Äldres läkemedelsanvändning Sten Landahl
Äldre patienter tar för många läkemedel Äldre patienter tar för farliga läkemedel
n Läkemedel gör i grunden nytta för patienten. men kan också innebära risker. n Vid kronisk sjukdom ger läkemedel, rätt använt, ökad livslängd och bättre livskvalitet. n Många sjukdomar fordrar kombinationsbehandling och därmed flera läkemedel.
Äldres läkemedelsanvändning Sten Landahl
Den gamla människan Ø Är ofta sårbar Ø Ø Små marginaler Funktionsförlust vid påfrestning svikt i flera organsystem vid sjukdom Ø Därför komplex läkemedelsbehandling
Skörhet (frailty) Minskad reservkapacitet (skörhet): 1. Trötthet 2. Svaghet 3. Minskad uthållighet 4. Viktminskning 5. Låg fysisk aktivitet 6. Dålig balans 7. Nedsatt kognition 8. Synnedsättning Aktivitetsbegränsningar Multipla sjukdomar
Skörhet Studier har visat att skörhet är riskfaktor för tex Försämrad hälsa Funktionsnedsättning Beroende Fall Höftfraktur Sjukhusvård Institutionsboende Död
Att hitta de sköra äldre Screening När, var, hur? Bör vara Enkelt Snabbt Identifiera rätt grupp Få med alla sköra (sensitivitet) Bara få med de sköra (specificitet)
Screening - Sköra äldre Nedsatt ork: Ja Nej (Blir slut av en kort promenad på ca 15-20 min) Allmän trötthet de senaste tre månaderna Ja Nej Ramlar ofta/tror att man kommer ramla Ja Nej Behöver hjälp att göra sina inköp Ja Nej (Ta sig till affären, plocka varor, betala och bära hem) Vid minst två JA går patienten vidare i programmet Sammanhållen vårdprocess för sköra äldre, för geriatrisk bedömning av vård och omsorgsbehov.
Fysisk prestationsförmåga Vo2 l/min 2,5 Sjukdom Läkemedel rökning 1,3 0,9 Normal daglig aktivitet 20 80 år
Behandlingsmål Återställ snarast patientens optimala funktionsförmåga
100-åringar i Sverige 1968 105 2011 1770 50 personer över 111 år i världen 5 personer över 115 år i världen 7 sept 2015
ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL Farmakokinetik//farmakodynamik
Farmakokinetik Distribution Fett ECW BCM Metabolism Varierande Utsöndring Ml/minut 150 100 50 0 20 30 40 50 60 70 80 Ålder
FARMAKOKINETIK Förutsätt alltid att den äldre patientens njurfunktion är nedsatt (oberoende av kreatininvärde) när läkemedel med smal terapeutisk bredd som utsöndras via njurarna ordineras
Dynamik - åldrande v Fysisk prestation v Muskelstyrka v Lungfunktion v Hjärtminutvolym v Cerebralt blodflöde v Receptorfunktion
Äldres läkemedelsbehandling Äldre patienter behandlas oftast med utgångspunkt från studier på personer <65 år Nästan aldrig studier på patienter >80 år
Brist på studier hos de allra äldsta och sjukaste Övre åldersgräns i behandlingsstudier Ofta inte relevant och därför oetiskt
Behandlingsråd med bristande vetenskaplig bakgrund Stora krav på samråd och noggrann uppföljning
Behandlingseffekt * Mortalitet * Morbiditet * Symtomlindring - Livskvalitet Ålder
Äldres återstående livslängd har ökat Optimal livskvalitet resten av livet 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 år 50 år 65 år 80 år 90 år Män kvi (SCB 2006)
Fyra hörnpelare för ett gott åldrande * social gemenskap * delaktighet/meningsfullhet/känna sig behövd * fysisk aktivitet * bra matvanor.
