LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Revisionen

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Revisionen Granskning av ändamålsenlighet och tillgänglighet i den ortopediska verksamheten Rapport

SAMMANFATTNING HiQ Stockholm AB, nedan nämnt HiQ, har fått i uppdrag av Landstingets revisorer i Uppsala län att granska den ortopediska verksamheten i landstinget. Syftet med granskningen är att säkerställa att landstinget har en ändamålsenlig ortopedisk verksamhet med hög tillgänglighet. Metod Granskningen har baserats på dokumentstudier, semistrukturerade intervjuer med tjänstemän och verksamhetschefer vid de berörda förvaltningarna samt granskning av ett urval av patientjournaler. Journalgranskningen har omfattat ett urval av 120 patientjournaler inom verksamheterna för ortopedi vid Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping samt Elisabethsjukhuset i Uppsala. Granskningen av journalerna har genomförts på plats vid respektive sjukhus med direkt tillgång till journalsystemet Cosmic. Sedvanliga sekretessförbindelser har undertecknats av granskarna och av respektive verksamhetschefer. Iakttagelser och bedömningar Intervjuer I granskningen har ett urval om 13 företrädare för den specialiserade ortopediska verksamheten, primärvården och den centrala administrationen i landstinget intervjuats. I intervjuerna har inte framkommit några kritiska synpunkter på formerna för samverkan mellan sjukhusen eller mellan dessa och primärvården eller kommunerna. En allmän uppfattning är att samverkan fungerar väl. Behovet av fortsatt uppmärksamhet på behovet av nivåstrukturering framhålls. De granskade verksamheterna redovisar system för intern ledning och styrning som är utformade efter vars och ens specifika behov. Önskemål om ökade möjligheter till direktremisser utan föregående granskning vid Akademiska sjukhuset framförs vid några intervjuer. Samtliga granskade enheter rapporterar till relevanta kvalitetsregister. Systematisk och strukturerad avvikelsehantering redovisas vid samtliga granskade enheter. Det föreligger dock viss oklarhet när det gäller förutsättningarna för uppföljning av vårdrelaterade infektioner. De granskade enheterna redovisar samtliga aktiva åtgärder för att förbättra tillgängligheten, bland annat insatser för att förbättra tillgänglighet per telefon och möjligheter att boka tid. Journalgranskning I journalgranskningen har vi bedömt väntetid från remiss till första besök vid ortopedisk klinik respektive tid från besök till operation. Vidare har vi granskat kvaliteten i inkommande remisser, förekomst av komplikationer och kriterier för intagning till sjukhus. För cirka hälften av patienterna i vårt urval har väntetiden till första besök varit kortare än 90 dagar. Tid från besök till operation var också kortare än 90 dagar för cirka hälften av patienterna. Kvaliteten i inkommande remisser bedöms bristfällig vad avser beskrivning av patientens besvär. I samtliga fall då vi har bedömt grunderna för intagning till sjukhus har intagningen ansetts väl motiverad. Indikationerna har bedömts väl dokumenterade utom i ett fall vid Akademiska sjukhuset och två fall vid Lasarettet i Enköping där dokumentationen bedömts ha vissa brister. Sammanfattande bedömning och rekommendationer Med utgångspunkt i det material som vi har tagit del av är vår samlade bedömning att den ortopediska verksamheten vid Landstinget i Uppsala län inte är ändamålsenlig vad avser tillgängligheten. Vi har noterat ett flertal områden där fortsatt utvecklingsarbete är angeläget. Med utgångspunkt i våra iakttagelser och bedömningar rekommenderar vi därför Landstingsstyrelsen att: Säkerställa att fullmäktiges mål nås vad avser tillgänglighet, vårdgarantin och kömiljarden. 2 (35)

Initiera en översyn över möjligheterna att avlasta Akademiska sjukhuset genom utökade möjligheter att utföra allmän ortopedi. Följa upp effekterna av den beslutade organisationsförändringen vid Akademiska sjukhuset med avseende på tillgängligheten till ortopedisk vård. Se över förutsättningarna att utveckla operationsplaneringen för att optimalt utnyttja tillgängliga resurser för ortopediska verksamheten vid Akademiska sjukhuset. Säkerställa att det utarbetas tydliga instruktioner för utformning av remisser till den ortopediska verksamheten så att dessa uppfyller uppställda kvalitetskrav och onödiga att kompletteringar undviks. Säkerställa att enhetliga rutiner för avvikelsehantering med uppföljning av vårdrelaterade infektioner och återkoppling av information om dessa tillämpas inom hela den ortopediska verksamheten vid sjukhus och i primärvården. Initiera en översyn över arbetet med att registrera och hantera statistik i olika former bland annat att hantera kvalitetsregister. 