KBT vid ångest &panikångest

KBT vid ångest &panikångest Irena Makower För Evidens

KBT kursen, 30 hp Termin 1 Den generiska KBT modellen och samtalsmetodik Termin 2 KBT vid ångest och depression sjukdomar del. 1, tentamen, terapeutisk verkstad, obligatorisk närvaro, 08/06. Termin 3 KBT vid ångest och depression sjukdomar del. 2, tentamen, terapeutisk verkstad, obligatorisk närvaro Termin 4 KBT vid komplexa psykiatriska tillstånd, terapeutisk verkstad-fallseminarium, obligatorisk närvaro Termin 5 KBT för specifika grupper Termin 6 KBT i andra format än individualterapi

Genomgång av tre KBT modeller Social fobi Panik ångest och agorafobi Depression, BA, KT Transdiagnostiska problem: ältande och sviktande självkänsla info@makowerpsykologi.se

Material att förbereda Social fobi Symtomspecifik konceptualisering (inkludera eventuella påträngande bilder) Videofeedback Uppmärksamhetsträning Imagery rescripting Andra interventioner och behandlingsupplägg Panik ångest &Agorafobi Symtomspecifik konceptualisering ( inkludera eventuella påträngande bilder) Interoceptiv exponering (panic induction) Graderad exponering för agorafobi Andra interventioner och behandlingsupplägg Depression Symtomspecifik konceptualisering BA och KT Beteende interventioner Kognitiva interventioner Strategier för grubblerier Strategier försviktande självkänsla Andra interventioner och behandlingsupplägg info@makowerpsykologi.se

Case Review Rating Scale(CRRS) Instructions: Please review the case information provided, and then rate it using the following dimensions. For each item, provide a rating of: (0) - Not present (1) - Present but inadequate (2) - Present and adequate Background data (0) (1) (2) 1. Identifying Information and Problem List (chief complaint, diagnoses, etc.) (0) (1) (2) 2. History (personal and social, problems, diagnoses, medical) Case Formulation (0) (1) (2) 1. Current cognitions and behaviors contributing to disorder or problems (0) (1) (2) 2. Most important maintaining processes (0) (1) (2) 3. Historical view of cognitions and behaviors (developmental considerations) and precipitant(s) of current disorder

Case Review Rating Scale(CRRS) (0) (1) (2) 4. Review of current strengths and assets (0) (1) (2) 5. Working hypothesis (summary of CBT case conceptualization) and relevant evidence based treatment model Treatment Plan and Course (0) (1) (2) 1. Treatment goals and plan for treatment (0) (1) (2) 2. Interventions/ procedures planned and used (0) (1) (2) 3. Therapeutic relationship (0) (1) (2) 4. Obstacles to treatment plan Outcomes and evaluation of treatment (0) (1) (2) 1. Outcomes (0) (1) (2) 2. Treatment evaluation Total Score [ ] Pass [ ] Fail (Pass score = 22/26)

Grupparbete om SAD, PA & agorafobi och depression Förbered en presentation av behandlingsmodell/er för utvald diagnos Gå genom en behandlingsplanering för utvald diagnos utifrån en specifik patient Presentera mist tre interventioner genom att visa hur de skall genomföras OBS! Vi lämnar minst 5 minuter på slutet för frågor och diskussion Godkännande (G eller IG) genom aktiv närvaro

Agenda Behandling av ångesttillstånd (ångestdecennium) Konceptualisering, skattning och behandling av ångest VAM och SAM Vidmakthållande cirklar Tekniker för ångesthantering Interoceptiv och situationsbaserad exponering Beteende experiment Omstrukturering av tankar och bilder KBT vid panik ångest och agorafobi Konceptualisering och skattning Behandling Videodemonstration med David M.Clark

Övning 1 Jobba i grupper om tre: patienten, terapeuten och observatören Gör en situationsanalys av en typisk problematisk situation för patienten Återkoppling i stor grupp

PNT vid ångest Datum Tid A. Problematisk situation och trigger. Vad? Vem? Var? B. Automatiska tankar/bilder Vad for genom mitt huvud? Vad var det värsta med det? Vad var hotbilden? Hur trovärdig? (0-100%) C. Känslor och kropp Ångest hur starkt? (0-100%) C. Säkerhets beteenden Vad gjorde jag för att avvärja hotbilden och vad blev det för resultat (på kort och lång sikt)?

Lämpliga Frågor Vad tänkte du när du blev rädd? Vad var du rädd skulle hända? Vad var det värsta som kunde hända? Vilket var det värsta scenariot? Har du en bild som föreställer det värsta scenariot? Vad var hotbilden? Finns det specifika minnen? Vika? Vad skulle det innebära för dig om den värsta katastrofen inträffade?

Frågor om kroppen/känslan När du blev rädd hur kändes det då i din kropp? Vilka kroppssymtom oroar dig mest? Hur vet du att du är ängslig? Var någonstans i kroppen känner du dig mest spänd? Hur stark var rädslan (0-100%)?

Frågor Gjorde du någonting för att försöka förhindra det du var rädd skulle hända från att ske? Gjorde du någonting för att inte kollapsa? Gjorde du någonting för att förhindra människor från att märka att du darrade på händerna? Gjorde du någonting för att inte kvävas? Gjorde du någonting för att inte bli tokig?

Frågor Vilka situationer undviker du pga. ångesten? Gjorde du någonting för att hotbilden inte skulle besannas? Gjorde du någonting för att känna dig tryggare? Gjorde du någonting för att kontrollera faran? Gjorde du någonting för att kontrollera dina tankar?