Gemenskap
På väg från Konsum
Effekter av fysisk aktivitet Kognitiv/mental funktion Muskelstyrka, Muskelhastighet Fysisk prestationsförmåga Aktivitetsnivå Metabol aktivitet
Effekter av fysisk aktivitet Hjärtkärlsjukdom Förekomst, symtom Stroke Demens Osteoporos övervikt
LÖNAR SIG FÖREBYGGANDE BEHANDLING? Blodtryck, lipider, osteoporos
blodtrycksbehandling har visat sig kunna minska insjuknandet i demens (Forette et al, Arch Int Med 2002: 162: 2046 ISH- Syst- Eur ) och stroke och hjärtsvikt men ganska friska studiepersoner
80-åringar och äldre står på (använder?) i genomsnitt 5-6 läkemedel 15% av dem står på 10 läkemedel eller fler
Läkemedelsanvändningen hos äldre Alla äldre 1988 3 preparat/person 2008 6 preparat/person SÄBO, multisjuka 1988 3 preparat/person 2008 10 preparat/person
Lm-grupper bland >80 år Kvi Män 1995 2005 1995 2005 Blodförtunnande 20 40 24 50 Betareceptorer 9 34 7 36 Sömnmedel 28 26 18 18 Lätta smärtstillare 30 22 25 14 Lipidsänkare 0.6 14 0,7 20 Antidepressiva 6 18 2 11 Magsår 5 15 3 13 ACE-hämmare 4 12 4 18, sos
10 eller fler läkemedel per person > 80 år 6-10% 14-21% Öppna jämförelser
3 eller fler psykofarmaka per person 1,5-3,7% 5,5-8% Öppna jämförelser
Psykofarmaka på recept 65-85+ 2007 Folkhälsorapport 2009 Äldres hälsa
Sömnmedel q Ingen bevisad effekt på sömnen längre tid än 4 veckor q Biverkningar under längre tid q Tillvänjning under längre tid
Risker med polyfarmaci Interaktioner Additiva effekter Biverkningar Ordinationsföljsamhet Uppföljning Kunskap om behandlingen Kostnader Sten Landahl
Medicineringsfel 3 Läkemedel eller 3 doseringstillfällen per dag 60-70% av patienterna gör fel Sten Landahl
Ordinationsföljsamhet 1/3 följer alltid ordinationen 1/3 följer ibland ordinationen 1/3 följer aldrig ordinationen n Inte relaterat till ålder i sig Källa: ABLA II rapport, 2001
Stor kassation 1128 ton läkemedel återlämnades 2009 50 402 förpackningar läkemedel från allmänheten till apoteken Apoteket AB 2010
Äldre står ofta på för många olämpliga läkemedel
Nedsatt elimination * Förlängd t½ * Ökad plasmakoncentration * Ökad risk för biverkningar * Åtgärd * glesa ut doseringsintervallen * minska dosen Aspekt 1
Läkemedel med renal utsöndring * Antibiotika * penicillin * cefalosporiner * aminoglykosider * Digoxin * Litium * Metotrexat * Tiazider Aspekt 1
Förändrad känslighet * Förlust av neuron * kolinerga försiktighet med antikolinergika - kan ge konfusion * medel mot urininkontinens * tricykliska antidepressiva * neuroleptika * dopamin neuroleptika - kan ge konfusion * haloperidol * risperidon Aspekt 2
Högriskläkemedel * NSAID/acetylsalicylsyra * risk för njurpåverkan * vätskeretention, ökad hjärtsvikt * hypertoni * större risk för magblödningar Exempel
Särskild risk för konfusion * Antikolinerga läkemedel * se tidigare * Bensodiazepiner * särskilt långverkande (förlängd t ½ ) * Opioider * gäller även svaga opioider (tramadol, kodein, dextropropoxifen) Exempel
Fundera på att sätta ut * Protonpumpshämmare * äldre har ofta minskad saltsyraproduktion * reboundfenomen vid utsättning * Loopdiuretika * används ofta i onödan * risk för hypotoni * Antipsykotika * risk för ortostatism, stelhet, konfusion, sedation, stroke * Antidepressiva * risk för hyponatremi, fall, ökad blödningsbenägenhet * FINNS INDIKATION? Exempel
Riskläkemedel * Bensodiazepiner * Trötthet, muskelsvaghet, kognition * Neuroleptika (Buronil, Haldol, Risperdal) * extrapyramidala symtom, ortostatism stroke, sedation, kognition * Lätta opioider (Tramadol, Tiparol) * konfusion, illamående, yrsel
Riskläkemedel * NSAID * Hjärtsvikt, njursvikt, blödningar * Loopdiuretika * Urvätskning, elektrolytrubbningar * Waran * Ökad blödningsrisk hos äldre eller?
