ökad rodnad runt såret

81 Behandling Sårrengöring med ljummet vatten Mekanisk debridering Prontosan sårsköljvätska Tätare omläggningar

83 Behandling av lokal sårinfektion Starkt vätskande sår/eksem Kaliumpermanganatlösning (0,1%/3%) Pseudomonas kolonisation ättiksyrelösning (0,5%/1%) Polyhexanid/betain sårsköljvätska

84 Lämpligt förband - silver, jod, polyhexanid/betain Hydrofobt förband Medicinsk honung (?)

85 Lokal sårinfektion Uppföljning av lokal sårbehandling efter 14 dagar Om utebliven effekt eller försämring överväg sårodling och systemisk antibiotikabehandling

86 Sårinfektion

87 Diabetesfotsår kräver särskild uppmärksamhet! Försämring kan ske mycket snabbt! Har oftare antibiotikakrävande infektioner Tydliga infektionstecken saknas ofta Överväg tidigt remiss till diabetesfotteam

88 Diabetesfotsår Ofta nedsatt/avsaknad av smärta Kan ha varma fötter trots arteriell insufficiens pga autonom neuropati Falskt högt ankeltryck pga stela kärl Nedsatt immunförsvar pga neuropati, angiopati och hyperglykemi Kan ha varm svullen fot pga osteoartropati

89 Djup sårinfektion kirurgi, akut infektionskonsult

90 Sårodling Alltid innan antibiotikabehandling påbörjas! vid utebliven förbättring snabb ökning av sårstorleken kraftig rodnad, svullnad nytillkommen/ökad smärta ökad/ändrad sekretion feber

91 Antibiotikaval Isoxazolylpenicillin mg x 3 i 7-10 dagar Vid penicillinallergi klindamycin 300mg x 2 i 7-10 dagar

92 Erysipelas

93 Erysipelas Systemisk antibiotikabehandling!

94 Antibiotikaval PcV 1 g x 3 i dagar Vid vikt kg dubblerad dos Vid pc-allergi clindamycin 300 mg x 2 i dagar Om allvarlig infektion med hög feber sjukhusvård

Bensårspanoramat förändrat Skaraborg 1988-2002 Sårdiagnos Venös

Multifaktoriella Övriga 0 100 200 300 400 500 1988 n = 795 pat.

95 Bensårspanoramat förändrat Skaraborg Sårdiagnos Venös Nästan 50% minskning! Arteriell Diabetes 2002 n = 609 pat. Multifaktoriella Övriga n = 795 pat.* Nelzén et al. J Vasc Surg 1991 *Korrigerat för bortfall av Habo/Mullsjö Antal patienter

96 Lästips! SÅR Christina Lindholm Vårdhandboken Sårbehandling katalog över sårprodukter 2017/2018 Sårwebben

Relevanta dokument

Bensår. Sår nedanför knänivå som inte läkt eller förväntas läka inom 6 veckor

Bensår. Sår nedanför knänivå som inte läkt eller förväntas läka inom 6 veckor Bensår Sår nedanför knänivå som inte läkt eller förväntas läka inom 6 veckor Vad innebär multidisciplinär vård? Samarbete mellan olika specialister Samarbete med andra vårdgivare och andra professioner