3 (35)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING HiQ Stockholm AB 1 UPPDRAGET... 5 1.1 BAKGRUND... 5 1.2 SYFTE... 5 1.3 AVGRÄNSNING... 5 1.4 REVISIONSFRÅGOR... 5 1.5 REVISIONSKRITERIER... 5 1.6 PROJEKTORGANISATION... 6 1.7 JÄV... 6 1.8 METOD... 6 2 UTGÅNGSPUNKTER OCH FÖRUTSÄTTNINGAR... 7 2.1 NUVARANDE OCH FRAMTIDA BEFOLKNING I UPPSALA LÄN... 7 2.2 TILLGÄNGLIGHET OCH VÅRDGARANTI... 8 2.3 ORGANISATION OCH RESURSER INOM ORTOPEDI... 9 2.4 ORTOPEDISK SJUKVÅRD RÖRELSEORGANENS SJUKDOMAR... 11 3 REDOVISNING AV IAKTTAGELSER OCH BEDÖMNINGAR... 15 3.1 BESLUT I LANDSTINGSFULLMÄKTIGE OCH STYRELSER... 15 3.2 INTERVJUER... 16 3.3 REDOVISNING AV JOURNALGRANSKNING... 22 4 SAMMANFATTANDE BEDÖMNING... 26 4.1 SVAR PÅ REVISIONSFRÅGOR... 27 5 SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER... 31 4 (35)

1 UPPDRAGET 1.1 Bakgrund HiQ Stockholm AB Landstingets revisorer har beslutat att genomföra en granskning av att den ortopediska verksamheten är ändamålsenlig och att det tillhandahålls en tillfredsställande tillgänglighet inom det ortopediska området. Befolkningen ökar i Uppsala län och det är därför av stor vikt att landstinget kan erbjuda den vård länsinvånarna behöver och efterfrågar. Ortopediska kliniken vid Akademiska sjukhuset har under flera år haft svårighet med tillgängligheten, men har under 2013 aktivt arbetat med att bland annat förkorta väntetider genom olika åtgärder. Ett resultat av detta arbete har inneburit för patienter med ortopediska åkommor att väntetiderna har förbättrats i jämförelse med 2012, enligt landstinget. 1.2 Syfte Syftet med granskningen är att säkerställa att landstinget har en ändamålsenlig ortopedisk verksamhet med hög tillgänglighet. 1.3 Avgränsning Granskningen har omfattat länets båda sjukhus och primärvården samt privata aktörer som landstinget samarbetar med. Granskningen har också omfattat alla delar av kedjan för ortopedi. Granskningen har omfattat både dokumentstudier och intervjuer med företrädare för landstinget på central nivå och berörda vårdgivare. 1.4 Revisionsfrågor Den övergripande revisionsfrågan har varit om och på vilket sätt landstinget säkerställer att den ortopediska verksamheten är ändamålsenlig och tillgänglig. Granskningen ska bland annat besvara följande delfrågor: 1. Är verksamheten ändamålsenlig och tillgänglig utifrån läns- och regioninvånarnas behov? 2. Finns det förutsättningar för att leda och styra verksamheten? 3. Finns det en tydlig ansvarsfördelning inom landstinget och mellan landstinget och länets kommuner vad gäller samarbete, planering och genomförande av vården? 4. Finns det tillförlitliga och säkra system och rutiner som gör det möjligt att följa upp medicinska och ekonomiska resultat (inklusive avvikelsehantering)? 5. Följs resultatet i verksamheten upp och rapporteras det till berörda beslutsfattare på ett tillfredsställande sätt? 6. Arbetar ortopediska avdelningen på ett ändamålsenligt sätt för att uppfylla vårdgarantin, kömiljarden och ingångna avtal med andra landsting? 7. Hur säkerställs tillgängligheten avseende läkarbesök, telefonkontakt- och telefontider m.m.? 1.5 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. Revisionskriterier kan hämtas från lagar och förarbeten, förordningar, föreskrifter eller interna regelverk, policyer och fullmäktigebeslut. Granskningen har också utgått från gällande regelverk och skriftligt material, som de styrdokument som finns på olika nivåer inom organisationen, samt i tillämpliga delar jämförbar praxis eller erkänd teoribildning. Lagar Hälso- och sjukvårdslag (1982:763). Patientsäkerhetslag (2010:659). 5 (35)

Förordningar och föreskrifter Förordning (2010:349) om vårdgaranti. SOSFS (2011:9) (MS) Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. SOSFS 2004:11 (M) Ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. Interna riktlinjer och styrdokument Strategisk plan 2014 2025 för Landstinget i Uppsala län. Budget 2014 och landstingsplan 2014-2016. Vårdavtal för aktuella verksamheter. Handlingsplan för patientsäkerhetsarbetet i Landstinget i Uppsala län. Policy för patientsäkerhetsarbetet i Uppsala län. Offentliga underlag Socialstyrelsen: Förslag till nationell strategi för ökad patientsäkerhet. Rikshöft Nationella höftfrakturregistret. Svenska Höftprotesregistret. Svenska Knäprotesregistret. Nationella Registret över Smärtrehabilitering. Reumaregistret Svensk Reumatologis Kvalitetsregister. Svenska Ryggregistret. Svenska Axel- och Armbågs- Artroplastik Registren. Svenska korsbandsregistret. Handkirurgiskt kvalitetsregister. Amputations- och Protesregistret. SKL: Öppna jämförelser: hälso- och sjukvård 2013. I övrigt har vi arbetat i enlighet med SKYREVs riktlinjer och vägledning vad gäller revisionsarbete, god revisionssed etc. Vi har också utgått från tidigare utredningar som revisorerna gjort inom det aktuella området. Vid granskning och bedömning har vi tillämpat lagar, föreskrifter och riktlinjer som gäller för aktuell period. 