Läkemedelsbehandling orsakar ca 30 000 vårdskador om året i slutenvården i Sverige 5000 i Västra Götaland
Läkemedel - Äldre Kvaliten i äldres läkemedelsbehandling kan förbättras
Många läkemedel sämre livskvalitet
Strategier för läkemedelsutsättning n n Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer Indelning i tre grupper 1. Nödvändiga för att må bra idag o T.ex. antibiotika, diuretika, analgetika 2. Nödvändiga för att må bra i framtiden o T.ex. hypertonimedel, lipidsänkare 3. Tveksam nytta o PPI, lipidsänkare, demensmedel, hypertonimedel Sten Landahl
Läkemedel med risk för reboundeffekter eller utsättningsreaktioner som bör trappas ut långsamt Sedativa-Hypnotika Β-blockerare Diuretika PPI Antidepressiva Centralt verkande analgetika Sten Landahl
Sten Landahl
Sten Landahl
Sten Landahl
Sten Landahl
Sten Landahl
Sten Landahl
Gör vi nytta med behandlingen?
Dödlighet 50-talet-2000-talet Folkhälsorapport 2009 Folkhälsan i översikt Folkhälsorapport 2009
Återstående livslängd efter 65 och 80 år Folkhälsorapport 2009 Äldres hälsa Folkhälsorapport 2009
Vi kommer leva längre - men blir det sjuka eller friska år? Återstående medellivslängd vid 65 års ålder samt schematisk uppdelning på friska och sjuka år enligt olika teorier Vad består de extra 2.5 åren av? Tre scenarier: Utgångsläge 2005 15,4 5 Ökad sjuklighet 2050 15,4 7,5 Friska år n Utökad sjuklighet n Adderar sjuka år Uppskjuten 2050 17,9 5 Sjuka år n Uppskjuten n Adderar friska år Komprimerad 2050 19,9 65 70 75 80 85 90 3 n Komprimerad n Adderar fler friska år, tiden i sjukdom förkortas
Rapport 193 2009
Metod o Systematisk litteratursökning av all relevant litteratur t.o.m 2007 (pat>65 år) o Randomiserade kontrollerade studier och observationella studier har inkluderats
Slutsatser o Förbättrad följsamhet kan fås genom n En kombination av individuellt anpassade insatser o Utbildning, information till patienter o Minskat antal läkemedel o Förenklad läkemedelslista
Förbättrad följsamhet n Inga effekter av ökad följsamhet har dokumenterats efter 6 månader
Riskläkemedel o Evidensstyrka 1 n Lm med antikolinerg effekt psykiska störningar n Benzodiazepiner fallrisk n NSAID magblödningar o Evidensstyrka 3 n NSAID hjärtsvikt n Ökad risk för interaktioner
Riskläkemedel o Alltför många äldre ordineras olämpliga läkemedel o ökad utbildning och information till i första hand läkare leder till minskad förskrivning av olämpliga läkemedel
Biverkningar o Vanligare hos äldre n 20 % av äldre som söker sjukvård o 28-54% är undvikbara
Biverkningar - orsaker n Felaktig ordination n Uppföljning saknas n Polyfarmaci
Slutsatser -LRP o Minskning av vissa läkemedelsrelaterade problem kan ske genom n Utbildning, information till sjukvårdspersonal n Uppföljning och läkemedelsavstämning med multidiciplinära team eller personal med speciell läkemedelskompetens
SBU:s slutsatser o Skapa rutiner för regelbunden avstämning av behandlingens effekt i samråd med patienten vid konsultationstillfället
Dosdispenseringssystem o Saknas vetenskapligt underlag för n Om dosexpedition förbättrar följsamheten eller ger ökad patientsäkerhet
En uppföljning av läkemedelsbehandlingen före och efter övergång till Dos o 40 000 dospatienter i VGR n Fler läkemedel totalt och per diagnos n Färre dosförändringar n Sämre utfall för kvalitetsindikatorer Rapport till LV Wallerstedt m.fl sept 2012
Sammanfattning o Begränsade effekter har kunnat visas på processmått såsom förekomst av olämpliga läkemedel, antal läkemedel, ökad följsamhet m m
Slutsatser o Ytterligare forskning behövs n Som tar hänsyn till komplexiteten hos äldre patienter n Med fler hälsorelaterade utfallsmått n Över dokumentation och uppföljning
En säker läkemedelsprocess Ett teamarbete 1. Identifiering av behov Rätt patient får 9. Omprövning 2. Läkemedel el annan behandling Rätt läkemedel i 8. Uppföljning 3. Val av läkemedel 7. Korrekt information 4. administrering 6. Korrekt läkemedelslista 5. Dokumentation Rätt dos på Rätt sätt vid Rätt tid
ingen enskild åtgärd löser hela problemet * Helhetsgrepp * Läkekonst * Dokumentation * Uppföljning * Läkemedelsavstämning
Äldre patienter har rätt till rätt läkemedel Kunskap, Samverkan, Samråd www.seniormedicin.se