Innehållsförteckning INLEDNING...1 BENSÅRSMOTTAGNING I PRIMÄRVÅRDEN...2 BENSÅRSBEHANDLING INOM KOMMUNAL HÄLSO- OCH DERMATOLOGENS ROLL...

Transkript

1 Innehållsförteckning INLEDNING...1 BENSÅRSMOTTAGNING I PRIMÄRVÅRDEN...2 BENSÅRSBEHANDLING INOM KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD...3 DERMATOLOGENS ROLL...4 KÄRLKIRURGI...6 DIABETESFOTTEAM...7 TRYCKSÅR...8 BENSÅR OCH FOTSÅR DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING...11 DIAGNOSTIK AV ARTERIELL CIRKULATIONSINSUFFICIENS MED DOPPLER...16 ÖDEMBEHANDLING...17 KOMPRESSIONSSTRUMPOR...18 HEMPROGRAM FÖR DIG MED BENSÅR...19 PRODUKTER FÖR SÅRBEHANDLING...21 BEHANDLING AV SMÄRTSAMMA SÅR...22 INFEKTERADE SÅR...25 UTBILDNING, FILMMATERIAL OCH CERTIFIERING...26 UTBILDNING, FILMMATERIAL OCH CERTIFIERING...27 FÖRFATTARLISTA...28

2 Inledning Bensår och trycksår har troligtvis funnits under hela mänsklighetens historia. Från talet och fram tills för några decennier sedan utgjorde patienter med bensår en stor andel av på sjukhus inneliggande patienter. Numera behandlas den stora majoriteten av patienterna i öppen vård, varför bensår och trycksår utgör en stor del av distriktssköterskors och kommunsköterskors vardag. Ett kroniskt bensår definieras som ett sår nedom knänivå som inte läker inom 6 veckor. Det är viktigt att veta att bensår inte är en sjukdom utan ett symptom, ofta med multifaktoriell bakgrund. Därför bör diagnostik och behandlingsval utföras av eller i samråd med ansvarig läkare. Punktprevalensen, dvs. aktiva sår vid en viss tidpunkt, har uppskattats till cirka personer i Sverige. Man har beräknat att kostnaderna för bensårsbehandling uppgår till 1-2 % av Sveriges sjukvårdsbudget och att personalkostnader är den största andelen. Avgörande är bland annat hur ofta såren läggs om, hur lång tid sårläkningen tar och andelen sårrecidiv. Under framför allt det senaste decenniet har nya behandlingsprinciper tillkommit och nya lokalförband utvecklats. Tyvärr är dock den vetenskapliga evidensen för lokalförbanden i många fall bristfällig. En regionövergripande grupp, organiserad under Läkemedelsrådet, Region Skåne arbetar med att ta fram behandlingsrekommendationer. Sedan länge finns specialistkompetens och kompetensutvecklingsstöd på Hudkliniken, CSK och på sårmottagningen, Hässleholms sjukhus. För att främja samverkan mellan sjukhusen, primärvård och kommuner är ett sårnätverk etablerat. På CSK finns fotsårsrond med multidisciplinärt team etablerat. Vårdprogrammet är en del av projektet Kunskapscentrum Sår och bygger delvis på befintligt vårdprogram Bensår 2006/2007 från Skaraborg samt på vårdprogram från Uppsala. Vårdprogrammets målsättning - minska totalantalet patienter som drabbas av kroniska bensår - alla svårläkta sår skall ha en diagnos/orsak - kortare läkningstider - fler läkta bensår - färre sårrecidiv - minskat amputationsbehov - minskad resistensutveckling genom korrekt antibiotikaanvändning - god smärtlindring Effekter För patienten Förbättrad livskvalité, minskad social isolering och ökad rörlighet. Mindre somatiskt lidande. För samhället Minskat vårdbehov och därmed minskade sjukvårdskostnader. 1

3 Bensårsmottagning i primärvården Cirka 90 % av de ben- och fotsår, som är kända av sjukvården, omhändertas i primärvården. Dessa patienter bör handläggas på distriktssköterskebaserade bensårsmottagningar med en intresserad distriktsläkare som ansvarig för diagnos och behandling. Kvaliteten i vården av bensårspatienter ökar om man kan ha kontinuitet vad gäller personal med enbart 1-2 behandlande sjuksköterskor/undersköterskor kring patienten. Detta kan uppnås vid handläggning av bensår på en bensårsmottagning. Samarbete sker med kommunens distriktssköterskor/sjuksköterskor. På mottagningen gör distriktssköterskan sårbedömning. Undantaget fotsår hos diabetiker kan sjuksköterskan utifrån sin yrkeskompetens inleda behandling av sår. Om såret försämras eller inte läker kontaktas läkare som ställer sårdiagnos och gör upp behandlingsplan med klar målsättning. I bensårsjournal bör ingå Anamnes - kartläggning av benägenhet för bensår, varicer, tidigare tromboser, tidigare sår, aktuellt sår, kosthållning, motion, rökning mm - smärtanalys - behovet av hjälp, t.ex. gångstöd, hemhjälp etc Status - sårets storlek, utseende, lokalisation etc - doppler ankeltrycksmätning för bedömning av benets/fotens cirkulation Diagnos och behandling Distriktsläkaren ställer diagnos, ordinerar behandling och tar ställning till fortsatt vårdplanering, ev. remiss till hudklinik, kärlkirurg, diabetesfotteam etc. Behandlingsschema upprättas och skall följa med patienten vid behandlingsbesök och andra besök i sjukvården. Omläggningar på bensårsmottagningen 1-2 gånger per vecka eftersträvas (sårläkning kan störas och infektionsrisken ökar vid tätare omläggningar) med undantag för infekterade, rikligt vätskande sår, fotsår hos diabetiker etc. Vid läkt sår och venös insufficiens utprovas kompressionsstrumpor, vanligen kompressionsgrad II, alternativt fortsatt kompressionsbehandling med hög- eller lågelastisk binda. Uppföljning bör ske varannan månad t.o.m. sex månader efter sårläkning. Vid uppföljning uppmärksammas användning av kompressionsstrumpor, motion, kosthållning, rökstopp, smärtlindring, ev. utförd variceroperation och annat. 2