1.6 Projektorganisation Uppdragsansvarig har varit Bo Anderson, seniorkonsult och certifierad kommunal revisor. Övriga medverkande i granskningsteamet har varit Bengt Larsson, civilekonom och seniorkonsult samt Madeleine Nordström, seniorkonsult. Medicinska experter har varit Gustaf Neander och Tobias Wirén, specialister i ortopedi, samt Maj Rönnegård och Eva Blom, specialister i allmänmedicin. Journalgranskning har genomförts av Gustaf Neander, Maj Rönnegård och Eva Blom. Medicinsk kvalitetsgranskning har gjorts av professor Olle Svensson, specialist i ortopedi och professor Bo Lindblom. 1.7 Jäv Särskild prövning av granskningsteamets oberoende har visat att det inte funnits omständigheter som kan rubba förtroendet för granskarnas opartiskhet och självständighet. 1.8 Metod För att få konkret underlag till svar på revisionsfrågorna om den ortopediska vårdens ändamålsenlighet och tillgänglighet har vi inriktat granskningen på primärvården och de tre sjukhusen som utgör de verkställande instanserna. 6 (35)

På den politiska nivån har det varit svårare att finna någon instans med specifikt ansvar för den ortopediska verksamheten. Rekommendationerna riktar vi därför till landstingsstyrelsen som genom sin uppsiktsplikt har ett yttersta ansvar för att säkra att verksamheten fungerar tillfredsställande. Granskningen avser år 2014 och uppgifter från detta år används i den omfattning de är tillgängliga och relevanta. Redovisning av underlag från journalgranskningen avser 2014. Uppgifter som hämtats ur kvalitetsregistren avser senaste uppgifter som dessa register redovisar. Befolkningsstatistik på helårsnivå finns tillgänglig fram till år 2013. Granskningen har baserats på dokumentstudier, semistrukturerade intervjuer med tjänstemän och verksamhetschefer vid de berörda förvaltningarna samt granskning av ett urval av patientjournaler. Till stöd vid intervjuerna har använts ett formulär med frågor om de intervjuades uppfattning om ledning och styrning av den ortopediska verksamheten, styrdokument, formulering av mål och riktlinjer, uppföljning och kontroll. Frågeformuläret redovisas i bilaga 1. Journalgranskningen har omfattat ett urval av patientjournaler inom verksamheterna för ortopedi vid Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping samt Elisabetsjukhuset i Uppsala. Formuläret för journalgranskningen redovisas i bilaga 2. Granskningen av journalerna har genomförts på plats vid respektive sjukhus med direkt tillgång till journalsystemet Cosmic. Sedvanliga sekretessförbindelser har undertecknats av granskarna och av respektive verksamhetschefer. 2 UTGÅNGSPUNKTER OCH FÖRUTSÄTTNINGAR Granskningen har utgått från en beskrivning av de krav som befolkning och befolkningsutveckling i Uppsala län ställer på landstingets organisation av ortopedin i länet. Mot det ställs nuvarande resurser och hur dessa möter befolkningens behov när det gäller tillgänglighet och kvalitet. 2.1 Nuvarande och framtida befolkning i Uppsala län I uppdragsbeskrivningen noterades att befolkningen ökar i Uppsala län och att det därför är av stor vikt att landstinget kan erbjuda den vård länsinvånarna behöver och efterfrågar. Enligt statistik från Statistiska Centralbyrån (SCB) har befolkningen i Uppsala län ökat från cirka 240 tusen till 320 tusen mellan åren 1980 och 2010. Det motsvarar en ökningstakt om 2,9- till 3,4 procent per femårsperiod som statistiken redovisar med den högsta ökningstakten under den senare delen av perioden. Utvecklingen redovisas i diagrammet nedan till vänster där den linjära regressionslinjen indikerar en stabil ökningstakt. Fördelningen av den aktuella befolkningen i länet efter ålderskategorier jämfört med riket illustreras i diagrammet nedan till höger. Statistiken indikerar att andelen 65 år och äldre är något lägre i Uppsala län än för riket som helhet. Andelen i Uppsala län är cirka 18 procent medan den för riket är cirka 19,5 procent. Diagram 1. Befolkningsutveckling. Diagram 2. Åldersfördelning. 7 (35)