Mentala säkerhetsbeteenden Missriktad problemlösning oroande ältande

Ångest decennium Varje år insjuknar ca 18% svenskar i en ångestsjukdom. Den 4 mars 2009 kl. 00:00 Pressmeddelande Vid depression och ångest bör hälso- och sjukvården i många fall ge psykologisk behandling och framförallt kognitiv beteendeterapi (KBT). Det framgår av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom.

REGERINGEN I SVERIGE SATSAR 870 MILJONER KRONOR PER ÅR FÖR ATT FÖREBYGGA PSYKISK OHÄLSA DET FINNS PLANER PÅ ATT UTVECKLA VÅRDCENTRALER TILL HÄLSOCENTRALER DÄR ÄVEN PSYKISK OHÄLSA BEHANDLAS MAN VILL UTÖKA PSYKOLOGISK KOMPETENS INOM PRIMÄR VÅRDEN Satsning

Thrive. The power of evidence based psychological therapies. By Richard Layard and David M.Clark, 2014.

IAPT IIAPT is a United Kingdom initiative to improve access to psychological therapies. It was a result of the economic evaluations [1] byprofessor Lord Richard Layard and Labour Party policy. [2][3][4] The aim of the project is to increase the provision of evidence-based treatments for anxiety [5] and depression [6] by primary care organisations. This includes to adequately train the mental health professionals required. [7] Initial indications show that the project has resulted in good clinical outcomes [8] [9] and is cited as a good example of the use of stepped-care to disseminate cognitive behaviour therapy. [10] It is predicted that by 2011, [dated info] approximately 900 000 people will have received treatment, and 3600 new staff will have been trained, possibly removing 25 000 people from sick pay and sickness benefits. [11] There has been some criticism for the sole use of cognitive behavioural therapy as the only funded therapy [12] In December 2010, Paul Burstow, Minister for Care Services, announced an extension to the IAPT project to include Children and Young Peoples services.

IAPT 2% av arbetsför population i England idag är sjukskrivna eller får bidrag pga. mental sjukdom. Mentala problem försämrar den fysiska hälsan och dödlighet med 50%. 40% av bortavaro på jobbet beror på mentala sjukdomar. 50% av dessa patienter blir diagnosfria efter behandling. A standard KBT innehåller upp till 16 sessioner, genomsnittet ligger på 10 sessioner, vilket kostar samhället ca 2000 dollar.

IAPT On october 2007 anouncement was made by Department of Health to build groundbreaking psychological service in England. The Service will be capable trearting 900,000 patients by 2010 In the first 5 years over 5,000 therapists were trained. 46% patients get low intensity treatment 54% get high intensity To achieve 50% recovery rates a service need to provide an average of at least 8 sessions per person

Låg intensiv behandling Guided self-help is recommended for panic disorder. Psychoeducational groups are recommended for GAD and OCD. Low intensity treatment is not recommended for social phobia and PTSD.

Interventioner vid behandling av GAD enl. NICE Interventions and Practices Considered Management of Generalised Anxiety Disorder (GAD) Providing information and support for people with GAD, their families and carers Use of a stepped-care model of management Identification and communication of diagnosis of GAD Assessment and education, including assessment of comorbidities such as depression and substance abuse Discussing over-the-counter medications and potential for drug interactions Psychological interventions Use of low-intensity interventions guided self-help, psychoeducational groups, internet-based cognitive behavioural therapy (CBT) Use of high-intensity l interventions cognitive behavioural therapy, applied relaxation Drug treatment Sertraline or alternative selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) Serotonin noradrenaline reuptake inhibitor (SNRI) Pregabalin Antipsychotic and benzodiazepines (considered but not recommended for use in primary care) Educating patients about adverse effects of drug treatment Combinations of psychological and drug treatments, combinations of antidepressants or augmentation of antidepressants with other drugs Referral for specialist assessment

APA länk http://www.div12.org/psychologicaltreatments/treatments/cognitive-andbehavioral-therapies-for-generalized-anxietydisorder/

Statistik Vuxna Barn (5-16) Ångest 8 3 Depression 8 1 Schizofreni och bipolärt syndrom 1 Autistisk spektrum 1 Personlighetsstörning 1 Uppförandestörning/ADHD 5 Allvarlig missbruk av droger 1 Totalt 19 10

Statistik* Social fobi 14% PTSD 14%(USA) Specifik fobi 12% Generaliserad ångest (GAD) 9% Paniksyndrom med agorafobi 7% Tvångssyndrom 3% *Andel befolkning som någon gång under sitt liv hade en viss problem

Mentala problem och andra hälsoproblem WHO rangordnade alla sjukdomar utifrån vilket grad av funktionshinder de innebär Psykiska sjukdomar 13% Kardiovaskulära sjukdomar 10% Cancer 5% Upp till 45 års ålder ansvarar psykiska sjukdomar för 50% av alla sjukdomar. Ca 90% av människor som begår självmord lider av en psykisk sjukdom. 815 000 människor begick självmord, 520 000 människor blev mördade och 310 000 dog pga. kriget enligt statistiken från år 2000.

Underbehandling I västvärlden 90% av människor med diabetes får behandling och enbart ca 30% människor med psykiska sjukdomar får behandling. De flesta människor med ångest och depression sjukdomar vill få psykologisk behandling 15% av vuxna med ångest och depression sjukdomar i England får bara medicinering och 10% får någon form av samtalsbehandling. Människor med social fobi får behandling ca 16 år efter sjukdomens debut. Människor med generaliserad ångest får behandling ca 9 år efter sjukdomens debut. 40% av människor som får farmakologisk behandling återfaller under kommande år och enbart 5% av dem som får KBT. Pills don t make skills.