4 Bensårsbehandling inom kommunal hälso- och sjukvård All kommunal hälso- och sjukvård är öppen vård och omfattar hälso- och sjukvårdsinsatser till och med sjuksköterskenivå. Organisatoriskt innebär detta att sjuksköterskan är ansvarig för sjukvård och omvårdnad inom särskilt boende och för hemsjukvård i ordinärt boende. Ytterst ansvarig är den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS). Det primära läkaransvaret åligger primärvårdens läkare. Undantaget fotsår hos diabetiker kan sjuksköterskan utifrån sin yrkeskompetens inleda behandling av sår. Om såret försämras eller inte läker kontaktas läkare. Distriktsläkare på vårdcentralen/läkare på sårmottagningen ansvarar sedan för diagnostik, ordination av behandling, uppföljning och förebyggande insatser. Kommunens sjuksköterska ansvarar för genomförandet av den fortsatta bensårsbehandlingen. Sjuksköterskan initierar också ny läkarkontakt under behandlingstiden om behov uppstår, exempelvis utebliven förbättring. Praktiskt genomförande - omläggning av de flesta sår sköts helt av omvårdnadsansvarig sjuksköterska - omläggning av mindre, okomplicerade sår kan skötas av omvårdnadspersonal efter instruktion/delegering av sjuksköterska - uppföljning av behandling sköts av omvårdnadsansvarig sjuksköterska i samarbete med behandlande läkare på vårdcentralen/sårmottagningen - omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för kompressionsbehandling (kompression förutsätter tillräcklig arteriell cirkulation, mät ankelindex). Det praktiska genomförandet kan skötas av omvårdnadspersonal efter instruktion/delegering av sjuksköterska 3

5 Dermatologens roll Cirka 11 % av bensåren har annan orsak än arteriell och venös insufficiens eller neuropati. Bland dessa återfinns sår orsakade av småkärlssjukdom, infektiösa sår, sår på grund av hudsjukdom och cancersår. Många av dessa bensår kräver dermatologisk erfarenhet, speciell utredning och behandling på hudklinik. Hudklinikens sårmottagning - hudläkare är ytterst ansvarig - vårdpersonalen har stor erfarenhet av bensårsbehandling, bandageringstekniker och smärtlindring. Dopplerdiagnostiskt kunnande finns - kontinuitet eftersträvas - multidisciplinärt omhändertagande möjligt genom etablerade nätverk - ny teknik och nya förband kan prövas under kontrollerade former Vilka patienter skall remitteras till hudklinik? Patienter med - terapiresistenta sår som inte visar tendens till läkning trots adekvat behandling - djup venös insufficiens med svårbehandlade ödem - oklar sårdiagnos, atypiska såro - sår lämpade för pinchgraft, det vill säga stora granulerande sår, smärtsamma sår och reumatiska sår - nekrotiska sår - om nekroserna är svåra att avlägsna med gängse metoder - misstanke om kontaktallergi för epikutantest - misstanke på småkärlssjukdom o vaskulit o atrophie blanche o pyoderma gangraenosum o reumatiskt sår o angiodermitis necroticans - tumörmisstanke - hudsjukdom som blåsdermatos, erosiv lichen etc. 4

6 Förutom klinisk bedömning och dopplerdiagnostik, kan biopsi för PAD och immunofluorescens, serologisk utredning, inkluderande vaskulitutredning och röntgen komma i fråga. Krav på innehåll i remiss avseende patienter med bensår, har arbetats fram med primärvården, v g se 5

7 Kärlkirurgi Cirkulationsrubbningar, arteriella eller venösa, är vanligt förekommande hos patienter med kroniska bensår. Påvisbara rubbningar ses i 90 % av fallen. Med kärlkirurgisk teknik skulle det teoretiskt vara möjligt att bota 40 % av alla patienter med kroniska sår. Ytterligare uppskattningsvis 10 % skulle kunna få god palliativ effekt av ingrepp. Aktuella åtgärder Venösa sår Ingrepp som är aktuella vid venösa sår är vanlig åderbråckskirurgi samt ligatur av insufficienta perforantvener. Båda dessa åtgärder är relativt små ingrepp som ofta kan utföras som dagkirurgi. Resultaten vid operation av åderbråcksorsakade sår är utmärkta, ca 90 % utläkta. Risken för recidiv är lägre än 10 %. En ny randomiserad studie från England har klart visat minskad risk för såråterfall efter venkirurgi jämfört med enbart förebyggande behandling med kompressionsstrumpor. Det är viktigt att remittera dessa patienter tidigt! Det ideala är om patienterna remitteras redan vid förstagångssåret. Såren behöver inte vara läkta innan operation! Arteriella sår Definitionsmässigt föreligger amputationshot om patienten har arteriellt betingade sår. Vid bensår med arteriosklerosorsak görs kärlröntgen om patienten är i skick att genomgå behandling. I vissa fall kan förträngningar i kärlen åtgärdas med minimalinvasiv teknik, så kallade endovaskulära ingrepp. I andra fall krävs öppen kärloperation med så kallad bypass-kirurgi. Resultaten beror i stor utsträckning på utbredningen av kärlförändringarna. Vilka patienter skall remitteras till kärlkirurg? Venösa bensår Frågeställning: Indikation för venös kirurgi? - alla patienter med venösa bensår Arteriella bensår Frågeställning: Indikation för arteriell rekonstruktion? - alla patienter med tecken på kritisk ischemi (vilovärk eller sår orsakade av arteriell insufficiens). Om patienten har tydligt palpabla pulsar vid ankelnivå är orsaken till såret inte arteriell insufficiens - alla patienter med diabetes och fotsår eller gangrän. Obs dessa patienter måste remitteras snabbt. Diabetespatient med gangrän SKALL REMITTERAS AKUT - patienter med blandsår, påvisbar venös och arteriell insufficiens Vid tveksamhet hellre remiss än exspektans 6

