Läkemedelsanvändningen och Läkemedelsgenomgångar på Solbackens äldreboende Modul 1 2007 Kungsholmens stadsdelsnämnd Beställaravdelning Stockholm Solbackens Äldreboende modul 1 07-07-27 1
Inledning Beskrivning av verksamheten på Solbackens äldreboende Solbacken äldreboende drivs sedan 01-06-01 av Carema Äldreomsorg AB på uppdrag av Kungsholmens stadsdelsnämnd. Solbacken har 64 platser för personer med demensdiagnos. Enheten består av två byggnader, en äldre och en nyare del. I den äldre delen finns tre, i den andra fem boendegrupper. På varje våningsplan finns åtta lägenheter. Det finns sjuksköterska dagtid, mobilt team ansvarar kväll och natt. Ansvarig läkare kommer från Serafens kvartersakut. Bakgrund Flera studier i Stockholms läns landsting och i övriga landet pekar på behovet av kvalitetsförbättringar i läkemedelsbehandling och läkemedelshantering hos äldre. Politisk enighet såväl inom kommun som landsting finns för att genomföra läkemedelsgenomgångar. Uppdraget Genomgången av läkemedelsanvändningen gjordes på uppdrag av Kungsholmens stadsdelsnämnd. Apotekets insats finansierades till hälften av Stockholms läns landsting, Beställaravdelning Stockholm och till hälften av Kungsholmens stadsdelsförvaltning. Syfte Syftet med läkemedelsgenomgångar i samverkan med Apoteket AB är att säkerställa en adekvat läkemedelsbehandling för vårdtagarna och även minska läkemedelskostnaderna samt genom personalens medverkan få en kunskapsutveckling i äldres läkemedelsterapi. Mål Förbättra kvaliteten i läkemedelsbehandlingen genom att: - Öka kunskapen om läkemedelsanvändning och läkemedelshantering. - Minska antalet läkemedelsrelaterade problem. - Minska antalet läkemedel. - Minska läkemedelskostnaden. Rapporten skriven av Birgitta Elfsson, Apoteket AB Region Stockholm För mer information skicka e-post till birgitta.elfsson@apoteket.se Solbackens Äldreboende modul 1 07-07-27 2
Metod och genomförande Del 1: En kartläggning av läkemedelsanvändningen genomfördes för 27 vårdtagare på Solbackens äldreboende modul 1 under januari 2007 och presenterades för ansvarig läkare, omvårdnadschef och sjuksköterskor som en skriftlig kartläggningsrapport. Del 2: Efter kartläggningen genomfördes läkemedelsgenomgångar för 15 utvalda vårdtagare som bedömdes ha ett behov av en djupare genomgång. Urvalet gjordes av den ansvarige läkaren och sjuksköterskan. Läkemedelsgenomgångar genomförs i team bestående av läkare, sjuksköterska, omvårdnadspersonal samt apotekare. I teamet analyseras och diskuteras vårdtagarnas situation och läkaren beslutar om åtgärder. Innan genomgången inhämtas samtycke från vårdtagare/anhörig, därefter görs en skattning av vårdtagarens symtom (bilaga 1) som sedan kan ligga till grund för de eventuella åtgärder man vidtar med läkemedelsbehandlingen. Apotekaren dokumenterar arbetet i Apoteket AB`s dataprogram, ApoDoc, som är utrustat med bl a interaktionsvarningar och Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för läkemedelsbehandling av äldre. Teamet har som mål att utvärdera alla åtgärder. Genom detta arbete ges förbättrade förutsättningar för att fortsätta med en regelbunden läkemedelsöversyn på egen hand. Läkemedelsgenomgångarna på Solbackens Modul 1 omfattades av en grundgenomgång samt en uppföljning per vårdtagare. Denna rapport omfattar de förändringar som skedde till och med april 2007. Medverkande: Teamet har bestått av dr Britta Ramberg och senare dr Stefan Schyllberg, sjuksköterska Narges Hadi Dolabi och apotekare Birgitta Elfsson från Apoteket AB samt övriga sjuksköterskor och omvårdnadspersonal från Solbackens äldreboende modul 1. Solbackens Äldreboende modul 1 07-07-27 3