Bästa resultat Vid KBT för paniksyndrom ca 60-80% individer tillfrisknar. KBT för paniksyndrom ger mer symtom reducering än enbart farmakologiskbehandling eller avslappningsträning. KBT för social fobi ger ca 70% tillfrisknande medan enbart exponeringsterapi ger 38% tillfrisknande. Vid social fobi är individuell KBT mer effektiv än i grupp. KBT ger bästa resultat med OCD. Exponeringsterapi är mest effektiv behandling för fobier. KBT är effektiv behandling för PTSD om den inleds ca 3 månader efter det att trauma inträffade med ca 70% tillfrisknande.

KBT Behandlingar med starkast evidensbas Oftast kombinerar exponeringstekniker med tekniker för kognitiv omstrukturering. Ingen av tredjevågens behandlingsmodeller har visat sig mer framgångsrik än KBT vid ångestbesvär.

Dubbla minnes system* The situationally accessible memory (SAM) Felt sense System contains detailed sensory and perceptual images. This system is supported primarily by areas of the brain directly involved in perception. Can be accessed automatically by exposure to relevant cues The verbally accessible memory (VAM) system contains records of conscious experience that can be either automatically or deliberately retrieved. Can be deliberately retrieved *Brewin, Dalgleish, and Joseph (1996), Teasdale& Barnard, 1993)

Påträngande bilder Intrusive images eller hotbilder Representerar oönskade tillstånd som man vill undvika Kan aktiveras när man närmar sig situationer som undviks, eller inte utövar sina säkerhetsbeteenden Innehåller eko från det förflutna

Påträngande bilder/ Kristina Jag är 7 år och står på scenen och spelar fjol. Jag är sämst. Det är uppspelning i skolan. Jag känner doften från mattan. Ser min far i publiken. Han är jätte arg på mig. Jag kan inte spela fjol. Jag är sämst. Jag skäms. Jag är livrädd, känner dödsångest, skakar i hela kroppen och känner värk i axlar.

Påträngande minnen/ Kristina Efter föreställningen kramar föräldrarna sina barn. Min pappa är jätte arg och säger : du var sämst, det finns ingen som är sämre än dig. Sedan går vi hem, det blir ett fruktansvärt gräl, pappa skriker på mig att han skall krossa skallen på mig och mamma bara tittar.

KBT behandlingsstrategier Strategier som riktar sig till det verbala minnessystem (VAM) Kognitiv omstrukturering CBM (Cognitive Bias Modification) Strategier som riktar sig till den senso-motoriska minnes system (SAM) Exponering, imaginär desensitivering vid fobier Imagery, bilder, lukter, felt sense CBM med upprepade imaginativa övningar av bättre resultat

Autobiografiska bilder och minnen Många ångest patienter har upprörande bilder och tidiga autobiografiska minnen av separation, sjukdom eller att vara försummad förknippade med ångest symptom (Day, Holmes, Hackmann, 2004). Under konceptualiseringen är det viktigt att ta reda, när man undersöker senaste specifika tillfället då patienten hade ångest, när och om patienten hade liknande upplevelse/bilder/kroppen för första gången (emotional bridge). Upprörande bilder och minnen kan vara en manifestation av tidiga dysfunktionella scheman och kan förklara specifika triggers av ångest reaktion i nutiden. Traumatiska minnen bearbetas enligt modellen för PTSD.

Konceptualisering av ångest Ångest är en överlevnadsmekanism som skyddar mot faror. Fokus på faror och hot är förknippat med Fokus på framtiden Intolerans av osäkerhet Överskattning av faror Önskan att kontrollera faran Rigiditet i sättet att reagera Söka trygghet och skydd Undersök gärna heta kognitioner, heta bilder och kroppsliga sensationer när affekten är stark.

Hur utvecklas en ångest reaktion? Selektiv och överdriven uppmärksamhet på faror. Överskattning av sannolikhet att faran kan uppstå/ katastrofiering (t.ex. GAD). Överskattning av negativa konsekvenser (det värsta som kan hända) av faran/känslotänkande (t.ex. panik ångest). Underskattning av egen förmåga att hantera faror (coping) och det stödet man kan få från andra (t.ex. soc. fobi, agorafobi). Säkerhetsbeteenden och undvikande för att kontrollera och förebygga faror.

Vicious Flower model (Salkovskis, Warwick & Deale, 2003) lemotion limages lmemories lworry & rumination Processes lphysical Sensations lthreat Appraisal/ lmeaning levents, stimuli, situations lselective Attention lsafety Seeking Behaviours

Agorafobi Traumatiska minnen vid t.ex. separationer Panik ångest ångestproblem t.ex. drunkningsolycka som barn PTSD ofta skrämmande fragmentariska traumaminnen som saknas kontext och tidsangivelse

Selektiv uppmärksamhet Private self-consciousness Egna tankar t.ex. GAD, OCD Private bodily self-consciousness Ångest relaterade sensationer t.ex. panik ångest Public self-consciosness Medveten hur han/hon ser ut i andras ögon t. ex. vid social fobi

The sandwich principle En brödskiva motsvarar kognition och en annan brödskiva beteende. Den negativa känslan, ångest, fäster ihop skivorna. Fråga ofta om styrkan hos ångesten (hur stark 0-100%?) Vidmakthållande mekanism handlar om på vilket sätt dysfunktionella kognition/er och beteende/n som är förknippade med symptomet hänger ihop.

Anxiety Maintenance (Westbrook, Kennerley & Kirk, 2007) linternal or external event l1. Perceived threat: lexaggerated and/or inappropriate l4. Fear remains intact: the alarming belief is unchanged l2. Client s best attempt to protect him/herself from threat l3. Strategy gives shortterm relief, but fails to challenge the anxietyrelated belief l Think CBT Ltd. info@thinkcbt.com l01732 808 626 www.thinkcbt.com

Vidmakthållande lrädsla lför en specifik situation, objekt. X är farlig. lingen förändring av övertygelser lavseende faran förknippad med X. lundvikande lpersonen försöker undvika X som han/hon är rädd för eller fly.

