BENSÅR. Överläkare Cecilia Svedman SUS Malmö HT2014

Transkript

1 BENSÅR Överläkare Cecilia Svedman SUS Malmö HT2014

2 Sårläkning Hudens förmåga till självgenerering! Normal sårläkning indelas i: Exudationsfas Inflammationsfas Proliferationsfas 0-2 dagar 1-6 dagar 7-10 dagar Rekonstruktionsfas (remodelleringsfas) Veckor månader

3 Exudation: Direkt efter skada initeras hemostaskärlkontraktion, trombocyter, koagulation. Exudation av plasma ger krustabildningsårskorpa (en slags förband).

4 Inflammation Tillförsel av inflammatoriska celler och cytokiner, tillväxtfaktorer och proteaser. Rensar såret. Samtidigt startar proliferationsfasen.

5 Proliferationsfas Återuppbygger extracellulärmatrix, kärlnybildning samt reepitelialisering. Granulationsvävnad fyller ut sårhålan, innehåller tex glukosaminoglukaner, kapillärer etc som möjliggör invandring av keratinocyter.

6 Rekonstruktion Dermis återskapas av fibroblaster, dessa deponerar kollagen I vilket ger själva ärret. Remodelleringen tar månader innan den helt avtar.

7 Vad är ett bensår? Tja, alla sår på benen Vad är ett svårläkt bensår? Sår på ben eller fot nedom knäleden som inte läkt på 6 veckor

8 Bensår är ingen diagnos!

9 Läkarens roll 1. Ställa diagnos! 2. Identifiera läkningshämmande faktorer 3. Föreslå behandling

10 Vilka typer bensår finns det?

11 Bensårstyper Venösa bensår Arteriella bensår Venös/arteriella Hydrostatiska sår Vaskulitsår Hypertensiva bensår Cancersår Nekrobiosis lipoidica Pyoderma gangränosum

12 Vad vet vi om svårläkta bensår? Hos personer > 75 år är prevalensen 1-4% Svårläkta bensår ger starkt negativ påverkan på livskvaliten; ger ofta nedsatt rörlighet, smärtor och social isolering

13 Kostnad Kostnaden för venösa bensår i Sverige miljoner kronor per år Personalkostnader 50-55% av den totala kostnaden Ragnarson Tennvall G et al, Läkartidningen 2004, 17, (101),

14 GENOM KORREKT DIAGNOSTIK KAN PATIENTERNA FÅ RÄTT BEHANDLING OCH LÄKNINGS- PROCESSEN PÅSKYNDAS!

15 De två viktigaste undersökningarna!!! 1: Ankelindex 2. Venös dopplerundersökning

16 Utredning-Ankelindex Alla med bensår utreds för arteriell insufficiens Ankelindex: ankeltryck/armtryck kvot Normalt: >0,9 (0,9-1,3) Lätt sänkt: 0,7-0,8 Kraftigt sänkt: 0,5

17 Perifer tryckmätning om ankelindex för hög eller ej mätbar Pulspalpation ersätter inte ankeltrycksmätning!

18 Utredning-doppler undersökning Alla med bensår utreds för venös insufficiens V. saphena magna V. saphena parva V. poplitea Om venös insufficiens föreligger beställs duplexundersökning

19 VENÖSA BENSÅR

20 Patomekanism Vid venös insufficient uppstår förhöjt ambulatoriskt ventryck. Detta leder till svullnad, ödem i benen och förtjockning av venoler och kapillärer, försämrat utbyte av näringsämnen och gaser försvårar vävnadens normalfunktion. Inflammatoriska processer startas med vävnadsskada.

21 VENÖS INSUFFICIENS Första steget är dock den venösa insufficiensen som kan vara av 3 typer 1)Ytlig 2)Djup 3)Perforanter

22

23 YTLIGA SYSTEMET V Saphena magna, samt V Saphena parva Vid primär insufficiens finns medfödd klaffdefekt eller svaghet i venväggen som leder till successiv dilatation (varicer) och klaffläckage

24 DJUPA SYSTEMET Utgörs av de underbensvener som konfluerar i V poplitea samt femoralvenerna som konfluerar i V iliaca. Klaffskador efter djup ventrombos orsakar venöst reflux men insufficiensen kan också komma sekundärt till en ytlig. Patienter tex med APC-resistens eller protein C-brist har ökad risk för djup ventrombos och därmed ökad risk för djup venös insufficiens.

25 Perforanterna Förbinder de två systemen. Normalt dirigeras blod från det ytliga till det djupa. Perforant insufficiens ses vanligen sekundärt till dysfunktion i djupa eller ytliga systemet.