Del 1: Kartläggning av 27 vårdtagare Vårdtagare inkluderade i analysen: 27 st. Medelålder 88 år. Andel kvinnor: 93%. De vanligaste diagnoserna är Demens Måttlig njursvikt Osteoporos Hypotyreos Diabetes mellitus Sammanfattning: Antalet läkemedel (regelbundet och vid behov) per vårdtagare är 10,30 i medeltal (Fig 1). Fjorton (52 %) av vårdtagarna använder fler än 10 läkemedel (regelbundet och vid behov). Som mest använder en person 18 läkemedel och som minst 4 läkemedel (regelbundet och vid behov). Läkemedelskostnad per person, 365 dagars förbrukning: 10 694 kr.(394-41 070). Kvalitetsanalysen visar få långverkande bensodiazepiner (1), få potentiella D- interaktioner (2) och få antikolinerga läkemedel (2) jämfört med andra demensenheter*(fig 2). De vanligaste läkemedelgrupperna för vårdtagarna i kartläggningen var sömnmedel (67%), lugnande medel (63%), laxantia (59%), lätta analgetika = paracetamol (56%) och antidepressiva medel (52%). (Fig 3 och 4) *) Uppföljning av äldres läkemedelsanvändning, Socialstyrelsen, dec 2004. Solbackens Äldreboende modul 1 07-07-27 4
Antal läkemedel Antal läkemedel per person (regelbundet och vid behov): 10,30 Antal läkemedel för regelbundet bruk per person: 8,19 Antal vid behovsläkemedel per person: 2,48 Som mest använder en person 18 läkemedel (regelbundet + vid behov) och som minst 4 läkemedel. 14 vårdtagare av 27 har fler än 10 läkemedel (regelbundet och vid behov). Fig 1. Antal läkemedel per person 12 10 10,2 Antal läkemedel regelbundet bruk Antal vid behovs läkemedel antal läkemedel 8 6 4 8,19 2,48 2,73 2 0 27 vårdtagare 15 vårdtagare Figur 1 visar man antal läkemedel per person för de 27 vårdtagare som ingick i kartläggningen samt för de 15 utvalda vårdtagare som fick läkemedelsgenomgång. Solbackens Äldreboende modul 1 07-07-27 5
Kvalitetsanalys Totalt antal läkemedel/kombinationer (hos 27 vårdtagare) som uppfyller Socialstyrelsens kriterier (undantag: för indikatorn Tre eller fler psykofarmaka anges hur många av vårdtagarna som berörs): Alla träffar på kvalitetsindikatorerna är inte relevanta för den enskilda vårdtagaren. Exempel på detta är vissa C-interaktioner där dosanpassning och kontroll av lab-värden har skett. Kvalitetsanalysen visar få långverkande bensodiazepiner (1), få potentiella D- interaktioner (2) och få antikolinerga läkemedel (2) jämfört med andra demensenheter*(fig 2). *) Uppföljning av äldres läkemedelsanvändning, Socialstyrelsen, dec 2004 Fig 2. Kvalitetsanalys av läkemedelsbehandlingen 45 42 40 35 Kartläggning 30 25 antal 20 15 13 13 10 5 4 2 1 1 0 LM som kan orsaka förvirring (ej antikolinerga) Potentiella C- interaktioner Tre eller fler psykofarmaka Dubbleringar (reg. bruk) Antikolinerga läkemedel Långverkande bensodiazepiner Potentiella D- interaktioner Solbackens Äldreboende modul 1 07-07-27 6