Enligt Strategisk plan 2014 2025 för Landstinget i Uppsala län bedöms befolkningen i Uppsala län år 2015 vara cirka 350 000 och år 2025 ha ökat till cirka 375 000. Det motsvarar en ökning om tio procent jämfört med befolkningen 2012. De största ökningarna både procentuellt och i absoluta tal beräknas ske i åldersgruppen 65 84 år fram till 2025. Det innebär en ökning på 40 procent. Även gruppen 85 år och äldre ökar mycket i procent räknat men detta är en mycket mindre åldersgrupp och i absoluta tal är ökningen betydligt mindre. Befolkningsprognoserna i landstingets strategiska plan kan jämföras med aktuella siffror från 2014. Uppgifterna från SCB om befolkningen i Landstinget i Uppsala län 31 december 2014 pekar mot att prognosens beräkning av folkmängden år 2015 är korrekt. 2.2 Tillgänglighet och vårdgaranti Enligt den nationella vårdgarantin har patienten rätt till: Kontakt med primärvården samma dag Samma dag som patienten söker hjälp ska patienten få kontakt med primärvården, till exempel vårdcentralen eller sjukvårdsrådgivningen. Det kan ske via telefon eller genom besök. Läkarbesök i primärvården inom sju dagar Bedömer vårdpersonal att patienten behöver träffa en läkare ska denne få tid inom högst sju dagar, till exempel på vårdcentralen eller hos familjeläkaren. Besök i den specialiserade vården inom 90 dagar Om patienten får en remiss till den specialiserade vården ska denne få en tid för besök inom 90 dagar. Det gäller även om personen sökt vård utan remiss. Behandling påbörjad inom 90 dagar Efter beslut om behandling, till exempel operation, ska patienten få en tid inom 90 dagar. En patient som inte kan erbjudas specialistvård inom 90 dagar kan åberopa vårdgaranti och bli erbjuden vård hos en annan vårdgivare. I uppdragsbeskrivningen framhålls att ortopediska kliniken vid Akademiska sjukhuset under flera år haft svårighet med tillgängligheten, men att de under 2013 aktivt har arbetat med att bland annat förkorta väntetider genom olika åtgärder. Ett resultat av detta arbete har inneburit för patienter med ortopediska åkommor att väntetiderna har förbättrats i jämförelse med 2012, enligt landstinget. I syfte att minska köerna har bland annat ett nytt arbetssätt inletts i projektform, där sjukgymnaster tar hand om ryggpatienter till ett första besök, vilket frigör tider till läkarbesök. Enligt landstinget har även arbetet för att uppfylla vårdgarantin varit omfattande under 2013. Vårdgarantienheten har genomfört ett arbete inom ortopedi där patienter som väntat länge eller riskerar att vänta länge har kontaktats samt erbjudits stöd och hjälp med att matcha rätt vårdgivare. Resultatet av arbetet har enligt landstinget resulterat i att 521 ortopedpatienter har slussats från Akademiska sjukhuset till andra vårdgivare. Antalet väntande patienter till besök har därmed minskat med 51 procent under 2013. Samma arbete har gjorts vad gäller väntande vid Lasarettet i Enköping. 2.2.1 Väntetider i vården i Landstinget i Uppsala län Tillgängligheten i primärvården mätt enligt nationella vårdgarantins kriterier redovisas löpande för landets sjukvårdshuvudmän och för riket totalt. I diagram 3 på följande sida till vänster återges uppgifter om tillgänglighet i primärvården för Landstinget i Uppsala län 2011-2014 jämfört med uppgifter för riket i genomsnitt. Andelen patienter som har erbjudits läkarbesök inom sju dagar inom primärvården är generellt lägre i Landstinget i Uppsala län än i riket i genomsnitt. Både i Sverige genomsnittligt och i landstinget är 8 (35)

andelen fallande över åren vilket illustreras av de linjära regressionslinjerna. Tendensen till minskning är dock mer uttalad i landstinget än i riket i genomsnitt. I diagram 4 nedan till höger redovisas andelen patienter inom ortopedi som väntat på operation kortare tid än 90 dagar i landstinget och i riket under 2014. Lasarettet i Enköping och Elisabethsjukhuset uppvisar här mycket höga värden medan Akademiska sjukhuset med sin större och mer differentierade verksamhet ligger nära riksgenomsnittet och följer dess variationer. Diagram 3. Väntetid till läkarbesök i primärvården. Digram 4. Väntetid till operation inom ortopedi. 2.2.2 Ersättningar enligt kömiljarden 1 För att stärka landstingens incitament att erbjuda ett första besök och behandlingsstart inom 90 dagar till den specialiserade vården, har regeringen tillfört extra medel i form av den så kallade kömiljarden från och med 2009. Det rör sig om en extra miljard som ges som en särskild satsning i statsbudgeten. Över åren har kriterierna för prestationsersättningen förändrats och kraven på landstingen har ökat. För 2013 har kraven förändrats på så sätt att landstingen måste uppfylla ett grundläggande krav att 70 procent av patienterna har väntat högst 60 dagar på besök eller behandling. De landsting som uppfyller det grundläggande kravet får ta del av kömiljarden om de även uppfyller något av de fyra prestationskraven. I två av prestationskraven har det skett en förändring för 2013 jämfört med 2012, nämligen från att patienten ska ha väntat högst 60 dagar till att ha genomgått behandling eller genomfört besök inom 60 dagar. Prestationsmedlen fördelas mellan landstingen efter hur väl de klarar av att leva upp till de fastlagda tidgränserna. Hela kömiljarden fördelas varje år, så desto färre