26 Venös insufficiens-riskfaktorer Övervikt Antal genomgångna graviditeter DVT (djup venös trombos) Rökning? Ärftligt?

27 Venös insufficiens-riskfaktorer Övervikt Antal genomgångna graviditeter DVT (djup venös trombos) Rökning? Ärftligt?

28 Venöst bensår-klinik Ytligt sår vid mediala eller laterala malleolen Ödem Eksem Atrofie blanche Lipodermatoskleros Hemosiderinavlagring Eventuellt varicer

29 TYPISKT VENÖST BENSÅR Beläget vid ankel Kan vara mycket stort eller multipla! Brukar inte vara nekrotiska eller blottlägga underliggande sena Sårbotten innehåller grågula fibrinbeläggningar och röd kärl Rik granulationsvävnad. Ibland ses lokal utfällning av kalk (calcinos). Mindre smärtande vanligen än det arteriella, speciellt ofta smärta Om i anslutning till atrophie blanche. Högläge lindrar smärtan jfr det arteriella!

30 Atrophie blanche Typiskt vitaktiga ärrliknande hudområden (ofta kring anklarna) med högröda papler beroende på dilaterade småkärl. Etiologin är störd mikrocirkulation med uppkomst av mikrotromber i slingriga, ytliga kapillärer. Man ser vita, atrofiska ärr med ischemisk, liten ulceration och telangiektasier. Mycket smärtsamt och svårläkt. Atropie blanche indelas i: Sekundär atrophie blanche ses vid venös insufficiens, arteriell kärlsjukdom och vissa kollagenoser Primär atrophie blanche är idiopatisk (utan känd bakomliggande orsak) och vanligast hos kvinnor Klinisk bild: Oftast på fotryggen och runt fotleden Sklerotisk hud, vita områden med små röda punkter Kan även i sig självt ge uttalade smärtsamma, stjärnformade sår Initial progress Läker långsamt

31 Lipodermatoskleros Uppkommer då kollagen i den ödematösa underhuden förtjockas och indureras. Huden är rodnad och känns brädhård. Tillståndet förväxlas ofta med erysipelas. Skleros av benets distala tredjedel ger benet champagne flaskautseende.

32 Hemosideros Brunaktig missfärgning i vävnaden Orsakas av fagocyterat järn från extravaserade erytrocyter.

33 Diagnos ANAMNES! indikationer på venös insuff ANKEL /ARM INDEX (utesluta arteriellt, normalt >0.9) VENÖST STATUS med doppler om inte vana på detta beställ Duplex undersökning för att kartlägga insuffienstypen. Vid anamnes på trombos bör koagulationsutredning övervägas

34 Venöst bensår-utredning Ankelindex >0,9 Dopplerundersökning (v.saphena magna v.saphena parva, v.poplitea) Duplexundersökning

35 Venöst bensår-behandling Fuktighetsbevarande sårbehandling Kompressionsbehandling Venös kirurgi Ev. pinchgraft

36 Kompressions-effekter 1. Minskar blodfyllnaden i det ytliga venösa systemet 2. Ökar flödeshastigheten i det djupa venösa systemet 3. Reducerar transkapillärt vätskeutträde genom det uppkomna mottrycket och reducerar därmed ödemet 4. Gör vissa venklaffar sufficienta genom att minska kärlarean 5. Utgör ett stöd för vadmuskelpumpen att arbeta mot, vilket ger effektivare tömning av det djupa vensystemet 6. Minskar patientens subjektiva besvär Kompression SK 2006 Bjellerup

37 Notera att! Alla patienter med venösa bensår skall ha benet lindat! Många patienter upplever smärta eller obehag utav lindan i början. Det är normalt och avtar inom några dagar!

38 Venös kirurgi

39 Venös insufficiens indelas i: -isolerad ytlig (65%) -blandad ytlig och djup (20%) -isolerad djup (15%)

40 Venös kirurgi Ytlig venös kirurgi påverkar inte sårläkning Ytlig venös kirurgi minskar signifikant 12 månaders recidiv frekvens av venösa bensår hos patienter med ytlig venös insufficiens Barwell J et al,lancet 2004,5;363(9424):1854-9

41 Venös kirurgi 85% av patienter med venösa bensår skulle ha nytta av enkel venös kirurgi Alla patienter med kroniska venösa bensår borde undersökas med duplex ultraljud Barwell J et al,lancet 2004,5;363(9424):1854-9

42 Patienter med anamnes på venös insufficiens och läkta venösa bensår skall efter läkning fortsätta använda kompression!