Vidmakthållande loro ljag är omanlig, kort, liten utan skäggväxt, har finnar. Kan inte locka till mig tjejer. De kan avvisa mig. lingen förändring av övertygelser lom att vara omanlig och inte kunna locka till sig tjejer. lundvikande lskjuter upp med att träffa tjejer tills jag blir snyggare, roligare, mer väl tränad.

Vidmakthållande lsymtom loftast symtom av autonom arousal pga. ångest lökad ångest loch ökning av symtomen lfeltolkning/ biased perception lsymtomen uppfattas som allvarliga, hotande (t.ex. som tecken på fysisk eller psykisk sjukdom)

Maintaining Cycles Safety Behaviours (e.g. OCD client) Fear/threat e.g. house burning down Failure to disconfirm threat (attributed to safety behaviour) Safety Behaviour e.g. repeated checking of appliances

Maintaining Cycles Catastrophic Misinterpretation (e.g. panic client) Symptoms e.g. heart racing, chest tight, breathless Increased anxiety Anxiety symptoms increased Misinterpretation I m having a heart attack

Maintaining Cycles Scanning/hypervigilence (e.g. health anxiety client) Worry about illness e.g. fear of cancer Sensations noticed or produced Interpreted as confirmation of illness I might have a brain tumour Scanning/checking e.g. headaches

Maintaining Cycles Escape/avoidance (e.g. social anxiety) Feared situation e.g. parties, social gatherings Failure to change belief (Client continues to believe boring) Escape/avoidance e.g. turn down invites, others see them as dull, where possible, avoid eye contact/talking to others if have to go

Maintaining Cycles Fear of fear Anxiety (any cause) Anticipatory fear of becoming anxious I can t cope with anything Aversive anxiety symptoms Heart racing, tense, nausea

Övning 2 Grupper om tre: patient, terapeut, observatör Minst en vidmakthållande cirkel tas fram Återkoppling i stora gruppen

Beck Anxiety Inventory 21 symptom skattas på en 4-gradig skala Domningar eller stickningar Värmekänslor Knäsvaghet Svårt att slappna av Känslan att något fruktansvärt skall hända Yrsel eller vimmelkantighet Hjärtklappning eller snabb puls Ostadig, vinglig Skräckslagen Nervös

Fysiologiska Domningar Beck Anxiety Inventory Upplevelse- relaterade Oförmåga att slappna av Panikrelaterade Bultande hjärta Autonoma Värmevallningar Darrningar Nervositet Kvävningskänsla Illamående Yrsel Rädsla att förlora kontrollen Andningssvårighe ter Ansiktsrodnad Svimningskän sla Ostadighet Skakighet Skräckkänslor Dödsångest Svettning Rädsla att det värsta skall hända Rädsla

Olika ångestdiagnoser Ångest diagnos Paniksyndrom med agorafobi Paniksyndrom utan agorafobi n M SD 95 27.27 13.11 93 28.81 13.46 Social fobi 44 17.77 11.64 Generaliserad ångest 90 18.83 9.08 Tvångssyndrom 26 21.69 12.42

(Säkerhets)beteende Varje beteende som syftar att minska eller förebygga den ångestväckande katastrofen Undvikande av eller flykt från situationer som är ångestväckande Sitta nära utgången på biografen/förbereda flyktväg Att bära med sig en vattenflaska eller medicin Att använda benzodiazepiner, alkohol i förebyggande syfte

Säkerhetsbeteenden Säkerhetsbeteende Fråga andra om försäkring Scanna omgivning Att distrahera sig för att inte känna ångest Andas på ett speciellt sätt eller hålla fast vid någon/någonting Röra sig på ett speciellt sätt ( t.ex. vara stilla)

Frågor Vilka situationer undviker du pga. ångesten? Gjorde du någonting för att hotbilden inte skulle besannas? Gjorde du någonting för att känna dig tryggare? Gjorde du någonting för att kontrollera faran? Gjorde du någonting för att kontrollera dina tankar?

Mentala säkerhetsbeteenden Missriktade upprepade problemlösningsförsök oroande ältande

Oroande Vaknar kl.7.00, skall till skolan. Jag kommer inte att fungera idag. Jag kommer inte att klara av skoldagen. Jag kommer att få ångest och kommer prata med enstaviga meningar. Andra kommer att titta på mig oförstående. Jag kommer att behöva gå från föreläsningssalen mitt under pågående föreläsning. Det kommer inte att gå.

Ältande Varför var folk så dumma mot mig i skolan? Förtjänar jag det? Jag vill förstå. Varför är det såhär för mig? Varför kan jag inte förstå det? Jag vill ta reda på det. Kunde jag vara annorlunda? Jag vill bara gråta när jag tänker på det. Hur hanterar jag mina känslor? Jag läste att de barn som hanterar sina känslor bäst fick mest kompisar. Det betyder att jag kunde inte hantera mina känslor så bra eftersom jag inte hade så många kompisar..

SäkerhetsbeteendeEN Säkerhetsbeteendet och undvikande lindrar ångest på kort sikt. På lång sikt vidmakthåller dem problemet genom att hindra upplevelser, tillgång till information, som motsäger den förväntade katastrofen.

Tekniker för ångesthantering Regler för användning Matchar konceptualisering av ångestproblematik. Skall inte användas som säkerhetsbeteenden. Kan användas i början (t.ex med GAD) eller slutet av en session (t.ex efter rekonstruktion av traumatiska minnen) för att sänka stress nivå. Andningsövningar/magandning Muskulär avslappning vid muskelspänning till exempel GAD Mindfullness av tankar till exempel vid GAD& OCD

Magandning Titta på patienten! Målet med magandningen är att behålla balansen mellan syre och koldioxid i blodet. Man andas långsamt genom näsan Du skall inte låta bröstkorgen fyllas men istället leder ner luften till överdelen av magen. Man slappnar av när man andas ut.

