Har patienter med långvarig ländryggssmärta någon nytta av specifik stabiliseringsträning?

Har patienter med långvarig ländryggssmärta någon nytta av specifik stabiliseringsträning? En systematisk litteraturstudie Författare: Göran Larsson, sjukgymnast Närhälsan Skara rehabmottagning Rapport 2015:7

Rapport 2015:7 FoU i VGR: http://www.researchweb.org/is/vgr/project/171351 Projektarbete 15 hp, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg primärvård och tandvård i samverkan Handledare: Kristina Bengtsson Boström, distriktsläkare, docent i allmänmedicin Närhälsan FoU-centrum Skaraborg Mats Hedman, sjukgymnast/fysioterapeut, fil.mag Skövde Rehabcenter

Sammanfattning Bakgrund Långvarig ländryggssmärta är det vanligaste smärttillståndet i det muskuloskeletala systemet. Orsaken är multifaktoriell och det biopsykosociala synsättet används för att förstå och behandla tillståndet. Sjukgymnastik är en del av behandlingen vid långvarig ländryggsmärta och fysisk träning och aktivitet är en av hörnstenarna i behandlingen. Man har visat att fysisk träning och aktivitet har bättre effekt på smärta och aktivitetsförmåga jämfört med metoder där patienten inte aktiveras fysiskt, men oklarhet råder om någon speciell träningsmetod är bättre än någon annan. Specifik stabiliseringsträning har blivit en allt vanligare träningsmetod de senaste 15-20 åren och syftet med studien var att undersöka evidensen för om specifik stabiliseringsträning ger bättre effekt på smärta och aktivitetsförmåga jämfört med andra träningsmetoder eller insatser. Metod Metoden är en systematisk litteraturstudie där sökningar gjorts i databaser för att hitta relevanta artiklar. Granskning och bedömning av artiklar har gjorts enligt riktlinjer från SBU. Resultat Resultatet av granskningen gav 11 artiklar av medelhög eller hög kvalitet och efter evidensvärderingen konkluderades att det finns måttligt vetenskapligt stöd för att det inte finns några skillnader mellan olika träningsmetoder med liknande intensitet och duration vad gäller effekt på smärtintensitet och aktivitetsförmåga. Nyckelord fysioterapi, långvarig ländryggssmärta, specifik stabiliseringsträning.

Innehållsförteckning Introduktion... 1 Långvarig ländryggssmärta... 1 Behandling vid långvarig ländryggssmärta... 1 Bålstabilitet och specifik stabiliseringsträning... 2 Evidens för specifik stabiliseringsträning... 3 Syfte... 3 Metod... 3 Design... 3 Definitioner av begrepp... 4 Litteratursökning... 4 Inklusionskriterier... 5 Databearbetning... 5 Etiska överväganden... 6 Resultat... 7 Litteratursökning... 7 Artikelgranskning... 8 Inkluderade artiklar... 10 Inkluderade artiklar från SBU... 18 Skillnad mellan specifik stabiliseringsträning och andra träningsformer 19 Diskussion... 20 Klinisk relevans... 20 Vem har nytta av vad?... 20 Vad kan studien hjälpa oss med kliniskt?... 21 Metodens för- och nackdelar... 22 Konklusion... 22 Referenslista... 23 Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Mall för bedömning av relevans Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier Exkluderade artiklar