landsting som uppnår målen desto större blir bidraget till dem som uppfyller kraven. För de landsting som uppnår målen fördelas miljarden efter antalet invånare i respektive landsting. Ersättningen från kömiljarden 2013 varierade från 876 200 kronor (Jämtland) till 209 miljoner kronor (Stockholm). Gotland är det landsting som har erhållit högst ersättning per invånare med 1 289 kronor. Gotland är ett av de få landsting som klarar nivåerna under juli, augusti och september och fick på det sättet mer ersättning. Värmland och Dalarna fick fyra kronor per invånare. Uppsala ligger också nära botten med 9 kronor per invånare i ersättning från kömiljarden 2013. Under 2012 utgick ingen ersättning ur kömiljarden till Uppsala medan landstinget 2011 fick ersättning med 23 kronor per invånare. 2.3 Organisation och resurser inom ortopedi Specialiserad ortopedisk verksamhet bedrivs inom Landstinget i Uppsala län vid ortopediska kliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, Kirurgiskt centrum vid Lasarettet i Enköping samt vid Elisabeth- 1 Socialstyrelsen: Vårdgaranti och kömiljard. Uppföljning 2013. 9 (35)

sjukhuset i Uppsala. Elisabethsjukhuset ägs av Aleris. För remittering till specialiserad ortopedi finns särskilda riktlinjer. 2.3.1 Riktlinjer för remiss till specialiserad ortopedisk vård Vårdval för primära höft- och knäprotesoperationer från 1 juli 2013 innebär att patienter med misstänkt artros i höft- och knä samt utan svårare oreglerad systemsjukdom, ska få välja vårdgivare vid remittering till ortoped för bedömning av åtgärd och eventuell operation. Patienterna ska vara folkbokförda i Uppsala län eller kvarskrivna enligt 16 folkbokföringslagen (1991:481). Patienten kan välja mellan: Kirurgi Enköping Capio Ortopediska Huset AB Ortopedmottagning Aleris Specialistvård Sabbatsberg Ortopedmottagning Aleris Specialistvård Nacka Patienter som inte kan eller inte vill välja vårdgivare remitteras till Lasarettet i Enköping. Patienter med symtomgivande komplicerande sjukdomar är undantagna från vårdvalet och ska remitteras till Lasarettet i Enköping. Akademiska sjukhuset ingår inte i vårdvalet och avvisar remisser avseende vårdvalspatienter med artros i höft- och knä. Riktlinjer för remiss har utformats som avser radiologisk utredning före remiss beträffande primär höft- och knäledsoperation, patienter med akut rotatorcuffruptur, artroskopi av knäleder samt förfrågan om valfrihetsremiss. Radiologisk undersökning ska vara utförd och svar finnas i remissen. En patient som inte kan lyfta armen efter ett trauma och inte har röntgenologiskt dokumenterad skelettskada antas ha rotatorcuffruptur och ska opereras inom tre veckor. Artroskopi av knäled med befintlig artros är olämpligt. Behandlingen saknar positiv effekt för patienten och medför risk för infektion. I valfrihetsavtalet ingår att hemlandstinget har skyldighet att bedöma vårdbehov och att utreda om indikation för operation finns. Reglerna för godkännande av remiss enligt vårdprogram och radiologisk utredning inför remiss gäller också för valfrihetsremisser. 2.3.2 Ortopediska kliniken vid Akademiska sjukhuset Vid enheten undersöks, behandlas, opereras och vårdas patienter med sjukdomar, skador och smärtor i rörelseapparaten. Verksamheten är bred med både akut- och planerad kirurgi. Huvudinriktningen är högspecialiserad vård men verksamheten innefattar även basortopedi inom de flesta ortopediska områden. Därutöver bedriver enheten forskning, utveckling och undervisning som en del i uppgiften som universitetssjukhus. Kliniken förfogar över två vårdavdelningar med 36 respektive 16-23 vårdplatser beroende på veckodag. Avdelning 70 D bedriver akut- och planerad ortopedi med inriktning på den äldre människans akuta ortopediska besvär och på akut traumaortopedi. Alla akut inlagda ortopedpatienter som är äldre än 80 år och patienter med ytterligare sjukdomar äldre än 75 år hör hemma på avdelningen. Avdelningen ansvarar även för riks- och regionpatienter inom högspecialiserad traumaortopedi, som bäckenskador, hälbensfrakturer, oläkta och felläkta frakturer samt svåra lednära frakturer. Avdelning 70 E2 bedriver främst planerad, inneliggande vård för operationer i höftleder, knäleder, rygg, hand, axlar och fötter samt akuta rygg- och handpatienter. Enheten är indelad i sex sektioner med inriktning på specifika grenar inom ortopedi: Barn Fot Ledprotes Rygg 10 (35)