Muskulär avslappning Andas med djupa, lugna andetag med magen och känn hur du blir mer och mer avslappnad för varje andetag Koncentrera dig nu på.. och känn efter hur det känns just nu Bara släpp efter och slappna av.bli mer och mer avslappnad Låt nu den behagliga avslappningen sprida sig över hela kroppen

Tankeavslappning Ta ett djupt andetag. Andas in genom näsan. Känn hur bröstkorgen fylls av luft. Håll luften en stund. Låt luften långsamt komma ut mellan halvslutna läppar, släpp ner axlarna och känn hur kroppen slappnar av. Vänd handflatorna uppåt i ett vilsamt läge (låt fingrarna vara avslappnade och lätt böjda in mot handflatan). Notera, utan att värdera, vad som pågår i ditt inre. Notera tankar och benämn dem. Nu har jag fått en tanke att. Köp inte nödvändigtvis tankarna som sanna eller som tankar du måste agera på. Värdera de inte som bra eller dåliga, förbjudna eller tillåtna. Se de som mentala händelser i ditt medvetande. Låt de komma och gå som de vill. Du kan klistra de på molnen, eller sätta på rullbandet. Om en tanke kommer tillbacka så kan du sätta den på rullbandet igen, så många gånger som det behövs.

Metacognitive awareness (MA) Metacognitive awareness (MA), betyder förmågan att uppleva ångesttankar som tankar, mentala fenomen i medvetandet. Tankar är inte verklighet/fakta. Om man tänker att man kommer att dö så betyder det inte att det kommer att hända. Om man tänker att man vill göra någon illa så betyder det inte att man kommer att göra det (thought-action fusion). Första steget är registrering av egna tankar som tankar. Terapeuten kan modellera MA genom att dela mig sig sina iakttagelser som t.ex. nu verkar det som om att du börjar oroa dig. Mindfull andning förutsätter att man registrerar sina orostankar som tankar och går tillbaka till andningen som är på riktigt när tankarna tar över.

Use metaphors try to see things differently Passengers on the Bus You can be in the driving seat, whilst all the passengers (thoughts) are being critical or shouting directions. You can allow them to shout, whilst focusing on the road ahead. The River Items floating down the river perhaps leaves or bits of mucky debris (thoughts, feelings, images) instead of struggling to float, we can stand on the bank watching it all go by The Beach Ball We try to stop thoughts we hold the ball under water, but it keeps popping up (thoughts). We can allow the ball to float around us, just letting it be. Thought train We can sit on the train, watching the scenery (thoughts, images, sensations) go by, or stand on the platform watching the thought train pass by we don t have to jump on it. The Mountain Whatever the weather, or whatever happens on the surface of the mountain the mountain stands firm, strong, grounded, permanent. We can be like that mountain, observing thoughts, feelings, sensations, knowing inner stillness. Vivyan 2009, Adapted from Ciarrochi & Bailey 2008

Defusion Techniques Defusion involves seeing thoughts and feelings for what they are (streams of words, passing sensations), not what they say they are (dangers or facts). STOP, STEP BACK, OBSERVE (the thoughts and feelings, what s happening to/for the other person). Notice what s happening your thoughts, physical sensations, emotions, images, memories. Notice the way you re interpreting what they mean, and how that s affecting you. Notice the unhelpful thoughts. What am I reacting to? Perhaps say the thoughts very slowly, or very quickly, in a squeaky or comic voice, or write them down.

Mindfulness Mindfulness handlar om att vara närvarande i nuet. För det är i nuet vi lever; det förflutna är förbi och framtiden har ännu inte inträffat. Minfulness är en meditationsteknik som har sina rötter i zenbuddismen. Avskalad från alla religiösa övertoner har den visat sig göra enorm nytta vid psykisk ohälsa.

Mindfulness Mindfulness means paying attention in a patricular way. -on purpose -in the present moment -non-judgementally.» Jon Kabat-Zinn

Andningspaus Sätt dig bekvämt i upprätt position. Kom gärna fram en bit på stolen så att rygg kan vara upprätt men ändå avspänd. Sänk axlarna. Inta en hållning som inger en känsla av vakenhet och värdighet. Vänd handflatorna uppåt i ett vilsamt läge. Blunda, om det känns bra, och bli medveten om allting som du upplever just nu. Vad tänker du på, notera bara tankar som mentala händelser, var medveten om dem, notera också känslor som finns där just nu notera varje obehaglig känsla istället för att stänga av dem bara erkänn dem Finns där kroppsliga upplevelser, spänningar? Om de finns där så bara erkänn dem, notera Fokusera nu på din andning i nedre delen av magen. Notera hur magen höjer och sänker sig, hur magmusklerna spänner sig vid inandningen och slappnar av vid utandningen. Använd andningen som ankare för din uppmärksamhet. Nu kan du utöka din uppmärksamhet så att den förutom andningen inkluderar hela din kropp.upmärksamma varje spänning och sensation i axlar, nacke, ryggrad, ansikte..känn andningen..som om hela din kropp andades och när du sedan är klar kan du långsamt öppna ögonen. Segal, Wiliams, Teasdale, 2002.

Accepterande Om det finns ett problem som det går att lösa så skall man försöka lösa den. Saker som man inte kan göra någonting åt är man tvungen att acceptera. Istället för att försöka kontrollera acceptera. Que sera sera

Omstrukturering av tankar Bevis för och bevis emot? Vad är det värsta/ det bästa/ det mest sannolika som kan hända? Hur många gånger har det värsta verkligen inträffat? Hur skulle du råda någon annan att tänka kring en sådan händelse? Hur tror att en sådan händelse skulle påverka ditt liv om ett år? Fördelar och nackdelar med att tänka på det sättet. Om det värsta skulle inträffa hur skulle du kunna hantera det?