43 Do ready-made compression stockings fit the anatomy of the venous leg ulcer patient? CONCLUSION: These results demonstrate that there is a need to standardise measuring methods in the selection of ready-made below-knee compression stockings and a need for an evaluation of the present stocking sizes in relation to the anatomy of the venous leg ulcer patient. This study has shown that ready-made compression stockings presently prescribed will not properly fit the majority of patients to prevent oedema and ulcer recurrence. J Wound Care Nørregaard S, Bermark S, Gottrup F

44 Arteriellt bensår

45 Patomekanism Arterioskleros: stenotisering eller ocklusion ger ischemisk hudnekros. Ofta även andra tecken på ischemisk sjukdom, cererovaskulär sjukdom, claudicatio intermittens, ischemisk hjärtsjukdom. Riskfaktorer som vid all arteriscleros: rökning, hypertoni, hyperlipidemi samt diabetes mellitus.

46 Klinik Typiska såret lokaliserat på foten men kan självklart förekomma på underbenet också. Såret ofta djupt, nekrotiskt, ibland exponering av underliggande senor. Kliniska tecken på nedsatt arteriell cirk; tryck mot nagelbädd ger dålig återflöde. Fotpulsar svaga/ej palpabla. Fothuden blek och sval vilket ökar om man lyfter benet medan om det sänks ses reaktiv hyperemi. Såret smärtsamt, dålig nattsömn pga att pat måste upp och gå/låter foten hänga utanför sängkanten för att öka hydrostatiska trycket.

47

48 Diagnos: Kliniska tecken Ankel arm index; gör detta både med a dorsalis pedis samt a tibialis posterior (bakom/nedan mediala malleola ( lätt arteriell insuff, värden <0.5 uttalad ischemi). FALSKT förhöjt index ses vid DM och uremi pga mediascleros. Om detta misstänks eller svårmätt index gör tåtrycksmätning alt duplex som visualiserar kärl och flöde.

49 Arteriellt bensår-utredning Nedsatt ankelindex: Lätt: 0,7-0,8 Måttlig: 0,6-0,7 Kraftig: <0,5 (Duplexundersökning) MR-angiografi

50 Arteriellt bensår-behandling Rökförbud Behandla hypertoni Behandla hyperlipidemi Kontrollera blodsocker

51 Arteriella bensår-behandling Svarta nekroser på fötter behandlas torrt, fuktig sårbehandling för vätskande sår Vid förekomst av ödem kompressionsbehandling med lågelastiska lindor (ingen kompression vid kritisk ischemi)

52 Arteriella bensår-behandling Smärtlindring!

53 Arteriella bensår-behandling Remiss till kärlkirurg vid kritisk ischemi Remiss till kärlkirurg vid sår som inte läker på konservativ behandling

54 Kritisk ischemi Vilovärk som kräver smärtlindrande behandling under mer än två veckor eller sår på fot, tår eller underben. Samtidigt Ankeltryck <50 mm Hg för ickediabetiker Tåtryck <30 mm Hg för diabetiker

55 Kombinerade sår Blandsår, dvs både venösa och arteriella inslag, 25% av patienterna med venös insufficiens har även arteriellt inslag.

56 Blandsår venöst-arteriellt-klinik Blandbild av venöst och arterielt sår Ofta mer smärta än venösa sår Ödem vanligt.

57 Blandsår-utredning Ankelindex: <0,9 Venös dopplerundersökning Venös duplexundersökning

58 Blandsår-behandling Fuktig sårbehandling Ödembehandling Smärtbehandling Eventuellt kirurgisk behandling

59 Hydrostatiskt sår Människan är egentligen konstruerad för ett liv gående på alla fyra extremiteter. Genom att vi inte gör det utsätts venerna i benen för mer belastning än de är gjorda för. Även utan vare sig arteriell eller venös insufficiens ställer denna svårighet till med problem vid alla typer av sår på underbenen. Såren är mer svårläkta än övriga sår på kroppen. Det beror på att sårkanterna lätt sväller vilket försämrar inväxten av epitel. Såren debuterar ofta efter trauma, tex slagit benet mot rullatorn. De kan också vara spontant debuterade sår vid mycket svullna underben vid t. ex. hjärtsvikt eller lymfödem. Typfallet är ett pretibialt beläget sår som är ytligt, ganska rent med svullna sårkanter.