Introduktion Ländryggssmärta, low back pain (LBP) är det vanligaste smärttillståndet i det muskuloskelettala systemet [1]. En nyligen publicerad studie visar att LBP är den ledande orsaken till levda år med funktionsnedsättning i både utvecklade och underutvecklade länder [2]. Punktprevalensen för LBP sägs vara 12 % och prevalensen under en månad är cirka 23 % [3]. En svensk studie konfirmerar dessa siffror [4]. Prevalensen är lika hög hos unga vuxna från 18 år som bland äldre, och i den senare gruppen ses en viss ökning av svåra besvär som kan leda till en mer uttalad aktivitetsbegränsning [1]. LBP definieras som smärta, muskelspänning eller stelhet nedanför revbenen och ovanför skinkvecken (sulcus glutaeus) med eller utan bensmärta. LBP delas ofta in i specifik eller ospecifik, där termen specifik anger att symptomen kommer av specifika patofysiologiska orsaker, som till exempel diskbråck, infektion, inflammation, osteoporos, reumatoid artrit, fraktur eller tumör. Endast hos cirka 10 % av patienterna kan en specifik underliggande sjukdom påvisas. Majoriteten av patienterna har ospecifik LBP, vilket definieras som symptom med oklar orsak [5]. Långvarig ländryggssmärta När smärtan varat mer än tre månader övergår besvären från att kallas akut LBP till långvarig LBP. Ibland används ordet kronisk som i detta fall kan likställas med långvarig. Långvarig smärta ska inte ses som akut smärta utsträckt i tid; vid långvariga smärtor ses förändringar i nervsystemet, framför allt i smärtbanorna och i de perifera vävnaderna. En del av förändringarna kan vara irreversibla om smärtan kvarstår under längre tid. Övergången från akut till långvarig smärta är individuell och ses som en process där många olika faktorer, till exempel genetiska, psykologiska, sociodemografiska och arbetsrelaterade, spelar in. I takt med denna nya förståelse för hur långvarig smärta uppkommer har en helhetsmodell kallad den biopsykosociala modellen/synsättet vuxit fram och sägs bilda en bas för diagnostik, behandling och rehabilitering vid långvariga smärtor. När långvarig smärta etablerats minskar möjligheten till smärtfrihet. Bestående smärtor kräver ofta långvariga behandlingar och regelbundna kontroller [6]. Man kan se LBP som ett långvarigt (ibland livslångt) eller återkommande tillstånd, med episoder som hänger samman [3]. Patienter med långvarig LBP rapporterar ofta besvär från andra leder. Det finns samband mellan besvär från fler leder och sämre hälsa, både fysiskt och mentalt, samt nedsatt funktion och aktivitetsförmåga och försämrad prognos, när man jämför med att ha smärta från ett ställe [1]. Behandling vid långvarig ländryggssmärta Behandlingen av patienter med LBP omfattar kirurgi, medicinsk behandling och sjukgymnastik samt mer sammansatta rehabiliteringsåtgärder av olika slag, så kallad multimodal rehabilitering [6, 7]. Sjukgymnastisk behandling vid långvarig, ospecifik LBP kan bestå av bland annat akupunktur, transkutan elektrisk stimulering (TENS), manuell behandling, utbildning (till exempel rygg och smärtskola), beteendemedicinsk behandling och ortos (ryggbälte) [7]. Fysisk 1

träning är en vanlig åtgärd vid långvarig LBP [5], och bakom begreppet finns en mängd olika träningsmetoder som aerobisk träning, stretching, rörlighetsträning, styrketräning, koordinations- och balansträning och specifik stabiliseringsträning [5,8]. Bålstabilitet och specifik stabiliseringsträning Panjabi [9,10] lanserade en teori kring bålstabilitet där ledbanden, musklerna och senorna samt sensorisk och motorisk kontroll via nervsystemet tillsammans svarar för att upprätthålla korrekt hållning och att balansera stabilitet och mobilitet i ledsystemet vid rörelser och aktiviteter. Muskler delas in i stabiliserande muskler (posturala) och muskler som står för rörelse. Stabilisatorer kan delas in i primära och sekundära och har som uppgift att stabilisera leden och få ledytorna att närma sig varandra. De ligger ofta djupt i kroppen och är vanligen muskler som verkar över en led med god uthållighet. De har också en viktig proprioceptiv funktion, det vill säga är en del av det system som via nervsystemet ger oss möjlighet till kroppsuppfattning och kroppsmedvetande. Mobilisatorer är ytliga, kan utveckla mer kraft och större ledrörelser, men är mindre uthålliga [9-11]. Panjabis hypotes var att en nedsatt kapacitet i det stabiliserande systemet kunde ge upphov till instabilitet där man inte klarar av att bibehålla den korrekta ledpositionen och hållningen, vilket kan leda till onormal belastning på smärtkänsliga strukturer [9-11]. Flera forskargrupper har därefter forskat på sambandet mellan bålstabilitet och långvarig ländryggssmärta. Det har bland annat visats att aktiviteten av djupa muskler i bålen, framför allt musculus transversus abdominis och musculus multifidus, är nedsatt och försenad, och att dessa muskler är atrofierade hos patienter med LBP. Samtliga bålmuskler medverkar i den motoriska kontrollen och stabiliteten, men de djupa musklerna har en avgörande roll för kontroll av ryggradens rörelse och en mer dynamisk kontroll av bålen. Vidare har det observerats att de patienter där försämring i motorisk kontroll och de djupa musklernas funktion kvarstår, har större risk för återkommande LBP och att patienter med LBP förändrar sin rörelsestrategi mot ökad stelhet i ledsystemet och på det sättet ökar sin bålstabilitet [12]. Det har påvisats samband mellan LBP och andningsbesvär respektive inkontinens, vilket troligen speglar att musklerna i diafragma och bäckenbotten är viktiga för bålstabilitet och för andningsfunktion respektive kontinens [13]. Utifrån en del av denna forskning presenterades konceptet specifik stabiliseringsträning av en forskargrupp med sjukgymnaster från Australien [14]. Kännetecknande för konceptet är bland annat att man i rehabiliteringen strävar efter motorisk kontroll genom precis aktivering av musculus transversus abdominis och musculus multifidus, samtidigt som man dämpar aktiviteten av ytligare muskulatur och uppmuntrar fri andningsfunktion. Man använder sig också av nya sätt och metoder att underlätta inlärning och ge återkoppling till patienter och poängterar att varje individ ges individuell träning baserat på bedömning av funktion. I konceptet sker en gradvis stegring från inlärning av motorisk kontroll av vissa muskler till att använda sig av rätt koordination i funktionella övningar och situationer [14]. 2