Exponering IE SE Interoceptiv Exponering Situation fokuserad Exponering Imagery /exponering i fantasi För upprörande bilder

Barlows and Craskes model worry exposure Worry exposure based on exposure based treatments for panic disorder Worry exposure for an image of worst possible feared outcome Generating alternatives to that outcome Cognitive restructuring Relaxation training Problem solving and breaking in smaller segments Worry behavior prevention (behaviour experiments when dropping worry driven behaviours such as frequent telephone calls, avoiding TV news or not going to the party Time menagement

Videoband Michelle G. Crasce Treating Clients with generalized Anxiedy Disorder APA

Övning 5 Omstrukturering bilder/ hot spots Under övningen blundar patienten Berättar i jag form i presens Terapeuten frågar om detaljer Hjälper patienten att avsluta och omstrukturera bilden av värsta scenariot Om det värsta skulle inträffa hur skulle patienten kunna hantera det?

Övning 5 Beskriv senaste specifika händelsen när du hade ångest Ta fram detaljer Uppmärksamma patientens kroppspråk Uppmärksamma kroppsliga sensationer Uppmärksamma metaforer Fokusera hot spot Emotional bridge När kändes det så här för första gg

Exponering OCH BE Patienten utsätter sig/ exponerar sig gradvist för det han/hon är rädd tills ångesten har minskat, utan att använda sig av säkerhetsbeteenden. Mekanismen bakom exponering är habituéring men också ökad selfefficacy. Exponering sker oftast inom ramen för BE som syftar till att testa sanningsenlighet av ångest tankar/ bilder för att åstadkomma en kognitiv förändring/ genom korrektiv information. En fruktbar variant på beteende experiment för att upptäcka symptomens orsak är när man jämför teori A ( jag är i fara jag håller på att få hjärtinfarkt ) och teori B ( jag tror att jag är i fara jag tror att jag håller på att få hjärtinfarkt ) med varandra. En annan fruktbar variant på BE för att upptäcka vilken roll säkerhetsbeteenden spelar för symptomet är att öka eller minska säkerhetsbeteenden.

Beteendeexperiment IE Minska Säkerhetsbeteenden Kognition/ Experiment Resultat Vad har jag lärt mig? hypotes Vad kan du göra för att testa din kognition? Vad hände? Vad har du observerad? Hur ser du på din hypotes nu? Var din hypotes korrekt? Om jag inte sväljer ofta och dricker vatten när torr i halsen och ängslig så kommer jag att känna kvävningskänsla(t ror 80%) Inte svälja så ofta och inte dricka vatten när ängslig. Kändes obekvämt, ovant, lite torr men ingen kvävningskänsla. Kvävningskänslan är mindre när jag sväljer mer sällan. Tror 30% på den ursprungliga hypotesen

Beteendeexperiment IE överdriva säkerhetsbeteenden Kognition/ Experiment Resultat Vad har jag lärt mig? hypotes Vad kan du göra för att testa din kognition? Vad hände? Vad har du observerad? Hur ser du på din hypotes nu? Var din hypotes korrekt? Om jag sväljer ofta och dricker vatten när torr i halsen och ängslig så kommer jag att frigöra luftväggarna och förebygga kvävning (tror 80%) Svälja hela tiden och dricka ofta. Kvävningskänsla kändes. Det var svårt och obekvämt att svälja. Kvävningskänslan är jobbigare när jag sväljer ofta och dricker mer än när jag sväljer och dricker mer sällan. Mitt säkerhetsbeteende är inte särskilt ändamålsenlig. Tror 20% på att svälja förebygger kvävning.

Beteendeexperiment vid ångest Kognition/ Experiment Resultat Vad har jag lärt mig? hypotes Vad kan du göra för att testa din kognition? Vad hände? Vad har du observerad? Hur ser du på din hypotes nu? Var din hypotes korrekt?.

Paniksyndrom enligt DSM IV En avgränsad episod av intensiv rädsla eller obehag, där minst fyra av följande symptom utvecklas hastigt och når sin kulmen inom 10 minuter. Attackerna ska ha dykt upp helt oväntad minst fyra gånger under den senaste månaden, eller en gång, men i gengäld orsakat minst en månads oro för en ny attack.

Paniksyndrom enligt DSM IV Hjärtklappning Svettning Darrningar och skakningar Andnöd Kvävningskänsla Smärta eller obehag i bröstet Illamående eller magbesvär Svindel, ostadighetskänslor eller matthet Overklighetskänslor Rädsla att mista kontrollen eller bli tokig Rädsla att dö Domningar eller stickningar Frossa eller värmevallningar

Paniksyndrom Cirka 200 000 svenskar lider av paniksyndrom. Av en befolkning drabbas ca 2%-5% av paniksyndrom. Bara en fjärdedel av alla som har panikångest söker hjälp. De resterande tre fjärdedelarna lider i det tysta. En femte del av personer med panikångest gör en suicidförsök.

OBS! Ofta fel diagnostiserad Gör alltid en diagnostisk intervju!

Agorafobi Pga. rädsla för panik attacker undviker man vissa platser och situationer som öppna platser köra bil på motorvägen sitta på bio i mitten stormarknader och varuhus åka TB, flygplan gå över broar stå i kö instängda platser som tunnlar

BEHANDLINGS REKOMMENDATIONER ENLIGT APA

David Clark Kroppen-Tanke-Känsla-Handling Uppmärksamhet på inre kroppsliga sensationer (kroppen). Katastrofal tolkning av egna kroppsliga sensationer (tanke). Stark ångestreaktion (känsla) som man inte kan kontrollera. Säkerhetsbeteenden inklusive att fokusera uppmärksamheten på kroppen och undvikande syftar till att förhindra den tilltänkta katastrofen.