Fortsättning kvalitetsanalys, några exempel. Exempel på förekommande läkemedel/kombinationer Läkemedel som kan orsaka förvirring, icke antikolinerga (42) Dexofen, Morfin, Citodon Seloken ZOC, Atenolol Digoxin Oxascand, Stilnoct, Flunitrazepam Teovent, Theo-Dur Ranitidin Baklofen Tre eller fler psykofarmaka (hos 13 vårdtagare) Oxascand + Zopiklon + Heminevrin + Propavan Oxascand + Zopiklon + Mirtazapin + Propavan Oxascand + Zopiklon + Heminevrin + Citalopram Oxascand + Zopiklon + Citalopram (3) Oxascand + Atarax + Zopiklon + Citalopram Risperdal + Oxascand + Zopiklon Risperdal + Oxascand + Heminevrin Risperdal + Oxascand + Stilnoct + Efexor depot + Heminevrin Oxascand + Flunitrazepam + Mirtazapin Oxascand + Zopiklon + Buspar + Citalopram Oxascand + Stilnoct + Efexor depot Relevanta D-interaktioner (1) Trombyl - Diklofenak Långverkande bensodiazepiner (1) Flunitrazepam Dubbleringar (4) Zopiklon Propavan Oxascand Atarax Oxascand Buspar Furix Furix retard Antikolinerga läkemedel (2) Detrusitol SR, Atarax Olämplig/riskfylld behandling Måttlig njursvikt + Digoxin Måttlig njursvikt + Citalopram (7) Måttlig njursvikt + Atenolol Måttlig njursvikt + Primperan Måttlig njursvikt + Spironolakton (4) Måttlig njursvikt + Diklofenak Måttlig njursvikt + Allopurinol Måttlig njursvikt + Brufen Måttlig njursvikt + Triatec (2) Måttlig njursvikt + Ranitidin Demens + Atarax Demens + Detrusitol SR Demens + Flunitrazepam Depressiv episod + Risperdal Astma + Teovent,/Theo-Dur Solbackens Äldreboende modul 1 07-07-27 7
Användningen av psykofarmaka % av vårdtagarna med minst ett (1) läkemedel inom gruppen Vårdtagaren kan vara ordinerad flera läkemedel inom olika psykofarmaka-grupper. Siffran anger de vårdtagare som är ordinerade minst ett läkemedel inom någon av grupperna. Fig 3 visar användningen av psykofarmaka för de 27 vårdtagare som ingick i kartläggningen och för de 15 vårdtagare som valts ut till läkemedelsgenomgång. Fig 3. Användningen av psykofarmaka 27 pat 15 pat 100 90 80 % av vårdtagarna 70 60 50 40 30 20 10 0 Lugnande medel och ataraktika Sömnmedel och lugnande medel Antidepressiva Neuroleptika Lugnande medel/ataraktika: Oxascand, Atarax, Buspar Sömnmedel och lugnande medel: Zopiklon, Propavan, Heminevrin, Stilnoct, Flunitrazepam Antidepressiva: Citalopram, Mirtazapin, Zoloft, Efexor Depot Neuroleptika: Risperdal Solbackens Äldreboende modul 1 07-07-27 8
De vanligaste läkemedelsgrupperna Följande läkemedelsgrupper står för de flesta ordinationerna för de 27 vårdtagarna vid kartläggningen: Sömnmedel och lugnande medel: 67% (18) Lugnande medel, ataraktika: 63% (17) Laxantia: 59% (16) Övriga analgetika och antipyretika (= paracetamol): 56% (15) Antidepressiva medel: 52% (14) Opioider: 41% (11) Medel vid demenssjukdomar: 41% (11) Medel vid mun- och tandsjukdomar: 37% (10) Loopdiuretika: 33% (9) Antikoagulantia: 33% (9) Tyreoideahormoner: 30% (8) Figur 4 visar några av dessa läkemedelsgrupper: Fig 4. De vanligaste läkemedelsgrupperna 80 70 % av vårdtagarna 60 50 40 30 20 10 0 Sömnmedel och lugnande medel Lugnande medel, ataraktika Laxantia Övriga analgetika och antipyretika Antidepressiva medel Opioider Medel vid demens Loopdiuretika Antikoagulantia Tyreoideahormoner Solbackens Äldreboende modul 1 07-07-27 9