Evidens för specifik stabiliseringsträning Det har i ett flertal studier och översikter visats att fysisk träning har effekt på smärta och funktion/aktivitetsförmåga vid långvarig LBP [5, 6, 8, 15]. I en översikt fann man stöd för effekt av individuellt utformade träningsprogram (framför allt styrketräning och stretching) under övervakning eller med uppföljningar för att uppmuntra till följsamhet till en hög träningsnivå [8]. I motsats till detta fann en annan översikt inte att någon speciell typ av fysisk träning var mer effektiv än någon annan [5]. Slutsatserna vid SBU:s granskning 2006 var att det fanns starkt vetenskapligt stöd för att aktiv, specifik och professionellt ledd träning ger bättre effekt på smärtlindring vid långvarig LBP än passiv behandling och generella övningar; att träning ger bättre effekt på smärtintensitet och aktivitetsbegränsning jämfört med åtgärder där patienten behandlas med manuella och/ eller fysikaliska metoder och att träning kompletterad med beteendepåverkande åtgärder ger bättre effekt i form av minskad smärtintensitet och ökad livskvalitet än enbart fysisk träning [6]. Bland de studier av långvarig LBP som granskades av SBU 2006 fanns en som innehöll specifik stabiliseringsträning. De nya studier som ingick i SBU-rapporten 2010 fick inte SBU att ändra de tidigare redovisade slutsatserna från 2006. De nya slutsatser som rör fysisk aktivitet/träning vid långvarig LBP var; att det fanns starkt vetenskapligt underlag för att beteendemedicinsk behandling leder till större förbättring i aktivitetsförmåga efter 2-5 år än fysisk aktivitet/träning; att fysisk aktivitet/träning visar statistiskt säkerställda effekter över tid jämfört med tillståndet före behandling, men att studier som jämför med ingen behandling saknas; att det inte gått att visa någon skillnad i effekt mellan råd om egenvård och fysisk aktivitet/träning, men det vetenskapliga underlaget för detta var begränsat. Specifik stabiliseringsträning ingick som en del i kombinationsbehandlingar i fyra av de redovisade studierna. Det har nu gått ytterligare fem år sedan senaste granskning och nya studier har tillkommit, det kan därför vara av värde att på nytt undersöka det vetenskapliga stödet för specifik stabiliseringsträning. Syfte Att kartlägga om det finns evidens för om specifik stabiliseringsträning ger bättre effekt på smärta och aktivitetsförmåga för patienter med långvarig ospecifik LBP jämfört med andra tränings- eller behandlingsformer. Metod Design Studiedesignen var en systematisk litteraturstudie, där för syftet aktuella och relevanta studier granskades och evidensvärderades. 3