Kognitiv modell av paniksyndrom Paniksyndrom bottnar i katastrofal tolkning av kroppsliga sensationer.

Triggers Stress Upphetsning Trötthet Vrede Fysisk träning

Konceptualisering Kroppslig sensation Katastrofal tolkning Säkerhets- och undvikande Hjärtklappning, tryck över bröstet (på vänster sida), hastig puls. Hjärtattack Undvika fysisk ansträngning, ta hjärtmedicin. Andnöd Kvävas Ta djupa andetag, hålla luftvägarna fria, harkla sig, sitta vid öppet fönster, dörr, dricka vatten. Yrsel Kollapsa, svimma Sitta ner, hålla sig i något.

KBT modell av paniksyndrom Ökad uppmärksamhet på kroppsliga sensationer Kroppsliga sensationer som misstolkas hör ofta ihop med en ångestreaktion. Misstolkning handlar om att uppfatta dessa sensationer som direkt farliga. Misstolkningar hålls vid liv med uppmärksamhet på kroppen och säkerhetsbeteenden. Vanliga säkerhetsbeteenden är att uppsöka akutmottagning eller doktor. Undvika fysisk ansträngning.

Panik ångest konceptualisering Kroppslig sensation Overklighetskänsla Katastrofal tolkning Förlora kontrollen, bli tokig. Säkerhets- och undvikande Kontrollera tankar. Stanna hemma. Suddig syn Få hjärnblödning Bära solglasögon, röra sig sakta så att blodkärl i hjärnan inte brister.

Kroppen Bultande hjärta eller hastig puls. Svettning. Kvävningskänsla, andningssvårigheter, tryck över bröstet, band över bröstet. Svindel, ostadighetskänslor, illamående. Domningar eller stickningar. Frossa eller värmevallningar. Muntorrhet. Suddig eller förvrängd syn.

Katastroftankar Jag kommer att få en hjärtattack. Jag kommer att kvävas. Jag kommer att svimma/trilla omkull. Jag kommer att förlora kontrollen/ bli tokig. Jag kommer att dö.

(Säkerhets)beteenden Att sätta sig ner för att förebygga svimning. Stödja sig mot någonting, spänna ben muskler för att förebygga svimning. Ta djupa andetag eller söka frisk luft för att förebygga kvävning. Att ha med sig eller ta lugnande medel. Ha med sig mobiltelefon för att kunna skaffa hjälp. Sitta nära utgången. Att ta hjärtmedicin för att förebygga infarkt. Att undvika fysisk ansträngning för att förebygga hjärtinfarkt. Att använda bensodiazepiner eller alkohol.

Säkerhetsbeteenden När du var panikslagen och trodde att du hade hjärtattack, gjorde du någonting för att förebygga katastrofen? Kan du vissa mig hur du andades? Gjorde du någonting mer för att lugna dig? Vad tror du skulle hända om du avstod från att göra det? Hur mycket trodde du på att du hade förhindrat hjärtattacken genom att kontrollera din andning?

Socialisering Informera patienten om ångestens natur. Syftet med en ångestreaktion är att hjälpa oss att överleva i farliga situationer (adrenalinpåslag, ökad hjärtfrekvens, blodet går till musklerna). Rätta till vanliga missförstånd. Informera att under paniken ökar blodtrycket vilket minskar (inte ökar) risken för att svimma, att man inte blir galen på grund av panikångest.

Vidmakthållande När hade du din senaste panikångest attack? Vad var det första du uppmärksammade när paniken satte i gång? Var det en kroppslig sensation eller en tanke? När upplevde du att du inte fick luft vad tänkte du då? När du tänkte denna tanke vad kände du? När du blev skräckslagen, vad kände du i kroppen? Kände du någonting mer i kroppen? Vad tänkte du när du kände alla dessa kroppsliga sensationer? På vilket sätt skulle du dö? Hur mycket trodde du på att du skulle dö på grund av hjärtattack när du hade denna panikattack (0-100%).

Behandling Två typer av beteende experiment Att framkalla de fruktade kroppsliga sensationerna (IE) Att testa konsekvenser av att avstå från säkerhetsbeteenden (IE&SE) Experiment in vivo eller in vitro Graderad eller intensiv exponering Guided mastery approach, fokus på att öka patientens selfefficacy i att kunna hantera situationer Habituering är inte den ända mekanismen under exponering som påverkar terapeutiska effekter

UNIFIED PROTOCOL Modul 6 Fysiska sensationer är en av tre komponenter av emotioner (fysiska, kognitiva och beteende). Exponering för fysiska sensationer genom Hyperventilation i 60 sekunder Att andas genom ett tunt sugrör i 120 sekunder Snurra rund i 60 sekunder Jogga på ställe Registrering av symtomens intensitet, obehag de väcker och likhet till andra upplevelser.

Interoceptiva övningar Börja med den övning som verkar enklast. Övning skall göras tillsammans med terapeuten. Om det känns läskigt kan terapeuten göra övningen först.

Interoceptiva övningar Syftet med övningar är att upptäcka att sensationerna är inte farliga. Klienten exponerar sig utan säkerhetsbeteenden för de fruktade inre sensationerna (interoceptiv exponering) t.ex. genom att hyperventilera, anstränga sig fysiskt, framkalla förändringar i blodtrycket genom att resa sig med mera.

