Granskning av intäktsredovisning inom Folktandvården Genomförd på uppdrag av revisorerna i Region Skåne Januari 2010
Innehållsförteckning 1 INLEDNING... 2 1.1 Bakgrund... 2 1.2 Syfte och metod... 2 2 BESKRIVNING AV TRANSAKTIONSFLÖDET VID FÖRSÄLJNING AV ALLMÄNTANDVÅRD... 3 3 RIKTLINJER FÖR INTÄKTSREDOVISNING... 4 4 TILLÄMPNING AV RIKTLINJER OCH KONTROLLÅTGÄRDER... 5 5 BEDÖMNING... 6 6 IAKTTAGELSER OCH REKOMMENDATIONER... 6
1 Inledning 1.1 Bakgrund Ett nytt statligt tandvårdsstöd har införts från halvårsskiftet 2008. Kort innebär tandvårdsstödet att alla, från det år man fyller 20 år, erhåller allmänt tandvårdsbidrag och högkostnadsskydd. Ett system med referensprislista och en prisportal på Försäkringskassans hemsida ska göra det enklare för den enskilde att jämföra kostnader mellan olika tandläkare. För vårdgivare innebär reformen ett nytt regelverk och krav på nya rutiner. Vårdgivarna ska bland annat rapportera alla behandlingar till Försäkringskassan via ett datoriserat system. Driftsättning av program och system för integration mot Försäkringskassan skapade inledningsvis problem i ärendehanteringen mellan vårdgivare och Försäkringskassan för vårdgivare i hela Sverige. Försäkringskassans IT-system, med vilket patientuppgifter och patientdebiteringar kommuniceras och deras supportorganisation fungerade inte tillfredsställande i övergången. Inför införandet av det nya tandvårdsstödet gjorde Folktandvården bedömningen att det befintliga verksamhetssystemet Effica inte skulle klara de krav på datakommunikation som skulle komma att ställas. Fleråriga problem med leverantören Tieto Enator låg till grund för ett beslut att byta verksamhetssystem för allmäntandvården. Ett nytt system, T 4, infördes under stark tidspress. Förändringar i faktureringsförfarandet, driftstörningar samt implementering av nytt verksamhetssystem har tillsammans inneburit att riskerna för felaktiga debiteringar och intäktsbortfall varit uppenbara. På uppdrag av de förtroendevalda revisorerna har vi genomfört en internkontrollgranskning av intäktsredovisningen inom Folktandvården. Intern kontroll handlar om att skapa system och rutiner för hur verksamhetskritiska processer och administrativa stödprocesser ska styras, genomföras, redovisas och följas upp samt i lämpliga delar kontrolleras. 1.2 Syfte och metod Syftet med denna granskning har varit att kartlägga etablerade rutiner för intäktsredovisning av allmäntandvård samt ge revisorerna underlag för att bedöma om rutinerna är ändamålsenliga med avseende på intern kontroll. Revisionsmålen kan sammanfattas i följande frågor: Hur ser transaktionsflödet ut vid försäljning - från initiering av transaktioner och händelser fram till presentation i redovisningen? Hur säkerställs att försäljningsbelopp motsvaras av utförda tjänster? Hur säkerställs att endast fordringar som existerar och tillhör Region Skåne bokförs som sådana? Hur säkerställs att försäljningen bokförs i rätt redovisningsperiod och omfattar alla utförda tjänster under perioden? 2
Hur säkerställs att fordringarna värderas rätt? Hur säkerställs att hanteringen av försäljning/fordringar sker enligt Region Skånes riktlinjer? Vilken kontroll och vilken uppföljning sker? Rapporten innefattar väsentliga iakttagelser och förslag till förbättringar. Granskningen bygger huvudsakligen på intervjuer, genomgång av befintliga styrdokument, såsom riktlinjer, checklistor, mallar, etc samt ekonomiska rapporter och underlag för fakturering. Följande personer har intervjuats: Bo Lindholm, administrativ chef, Folktandvårdens kansli Charlotta Abramo, ekonom, Folktandvårdens kansli Lars Svensson, controller, Folktandvårdens kansli Mats Arvidsson, klinikchef, Folktandvården Kristianstad Marie Paulsson, tandsköterska, Folktandvården Kristianstad 2 Beskrivning av transaktionsflödet vid försäljning av allmäntandvård De nya ersättningsreglerna utgår från diagnosen/tillståndet hos den enskilda patienten. Givet en viss diagnos/ett visst tillstånd ger vissa åtgärder rätt till ersättning, ibland förenade med vissa villkor. Nytt är att diagnoskoder har införts och att antalet listade åtgärder har ökat till ca 150 mot tidigare 50. Försäkringskassan administrerar och betalar ut det statliga tandvårdsstödet till vårdgivaren. Patienten behöver inte själv hålla reda på eller söka om tandvårdsstöd. Nedan beskrivs händelser som ingår i transaktionsflödet vid försäljning av allmäntandvård. Kostnadsförslag Patienter som ska genomgå behandling där priset överstiger 3 000 kr enligt en referensprislista erhåller ett kostnadsförslag innan behandlingen påbörjas. 