60 Hydrostatiskt bensår-orsak, Trauma och lokalt hydrostatiskt ödem klinik Ingen arteriell eller venös insufficiens Sitter ofta pretibialt

61 Hydrostatiskt bensår-behandling Fuktighetsbevarande sårbehandling Kompressionsbehandling Inget behov av kompressionsstrumpor efter läkning

62 Genomgång av de ovanligare bensårsdiagnoserna

63 Kan indelas i: Småkärlsjukdomar: -vaskulitsår -hypertensivt sår -diabetessår Hudsjukdomar: -pyoderma gangrenosum -necrobiosis lipoidica -cancer

64 Sår vid diabetes Arteriellt sår och mikroangiopati Symtom och klinisk bild som vid arteriellt sår men debuterar ofta tidigare och engagerar mer perifera kärl. Pga sensorisk neuropati ofta mindre kliniska symtom av smärta. OBS falskt förhöjt ankelindex! Neuropatiskt sår Motoriskt och sensorisk neuropati ger dels förändrad fotarkitektur med olämpliga belastningsförhållanden. Den sensoriska neuropatin ökar risk för skadligt tryck och friktion: Detta ger ofta smärtfria, svårläkta sår i anslutning till clavi eller callusbildningar. Dessa sår bör handläggas av diabetesteam

65 Småkärlssjukdom Skadan sitter i arterioler, kapillärer och venoler; Ibland ses detta vid inflammatoriska processer men kan även vara icke-inflammatoriskt. Diagnos: klinik, riktad laboratorieutredning samt ev hudbiopsi Vaskulitsår Pyoderma gangrenosum Reumatiska sår Hypertensivt sår Primär atrophie blanche

66 Vaskulit 1) Led i autoimmun (systemisk) sjukdom ex polyarteritis nodosa 2)Kutan allergisk vasculit

67 Vaskulit Leukocytoklastisk vaskulit: Ibland talar man om allergisk vaskulit men oftast har man svårt att påvisa agens. Nekrotiserande leukocytoklastiska vaskuliter kan vara: Läkemedelsutlösta Associerade med infektion Ses vid komplementrubbningar eller kryoglobulinemi Förekomma vid vissa systemsjukdomar: RA SLE Ulcerös kolit Malign sjukdom Etiologi: I ca 50% av fallen finner man ingen utlösande sjukdom Klinik: Underben vanligast, men kan drabba hela kroppen och engagera njurar, magtarmkanal leder osv med blödning. 1) Palpabel purpura: inflammatorisk kärlskada, (vaskulit ser ut som palpabla petekier-kan ej tryckas bort jfr erytem) 2) små smärtande ulcerationer. OM större hudområden massiva nekroser och omgivande rodnader och ödem. Mindre lesioner ofta talrika större, färre. Histologi: Kärlnekros och infiltrat av sönderfallande leukocyter. Fibrinoida förändringar i Kärlväggen. Immunglobulin och C3 deposition i kärlvägg.

68 Nekrotiserande (allergisk) vaskulit- Orsaker Småkärlsinflammation Antigenantikroppsreaktion Antigen: läkemedel, virus, bakterier

69 Nekrotiserande (allergisk) vaskulit- Palpabel purpura Klinik Nekroser Eventuelt blåsbildningar Sår

70 Nekrotiserande (allergisk) vaskulit- Utredning Biopsi någon mm utanför sårkanten Utesluta systemangagemang Ankelindex

71 Nekrotiserande (allergisk) vaskulit- Behandla bakomliggande sjukdom Utsätta misstänkt läkemedel Fuktig sårbehandling Kompressionsbehandling Eventuellt systemiska glukokortikosteroider Behandling

72 Henoch Schönleins purpura Specialvariant nekrotiserande vaskulit, inflammatorisk purpura drabbar framför allt barn och unga vuxna. IgA innehållande cirkulerande immunkomplex kan ibland påvisas ANAMNES OCH SYMTOM: Kommer ofta ett par veckor efter en övre luftvägsinfektion (Streptococcer, andra bakterier och virus har diskuteras som agens) Utbredda petekier ofta palpabla och ett eller flera av följande symtom: Urtikaria Proteinemi Hematuri Buk och ledsymtom Behandling: Vila, högläge, kompression. Antibiotika vid bakomliggande infektion Vid uttalade symtom ges systemiska steroider, Specialistfall! En del fall läker ut på ett par veckor en del kan recidivera Uteslut infektions amt njurengagemang!