Skulder-knä Trauma 2.3.3 Ortopedi vid Lasarettet i Enköping Patienter som ska opereras i sluten vård vid Lasarettet i Enköping för något inom kirurgi, gynekologi, ortopedi eller urologi tas in på kirurgavdelningen. Där finns 21 vårdplatser måndag till fredag och 10 platser lördag och söndag. Patienter som besväras av värk i höft eller knä både vid belastning och vid vila kan efter remiss från primärvården komma till lasarettet för bedömning av en ortopedspecialist. Höft- och knäkedjan är ett förvaltningsövergripande processarbete där Lasarettet i Enköping, Akademiska sjukhuset och primärvården i Landstinget i Uppsala län gemensamt arbetar med målet att skapa förutsättningar för ett optimalt omhändertagande av patienter som har ledvärk i höft eller knä. Vid Lasarettet i Enköping genomförs mer än 700 protesoperationer per år. Mer än hälften av patienterna på vårdavdelningen har genomgått en protesoperation. Vid lasarettet utförs också knä-, korsbands-, axel- och fotkirurgi. Inom ramen för ett samarbete med Akademiska sjukhuset utförs en stor del av länets ryggkirurgi vid Lasarettet. 2.3.4 Elisabethsjukhuset i Uppsala Elisabethsjukhuset i Uppsala ingår i Aleris vårdkoncern som sedan 2010 ägs av Investor. Vid sjukhuset finns 55 anställda. Av dessa är sex överläkare inom ortopedi samt en överläkare inom fotkirurgi. Därutöver förfogar sjukhuset över tre läkare på konsultbasis och en heltidsanställd narkosläkare, två sjukgymnaster samt en arbetsterapeut. Elisabethsjukhuset har en vårdavdelning med 17 platser varav 15 platser är enkelrum. Vid sjukhuset genomförs cirka 2 800 operationer per år. Antalet läkarbesök under 2014 var cirka 7500. De verksamheter som bedrivs vid sjukhuset innefattar ingrepp på axel och armbåge, fotkirurgi, handkirurgi, höftartroskopi, korsbands- och meniskkirurgi samt idrottsmedicin. Aleris Elisabethsjukhuset har avtal med Landstinget i Uppsala län. Sjukhuset har ingen akutverksamhet utan arbetar enbart med elektiva patienter. Dessa kommer både från Landstinget i Uppsala län och från riket i övrigt. För patienter boende inom Uppsala län krävs remiss. De som tillhör Stockholms läns landsting eller Landstinget Sörmland kan söka sig direkt till sjukhuset utan remiss eller via husläkare eller vårdcentral. Elisabethsjukhuset tar även emot privatbetalande patienter och försäkringspatienter. Elisabethsjukhuset är ISO-certifierat för miljö och kvalitet. 2.4 Ortopedisk sjukvård rörelseorganens sjukdomar Underlag som beskriver kvalitet och resultat i den ortopediska verksamheten går att hämta från de olika kvalitetsregister som respektive verksamheter medverkar i. I avsnittet om offentliga utredningar i sammanställningen av revisionskriterier förtecknas ett antal kvalitetsregister som är relevanta för granskningen. För att inte göra framställningen onödigt komplicerad och omfattande utnyttjas här de uppgifter ur kvalitetsregistren som redovisas i Öppna jämförelser. Sjukdomar och besvär i rörelseorganen är i Sverige den vanligaste anledningen till smärta, nedsättning av arbetsförmågan och långtidssjukskrivning. En tredjedel av all ohälsa och sjukfrånvaro beror på rörelseorganens sjukdomar och kostar därför samhället stora summor årligen, utöver det lidande som blir följden för de drabbade. 11 (35)

I Öppna jämförelser 2014 2 redovisas inom området ortopedisk sjukvård 22 indikatorer som avser operationer vid artros i höft- eller knäled, höftfraktur, läkemedelsbehandling efter benskörhetsfraktur och operationer vid andra sjukdomstillstånd som ryggkirurgi vid diskbråck och spinal stenos och operation vid korsbandsskada. 3 2.4.1 Knä- och höftledsplastik Artros i knäleden är relativt ovanligt före 50 års ålder men blir vanligare med stigande ålder. Kvinnor drabbas av knäledsartros betydligt oftare än män, särskilt bland äldre personer. Ökad förekomst av övervikt i befolkningen har bidragit till att antalet operationer ökat. Under 2013 utfördes drygt 13 300 primära knäprotesoperationer på 74 kliniker. En viktig kvalitetsfaktor vid knäprotesoperation är att implantatet behåller sin funktion under lång tid och inte behöver bytas ut. En omoperation av knäprotes ger sämre resultat. Andel totala knäproteser som inte omopererades inom 10 år, 2003-2012,var 96,1 procent för riket i genomsnitt. För Uppsala län var det 95,5 procent. Vad som i statistiken benämns relativ revisionsrisk innebär att mäta den relativa risken för omoperation där värdet per klinik är justerat för bland annat skillnader i köns- och åldersfördelning. Värdena redovisas per sjukhus där sjukhusen rankas efter kvalitet från 1 till 71. Med en relativ revisionsrisk om 0,47 kommer Lasarettet i Enköping på tredje plats. Elisabethsjukhuset i Uppsala rankas som nummer 18 med en frekvens om 0,73. Akademiska sjukhuset rankas som nummer 69 med en revisionsrisk om 1,71. Spridningarna är dock så stora att rankingen får tolkas med försiktighet eftersom det är mycket få statistiskt säkerställda skillnader. Det är viktigt att observera att vissa enheter enbart opererar okomplicerade rutinfall. Höftprotesregistret registrerade 16 330 primära totala höftproteser