3 000 kr är lägsta gräns för att erhålla rabatt vid höga kostnader. Möjligheten att göra kostnadsberäkning finns i T4, men Folktandvården använder en egen modell i Excel. Uppkomna differenser gentemot Försäkringskassan har visat att T4 inte beräknar tillförlitligt pris när hänsyn till karens ingår i beräkningen. Fördelen med den egna modellen är att den också fungerar som en kontrollåtgärd av vad patienten ska betala. Skapande av fakturaunderlag I behandlingsrummet registreras diagnos och vilka åtgärder som ingår i behandlingen. Prissättning av åtgärder sker utifrån Folktandvårdens tandvårdstaxa som finns inlagd i systemet. Tekniska driftstörningar har gjort att systemet ibland låst sig och åtgärder inte kunnat läggas in. Problemen orsakade omfattande manuell hantering inledningsvis men har med tiden minskat. 3
Betalningsvillkor Huvudregeln är att all betalning ska ske kontant. Fler undantag än normalt har skett sedan tandvårdsreformen infördes. Fakturering i efterhand har förekommit exempelvis vid tekniska driftstörningar då systemet låst sig i samband med patientbesök. Bokföring av försäljningsintäkter Så snart en åtgärd är avslutad bokförs försäljningsintäkten och tandvårdsbehandlingen rapporteras till Försäkringskassan. Ej avslutade åtgärder beaktas inte i bokföringen. Fil innehållande fordringar på Försäkringskassan skapas och skickas elektroniskt varje natt. I Försäkringskassans system görs en första kontroll att uppgifterna är fullständiga och att det inte förekommer otillåtna kombinationer av diagnos och åtgärder. Upptäckta fel går direkt tillbaka till Folktandvården med felmeddelande om vad som ska åtgärdas. Ca 1-1,5% av alla ärenden går tillbaka för manuell handläggning på grund av fel. Om inte fel rättas inom 14 dagar förlorar Folktandvården rätten till ersättning från Försäkringskassan. Intyg från leverantör om störningar i systemet kan ge beviljat avsteg från 14-dagarsregeln. Arbetet med att rätta ärendena på fellistorna är således viktigt för att undvika intäktsbortfall. Avstämningsrutiner Folktandvården har goda avstämningsrutiner när det gäller kassa, betalkort och kundfordringar. Sena inkörningar av betalfiler på kundfordringar ställde till problem med betalningsuppföljning inledningsvis men efter oktober 2009 har problemet avhjälpts. En brist som påtalats vid intervjuerna är att fordringar mot Försäkringskassan saknar avstämningsrutiner. Betalningar från Försäkringskassan är ej specificerade och kan inte matchas mot specifik fordran. Folktandvården har begärt motpartsavstämning gentemot Försäkringskassan, men inte erhållit något svar. Elektroniskt skickade korrigeringsposter som uppkommer när försäkringskassan i efterhand beslutar om att ändra sin andel av kostnaderna, är också poster som ligger kvar outredda. Det är heller inte klargjort hur dessa transaktioner påverkar bokföringen. Kravrutiner Intrum Justitia sköter Folktandvårdens påminnelser och inkassoärenden. Om en patient inte betalar sin faktura skickas den till Intrum Justitia 15 dagar efter förfallodatum. Värdering av utestående kundfordringar sker utifrån Regionens anvisningar om osäkra fordringar från 2001. Folktandvården har under 2008 haft en ökning av kundförluster. Problemen med verksamhetens datorstöd har medfört att fler patienter har fakturerats. Detta har i sin tur lett till beloppsmässigt ökade kundförluster. Någon närmare analys av de ökade kundförlusterna har inte gjorts under 2009. 3 Riktlinjer för intäktsredovisning Dokumenterade anvisningar och riktlinjer för ekonomi och redovisning som gäller för alla verksamheter finns tillgängliga på Region Skånes intranät. Områden som främst berör den här granskningen är riktlinjer för krav och fakturering samt periodisering. Av riktlinjerna framgår att kontant betalning ska gälla som huvudprincip inom tandvården. Avsteg från kontant betalning kan ske vid akutbesök under sådana omständigheter att kontant betalning ej är möjlig eller i de fall då en myndighet eller institution ska stå för avgiften. Under en behand- 4