Rapport Del 2: Läkemedelsgenomgångar Vårdtagare från modul 1 inkluderade i analysen: 15 st. Medelålder 87 år. Andel kvinnor: 100%. De vanligaste diagnoserna är Demens (100%) Måttlig njursvikt (93%) Osteoporos (33%) Astma (13%) Hypotyreos (13%) Diabetes mellitus (13%) Sammanfattning av resultaten: Antalet läkemedel för regelbundet bruk minskade marginellt från 10,2 till 9,53 st i medeltal per person. Antalet vid behovs-läkemedel ändrades från 2,73 till 3,33 st per person. (Fig 1). Läkemedelskostnaden minskade i snitt med 2 630 kr per vårdtagare och år (från 13 730 kr till 11 100 kr). 12 (80%) av vårdtagarna använder fler än 10 läkemedel (regelbundet och vid behov). Som mest använde en person 18 läkemedel och som minst 6 läkemedel (regelbundet och vid behov) före läkemedelsgenomgången. Enligt kvalitetsanalysen minskade antalet potentiella C-interaktioner efter läkemedelsgenomgången. D-interaktionen försvann. (Fig 2). Användningen av psykofarmaka utvärderades för varje enskild vårdtagare och nödvändiga dosjusteringar genomfördes (Fig 3). Användningen av laxantia, magsårsmedel, loopdiuretika och demensläkemedel minskade. (Fig 4) Teamet identifierade sammanlagt 33 läkemedelsproblem (snitt 2,2/vårdtagare) som ledde till en ordinationsändring. Det vanligaste problemet var läkemedel med dålig eller utebliven effekt (i 14 fall) och läkemedel utan eller med oklar indikation (i 11 fall). (Fig.5). De vanligaste åtgärderna var utsättning av läkemedel (i 11 fall) och doshöjning (i 8 fall). (Fig 6.) 82% (27) av åtgärderna resulterade i att vårdtagarens tillstånd var oförändrat eller blev bättre efter ordinationsändringen. 18% (6) av ordinationsändringarna hade inte hunnit utvärderas när denna rapport skrevs. (Fig.7). Solbackens Äldreboende modul 1 07-07-27 10
Resultat Antal läkemedel Antalet läkemedel för regelbundet bruk minskade marginellt från 10,2 till 9,53 st per person (Fig 1). Tillsammans hade de utvalda vårdtagarna 188 läkemedel före genomgången och 187 läkemedel efter genomgången. För antalet läkemedel före och efter läkemedelsgenomgång se figur 1. Fig 1. Antal läkemedel per person 12 Antal läkemedel regelbundet bruk 10 10,2 9,53 Antal vid behovs läkemedel antal läkemedel 8 6 4 2 2,73 3,33 0 Före LMG Efter LMG Som mest använde en person 18 läkemedel och som minst 6 läkemedel (regelbundet och vid behov) före läkemedelsgenomgången. Läkemedelskostnad Läkemedelskostnaden minskade med 2 630 kr per 12 månaders behandling och individ. Den genomsnittliga läkemedelskostnaden (läkemedel för regelbundet bruk) per person för 365 dagars förbrukning minskade från 13 730 kr (2 919 41 070) till 11 100 kr (2 605 23 906). Solbackens Äldreboende modul 1 07-07-27 11
Kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsen (För närmare beskrivning av kvalitetsindikatorerna, www.socialstyrelsen.se Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi ). Totalt antal läkemedel/kombinationer (hos 15 vårdtagare) som uppfyller Socialstyrelsens kriterier (undantag: för indikatorn Tre eller fler psykofarmaka anges hur många av vårdtagarna som berörs): Fig 2. Kvalitetsanalys av läkemedelsbehandlingen 35 31 31 30 25 Före Efter 20 antal 15 10 12 11 10 10 5 4 4 0 LM som kan orsaka förvirring (ej antikolinerga) Potentiella C- interaktioner 1 1 Långverkande bensodiazepiner Tre eller fler psykofarmaka 2 2 Antikolinerga läkemedel Dubbleringar (reg. bruk) 1 0 Potentiella D- interaktioner Enligt kvalitetsanalysen minskade antalet potentiella C-interaktioner och D-interaktionen försvann. Ingen förändring skedde när det gäller antalet antikolinerga läkemedel, läkemedel som kan orsaka förvirring, långverkande bensodiazepiner, dubbleringar för regelbundet bruk och tre eller fler psykofarmaka. Solbackens Äldreboende modul 1 07-07-27 12