73 Vaskulitsår vid autoimmun Smärtande, svårläkta sår hos patienter med kollagenos sjukdom Immunkomplexmedierad kärlväggsskada

74 Vaskulit vid autoimmun sjukdom Klinik: ofta flera utstansade sår på underben eller fotrygg

75 Vaskulitsår vid autoimmun sjukdomutredning Ankelindex Blodstatus, SR, RF, komplementfaktorer Biopsi någon mm utanför sårkanten

76 Vaskulit vid autoimmun sjukdombehandling Fuktig sårbehanlding Kompressionsbehandling Intensifierad behandling av den autoimmuna sjukdomen

77 Polyarteritis nodosa Ovanlig systemisk vaskulit sjukdom med hudsymtom hos en fjärdedel av fallen. Män : Kvinnor 3:1. Drabbar små och medelstora artärer med inflammation och trombotisering mikroaneurysm och hudblödningar med sår och nekroser. Troligen immunkomplexmedierat Inget säkert agens funnet men kan utlösas av läkemedel, hepatit och Streptococcinfektion. Kan ses kopplat till inflammatorisk tarmsjukdom, malignitet och SLE. Klinik: Allmän symtom Fokala symtom från njurarna, hjärta, lungor, tarm nerver och muskler Från huden: infiltrat, noduli, bullae nekroser och ulcerationer. Livedo retikularis. Behandling: Systemiska steroider i högdos samt annan immundämpande Specialistfall

78 Prognos: Om enbart i huden bättre prognos men om engagemang även inre organ mycket växlande och ibland letalt. Hud varianten kräver uppföljning med tanke på risk för systemsjukdom Differentialdiagnoser. Wegeners granulomatos Livedo reticularis som utlöses tex pga kyla och ses vid tex polycytämi Leukocytoklastisk vaskulit: allmänpå verkan och förlopp avgör.

79 Pyoderma gangränosum Oklar etiologi Börjar som röd papel eller pustel som utvecklas till ulceration Ofta bakomliggande sjukdom ss M. Chron, colitis ulcerosa

80 Pyoderma gangrenosum Sällsynt men allvarlig sjukdom. En del patienter har samtidigt ulcerös kolit, Crohn, RA, leukemi eller annan blodsjukdom. Klinik: Startar som en oöm böld med ulceration och succesiv perifer tillväxt. Såret delvis epiteltäckt och har en distinkt blå-svart erytem i kanterna. Kan sitta var som helst på kroppen, vanligast dock på benen Histologi:Ingen specifik ofta som vaskulit. Ofta neutrofila infiltrat och vävnadsnekros Behandling: Systemiska steroider Ibland TNF-a blockaree Prognos: Recidiv på samma ställe eller annat hudområde är ej ovanligt. Obs kan misstas för infektion eller vaskulit! Kirurgi skall undvikas!!!

81 Reumatiska sår Smärtsamma terapiresistenta sår hos reumatiker med normal venös och arteriell Status. Lokaliserat i ankelhöjd, rödcyanotisk kant. Liknar arteriella sår men Normalt ankelindex Ofta multipel genes: Immobilisering, steroidatrofi, vaskulit inslag

82 Hypertensivt sår Ischemiskt sår, orsakat av kärlväggsatrofi Debuterar med solitär mkt smärtsamt sår som växer till hos hypertonipat Cyanotisk randaktivitet i delar av såret ger en oregelbunden lesion med läkning i ett område och tillväxt i ett annat

83 Hypertensivt bensår-orsak Väggförtjockning i små artärer Kan leda till hudnekros

84 Hypertensivt bensår-behandling Analgetika Fuktig sårbehandling Kompression Eventuellt excision och pinch graft

85 Cancersår Basaliom Skivepitelcancer Malingt melanom Biopsi vid misstanke!!

86 Ulcererande cancer kan ses primärt eller sekundärt till kroniskt bensår. Ex på primär ulceration tex amelanotiskt melanom som debuterar med ett sår Benign pseudocarcinomatös epidermal hyperplasi kan ses i kroniska sår som blir vulstiga eller vårtlikanden i sårkanerna. Kan vara svårt att skilja från skivepitelcancer både kliniskt och histologiskt. Ofta fordras multipla biopsier- om klinisk misstanke, biopsi negativt men såret ej läker överväg nya biospier!!