8 Diabetesfotteam Prevalensen av kroniska och akuta fotsår vid diabetes mellitus har i Skandinavien uppskattats till mellan 3 och 8 %. Multipelt sjuka patienter hotas av många faktorer som kan leda till utveckling av fotsår respektive amputation. Ca hälften av alla amputationer på nedre extremiteterna utförs på diabetiker. Riktade insatser gentemot patienter med etablerade fotsår förhindrar utvecklingen av allvarligare komplikationer. En väl fungerande vårdkedja med effektivt flöde, utökat samarbete och god dokumentation ökar förutsättningarna för sårläkning och minskar antalet amputationer. Centra med multidisciplinära team har lett till läkning av % av såren och resulterat i färre amputationer. Diabetesfotteam Patienter med etablerade fotsår bör remitteras till fotteamet för tidig multidisciplinär bedömning, utredning och systematisk behandling. Patienten bör dock behålla ordinarie fotkontroller vid sin vårdcentral/mottagning. Såromläggningarna utförs av distriktssköterska i primärvården/kommunen. Regelbunden uppföljning görs via fotmottagningen till dess att såret är under kontroll och patienten är väl hjälpmedelsförsörjd. Ny remiss vid nytt sår. Uppföljning av hjälpmedel och regelbundna kontroller bör skötas av primärvårdens fotterapeut. Fotvårdskontakt bör etableras tidigt för att förebygga felbelastningar, tryckskador och sår. Av vikt är då att även andra riskfaktorer beaktas. Vanligaste riskfaktorerna för utveckling av fotsår - perifer neuropati - perifer kärlsjukdom - tidigare fotsår - fotdeformitet - ödem - störd fotdynamik/gångmönster Indikation för remiss - diabetespatient med fotsår skall ses av fotsårsteam - använd fotsårsremiss - för ytterligare information om diabetesfotsår, se lokalt handlingsprogram Diabetes mellitus nordöstra Skåne Förebyggande behandling För att på sikt kunna reducera antalet fotsår och amputationer krävs att patienterna tidigt får information om egenvård och råd angående lämpligt skoval. 7

9 Trycksår Ett trycksår är en lokal skada i hud och underliggande vävnad, förorsakad av störning i blodtillförseln till området. Tryck, skjuv och friktion, ibland i kombination är de vanligaste orsakerna. Såren kan uppkomma såväl i hemmet som inom vården. De kan orsaka stort lidande för patienten och höga kostnader för samhället. Tryck orsakas av att patientens kroppstyngd pressar kroppsdelar med utskjutande benpartier mot underlaget. Kroppsdelar där ben ligger nära hud såsom hälar, sacrum, höftbenskammar och sittbensknölar är speciellt utsatta. Sår kan också uppstå om ett föremål trycker mot huden. Skjuv är en förskjutning av vävnadslager i förhållande till överhuden. Det kan uppstå om patientens huvudända höjs och patienten glider ned i sängen. Motsvarande gäller i stol/ rullstol. Friktion uppstår om patienten dras, och inte lyfts i sängen. Det kan också uppstå när en fot eller en armbåge gnids mot underlaget. Gradering av trycksår - Grad 1. Hel hud med lokaliserad rodnad som inte bleknar vid tryck. Andra tecken såsom missfärgning av huden, värmeökning, ödem och förhårdnad av huden kan också indikera tryckskada - Grad 2. Delhudsskada i epidermis,dvs det ytligaste hudlagret. Såret är ytligt och kan ses som en blåsa eller en avskavning av huden - Grad 3. Fullhudsskada som även omfattar skada på, eller av subkutan vävnad och som kan nå ner till, men inte genom, underliggande muskelfascia - Grad 4. Djup vävnadsskada omfattande muskel-, ben- eller stödjevävnad. Svart nekros räknas som grad 4 även utan sårhåla 8

10 Exempel på riskfaktorer - hög ålder - nedsatt rörlighet patienten ligger eller sitter för länge i samma ställning. - inkontinens - risken för trycksår ökar om det tryckutsatta hudområdet utsätts för fukt och temperaturförhöjning - malnutrition och intorkning - nedsatt känsel - kärlsjukdom - allvarlig kronisk eller terminal sjukdom Förebyggande åtgärder Inspektera huden och bedöm risken för trycksår Inspektera tryckutsatta lokalisationer, speciellt korsrygg, sittbensknölar, hälar, armbågar, skulderblad och bakhuvud hos patienter där riskfaktorer finns. Den initiala bedömningen bör ske inom ett par timmar efter ankomst till sjukhus/äldreboende. Bedöm trycksårsrisken med den Modifierade Nortonskalan (v.g. se nedan) eller motsvarande. Riskbedömning upprepas vid försämring av hälsotillstånd och efter större kirurgiska ingrepp. Utför gradering av eventuella trycksår och upprepa detta dagligen eller i samband med förbandsbyte på patienter som är över 70 år och de som är sängliggande, rullstolsburna, eller sittande stor del av dygnet. Det är en fördel om det finns en på avdelningen/boendet utsedd trycksårsansvarig som sköter undersökning och dokumentation. Observera skillnad mellan ren tryckskada och fuktskada på grund av urin, faeces eller blandinkontinens, eftersom olika åtgärder/kombinationer av åtgärder kan behövas. Håll huden torr, mjuk och smidig Håll huden ren, torr och smidig! Tvätta med oparfymerad tvål eller tvättkräm. Smörj torr hud med oparfymerad, fuktighetsbevarande kräm/lotion. Skydda hudområden som är utsatta för fukt med hjälp av barriärkräm eller motsvarande. Minska tryck Ge tryckreducerande madrass till patienter med risk för eller redan etablerat trycksår. Överväg om behov finns av kudde under vaden eller annat hjälpmedel för att avlasta hälarna ( svävande hälar ). Ta ställning till om tryckreducerande dyna i stol/rullstol behövs. Ta ställning till om och i så fall hur ofta (vändschema) patienten behöver hjälp med lägesändring i säng/stol/rullstol. Undvik ligg- och sittställningar som kan göra att patienten glider ned - risk för skjuvning. Så långt det är möjligt ska sängliggande patienter undvika rygg- och höftläge. 30 o vinkel minskar risken för trycksår. 9

11 Vid längre operationstider bör tryckreducerande dyna användas på operationsbordet. Glöm inte att tryckavlastande åtgärder är nödvändiga också då patienten tillfälligt vistas på annan avdelning såsom akutmottagning och röntgenavdelning. Tillgodose närings- och vätskebehov Informera patient och närstående Information ska ges, gärna skriftlig, om varför trycksår uppstår, vilka förebyggande åtgärder som är viktiga och hur patienten och närstående kan medverka. 10