Fortsättning kvalitetsanalys, några exempel. Exempel på förekommande läkemedel/kombinationer Läkemedel som kan orsaka förvirring, icke antikolinerga (23) Digoxin Atenolol SelokenZoc Stilnoct Ranitidin Baklofen Oxascand Flunitrazepam Citodon Dexofen Morfin Theo-Dur Teovent Tre eller fler psykofarmaka (hos 10 vårdtagare) Oxascand + Zopiklon + Heminevrin + Propavan Oxascand + Zopiklon + Mirtazapin + Propavan Oxascand + Zopiklon + Heminevrin + Citalopram Oxascand + Zopiklon + Citalopram Oxascand + Atarax + Zopiklon + Citalopram Risperdal + Oxascand + Zopiklon Risperdal + Oxascand + Heminevrin Risperdal + Oxascand + Stilnoct + Efexor depot + Heminevrin Oxascand + Flunitrazepam + Mirtazapin Oxascand + Zopiklon + Buspar + Citalopram Relevanta D-interaktioner (1) Ibumetin Trombyl [D2] Långverkande bensodiazepiner (1) Flunitrazepam Dubbleringar (4) Zopiklon Propavan Oxascand Atarax Oxascand Buspar Furix Furix retard Antikolinerga läkemedel (3) Atarax Detrusitol SR Olämplig/riskfylld behandling Måttlig njursvikt + Digoxin Måttlig njursvikt + Citalopram (4) Måttlig njursvikt + Brufen Måttlig njursvikt + Spironolakton (2) Måttlig njursvikt + Ranitidin Måttlig njursvikt + Diklofenak Måttlig njursvikt + Atenolol Måttlig njursvikt + Triatec (2) Måttlig njursvikt + Allopurinol Måttlig njursvikt + Primperan Demens + Flunitrazepam Demens + Atarax Demens + Detrusitol SR Depressiv episod + Risperdal Astma + Theo-dur /Teovent Solbackens Äldreboende modul 1 07-07-27 13
Användningen av psykofarmaka % av vårdtagarna med minst ett (1) läkemedel inom gruppen Vårdtagaren kan vara ordinerad flera läkemedel inom olika psykofarmaka-grupper. Siffran anger de vårdtagare som är ordinerade minst ett läkemedel inom någon av grupperna. Fig 3. Användningen av psykofarmaka före LMG efter LMG 100 80 % av vårdtagarna 60 40 20 0 Sömnmedel och lugnande medel Lugnande medel och ataraktika Antidepressiva Neuroleptika Lugnande medel/ataraktika: Oxascand, Atarax, Buspar Sömnmedel och lugnande medel: Zopiklon, Stilnoct, Propavan; Flunitrazepam, Heminevrin Antidepressiva: Citalopram, Zoloft, Mirtazapin, Efexor Depot Neuroleptika: Risperdal Solbackens Äldreboende modul 1 07-07-27 14
De vanligaste läkemedelsgrupperna Baseras på några av de läkemedelsgrupper som stod för de flesta ordinationerna vid grundgenomgången: Lugnande medel, ataraktika: 80% (12) Sömnmedel och lugnande medel: 80% (12) Laxantia: 60% (9) Antidepressiva medel: 60% (9) Övriga analgetika och antipyretika (= paracetamol): 60% (9) Medel vid mun- och tandsjukdomar: 53% (8) Medel vid magsår och gastroesofageal reflux: 47% (7) Opioider: 47% (7) Medel vid demenssjukdomar: 47% (7) Loopdiuretika: 40% (6) Kalcium: 40% (6) Antikoagulantia: 40% (6) Figur 4 visar några av dessa läkemedelsgrupper exklusive psykofarmaka före och efter läkemedelsgenomgång: Fig 4. Några vanliga läkemedelsgrupper före LMG efter LMG 80 60 % av vårdtagarna 40 20 0 Laxantia Övriga analgetika Medel vid magsår Opioider Medel vid demenssjukdom Loopdiuretika Se också Figur 3: Användningen av psykofarmaka. Solbackens Äldreboende modul 1 07-07-27 15