87 Utredning och behandling Guide för praktisk handläggning!

88 Nogrann anamnes (mall) Genomgången venös trombos Högt blodtryck, rökning, diabetes, hyperlipidemi Hjärtsvikt, claudicatio, kollagenos Tidigare kärlkirurgi Tidigare bensår Sårduration Smärta Tidigare lokalbehandling

89 Ödem Status Pigmentering, lipodermatoskleros, atrophie blanche Sårets lokalisering, nekroser, omgivande erytem/ eksem Grad av sekretion, tecken på klinisk infektion Perifer färg, hudtemperatur, sensibilitet Pulsar i a. dorsalis pedis / a. tibialis posterior

90 Utredning Handdoppler: 1.Ankeltryck, ankelindex 2.Venös reflux

91 Eventuellt kompletterande undersökningar Tåtrycksmätning (Klinisk fysiologi) Duplexundersökning (Klinisk fysiologi) Angiografi ( via kärlkirurg) Hudbiopsi

92 Sårbehandling-behandlingsprincip 1. Angrip bakomliggande sjukdom 2. Reducera läkningshämmande faktorer 3. Välj lämplig lokalbehandling 4. Så få omläggningar som möjligt 5. Ställningsinntagande till hudtransplantation (M.Bjellerup)

93 Sårbehandling-behandlingsprincip 1. Angrip bakomliggande sjukdom 2. Reducera läkningshämmande faktorer 3. Välj lämplig lokalbehandling 4. Så få omläggningar som möjligt 5. Ställningsinntagande till hudtransplantation

94 1. Angrip bakomliggande sjukdom Venösa sår: 85% av patienter med venösa bensår har nytta av åderbråckskirurgi för att hindra sårrecidiv oavsett patientens ålder eller andra sjukdomar. Arteriella sår: Ballongdilatation (PTA), stent, bypass. Akut intervention vid kritisk ischemi. Småkärlssjukdom: Avlägsna utslösande faktor, immunsuppressiv behandling.

95 Sårbehandling-behandlingsprincip 1. Angrip bakomliggande sjukdom 2. Reducera läkningshämmande faktorer 3. Välj lämplig lokalbehandling 4. Så få omläggningar som möjligt 5. Ställningsinntagande till hudtransplantation

96 2. Reducera läkningshämmande faktorer Ödem Nekroser Infektion Smärta Eksem

97 Ödem-orsaker Venös insufficiens Hydrostas Hjärtinsufficiens Njurinsufficiens Leverinsufficiens Malnutrition

98 Ödem Ödem på grund av hydrostas eller venös insufficiens: Ingen indikation för diuretika! Behandlas med elastiska lindor, strumpor eller pumpstövel.

99 Ödem Extern kompression är den viktigaste åtgärden för att läka venösa bensår! Läkning av andra typer av bensår påskyndas också av kompression.

100 Nekroser Kraftiga fibrinbeläggningar och nekroser hämmar sårläkningen Avlägsnas vid förbandsbyten med sax, kniv pincett eller kyrett efter lokalbedövning Hydrogel och ocklusiv fuktig behandling stimulerar biologisk nerbrytning av fibrin och nekroser

101 Infektion Alla kroniska sår är koloniserade med bakterier: inte samma sak som infekterade sår

102 Infektionstecken svullnad hudrodnad värmeökning ökad smärta i sårets omgivning plötsligt ökad purulent sekretion feber

103 Systemisk antibiotikabehandling Systemisk antibiotikabehandling av kroniska bensår skall endast ges då man har kliniska tecken till bakteriell infektion Råder tveksamhet om det verkligen föreligger en infektion (smetighet i såret, lätt rodnad av omkringliggande hud) rekommenderas i första hand intensifierad lokal behandling Information från Läkemedlsverket 1999 (reviderad 2006, 2009)

104 Streptogrupper grupp A behandlas alltid med systemisk antibiotika Staphylococcer i första hand med intensifierad lokal sårbehandling

105 Reducering av bakterimängd Mekanisk rengöring Tätare såromläggningar: var till varannan dag Kaliumpermanganatösning 0,1% Eventuellt jodinnehållande förband

106 Ättiksyrelösning 0,5% i omslag Pseudomonas infektionbehandling Jodinnehållande förband

107 Smärta Arteriell insufficiens, lokal infektion, atrophie blanche, olämplig sårbehanding Smärtfrihet=ökad livskvalitet Fuktighetsbevarande hydrogeler, lokala bedövningsmedel, per orala analgetika

108 Många patienter oberoende av etiologi till bensåret, plågas av smärta! Kom ihåg att fråga! Nattsömn?Vilosmärta? När mest smärta? Diskutera smärtstillande-och om patienten verkligen tar vad som ordinerats Lokalbehandling med fuktighetsbevarande hydrogel kan hjälpa Hudtransplantation även pinchgraft kan ge stor smärtlindring! Såromläggningar med nekroser och smärta Försiktighet med mekanisk debriering vid arteriella sår och diabetes mellitus sår. Kraftiga fibrinbeläggningar ofta naturlig del av kroniskt sår. Biologisk nedbrytning stimuleras av ocklusiv fuktig behandling Tex hydrokolloid platta och hydrogel. Då nekroserna börjar släppa Från kanterna kan de ofta försiktigt lyftas bort! Lokal bedövning med kräm krävs ofta ev även analgetika!