12 Bensår och fotsår diagnostik och behandling Flertalet bensår beror på rubbning i vävnadernas blodförsörjning och nutrition. Cirkulationsstörning i stora och medelstora kärl orsakar flertalet sår. Småkärlssjukdom, neuropati och cancer är mindre frekventa men viktiga orsaker % av såren har multifaktoriell bakgrund. Korrekt diagnos är avgörande för adekvat behandling av sårorsaken, och därmed för sårläkningen och prognosen. Typ av bensår Venösa sår Vanligast, ca 50 % av underbenssåren. Orsak - ytlig venös insufficiens varicer - djup klaffinsufficiens - p g a svaghet i venväggen, tidigare trombos eller medfödd avsaknad av klaffar - perforantinsufficiens Icke fungerande vadmuskelpump är en viktig försämrande faktor. Leder till: - ökat tryck i vensystemet Behandling - läckage av fibrin, plasma, blodkroppar ut i vävnaden Klinisk bild - ödem, mest uttalat vid vristen - fyllnads- och tyngdkänsla i benen - dov smärta, som tilltar i stående, smärtan kan vara uttalad - lipodermatoskleros - eksem - sår i damaskzonen - ofta fibrinbelagd sårbotten - sällan nekroser Diagnos - Anamnes. Yrke? Ärftlighet? Graviditeter? Tidigare trombos? Tidigare kärlkirurgi? Smärttyp? Övrig sjukdom? - klinisk bild sårets lokalisation och utseende - pulspalpation - dopplermätning av distala tryck med ankelindex - venös dopplerundersökning - duplexundersökning kombinerad doppler och ultraljudsundersökning, inför eventuell operation - KOMPRESSION! - lokal sårbehandling - kirurgi o vid ytlig venös insufficiens o diskuteras vid svårläkta venösa sår och misstanke om perforantinsufficiens OBS! Ett venöst sår som inte kompressionsbehandlas, är i princip obehandlat! Undantag: Läkt varicerorsakat sår där orsaken är operativt åtgärdad. Hydrostatiska sår 11 Orsak - uppkommer efter trauma vanligen mot underbenens framsidor - utebliven läkning beror på lokalt sårödem orsakat av det normala hydrostatiska trycket - ingen bakomliggande orsak i artärer, vener eller småkärl

13 Klinisk bild - vanligen pretibialt lokaliserade granulerande sår - trauma mot ödematösa ben oftast sekundärt till hjärtsvikt ger lätt upphov till hydrostatiska sår Diagnos - smärtanamnes - klinisk bild - pulspalpation - distal dopplertryckmätning - ankelindex - angiografi - inför eventuell operation Behandling - adekvat kompression ger alltid läkning Arteriella sår Orsak - försämrat arteriellt blodflöde sekundärt till förträngning eller stopp i medelstora eller små artärer Klinisk bild - vilovärk, som accentueras i högläge - ofta djupa sår - svarta nekroser vanligt - omgivande hud är tunn och hårlös - svårpalpabla pulsationer över arteria dorsalis pedis och arteria tibialis posterior - långsam kapillär återfyllnad efter tryck - sänkta distala tryck - lvoten ankeltryck/armtryck är oftast mindre än 0,7 - ofta distala sår Profylax - hjälp till rökstopp - fotvård och fothygien - motion - komplicerande sjukdomar behandlas optimalt Behandling - ej kompression, lågläge av benet nattetid - kärlkirurgi - PTA (ballongdilatation) eller bypass-operation - kärldilaterare och eventuell trombolytisk behandling - smärtlindring - amputation - där andra behandlingsalternativ uteslutits - vid behov ev pumpstövel Arteriovenösa - blandsår Orsak - både arteriell och venös insufficiens Klinisk bild - blandbild - ödem vanligt förekommande - sänkta distala tryck 12

14 Diagnos - sårets utseende - smärtanamnes ger vägledning - ankelindex - venös doppler - eventuell kärlkirurgisk utredning (inför operation) - bedöm graden av den arteriella komponenten Behandling - ödembehandling, använd ankelindex 0,8 kompression 0,6 0,8 försiktig kompression < 0,5 ingen kompression, ev pumpstövel - i övrigt som vid arteriellt sår Necrobiosis lipoidica Orsak - okänd - ger inflammatorisk bindvävsförändring. Ses fr.a. vid juvenil diabetes Klinisk bild - skör, gul - brun - skär hud med synliga blodkärl i ytan - välavgränsad förändring - sår - uppstår lätt vid trauma, även spontant Behandling - skydda huden mot skada - försiktig lokal sårbehandling - ev. lokal steroidbehandling Vaskulitsår Orsak - inflammation i små och medelstora kärl, som leder till kärlskada, trombos och senare nekros i ovanliggande hud som följd Bakomliggande sjukdom - systemsjukdom SLE, PAN, Wegeners granulomatos, RA m fl - malign sjukdom Fr. a. blodsjukdomar - infektioner, bakterier och virus Läkemedel - allergisk vaskulit Idiopatisk Klinisk bild - purpura (patognomont) - ytliga små kärl - palpabel purpura. - djupare kärl - ömmande knölar, nekroser och kantpurpura - uttalat smärtsamma sår - vanligast på benen 13

15 Hypertensivt sår angiodermitis nekroticans Orsak - kärlförändringar orsakade av hypertension leder till försämrat blodflöde i medelstora artärer och arterioli och slutligen total ocklusion Diagnos - klinisk bild - normal puls - normala distala tryck - biopsi från färsk förändring eller purpura alldeles utanför såret för PAD, IF - labbprover - vaskulitutredning Klinisk bild - vanligen kvinnor, år - lokaliseras till nedre tredjedelen av underbenets fram- eller baksida - blåviolett fläck, som övergår i nekros - ofta omgivande ischemisk blåviolett zon - fibrinbelagd sårbotten - smärtsamma - kan vara multipla - svårbandagerade Behandling - riktas mot grundsjukdomen - vila, ev. sängläge - ödembehandling - skonsam lokalbehandling - systemvaskuliter - perorala steroider eller cytostatika Specialistfall! Reumatiska bensår Orsak - vaskulit - specialistfall! Klinik - ofta solitärt sår - atypisk lokalisation - cyanotisk randzon - ingen arteriell eller venös insufficiens av betydelse Diagnos - anamnes på signifikant RA - lång duration - extremt terapiresistent Diagnos - utseende på såret - förlopp - ingen arteriell eller venös insufficiens - oproportionerlig smärta - biopsi från ischemiska randzonen Behandling - antihypertensiv behandling - sängvila - ingen effekt av interna steroider - transplantation påskyndar sårläkning - hyperbar oxygenbehandling Behandling - som för grundsjukdomen - kan kombineras med pinchgraft 14