Läkemedelsrelaterade problem Teamet identifierade totalt 33 läkemedelsproblem (snitt 2,2/vårdtagare) som ledde till åtgärd. Diagrammet (Fig 5) visar de 5 vanligast förekommande problemen. 42 % (14) av alla ordinationsändringar gjordes på grund av utebliven eller för dålig effekt, 33% (11) av alla ordinationsändringar gjordes på grund av läkemedel utan eller med oklar indikation och 15% (5) gjordes på grund av riskläkemedel. I gruppen läkemedel utan eller med oklar indikation ingår bland annat de fall där tidigare indikation ej längre kvarstår. 16 Fig 5. Läkemedelsrelaterade problem ( 5 i topp). 14 12 10 Antal 8 6 4 2 0 För dålig eller utebliven effekt Läkemedel utan eller med oklar indikation Riskläkemedel Misstänkta biverkningar Avvikande dosering Den vanligaste orsaken till ordinationsändring var för dålig eller utebliven effekt och läkemedel utan eller med oklar indikation. Solbackens Äldreboende modul 1 07-07-27 16
Åtgärder För varje identifierat läkemedelsrelaterat problem vidtogs en åtgärd där cirkeldiagrammet visar de vanligaste i procentuell fördelning. Utsättning av läkemedel var den vanligaste ordinationsändringen (34%). Fig 6. Åtgärder Ändrat doseringsintervall 3% Annat 6% Utsättning av läkemedel 34% Dosökning 24% Dosminskning 21% Byta av LM 12% Åtgärder vid läkemedelsrelaterade problem Antal Utsättning av läkemedel 11 Dosökning 8 Dosminskning 7 Byte av läkemedel 4 Annat 2 Ändrat doseringsintervall 1 Solbackens Äldreboende modul 1 07-07-27 17
Resultatet av ordinationsändringarna vid identifierade läkemedelsrelaterade problem redovisas i cirkeldiagrammet (Fig 7) nedan som den procentuella fördelningen av resultaten. Varje misstänkt läkemedelsrelaterat problem är kopplat till ett resultat. Resultatet av varje vidtagen åtgärd graderades i bättre, sämre eller oförändrat. Fig 7. Resultaten av åtgärder vid läkemedelsrelaterade problem Bättre 24% Ej utvärderat 18% Oförändrat 58% 18% (6) av ordinationsändringarna hade inte hunnit utvärderas när denna rapport skrevs. Solbackens Äldreboende modul 1 07-07-27 18
Kod vårdtagare Bilaga 1 Symtomskattningsformulär Vårdenhet/Boende Solbackens äldreboende Datum (år-mån-dag) S-Kreatinin + Provdatum Vikt/Längd ca BT Liggande BT Stående/sittande Diagnoser: Fallolyckor senaste 3 månaderna? Ja Nej Har vårdtagaren under de två senaste veckorna haft besvär med något av nedanstående? Markera graden med x. Om du inte kan bedöma skriv vet ej under kommentarer. 1. Yrsel 2. Ögonirritation 3. Allmän trötthet 4. Sömnbesvär 5. Andfåddhet 6. Hosta 7. Ont i bröstet 8. Bensvullnad 9. Oro/ångest 10. Lättirriterad 11. I perioder ledsen 12. Försämrat minne 13. Ont i magen 14. Illamående 15. Förstoppning 16. Diarré Inga Små Måttliga Stora Kommentarer Solbackens Äldreboende modul 1 07-07-27 19
Symtomskattningsformulär forts. Kod vårdtagare Vårdenhet/boende Solbackens äldreboende Datum (år-mån-dag) Inga Små Måttliga Stora Kommentarer 17. Dålig aptit 18. Sväljsvårigheter 19. Muntorrhet 20. Törst 21. Klåda 22. Frusenhet 23. Svettningar 24. Urinbesvär 25. Stelhet 26. Smärta/värk Var? 27. Annat Vad? Frågeformuläret besvarat av: Vårdtagare Anhörig Personal Intervjun gjord av: Solbackens Äldreboende modul 1 07-07-27 20