under 2013, vilket är en viss ökning jämfört med tidigare år. I ett tioårsperspektiv har antalet protesoperationer ökat kraftigt. Fler kvinnor än män opereras. Ungefär 60 procent av operationerna görs på kvinnor. Under 2013 rapporterades därtill 2 299 reoperationer. Ett viktigt kvalitetsmått vid total höftprotesoperation är hur länge protesen överlever efter operationen. Svenska Höftprotesregistret följer sedan länge denna kvalitetsindikator. Andel totala höftproteser som inte omopereras inom 10 år, 2004-2013, var 94,9 procent för Akademiska sjukhuset, 96,3 procent för Elisabethsjukhuset och 96,3 procent för Lasarettet i Enköping. Det högsta värdet som redovisas i sammanställningen är 98,3 procent. Det bör dock noteras att antalet reoperationer inte är ett direkt mått på resultaten eftersom svårt sjuka patienter inte omopereras på grund av operationsriskerna. Antalet omoperationer speglar också komplexiteten i primäroperationerna. Andelen omoperationer inom två år efter den ursprungliga operationen, oavsett vilken orsaken till ingreppen är, ger en snabbare återkoppling som underlag till kliniskt förbättringsarbete men den är så låg att den knappast är användbar som styrmedel. I riket som helhet omopererades två procent av patienterna inom två år, under mätperioden 2010-2013. Detta motsvarar 1 248 patienter. Jämförelsen baseras på närmare 64 200 operationer under mätperioden. Variationen mellan landsting sträcker sig från cirka 1 till 3,6 procent. Landstinget i Uppsala län ligger med 1,99 procent tätt intill riksgenomsnittet om 1,95 procent och har i likhet med de flesta landsting förbättrat sina resultat, jämfört med jämförelseperioden 2009-2012. I redovisningen framhålls att komplikationstalen är generellt sett låga. Patientsammansättning och slumpmässig variation har stor påverkan på resultaten. Samtidigt noteras att vissa landstings- och klinikers resultat samt spridningen på enhetsnivå indikerar utrymme för förbättringsarbete. 2 Öppna jämförelser 2014. Hälso- och sjukvård. Del 2. Indikatorer om sjukdomar och behandlingar 3 Källorna är olika ortopediska nationella kvalitetsregister, patientregistret och läkemedelsregistret på Socialstyrelsen samt KPP-databasen på SKL. 12 (35)

2.4.2 Ryggoperationer Spinal stenos är den vanligaste orsaken till ländryggsoperation i Sverige och frekvensen har ökat mycket kraftigt under de senaste 10 åren. Mellan 3 000 och 3 500 operationer för spinal stenos utförs årligen. Spinal stenos innebär att det uppstått en försnävning av utrymmet i ryggmärgskanalen för nervstrukturerna i ryggen. Operationen syftar till att eliminera trycket på nerver till benen och därmed minska bensmärta samt förbättra funktion, särskilt gångförmåga. Kriterierna för spinal stenos är dock varierande och oprecisa. Sjukdomen drabbar huvudsakligen äldre människor, med en genomsnittsålder på 70 år. Den yttrar sig vanligen i smärtor och svaghet i benen, som gör att patienterna har svårt att gå längre sträckor. Symtomen orsakas av nervinklämning, det vill säga ett tryck på nerver till benen. Att mäta bensmärta och gångfunktion/gångsträcka ett år efter operation jämfört med tillståndet före operationen, är de bästa indikatorerna på i vilken omfattning patienten blivit hjälpt. Indikatorn bensmärta visar andelen patienter som ett år efter operationen anger att bensmärtan är helt försvunnen eller mycket bättre. Andelen patienter som anger att bensmärtan är mycket bättre eller helt försvunnen ett år efter operation för spinal stenos är i riket drygt 55 procent, med en spridning mellan landstingen från cirka 42 till knappt 65 procent. Över hälften av patienterna anger dock ofta en subjektiv smärtlindring även efter ineffektiv kirurgi. Det finns inga skillnader mellan könen. Jämförelsen baseras på 2 917 patienter som opererades 2012 och som följdes upp till och med 2013. Med 48,7 procent hör Landstinget i Uppsala län till den grupp om fem landsting som har lägst andel patienter som redovisar förbättring. En ofta förbisedd faktor är dock att vidare indikationer ger sämre resultat och snävare indikationer ger bättre resultat. I en mätning per sjukhus redovisar Akademiska sjukhuset 52,5 procent patienter som anger att bensmärtan är helt förvunnen eller mycket bättre ett år efter operation för spinal stenos i ländryggen, 2012. Spridningarna i resultaten mellan verksamheterna är dock stora. Diskbråck är en annan vanlig orsak till operationer som berör ryggen och drabbar oftast nedre ländryggen. Mellan 2 500 och 3 000 diskbråcksoperationer i ländryggen utförs årligen i Sverige. Patienterna är förhållandevis unga, med en medelålder på 45 år. Diskbråcksoperation görs huvudsakligen vid bensmärta betingad av nervinklämning, som ger upphov till nervsmärta. Den kirurgiska