16 Atrophie blanche Primär - idiopatisk - utan känd bakomliggande orsak - vanligast hos kvinnor Sekundär Ses vid: - venös insufficiens - arteriell kärlsjukdom - vissa kollagenoser Klinisk bild - oregelbundna, gulsmetiga sår - vulstiga, ofta underminerade sårkanter - vanligast på benen men kan sitta var som helst på kroppen - smärta - inga tecken på arteriell eller venös insufficiens - kan debutera efter trauma, kirurgi Klinisk bild - oftast på fotryggen och runt fotleden. - sklerotisk hud, vita områden med små röda punkter - uttalad smärta - initial progress - läker långsamt Malignitet - vid oklara fall: ta biopsi Behandling - aktivt skede - varsam lokal sårbehandling - vid sekundär - åtgärda grundorsaken Artefakt - självförvållade sår Pyoderma gangraenosum Orsak - inflammatorisk kärlskada? - kan vara relaterad till inflammatorisk tarmsjukdom (ulcerös colit eller Mb Crohn), blodmalignitet eller RA - idiopatisk variant - där relation till annan sjukdom ej kunnat verifieras 15

17 Diagnostik av arteriell cirkulationsinsufficiens med doppler Med hjälp av anamnes, inspektion och fysikalisk undersökning läggs grunden till diagnos av bensårets orsaker. Klinisk diagnostik är dock otillräcklig när det gäller bedömning av graden av en eventuell cirkulationsrubbning. För denna bedömning krävs tillgång till en enkel ultraljudsdoppler. Motivet att komplettera bensårsdiagnostiken med dopplerundersökning är att det då finns möjlighet att diagnostisera behandlingsbara cirkulationsrubbningar och att inte ordinera kompressionsbehandling hos patienter med grav arteriell insufficiens. Här beskrivs en enkel metod för att, med hjälp av doppler, påvisa arteriell insufficiens hos patienter med bensår. Metoden lämpar sig väl för användning inom primärvården och kan utföras av såväl distriktsläkare som distriktssköterska. Dopplerundersökning bör rutinmässigt genomföras i samband med patientens första besök. Utrustning som behövs - ultraljudsdoppler för perifer blodtrycksmätning (bör finnas på varje mottagning) - vanlig blodtrycksmanschett - ultraljudsgel Kom ihåg att patienter med grav arterioskleros kan ha falskt högt ankeltryck p.g.a. sklerotiska kärl, vanligt hos diabetiker. Utförande Patienten undersöks bäst liggande. En blodtrycksmanschett anbringas över smalbenet (sår täcks med plastfolie). Med dopplergivaren letar man fram pulsljud i artärerna (figur 1 och 2). När bra pulsar hörs pumpas manschetten upp tills pulsljudet försvinner. Släpp därefter sakta ut luften ur manschetten. Trycket då pulsljuden återkommer noteras som systoliskt ankeltryck. Man bör mäta trycket i såväl a. dorsalis pedis som i a. tibialis posterior, om båda är öppetstående. Det högst uppmätta trycket jämförs med det systoliska armblodtrycket. Ankelindex räknas ut enligt figur 3. Figur 1: Tryckmätning i a. dorsalis pedis. Figur 2: Tryckmätning i a. tibialis posterior. Ett index över 0,9 är normalt. Index 0,8-0,9 innebär en måttlig arteriell insufficiens. Index 0,5-0,7 innebär en betydande arteriell insufficiens och ett index lägre än 0,5 tyder på grav ischemi. Ankeltryck mm Hg Armtryck mm Hg = Index Figur 3: Uppställning för uträkning av ankelindex. 16

18 Ödembehandling Lindningsteknik Venöst sår Kompression ett måste! Alternativ vid sår - kompressionsbinda - dubbelbandage - fyrlagerbandage Alternativ vid läkt sår - som vid sår - kompressionsstrumpa Allmänna åtgärder - träning av vadmuskeln, enligt hemprogram eller genom att gå - höjd fotända vid vila Arteriellt sår - ej kompression - överväg och behandla orsak, (t.ex. infektion) till ödem Blandsår Kompression ankelindex avgör graden av kompression. Pumpstövel kan i utvalda fall användas för kompressionsbehandling. Sår där nedsatt arteriell cirkulation omöjliggör annan kompressionsbehandling är ett sådant exempel. Pumpstövel utlånas via hudkliniken. 17

19 Kompressionsstrumpor Det finns tre kompressionsklasser, I som motsvarar mm Hg, II som motsvarar mm Hg och III, som motsvarar mm Hg. Om det är svårt för patienten att ta på strumpa av högre kompressionsklass kan två strumpor av kompressionsklass I användas på samma ben. Effekten blir som av en strumpa av kompressionsklass II-III. Kompressionsstrumpan ska normalt användas hela dagen men tas av till natten. Regelverk angående bl.a. godkända indikationer, brukarens tillgång till hjälpmedlet och ordinationsrätt framgår från Region Skånes Hjälpmedelshandbok. Kompressionsstrumpa av kompressionsklass I finns att köpa på Apoteket. Måttagning skall göras på morgonen, innan patienten varit uppe ur sängen eller i samband med byte av kompressionsförband. Ordinatören/utprovaren har ansvar för information om och uppföljning av kompressionsbehandlingen. 18