Definitioner av begrepp Långvarig ospecifik ländryggsmärta: Smärta, muskelspänning eller stelhet nedanför revbenen och ovanför skinkvecken med eller utan bensmärta, utan specifika patofysiologiska orsaker och som varat mer än tre månader [5-6]. Specifik stabilitetsträning: Utgår från det koncept och den metod som presenterats av Richardson et al. [14]. En definition är att återställa normal kontroll av den djupa muskulaturen, minska aktiviteten av mer ytliga muskler och sedan bibehålla normal kontroll genom mer och mer utmanande fysiska och funktionella övningar [12]. Hädanefter används förkortningen ss i uppsatsen. Litteratursökning I samarbete med bibliotekarie på Skaraborgs sjukhus bestämdes att söka artiklar från databaserna PubMed, PEDro, CINAHL och AMED. Sökorden hämtades från MeSH och har till viss del samordnats med sökstrategier från SBU-rapporterna 2006 och 2010 och var: Low back pain, Physical therapy modalities, Physical therapy (specialty), Physical Education and Training, Exercise, Exercise Movement Techniques och Motor Activity. I PEDro såg söksystemet annorlunda ut, och här gjordes sökningen på ett annat sätt. Sökningen kan göras genom att använda rubriker och under varje rubrik finns ett antal olika val. Utifrån syfte och frågeställningar gjordes val och kombinationer på sex olika sätt för att täcka in alla möjliga varianter. Rubrikerna var följande: 1) therapy, 2) problem, 3) body part, 4) subdiscipline, 5) topic, 6) method. Sökningen beskrivs i Tabell 1. Tabell 1. Sökning i databasen PEDro. Sökning i PEDro 1 2 3 4 5 6 Sökord Skill training, motor incoordination, lumbar spine, sacroiliac joint or pelvis, musculoskeletal, chronic pain, clinical trial Skill training, muscle weakness, lumbar spine, sacroiliac joint or pelvis, musculoskeletal, chronic pain, clinical trial Skill training, pain, lumbar spine, sacroiliac joint or pelvis, musculoskeletal, chronic pain, clinical trial Strength training, motor incoordination, lumbar spine, sacroiliac joint or pelvis, musculoskeletal, chronic pain, clinical trial Strength training, muscle weakness, lumbar spine, sacroiliac joint or pelvis, musculoskeletal, chronic pain, clinical trial Strength training, pain, lumbar spine, sacroiliac joint or pelvis, musculoskeletal, chronic pain, clinical trial Efter hela litteratursökningen granskades titlar, abstracts och fulltextartiklar för att få fram de artiklar som inkluderades i studien. Författaren och en studiekollega granskade självständigt abstrakt och artiklar följt av samråd vid avvikande bedömningar. 4

Det räckte att en av bedömarna ansåg att artikeln skulle ingå för att den skulle beställas. Då systematiska litteraturgranskningar med samma frågeställningar angående ss gjorts av SBU 2006 och 2010 [6, 15], lades relevanta artiklar från dessa granskningar till dem som hittades i detta projekt för att bedöma om det vetenskapliga stödet för metoden ändrats sedan 2010. Inklusionskriterier Följande inklusionskriterier användes för att i databaserna hitta de artiklar som skulle ingå i studien. Studiedesignen var randomiserade kontrollerade studier (RCT). Studierna skulle vara interventionsstudier med specifik stabilitetsträning i jämförelse med ingen behandling eller annan behandling. Effektmått skulle vara smärta och aktivitetsförmåga. Artiklarna skulle vara skrivna på svenska, norska, danska eller engelska. Artiklarna skulle ha publicerats från 2009-01-01 och fram till litteratursökningen som gjordes 2014-06-26. Studiepopulationen skulle vara vuxna över 18 år. Databearbetning De inkluderade studierna bedömdes av författaren och tidigare nämnda studiekollega vad gäller relevans och studiekvalitet. I det arbetet användes två mallar från SBU (Bilagor 1 och 2). Vid bedömningen av relevans granskades studiepopulation, intervention och jämförelseintervention, effektmått och studielängd utifrån olika aspekter enligt mallen, varpå det gjordes en sammanvägning och bedömning om artikeln var relevant eller inte. Därefter granskades kvaliteten enligt mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier. Vid bedömningen granskades artiklarnas begränsningar och eventuella systematiska fel (bias) i sex kategorier nämligen selektion, behandling, bedömning, bortfall, rapportering och förekomst av intressekonflikter. Risken för bias bedömdes som låg, medelhög eller hög. Ytterligare granskning gjordes utifrån de kategorier som i samråd med handledare har ansetts som extra viktiga, nämligen hur man löst frågan om blindning vid bedömning av deltagarna, vid genomförande av intervention, vid utvärdering av utfall och vid analys av resultat samt hur randomiseringen gjorts och hur bortfall har sett ut och hanterats. Utifrån hela granskningsprocessen bedömdes de inkluderade studierna vara av låg, medelhög eller hög studiekvalitet och relevans. De som bedömdes ha låg relevans och kvalitet exkluderades från vidare granskning och tabellerades separat. De kvarstående artiklarna, tillsammans med de artiklar som hämtats från SBUrapporterna, granskades enligt GRADE (Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation) (Figur 1), för att värdera evidensen för specifik stabiliseringsträning jämfört med andra träningsmetoder vid långvarig LBP. Evidensstyrkan för vart och ett av effektmåtten smärta och aktivitetsförmåga bedömdes utifrån studiedesign och den sammantagna värderingen av de ingående studiernas resultat och kvalitet. Tidigare nämnda studiekollega tog del i bedömningen. 5

Figur 1. Evidendsgradering enligt GRADE (Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation) Återgiven från [16]. Etiska överväganden För en litteraturstudie krävs vanligtvis inget forskningsetiskt tillstånd. Författarens eget intresse för området kan medföra en risk att välja ut information och resultat som tyder på evidens för specifik stabiliseringsträning, eller tolka information och resultat på ett sådant sätt. För att minska risken var det två personer som granskade och bedömde artiklarna. 6