109 Hudtransplantat Delhud genomföres ej rutinmässigt men kan övervägas om långt förlopp Mycket smärta eller stora sår. Även tex vid hypertensivt sår Genomföres efter exicion av fibrotisk vävnad och göres vanligen av plastik kirurg Pinch graft transplantation av små autologa hudtransplantat kan utföras polikliniskt. Kan ofta ge smärtfrihet och påskynda läkning. Såret skall ha fin graulationsvävnad för att ge optimalt resultat.

110 Eksem Möjliga orsaker: venös hypertension kontaktallergi irritation pga sårvätska Behandling: Grupp III steroid och lindning Epikutantest vid misstanke om kontaktallergi

111 Sårbehandling-behandlingsprincip 1. Angrip bakomliggande sjukdom 2. Reducera läkningshämmande faktorer 3. Välj lämplig lokalbehandling 4. Så få omläggningar som möjligt 5. Ställningsinntagande till hudtransplantation

112 Lokalbehandling 1: Rensa såret 2. Behandla omgivande hud 3. Lämplig sårkompress 4. Lämplig kompression

113 Lokalbehandling: mekanisk sårrengöring Tvätta underben och fötter med tvål och ljummet vatten Vid behov kaliumpermanganat eller ättiksyrelösning Efter lokalbedövning avlägsnas nekroser och krustor

114 Mjukgörande kräm (ex Miniderm, Canoderm, Decubal...) Motverka torrhet Mjukgörande vid varje omläggning

115 Lokalbehandling-sårkanter Zinkpasta -produkt utan lanolin och parfym Cavilon -silikonbaserad polymerlösning

116 Lokalbehandling: Förband Vilken är bäst?? Få randomiserade och kontrollerade studier och många produkter på marknaden gör det svårt att välja

117 Vilka egenskaper skall sårförband ha? Inte fastna i sår eller omliggande hud Inte vara smärtsamt Inte ge allergi eller irritation Fuktighetsbevarande Kostnadseffektivt

118 Att värdera vid val av sårprodukt Sårbotten Sekretion Fibrin Nekroser Mängd Lukt Granulation Epitel

119 Fördelar fuktighetsbevarande Mindre smärta behandling Färre sårinfektioner Mindre skada vid avlägsnande av förband Autolytisk debridering

120 Förslag till behandling Fibrinbelagda sår, torra sår: hydrogel och polyuretanskumförband Torra granulerande sår: salvkompress/polyuretanskumförband Måttligt vätskande sår: polyuretanskumförband Krafigt vätskande sår: hydrofiber/alginat och sekundärförband Smetiga sår: iodosorb Illa luktande sår: Carboflex som ytterförband över tex iodosorb Sköra epitelialiserade sår: parafinnät Lättblödande sår: Alginatförband:

121 Lomatuell Suprasorb G Cutimed/Foam Aquacel Iodosorb Aquacel-Ag Räcker med ett fåtal! (Hudklinikens bassortiment)

122 Typ av förband Indikation Exempel Atraumatiska sårbehandlingsprdukter Alginater Hydrofiber Smärtsamma sår, brännskador Sår i granulationsfas Kraftigt vätskande sår Blodstillande effekt Kräver sekundärförband Kraftigt vätskande sår Kräver sekundärförband Lomatuell, Atrauman, Mepitel Seasorb, Tegagen Aquacel Polyuretanskumförband Lätt-kraftigt vätskande sår Cutimed, Allevyn, Biatain, Cutinova, Foam, Mepilex, Tielle Hydrokolloider Hydrogeler Silverprodukter, silverkolprodukter Lätt- måttligt vätskande sår, fibrin och nekrosupplösande Fibrin- och nekrosupplösande, håller såret fuktigt Infekterade, illa luktande sår Comfeel, Duoderm, Tegasorb IntraSite gel,suprasorb G Acticoat, Actisorb, Aquacel- Ag, Contreet Antiseptiska förband Infekterade sår Iodosorb, Acticoat, Contreet