20 Hemprogram för Dig med bensår 19

21 20

22 Produkter för sårbehandling Nedan ges rekommendation om val av förbandsmaterial med utgångspunkt från sårets utseende. En god översikt om vilka produkter inom de olika produktgrupperna som upphandlats i Region Skåne samt deras egenskaper finns på: Närliggande information finns också på Läkemedelsrådets hemsida, terapigrupp Hud. Torra, svarta nekroser vid nedsatt arteriell cirkulation/ diabetes - torrt förband Övriga torra svarta nekroser & fuktiga, svarta nekroser - sax och pincett - hydrokolloidförband - sårgel Torra, gula nekroser - hydrokolloidförband - sårgel - försiktig revision med sax och pincett Fuktiga, gula nekroser - alginatförband - cadexomerjod - hydrofiberförband - hydrokolloidförband (ej vid infektion) - polyuretanförband - sårgel - försiktig revision med sax och pincett Rikligt/måttligt vätskande sår - alginatförband - cadexomerjod - hydrofiberförband - polyuretanförband Vätskande, illaluktande sår - cadexomerjod - luktabsorberande förband - eventuellt silverförband Rena, granulerande sår - hydrokolloidförband - salvkompress - salvstrumpa Sår där sårläkningsprocessen avstannat Ompröva grunddiagnosen. Ta ställning till om faktorer som stör sårläkningen, exempelvis cirkulationsstörning, kvarvarande ödem eller infektion föreligger. Ompröva behandlingsstrategin. Kaliumpermanganat Skrivs på recept och kan användas på vätskande sår och eksem, som regel under de två första veckornas behandling. Är upptorkande samt klåd- och bakteriehämmande. Missfärgar hud, naglar och textilier. Kan användas för bad, 5 ml 3 % -lösning till 3 liter vatten eller till omslag på kompress i 0,1 % lösning. 10 minuters behandlingstid rekommenderas i båda fallen. Ättikssyra Används som 0,5 % lösning på grönsmetiga, illaluktande sår där infektion med Pseudomonas kan misstänkas. 10 minuters behandlingstid rekommenderas. 21

23 Behandling av smärtsamma sår Smärta är en obehaglig, sensorisk och känslomässig upplevelse, som man förknippar med vävnadsskada eller beskriver som en sådan skada. Smärtfysiologi Smärta beror på att smärtreceptorer (nociceptorer) i kroppens vävnader aktiveras av bland annat kyla, värme, lågt ph, tryck och kemiska signaler. Smärta sätter gränser för pågående akut eller hotande kroppsskada och fyller därigenom en viktig fysiologisk varningsfunktion. Det finns nociceptiv (från hud, muskler skelett och/eller viscera), neuropatisk (perifer och/ eller central nervvävnad), idiopatisk (okänt ursprung) och psykogen (utlöst av psykiatrisk sjukdom) smärta. Smärtanalys (se nedan) visar ofta flera orsaker till smärta hos samma patient. Smärta kan uppstå akut i samband med skada eller sjukdom. Smärta kan också vara långvarig (> 3 månader). Ett exempel är svårläkt sår hos patient med nedsatt blodcirkulation, svullnad och nervpåverkan, vilket sammantaget ökar smärtan hos den drabbade individen. Vid långvarig smärta har den fysiologiska varnande effekten av smärta minskat i betydelse och smärtan försämrar i stället sårläkning, rörlighet och livskvalitet hos den drabbade. Upprepade smärtsamma stimuli leder också till central sensitisering, något som innebär ökad känslighet för smärta. Central modulering är kroppens egna sätt att minska smärta genom aktivering av nervbanor från centrala nervsystemet. Vid långvarig smärta kan den centrala moduleringen av smärta vara störd eller upphävd vilket kan gör att smärtan blir svårbehandlad. Smärtanalys All smärtbehandling bygger på smärtanalys. Denna utförs enklast genom svaren på frågorna: Var gör det ont? När gör det ont? Hur ont gör det och på vilket sätt? Har patienten vilosmärta som förhindrar nattsömnen? Gör det ont när patienten rör sig eller belastar? Gör det ont i samband med omläggningar? Oroar sig patienten för omläggningarna eftersom de gör så ont? Oro och ångest påverkar smärtupplevelsen mycket negativt medan en trygg patient som vet att omläggningen kommer att gå bra med tillräcklig smärtlindring upplever mindre smärta. Har patienten förutom nociceptiv smärta också neuropatisk smärta (vanligt vid ischemi, neuropati och perifer nervskada vid sår) bör man planera smärtbehandlingen i enlighet med detta. Har patienten andra sjukdomar, organsvikt, psykosociala problem eller ev missbruk? Smärtskattning Har patienten mild, måttlig eller hög smärtintensitet? Utför smärtskattning med lämplig, validerad smärtskala såsom visuell analogskala (VAS). VAS passar inte alla, framför allt inte äldre och då kan numerisk skala 0-10 (NRS) eller ansiktsskalor vara goda alternativ. För patienter som inte kan uttrycka sig kan beteendeskalor vara ett sätt att förstå om och när patienten har ont. Det är viktigt att utföra smärtskattningen i olika situationer, t ex före och efter smärtstillande så att behandlingen kan utvärderas. 22

24 Icke-farmakologisk smärtbehandling av sår Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) och akupunktur kan ge god smärtlindring. TENS provas ut av sjukgymnast. Lokal sårbehandling med pinchgraft, d.v.s. transplantation av små hudbitar, ofta från låret, till sårytan kan ge god smärtlindring. Lokal sårbehandling med hydrokolloidplatta och hydrokolloidgel ger också ofta god smärtlindring. Genomfuktning av torra förband är viktigt inför omläggning så att sårytan inte rivs upp när förbanden tas av. Att ge god omvårdnad och att lära patienten strategier som förenklar vardagen med smärtande sår gör att patienten mår bättre, blir tryggare, kan aktivera sig mer och ta ökat eget ansvar för behandlingen. Farmakologisk smärtbehandling För preparat, se REK-listan. Doseringen är alltid individuell. Mild - måttlig smärtintensitet utan tecken på nervsmärta behandlas med paracetamol i kombination med NSAID om kontraindikationer saknas. Kontraindikationer för NSAID utgörs av allergi, njursvikt, hög ålder, magtarmbesvär, kardiovaskulär risk mm. Vid otillräcklig effekt kan svag opioid övervägas, men innebär sällan några påtagliga fördelar jämfört med starka opioider i låg dos. Måttlig - hög smärtintensitet bör behandlas med en stark opioid. Vid njursvikt ska man undvika morfin, som är förstahandsmedel annars. Lågdos av buprenorfin i plåsterberedning (Norspan R ) ger långverkande effekt vilket är utmärkt om patienten har vilosmärta. Oxykodon (OxyContin R och OxyNorm R ) är ett alternativ till morfin som liksom buprenorfin och fentanylplåster kan fungera vid lätt till måttlig njursvikt. Fentanylplåster är framför allt indicerat om patienten av olika skäl inte kan äta och dricka. Förebyggande behandling mot förstoppning och illamående skall övervägas så snart opioid behandling sätts in. Administrationssätt Eftersom det tar minuter innan snabbverkande perorala opioider ger effekt är det viktigt att patienter med smärtsam omläggning medicineras ca 45 minuter innan omläggningen planeras. Om omläggningen av olika skäl måste ske inom kortare tid, eller om patienten inte kan äta eller dricka, bör man ge smärtstillande medel som injektion där full effekt kan förväntas inom minuter. Det finns även orala applikatorer (fentanyl-sugtabletter, Actiq R ) som kan ge lika snabb effekt som injektion. Stolpiller ger osäker effekt varför de bör användas endast om ingen annan möjlighet finns. Lokalbehandling Lokalanestesimedel (EMLA R, Xylocain R gel) kan användas i och kring sår. 23