Resultat Resultaten redovisas i kronologisk ordning från litteratursökningen till hur processen att hitta de artiklar som inkluderats gått till, samt hur dessa artiklar granskats och värderats. Slutligen redovisas resultaten av evidensvärderingen. Litteratursökning Resultaten av de tidigare nämnda sökningarna i PEDro blev följande: sökning ett: 1 titel; sökning två: 8 titlar; sökning tre: 67 titlar; sökning fyra: 0 titlar; sökning fem: 15 titlar; sökning sex: 88 titlar. Sammanlagt hittades 179 titlar i PEDro. I PubMed hittades 409 titlar, i Cinahl 319 och i AMED 92, sammanlagt 999 titlar(figur 2). Urval genom titelgranskning gav 46 titlar från PEDro, 20 titlar från PubMed, en från CINAHL och två från AMED. Under granskningen återkom samma artiklar, dubbletter, och dessa valdes bort. Titlar 999 Abstracts 69 Artiklar i fulltext 29 Inkluderade artiklar 19 Exkluderade titlar 930 Exkluderade abstracts 41 Exkluderade artiklar 10 Låg kvalitet och relevans 13 Medelhög kvalitet och relevans 4 Hög kvalitet och relevans 2 Figur 2. Flödesschema för litteratursökningen. 7

Efter diskussion bestämdes att inkludera studier som undersöker en eventuell undergrupp inom den större gruppen av patienter med långvarig LBP. Enligt vissa artikelförfattare [17] har en del av patienterna med långvarig LBP en klinisk lumbal instabilitet, som man menar kan särskiljas med vissa kliniska test. Om det finns forskning som stöder detta ligger utanför ramen för denna studie, men studierna inkluderades då studiepopulationerna har långvarig LBP. Totalt granskades 69 abstracts. Av dessa bedömdes 29 svara upp mot inklusionskriterierna och beställdes i fulltext. En av artiklarna gick inte att få tag i, trots hjälp från biblioteket på Skaraborgs sjukhus. Denna artikel samt övriga, sammanlagt tio, exkluderades och redovisas med artikelnamn och exklusionsorsak i Bilaga 3. Artikelgranskning De 19 artiklar som inkluderades granskades sedan utifrån kvalitet och relevans. Vid granskningen bedömdes 13 artiklar vara av låg kvalitet eller relevans, dessa redovisas i Tabell 2. Tabell 2. Exkluderade artiklar, låg relevans och kvalitet. Författare Land År Yoo et al. Sydkorea 2012. [18] Kumar Indien 2011. [19] Hwang et al. Sydkorea 2013. [20] Javadian et al. Iran 2012. [21] Beskrivning 30 universitetsstudenter med långvarig LBP randomiserades till bålstabilitetsövningar med avlastning i slynga eller till styrke och rörlighetsövningar på matta tre gånger/vecka i fyra veckor. 18 yngre vuxna med långvarig LBP med tecken på klinisk lumbal instabilitet randomiserades till ss eller till placebo. Syftet var att undersöka korttidseffekten. 14 personer med långvarig LBP randomiserades till bålstabilitetsträning eller till behandling med värme, ultraljud och tens. Dessutom en kontrollgrupp på sju friska personer. Träning eller behandling under fyra veckor, fem gånger per vecka. 30 personer med långvarig LBP och klinisk lumbal instabilitet randomiserades till två träningsgrupper, båda tränade enligt samma program men den ena gruppen tränade också ss. Träning i åtta veckor, oklart hur många tillfällen. Exklusionsorsak Oklart om bedömare var blindade. Tveksamt om metoden är jämförbar med specifik stabiliseringsträning (ss). Studiepopulationen var inte representativ. Kort intervention, ingen långtidsuppföljning Få studiedeltagare. Studiepopulationen var inte representativ. Tveksam metod. Oklart om bedömare var blindade. Bortfall eller följsamhet inte rapporterad. Få studiedeltagare, oklart hur de rekryterades. Oklart om bedömare var blindade. Bortfall eller följsamhet inte rapporterad, oklart hur deltagarna rekryterats. Båda grupperna tränade moment av stabiliseringsträning. 8