lingsperiod som medför större avgifter bör så långt som möjligt à conto-betalning krävas löpande av patienten. Målsättningen ska vara att öka andelen kontanta betalningar. I anvisningar för redovisning anges att periodisering av intäkter och kostnader ska göras till rätt period, dvs utgifter och inkomster ska redovisas i den period då resursen förbrukats eller då prestationen utförts. Specifika riktlinjer för Folktandvården finns på det interna intranätet och innehåller riktlinjer som bygger på regionens gemensamma riktlinjer. Exempelvis finns en betalnings- och kreditpolicy samt information om hantering av inkassoärenden. I övrigt kommuniceras gemensamma arbetssätt och riktlinjer via intranätet löpande i nyhetsbrev, Frågor och svar eller vid klinikmöten varje månad. I höst har minskad fakturering samt uppmaning att låta patienten betala à conto varit i särskilt fokus. Det framgår också att arbetet med fellistor från försäkringskassan ska prioriteras i det vardagliga arbetet så att 14-dagars regeln klaras. 4 Tillämpning av riktlinjer och kontrollåtgärder Granskningen har visat att avstegen från kontant betalning har ökat. Delvis, som tidigare nämnts, på grund av att fakturering har tillämpats vid tekniska driftstörningar då systemet låst sig. Men det har också framkommit att andra skäl som godtagits för att fakturera i efterhand har ökat. Ökad fakturering har också skapat förväntningar hos patienterna att kunna betala mot faktura. För att följa upp tillämpningen av riktlinjerna för fakturering gör Folktandvårdens kansli genomgångar av klinikernas listor över ej fakturerade patienter. Lång lista tyder på att förskottsbetalning vid besök inte krävs av patienterna. Revisorerna har sedan tidigare påtalat att Folktandvården inte periodiserar intäkter och kostnader enligt god redovisningssed och Region Skånes riktlinjer. Granskningen visar att bristerna kvarstår. Upparbetade intäkter som ej fakturerats ska bokas upp i månaden då prestationen utförts. I samband med analytisk granskning vid tertialbokslutet 2009-08-31 upptäcktes att det förekommit tomma filer vid filöverföringen till Försäkringskassan. En kontrollåtgärd som säkerställer att filöverföringen sker utan fel har införts efter upptäckten. Förvaltningen upprättar årligen en intern kontrollplan i enlighet med regionens riktlinjer. Syftet med de egna kontrollerna är att följa upp moment där risken för väsentliga fel bedöms vara stor. I 2009 års plan finns inga kontroller som avser försäljning/fordringar. Vid Folktandvårdens kansli är uppfattningen att risken för fel när det gäller försäljning/fordringar är låg. 5
5 Bedömning Vår samlade bedömning efter utförd granskning är att ärendehanteringen mellan Folktandvården och Försäkringskassan har förbättrats under 2009 och fungerar tillfredsställande i dagsläget. Den interna kontrollen bedöms vara förhållandevis god med tanke på komplexiteten i den situation som har varit. Inom Folktandvården finns goda förutsättningar att skapa system och rutiner som ytterligare kan förbättra intäktsredovisningen. Det finns en god grund med utarbetade riktlinjer och mallar som stöd för den ekonomiska redovisningen. Kvarstående problem är att det inte görs någon avstämning av fordringar mot Försäkringskassan samt outredda korrigeringsposter. En brist är också att verksamhetssystemet T4 inte klarar att ta hänsyn till karens vid kostnadsberäkningar. 6 Iakttagelser och rekommendationer God redovisningssed innefattar att periodisera så att utgifter och inkomster redovisas i den period då resursen förbrukats eller då prestationen utförts. Vi rekommenderar att Folktandvården börjar tillämpa periodisering av upparbetade tandvårdsintäkter. Avstämning av fordringar gentemot Försäkringskassan fungerar inte tillfredsställande, vilket leder till osäkerhet när det gäller fordringarnas värde. Korrigeringsposternas inverkan på bokföringen är osäker. Vi rekommenderar att Folktandvården driver på det utrednings- och utvecklingsarbete som initierats med Försäkringskassan och leverantören av verksamhetssystemet. Underlag från Försäkringskassan som kan ligga till grund för löpande avstämningsarbete måste skapas. Riktlinjer för hur uppkomna skulder eller tillgodohavanden på grund av korrigeringsposter ska hanteras bör utformas och kommuniceras till klinikerna. Andelen patienter som faktureras har ökat, vilket har inneburit att kundförlusterna inom Folktandvården har ökat. Vi rekommenderar att Folktandvården följer upp hur Region Skånes riktlinjer för fakturering efterlevs på klinikerna. Kristianstad den 13 januari 2010 Kerstin Sikander Certifierad revisor 6