25 Perifera opioida receptorer finns i inflammerad vävnad och på primärafferenter varför lokalbehandling med morfingel (beställs via apoteket som 0.1% gel) kan ha effekt. För att inte gelen ska rinna ur såret måste någon form av täckförband användas. Den smärtstillande effekten varierar. För vissa patienter är den smärtstillande effekten dålig. För andra fungerar morfingel och/eller lokalanestetika bra med effekt i 4 12 timmar. Morfingel går att använda också vid nedsatt njurfunktion eftersom såväl dosen som absorptionen av morfin är låg. Neuropatisk smärta Neuropatisk smärta förekommer ofta i samband med omfattande bensår, eftersom små hudnerver påverkas i såren. Diabetes neuropati och ischemi kan bidra. Gabapentin och amitriptylin (Tryptizol R ) är de preparat som används i första hand. Dosen av gabapentin måste anpassas efter njurfunktionen. Det är klokt att börja med väsentligen lägre doser än de som anges i FASS hos en skör patient. Anestesiologisk smärtstillande behandling Om adekvat farmakologisk och annan behandling inte hjälper vid svår smärta kan man överväga spinal kateter som läggs in av narkosläkare. Via spinal kateter kan man ge lokalanestesimedel i kombination med opioider och andra medel. Detta kan ge god smärtlindring men kräver initialt sluten vård, övervakning och utbildning av berörd personal. Specialistvård Svåra smärtor orsakade av långvariga sår och såromläggningar hos patienter med organsvikt, många läkemedel, risk för interaktioner och/eller biverkningar bör handläggas i samråd med smärtspecialist. 24

26 Infekterade sår Kolonisation Alla sår koloniseras av bakterier. Det är osäkert om dessa påverkar sårläkningen och behöver därför inte antibiotikabehandlas. Klinisk infektion Klinisk infektion uppstår när bakterierna invaderat vävnaden i och runt såret. Infektionen kan märkas genom rodnad, svullnad, värmeökning, varsekretion samt eventuellt feber. Observera att infektionstecknen kan vara diskreta hos t.ex. diabetiker med nedsatt cirkulation och hos patienter med immunsupprimerande behandling. Provtagning/odling Tvätta såret ordentligt. Ta odlingen från sårbotten nära sårkanten. Observera att var ofta är sterilt. Odla då och då svårläkta sår med tanke på risken för spridning av multiresistenta bakterier. I utvalda fall överväg svampodling och odling för mykobakterier. Behandling Rengöring Iakttag strikt barriärvård vid alla såromläggningar! Tvätta rent såret. Ljummet kranvatten duger i de flesta fall. Vid sår i förbindelse med led eller annan djup, normalt steril vävnad rekommenderas sterilrutin både vad beträffar rengöring och omläggning. Mekanisk rengöring med sax och pincett vid behov för att avlägsna nekroser, naturligtvis utan att skada omgivande vävnad. Antibiotika Antibiotikabehandling endast vid klara infektionstecken! Odlingsfynd av betahämolytiska Streptokocker bör dock alltid behandlas. Ta alltid odling innan antibiotika sätts in! Antibiotika ersätter inte adekvat lokalbehandling! Antibiotikaval vid svårläkta sår i allmänhet Vid empirisk behandling bör i första hand Staf. aureus och betahämolytiska Streptokocker täckas in. Så smal antibiotikabehandling som möjligt eftersträvas. Fynd av Gramnegativa tarmbakterier och Enterokocker i odlingssvar från sår är oftast att betrakta som kolonisation, särskilt om blandflora, och indikerar snarare otillräcklig lokalbehandling än behov av bredare antibiotikabehandling. I utvalda fall kan dock behandling övervägas, särskilt vid fynd av Psedomonas aeruginosa. Lämpliga antibiotika: Streptokocker: Fenoximetyl-pc (t.ex. Kåvepenin) alt. vid pc-allergi klindamycin (t.ex. Dalacin). S. aureus: Flukloxacillin (t.ex. Heracillin) alt. vid pc-allergi klindamycin (t.ex. Dalacin) alt. fusidinsyra (Fucidin). Antibiotikaval vid diabetessår a) I tidigt skede Staf. aureus och betahämolytiska Streptokocker dominerar. Antibiotikaval som ovan! Dosens storlek beroende av om ytlig eller djup infektion och infektionens svårighetsgrad. Förslag vid peroral antibiotikabehandling av diabetesfotsår: Flukloxacillin 1,5 g x 3 Fenoximetyl-pc 2 g x 3 Klindamycin 300 mg x 3-4 Fusidinsyra 500 mg x 2-3 Vid ilsken infektion ev. behov av parenteral behandling: Streptokocker: Bensyl-pc 1-3 g x 3-4 i.v. Staf. aureus (ensamt eller vid blandinfektion med Streptokocker): Kloxacillin 2 g x 3-4 i.v. 25