Fortsättning Tabell 2. Författare Land År Kumar et al. Indien 2009. [22] Stankovic et al. Serbien 2011. [23] Andrusaitis et al. Brasilien 2011. [24] Areeudomwong et al. Thailand 2012. [25] Goel et al. Indien 2010. [26] Inani et al. Indien 2012. [27] Brooks et al Australien 2012. [28] Unsgaard- Töndel et al. Norge 2010. [29] Moon et al. Sydkorea 2013. [30] Beskrivning 30 ishockeyspelare med subakut eller långvarig LBP randomiserades till ss eller till en kombination av ultraljud, kortvågsbehandling och styrketräning av ländryggsmuskler. Behandlingen pågick varannan dag under 35 dagar. Av 250 patienter med långvarig LBP fick 125 ss och 125 styrketräning och stretching i fyra veckor, fem gånger per vecka. Tio kvinnor med långvariga ländryggsbesvär randomiserades till ss eller till styrketräning av bål. Fem kvinnor utan besvär var kontrollgrupp. Tjugo personer med långvarig LBP, och som bedömdes ha klinisk lumbal instabilitet, randomiserades till ss eller till stretching och värmebehandling. 45 personer med långvarig LBP delades in i tre grupper och fick olika stabiliseringsprogram under tre veckor, oklart hur många gånger. 30 personer med långvarig LBP randomiserades till ss eller stretching och styrketräning av bålmuskler. Båda grupper behandlades med kortvåg och traktion och isometrisk träning före träningsperioden som var tre månader. 64 personer med långvarig LBP randomiserades till ss eller till konditionsträning på cykel och stretching under 8 veckor tre gånger per vecka. 109 personer med långvarig LBP randomiserades till tre grupper; ss, träning i slynga och generella styrkeövningar för bål och stretching. Behandling 1 gång per vecka i åtta veckor. 21 personer med långvarig LBP randomiserades till ss eller styrketräning för bålen två gånger i veckan under 8 veckor. 9 Exklusionsorsak Överförbarheten tveksam. Oklart om bedömare var blindade. Bortfall och följsamhet inte rapporterade. Bortfall i båda grupperna, över 50 % i kontrollgruppen. Ingen analys eller diskussion kring detta. Få studiedeltagare. Få studiedeltagare. Oklart om bedömare var blindade. Oklart hur träningsprogrammen var utformade. Kort interventionstid, ingen långtidsuppföljning. Oklart om bedömare var blindade. Tveksam metod, då man sammanblandade olika behandlingsmetoder. Relativt stort bortfall under träningsperioden i kontrollgruppen, men samtliga bedömdes efter intervention Ingen analys eller diskussion kring bortfallet. Ingen långtidsuppföljning. Stort bortfall i den tredje gruppen. I studien diskuteras bortfallet och man kunde inte se några skillnader på de personer som hoppade av respektive fullföljde. Bortfallet bedöms ändå kunna snedvrida resultatet. Bedömare efter träningsperiod var inte blindad. För få studiedeltagare. Tveksam överförbarhet, ingen långtidsuppföljning.

Av de 13 artiklarna var det två som till stor del var välgjorda, men ändå inte inkluderades. En [28] exkluderades på grund av ett relativt stort bortfall (28 %) i kontrollgruppen. En stor del av bortfallet var personer som inte var nöjda med behandlingsupplägget (fem personer). Författarna analyserade inte bortfallet. Studien visade att ss var signifikant bättre än konditionsträning på cykel och stretching för både smärta och aktivitetsförmåga. En annan studie [29] exkluderades också på grund av ett relativt stort bortfall (30 %) i en av tre grupper. Studien jämförde ss dels med träning i slynga, dels med styrketräning av bålmuskler och stretching och i studien ingick en långtidsuppföljning. Studien kunde inte visa någon skillnad mellan de olika träningsuppläggen, men författarna menade att man inte kunde utesluta att ss hade bättre effekt på smärta än generell styrketräning och stretching, då siffrorna visade en sådan trend. Författarna analyserade bortfallet på så sätt att de inte kunde se några skillnader på de personer som fullföljde och de som hoppade av. I diskussionen tar man upp frågan och menar att om de som hoppade av gjorde det på grund av dålig effekt, så skulle detta innebära att skillnaden mellan grupperna underskattades. Detta var skälet till att artikeln inte inkluderades i den fortsatta granskningen. Inkluderade artiklar Resultatet av litteratursökning och därefter granskning blev att fyra studier ansågs vara av medelhög kvalitet och två ansågs vara av hög kvalitet. Dessa studier presenteras i Tabell 3. 10