123 Salvkompresser (Ex. Mepitel, Atrauman,Lomatuell ) Gasvävsnät av 100% bomull impregnerad med paraffin För ytliga sår och granulerade sår Fastnar inte i såret

124 Hydrogel (Ex. Suprasorb G, Intraside gel,...) (Karboxymetylcellulosa, propylenglykol, vatten) Ger fuktig sårmiljö, viss smärtlindring Lätt till måttligt vätskande fibrinbelagda, nekrotiska, smärtande sår Får täckas med sekundärförband Sårkanter skall skyddas

125 Polyuretanskumförband (ex Cutimed, Foam, Mepilex,..) För rena, måttligt vätskande eller fibrinbelagda sår Fastnar inte i såret God absorbtion Bibehåller vätskan Liten risk för maceration Kan ligga på såret upp till sju dagar

126 Hydrofiber (ex Aquacel...) Hydrofiber av natriumcarboxymethylcellulosa Hög absorptionsförmåga, bildar gel, autolytisk sårupprensning, fuktig sårmiljö Får läggas 1-2 cm utanför sårkanter För kraftigt vätskande sår Täcks av sekundärförband

127 Antimikrobiella förband Iodosorb (Silverförband) Sorbact

128 Iodosorb (Stärkelse med 0,9% jod) Antimikrobiellt mot gramnegativa och grampositiva bakterier, svampar och protozoer Suger upp, bildar gel, rensar upp För vätskande, smetiga och infekterade sår Vid smärta xylocaingel vid omläggningar Ej till större sår än 30x10 cm

129 Silverförband (Ex. Acticoat, Aquacel Ag, Contreet) För vätskande, smetiga och infekterade sår Ev. risk för resistensutveckling Användes enbart i korta perioder

130 Lokalbehandling: Val av Högelastiska: Högt tryck i vila och arbete Mellanelastiska: Mellanhögt i vila, högt vid arbete Lågelastiska: Inget tryck i vila, högt tryck vid arbete kompression

131 Lokalbehandling: Val av kompression Ankelindex < 0,6 : ingen kompresion Ankelindex 0,6-0,8: lågelastisk linda Ankelindex >0,8: Mellanelastisk linda eller högelastisk linda dagtid

132 Högelastiska lindor Ex. Elodur, Perfekta Effekt även vid immobila patienter AI>0,8 Lätt att linda Kasar lätt, får läggas om minst varannan dag

133 Mellanelastiska lindor Ex. Profore,Coban Ger viss kompression i vila och hög vid muskelarbete Effekt även vid immobila patienter AI>0,8 Kan sitta upp till en vecka

134 Lågelastiska lindor Ex. Pütter, Comprilan, Porelast Dålig effekt på immobila patienter Kan användas vid måttligt nedsatt arteriell circulation Kasar lätt ner, får läggas om 2-3 gånger per vecka

135 Mot huden: innerförband (dubbel tubgas/ salvstrumpa) Lindningsteknik Polstring-(tex cellona, polsterkuddar + xtra vadd över benprominenser Yttre kompressionslinda

136 Lindningsteknik Linda från tåbas till två fingrar nedom knäveck Lindning måste börja vid tåbasen, annars får man fotödem

137 Pump och dubbelväggig stövel som intermittent pumpas Reducerar ödem snabbt Tryck kan varieras Även för patienter med arteriella bensår Behandlingstid minuter, 1-2 gr. per dag Pumpstövel

138 Kompressionsstrumpor Klass 1: Kompression mm Hg Klass 2: Kompression mm Hg Klass 3: Kompression mm Hg Linda ben 6 veckor efter sårläkning, därefter kompressionsstrumpa klass 2 dagtid (gäller sår orsakade av venös insufficiens).

139 Sårbehandling-behandlingsprincip 1. Angrip bakomliggande sjukdom 2. Reducera läkningshämmande faktorer 3. Välj lämplig lokalbehandling 4. Så få omläggningar som möjligt 5. Ställningsinntagande till hudtransplantation (M.Bjellerup)

140 4. Så få omläggningar som möjligt Antal omläggningar per vecka beror på sårstatus Okomplicerade sår: en gång i veckan Infekterade sår: var till varannan dag

141 Behandlingsprincip 1. Angrip bakomliggande sjukdom (diagnos!) 2. Eliminera läkningshämmande faktorer 3. Välj lämplig lokalbehandling 4. Så få omläggningar som möjligt 5. Ställningsintagande till transplantation Läkningshämmande faktorer Ödem Nekroser Infektion Smärta Nedsatt arteriell circulation