27 Vid pc-allergi (gäller båda bakterierna): Klindamycin 600 mg x 3 i.v. b) I senare skede Ofta tillkommer i ett senare skede Gramnegativa och anaeroba bakterier, som dock har tveksam patologisk valör. Vid djupa, svåra infektioner bör dock även dessa tillmätas betydelse. I väntan på odlingssvar föreslås: Cefuroxim 1,5 g x 3 / cefotaxim 1 g x 3 i.v. i kombination med metronidazol 400 mg x 3 p.o. eller 1,5 g i.v. dag 1, därefter 1 g x 1 i.v. alt. vid Pseudomonas-misstanke piperacillin+tazobactam 4 g x 3 i.v. eller ceftazidim 2 g x 3 i.v. + klindamycin 0,6g x 3 i.v. alt. vid typ 1-allergi mot penicillin ciprofloxacin mg x 2 p.o. eller 400 mg x 2-3 i.v. + klindamycin 600 mg x 3 i.v. OBS. att dessa doser gäller djupa, svåra infektioner Efter odlingssvar kan ofta antibiotikabehandlingen smalnas av. Anaerob-behanding kan ofta avslutas när devitaliserad vävnad avlägsnats och abscesser dränerats adekvat. Behandlingstidens längd i övrigt avgörs av infektionens svårighetsgrad men oftast dagar, vid abscess ev. något längre. Även vid svårbehandlade sår bör behovet av antibiotikabehandling omprövas vid ny bedömning efter dagar. Tänk på risken för resistensutveckling Fucidinsyra bör inte användas ensamt i långtidsbehandling. Kinoloner är sällan indicerade och bör användas restriktivt. Tetracykliner, som Vibramycin / Doxyferm är olämpliga pga ökad risk för resistens-utveckling. Använd aldrig antibiotika i form av kompresser, salvor / krämer i såret. Risk både för allergi- och resistensutveckling. Konsultera gärna infektionskliniken vid problem! OBS! Plantar-abscess och nekrotiserande fasciit är urakuta tillstånd, som kräver snabb handläggning och bred i.v. antibiotikabehandling. (Inläggningsfall) Snabb kirurgisk revision är nödvändig. 26

28 Utbildning, filmmaterial och certifiering Ett utbildningspaket innefattande teoretiska studier, filmmaterial och praktiska moment har skapats i samarbete med KlinisktTräningsCentrum, Centralsjukhuset, Kristianstad. Efter genomgånget utbildningspaket finns möjlighet till certifiering inom sårområdet för sjukvårdens och kommunens medarbetare. Den som önskar bli certifierad kan ta kontakt med KlinisktTräningsCentrum. Länkar Film, användande av kompressionsbandage Kompressionsbandage film 1 (Strömmande video, wmv, 300kb/s) Kompressionsbandage film 1 (Strömmande video, wmv, 600kb/s) Kompressionsbandage film 2 (Strömmande video, wmv, 300kb/s) Kompressionsbandage film 2 (Strömmande video, wmv, 600kb/s) Film, användande av flerlagersbandage Flerlagerbandage film 1 (Strömmande video, wmv, 300kb/s) Flerlagerbandage film 1 (Strömmande video, wmv, 600kb/s) Flerlagerbandage film 2 (Strömmande video, wmv, 300kb/s) Flerlagerbandage film 2 (Strömmande video, wmv, 600kb/s) Flerlagerbandage film 3 (Strömmande video, wmv, 300kb/s) Flerlagerbandage film 3 (Strömmande video, wmv, 600kb/s) Flerlagerbandage film 4 (Strömmande video, wmv, 300kb/s) Flerlagerbandage film 4 (Strömmande video, wmv, 600kb/s) Film, cirkulationsundersökning med doppler Doppler film 1 (Strömmande video, wmv, 300kb/s) Doppler film 1 (Strömmande video, wmv, 600kb/s) Doppler film 2 (Strömmande video, wmv, 300kb/s) Doppler film 2 (Strömmande video, wmv, 600kb/s) Film, pumpstövelbehandling Pumpstövel film 1 (Strömmande video, wmv, 300kb/s) Pumpstövel film 1 (Strömmande video, wmv, 600kb/s), 27

29 Författarlista Inledning Distriktsläkare Björn Sundvall, Primärvården Skåne Distriktsläkare Karen Vibe, Primärvården Skåne Överläkare Magnus Irestedt, Hudkliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad Överläkare Lars-Erik Wirestrand, Hudkliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad Bensårsmottagning i primärvården Distriktsläkare Björn Sundvall, Primärvården Skåne Distriktsläkare Karen Vibe, Primärvården Skåne Bensårsbehandling inom kommunal hälso- och sjukvård Mari Eriksson, MAS, Kristianstad Kommun Dermatologens roll Överläkare Magnus Irestedt, Hudkliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad Kärlkirurgi Överläkare Göran Emtersjö, Kirurgkliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad Diabetesfotteam Överläkare Helene Holmer, Medicinkliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad Trycksår Överläkare Lars-Erik Wirestrand, Hudkliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad Bearbetat efter SKL Vårdprogram trycksår Professor Christina Lindholm, Högskolan, Kristianstad och Lena Gunningberg, lektor, Uppsala universitet Bensår och fotsår diagnostik och behandling Distriktsläkare Björn Sundvall, Primärvården Skåne Distriktsläkare Karen Vibe, Primärvården Skåne Överläkare Magnus Irestedt, Hudkliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad Överläkare Gunnel Bojs, Hudkliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad Diagnostik av arteriell cirkulationsinsufficiens med doppler Överläkare Lars-Erik Wirestrand, Hudkliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad Ödembehandling Överläkare Lars-Erik Wirestrand, Hudkliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad Överläkare Gunnel Bojs, Hudkliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad Kompressionsstrumpor Överläkare Lars-Erik Wirestrand, Hudkliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad Hemprogram för dig med bensår Källa: Vårdprogram, Bensår, Skaraborg 28

30 Produkter för sårbehandling Undersköterska Ann-Christin Lundberg, Hudkliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad Sjuksköterska Åsa Wannebro, Hudkliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad Sjuksköterska Mats Lundgren, Hudkliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad Överläkare Liv Bergqvist, Infektionskliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad Överläkare Lars-Erik Wirestrand, Hudkliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad Behandling av smärtsamma sår Överläkare Dagmar Westerling, Anestesikliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad Infekterade sår Överläkare Liv Bergqvist, Infektionskliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad Utbildning, filmmaterial och certifiering Arbetsgrupp KlinisktTräningsCentrum, Centralsjukhuset, Kristianstad Överläkare Lars-Erik Wirestrand, Hudkliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad För sammanställningen svarar Överläkare Lars-Erik Wirestrand, Hudkliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad. Vårdprogrammet planeras uppdateras en gång årligen. Ansvarig för detta är Distriktsläkare Karen Vibe, Primärvården Skåne 29