Tabell 3. Inkluderade artiklar, medelhög eller hög kvalitet och relevans. Författare År Studiedesign Studiepopulation Intervention Kontrollgrupp Uppföljning Resultat Studiekvalitet Xueiang et al. 2012 [31]. Randomiserad klinisk studie (RCT). 60 patienter med långvarig ländryggssmärta i åldrarna 18 till 60 år rekryterades från en sjukgymnastikpraktik i Shanghai, Kina. Bålstabilitetsträning. Motsvararar inte fullt ut specifik stabiliseringsträning enligt Richardson et al., men fokuserar på koordination och kontroll. Båda grupper tränade tre gånger i veckan i tolv veckor och 40 minuter vid varje tillfälle. Styrketräning av bålmuskler med konventionella övningar som till exempel situps och ryggsträck i magliggande. Efter 12 veckor. I studien användes visual analog scale (VAS) för utvärdering av smärta och Oswestry disabilty index (ODI) för att utvärdera aktivitetsförmåga. Smärta: Minskade i båda grupperna. Det fanns en statistiskt signifikant skillnad (p=0,036) på i medeltal 0,77 poäng till förmån för interventionen. Aktivitetsförmåga: Liknande resultat som för smärta. Skillnaden mellan grupperna var statistiskt signifikant (p=0,027) med en poängskillnad på 3,84 till förmån för interventionen. Medelhög. Utvärderare blindade men oklart om den som utförde analysen var blindad. Osäkert hur väl deltagarna var blindade för vad som var intervention och kontroll. Ingen rapport om följsamhet. Ingen långtidsuppföljning. 11 12

Fortsättning tabell 3. Författare År Studiedesign Studiepopulation Intervention Kontrollgrupp Uppföljning Resultat Studiekvalitet Costa et al. 2009 [32]. RCT. Av 220 patienter som sökte vård för långvarig ländryggssmärta på en sjukgymnastikpraktik på ett universitetssjukhus i Sydney, Australien inkluderades 154 deltagare. Specifik stabiliseringsträning enligt Richardson et al. Deltagarna fick behandling vid 12 tillfällen i 30 minuter under två månader samt instruerades om hemträning i den andra fasen av träning. Placebo i form av kortvåg och ultraljudsbehandling där apparaturen var avstängd. Deltagarna träffade sjukgymnast samma antal tillfällen och tid som interventionsgruppen. Efter två, sex respektive 12 månader. I studien användes numeric rating scale (NRS) för att utvärdera smärta, och patient-specific functional scale (PSFS) och Roland-Morris disability questionnaire (RMDQ) för att utvärdera aktivitetsförmåga och aktivitetsnedsättning. Smärta: Ingen signifikant skillnad vid 2 eller 6 månader men vid 12 månader en poängskillnad på 1,0 (p=0,030) till fördel för träningsgruppen. Aktivitetsförmåga: Förmågan signifikant bättre vid alla uppföljningar för träningsgruppen (PSFS) (p=0,005; 0,010; 0,003). Poängskillnaden var 1,1; 1,0; 1,5. Hög. Patienter och utvärderare samt den som utförde dataanalys var blindade. Samtliga behandlare fick gemensam utbildning och stöd under interventionen. Långtidsuppföljning. Följsamhet rapporterad. Nedsättning (RMDQ) signifikant mindre vid 2 och sex månader (p= 0,003; 0,014) men inte vid 12 månader för träningsgruppen. Motsvarande poängskillnad var 2,7 respektive 2,2. 12

Fortsättning Tabell 3. Författare År Studiedesign Studiepopulation Intervention Kontrollgrupp Uppföljning Resultat Studiekvalitet Macedo et al. 2012 [33]. RCT. Deltagarna söktes via allmänpraktiserande sjukgymnaster i Sydney och Brisbane samt via en öppenvårdsmottagning på ett sjukhus i Sydney, Australien. Av 355 patienter inkluderades 172 med långvariga ländryggssmärtor till studien. Specifik stabiliseringsträning enligt Richardson et al. Deltagarna fick 14 individuella behandlingar på 1 timma, 12 av dem under de första två månaderna och två uppföljande behandlingar vid fyra respektive 10 månader. Graderad aktivitet. En metod för att öka aktivitetsförmågan genom att gradvis öka träningsnivån trots smärta. Kognitiva och beteendeterapeutiska principer användes för att överkomma oro och rädsla för smärta. Efter två, sex respektive 12 månader. För smärta användes NRS. För aktivitetsförmåga PSFS och RMDQ. Smärta och aktivitetsförmåga: Ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Både smärta och aktivitetsförmåga förbättrades i båda grupperna. Hög. Patienter och utvärderare samt den som utförde dataanalys var blindade. Samtliga behandlare fick gemensam utbildning och stöd under interventionen. Undersökning av patienters uppfattning om trovärdigheten i båda grupperna. Följsamhet rapporterad. Långtidsuppföljning. Samma tid och tidsupplägg för behandling som interventionsgruppen. Viss skillnad i deltagare som inte fullföljde, men bedöms inte ha påverkat resultatet. 13