Övning Hyperventilation Öva i grupper på tre: terapeut, klient, observatör ca 15 min. Gör ett beteendeexperiment med hyperventilation genom att stå upp, andas snabbt och djupt genom munnen som om du blåste upp en ballong under 1,5 minut. Använd blanketten för beteendeexperiment. Observatören återkopplar i den stora gruppen.

Hyperventilation Kognition/ Experiment Resultat Vad har jag lärt mig? hypotes Vad kan du göra för att testa din kognition? Vad hände? Vad har du observerad? Var din hypotes korrekt? Hur ser du på din hypotes nu? Kroppskoga sensationer under övningen är farliga och kan leda till.katastrof. Hyperventilera under 1,5 minut. Kroppsliga sensationer under övningen är obehagliga och påminner om panik ångesten men beror på att koldioxidhalten sjunkit.

Vilken kroppslig sensation? Vilken kroppslig sensation syftar metoden till? Metod? Hyperventilation? Springa trappor? Snurra runt? Spänna vänster arm och bröst? Stå på ett ben och hoppa

Vilken kroppslig sensation syftar metoden till? Vilken kroppslig sensation syftar metoden till att framkalla? Metod? Svälja flera gånger i rad? Hålla andan så länge som möjligt? Titta på randmönster

Avkatastrofiering Bevis för och emot att paniken kan orsaka (katastrofen)? Hur vet du att paniken kan orsaka (katastrofen)? Du har haft många panik attacker hittills. Varför har du inte råkat ut för (katastrofen) än? Hur skulle ångesten kunna förorsaka denna (katastrofen)?

Behandlingsresultat Vid långtidsuppföljning (6-15 månader efter avslutad behandling) visade sig 12 veckors lång kognitiv terapi vid panik ångest (enl. Clark) överlägsen både imipramin (233 mg/dag) och tillämpad avslappning (enl. Öst). Återfallfrekvensen var ca 40% hos patienter som behandlades med imipramin och tillämpad avslappning och 5%- 10% hos patienter som behandlades med KT( Clark, D.M., 1997, sid. 144-146).

ES för olika KBT-metoder vid panikstörning Behandlingsmetod ES efter behandling Kognitiv terapi enligt 2,87 D. Clark Imipramin 1,25 Tillämpad avslappning 1,24 Exponering in vivo O,78

Agorafobi Pga. rädsla för attacker undviker man vissa platser och situationer som Öppna platser Köra bil på motorvägen Sitta på bio i mitten Stormarknader och varuhus Åka TB, flygplan Gå över broar Stå i kö Instängda platser som tunnlar

Tankar vid agorafobi Folk kommer att ignorera mig. Jag kommer aldrig hem. Jag kommer att sitta fast. Folk komma att trampa på mig när jag svimmar. Ingen kommer att hjälpa mig. De kommer ignorera mig. Folk kommer att skratta åt mig.

Agorafobi och kognitiva scheman Många agorafobiska patienter har föreställningar och mentala bilder om negativa reaktioner från andra människor ifall de Svimmar Förlorar kontrollen genom att spy, kissa eller bajsa på sig, ramlar omkull, ser tokiga ut

Behandling av agorafobi In vivo assisterad exponering inom ramen för beteendeexperiment är förstahandsvalet vid behandling. Patienten skall närma sig, fokusera och stanna kvar i den situation man är rädd för. Säkerhetsbeteenden är inte tillåtna på sikt. Exponering skall fortsätta tills ångestnivån sjunker påtagligt och tron på katastroftanke minskar. Ju oftare och längre träningspass desto bättre resultat (minst 3-5gg per vecka på samma situation).

Behandling av agorafobi Vissa former av agorafobi representerar problem med beroende och autonomi. Dessa problem kan uttryckas bl.a. i partner val. Att involvera signifikanta andra i behandling resulterar i bättre utfall. Kommunikationsträning med signifikanta andra förbättrar utfallet.

Beteendeexperiment vid agorafobi BE syftar till att undersöka andras reaktioner ifall man förlorar kontrollen (svimmar, kissar på sig, spyr). En variant går ut på att terapeuten förlorar kontrollen och patienten observerar och registrerar andra människors reaktion. Dysfunktionell kognition/prediktion Om jag svimmar människor kommer att skratta och peka på mig. Terapeuten låtsades att hon svimmade i rusningstiden på T centalen och patienten observerade och registrerade andras reaktioner. Resultat: en dam närmade sig terapeuten för att ta reda ifall om hon behövde hjälp, ingen skrattade eller pekade. Slutsats: människor visade respekt och försökte hjälpa terapeuten men de skulle kunna vara elaka mot mig. Uppföljande experiment. Patienten svimmade. Terapeuten observerade.

Lästips http://www.div12.org/psychologicaltreatments/ Barlow,D.H. (2001). Clinical Handbook of psychological disorders.third Edition.The Guilford Press Benett-Levy, J., Butler, G., Fenell, M., Hackmann, A., Mueller, M., westerbrook, D. (2005).Oxford Guide to behavioural experiments in cognitive therapy. Oxford Press. Butler, G., Fenell, M., Hackmann, A. (2008). Cognitive-Behavioral therapy for anxiety disorders. The Guilford Press. Carlbring, P., Hanell, Å.(2007).Ingen panik. Fri från panik- och ångestattacker i 10 steg med kognitiv beteendeterapi. Natur och Kultur. Clark, D. (1996). Panic Disorder: From Theory to Therapy. In Paul M. Salkovskis (ed.). Frontiers of Cognitive Therapy. The Guilford Press. Leahy, B. (2007). Bli av med din oro. Damm Förlag AB, Sverige Westbrook, D., Kennerley, H., Kirk, J. (2011). An introduction to cognitive behaviour therapy. Sage. Öst, L.G. (red).(2006).kbt inom psykiatrin. Natur och Kultur.