Fortsättning Tabell 3. Författare År Studiedesign Studiepopulation Intervention Kontrollgrupp Uppföljning Resultat Studiekvalitet Franca et al. 2010 [34]. RCT. Deltagarna valdes ut från en lista av patienter som behandlades på en ortopedmottagning på ett sjukhus i Sao Paolo, Brasilien. Man tog kontakt med 162 patienter och av dessa inkluderades 30 personer med långvarig ländryggssmärta Specifik stabiliseringsträning enligt Richardson et al. Träning två gånger per vecka, varje session 30 minuter, under 6 veckor. Ingen hemträning. Styrketräning av bålmuskler med konventionella övningar som till exempel situps och ryggsträck i magliggande. Samma upplägg för övrigt. Efter sex veckor. För smärta användes VAS och McGill pain questionnaire och för aktivitetsnedsättning Oswestry disability questionnarie. Smärta och aktivitetsförmåga: Båda grupperna förbättrades signifikant i samtliga tre utfallsmått. För interventionsgruppen p= 0,001 i alla tre utfallsmått och motsvarande för kontrollgruppen p= 0,000. Interventionen signifikant bättre än kontrollen. p=0,001 för alla tre utfallsmått. Medelhög. Utvärderare blindade, men oklart om den som utförde analysen var blindad. Något lågt antal deltagare. Ingen långtidsuppföljning. Ingen rapport om följsamhet. Skillnad i poäng mellan grupperna var 2,2 ; 13,9 respektive 6,4. 14

Fortsättning Tabell 3. Författare År Studiedesign Studiepopulation Intervention Kontrollgrupp Uppföljning Resultat Studiekvalitet Franca et al. 2012 [35]. RCT. Deltagarna valdes ut från en lista av patienter som behandlades på en ortopedmottagning på ett sjukhus i Sao Paolo, Brasilien. Av 108 patienter inkluderades 30 med långvariga ländryggssmärtor. Specifik stabiliseringsträning enligt Richardson et al. Träning två gånger per vecka, varje session 30 minuter, under 6 veckor. Ingen hemträning. Stretching av ryggmuskler, bakre lårmuskler och vadmuskler både var sig och kombinerat. Samma upplägg för övrigt. Efter sex veckor. För smärta användes VAS och McGill pain questionnaire och för aktivitetsnedsättnin g Oswestry disability questionnarie. Smärta och aktivitetsförmåga: Båda grupperna förbättrades signifikant i samtliga tre utfallsmått (p=0,001 för samtliga). Signifikant skillnad för samtliga utfallsmått till förmån för interventionen (p=0,001). Skillnad i poäng mellan grupper var 3,1; 15,9 respektive 7,4. Medelhög. Utvärderare blindade, men oklart om de som gjorde analysen var blindade. Osäkert hur väl deltagarna var blindade för vad som var intervention och kontroll. Något lågt antal deltagare. Ingen långtidsuppföljning. Ingen rapport om följsamhet. 15

Fortsättning Tabell 3. Författare År Studiedesign Studiepopulation Intervention Kontrollgrupp Uppföljning Resultat Studiekvalitet Puntumetakul et al. 2103 [17]. RCT. Patienter med långvariga ländryggssmärtor rekryterades från tre olika mottagningar på ett sjukhus i Thailand. 42 deltagare inkluderades och dessa skulle ha klinisk lumbal instabilitet. Specifik stabiliseringsträning enligt Richardson et al. Träning två gånger i veckan, varje session 20 minuter, under 10 veckor. Deltagarna ombads att träna dagligen hemma och föra dagbok över sin träning. Telefonsamtal för att uppmuntra följsamhet. Töjning av bålmuskler i framåtböjning och sidoböjning. Samma upplägg för övrigt. Efter 10 veckor vid avslutad träning samt efter ytterligare en respektive tre månader. För smärta användes NRS vid ett kliniskt test. För aktivitetsförmåga användes RMDQ. Smärta: Statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna vid alla tre uppföljningar till förmån för interventionen (p=0,001). Skillnaderna i poäng mellan grupperna var 3,0; 3,3 respektive 2,9 vid de olika uppföljningarna Aktivitetsförmåga: Som för smärta men p= 0,001 ; 0,001; 0,01 för respektive uppföljning. Skillnaderna i poäng var 4,9; 5,0 respektive 2,8 vid de olika uppföljningarna. Medelhög. Viss oklarhet vad gäller blindning av utvärderare. Studien sägs vara assessorblind men det nämns inte mer än så i metoden. Oklart om de som utförde analysen var blindade. Osäkert hur väl deltagarna var blindade för vad som var intervention och kontroll. Ingen rapport om följsamhet. Förkortningar: VAS=Visual analog scale; NRS=Numeric rating scale; ODI=Oswestry disability index; PSFS=Patient-specific functional scale; RMDQ=Roland-Morris disability questionnaire 16