behandlingen syftar till att eliminera trycket på en eller flera nerver till benet och därmed minska bensmärta/ischias. Liksom vid spinal stenos kan resultaten av ingreppen mätas i en indikator som anger andel patienter som anger att bensmärtan är helt förvunnen eller mycket bättre ett år efter operation. I mätning 2012 redovisas för riket att andelen patienter som uppger denna förbättring av bensmärtan är drygt 74 procent, med en spridning mellan landstingen från 60 till 80 procent. Landstinget i Uppsala län hör med andelen 63,0 procent till den grupp om fyra landsting som har lägst andel patienter som redovisar förbättring. Skillnaderna mellan verksamheterna kan som nämnts ha flera orsaker. Resultaten påvisar en god effekt av diskbråcksoperation, men med en spridning som gör att det är viktigt att bättre kunna förutse för vilka patienter där resultatet tenderar att kunna bli dåligt och därmed undvika kirurgi hos dessa patienter. Här har klinisk undersökning och smärtanalys större betydelse än undersökning med magnetkamera som visar att 70 procent av symtomfria människor har påvisbara diskbråck. 2.4.3 Korsbandsoperation Främre korsbandsskada är en knäskada, som ofta bidrar till att unga människor inte kan fortsätta med tungt arbete eller motionsidrott om adekvat behandling uteblir. Behandlingen innefattar långvarig och specialiserad rehabilitering med eller utan tillägg av kirurgisk rekonstruktion av det skadade ligamentet. Effekterna på sikt är dock inte kända. 13 (35)

Förekomsten av främre korsbandsskada i befolkningen är inte säkert fastställd. Färska svenska studier tyder på en något högre förekomst än tidigare bedömningar, runt 80 fall per 100 000 invånare och år, vilket skulle innebära att cirka 7 200 individer skadar sitt främre korsband årligen i Sverige. Drygt hälften av dessa opereras för sin skada. Många som inte har fysiskt krävande arbeten eller fritidssysselsättningar klarar sig ofta bra med träning. Oavsett primär behandling har undersökningar visat att omkring 50 procent av patienterna uppvisar radiologiska tecken på knäledsartros inom 10 15 år efter den initiala skadan. Senare tids studier visar att ungefär 20 procent av de opererade patienterna opereras igen inom några år på grund av komplikationer som framför allt menisk- och/eller broskskada, rörelseinskränkning eller svikt av det rekonstruerade korsbandet. Resultaten efter utbytesoperation är sämre än efter förstagångsoperationen. Tydlig förbättring har redovisats på kort sikt efter förstagångsoperation, men det finns bara få studier som har en lång uppföljningstid eller är sådana där resultatet av operation jämförs med annan behandling, i enlighet med kraven på kliniska, randomiserade studier. I en mätning som avser perioden 2005-2011 redovisas för riket att andelen som genomgår utbytesoperation är två procent, med en variation mellan landsting från noll till drygt fem procent. Landstinget i Uppsala län hör med andelen 0,87 procent till den grupp om tre landsting som har lägst andel utbytesoperationer. En annan indikator på resultat är patienternas uppfattning om sina knärelaterade problem. Mätningen omfattar fem aspekter: smärta, andra symtom som svullnad, ledrörlighet och mekaniska symtom, funktionsnedsättning vid dagliga aktiviteter, funktionsnedsättning vid idrott och fritidsaktiviteter samt knärelaterad livskvalitet. Mätningen görs med hjälp av en skattningsskala. Patientskattat resultat två år efter förstagångsoperation av främre korsband, 2007 2011, är för riket i genomsnitt 61,9 i sammanvägning av indikatorer för funktion och livskvalitet i gruppen patienter 20-30 år. Med skattningen 66,5 har Landstinget i Uppsala län näst bäst resultat av 19 landsting som ingår i mätningen. 2.4.4 Jämförelse av kostnader I öppna jämförelser redovisas också kostnad per vårdtillfälle 2013 vid primär total höftprotes- och knäprotesoperation. I diagrammet nedan återges kostnaderna för universitetssjukhusen i landet. Kostnaderna per vårdtillfälle skiljer sig inte nämnvärt åt mellan de jämförbara sjukhusen. Akademiska sjukhuset redovisar kostnader som ligger nära vad som redovisas för jämförbara sjukhus. 95 000 kr Kostnad per vårdtillfälle vid primär total protesoperation vid universitetssjukhus 90 000 kr 85 000 kr 80 000 kr 75 000 kr Höft 2013 Knä 2013 70 000 kr 65 000 kr Akademiska sjukhuset Karolinska universitetssjukhuset Universitetssjukhuset Linköping Skånes universitetssjukhus Sahlgrenska Universitetssjukhuset universitetssjukhuset Örebro Norrlands universitetssjukhus Diagram 6. Kostnad per vårdtillfälle. 14 (35)

3 REDOVISNING AV IAKTTAGELSER OCH BEDÖMNINGAR 3.1 Beslut i landstingsfullmäktige och styrelser För att få underlag för bedömning av relevanta ansvarsförhållanden har vi granskat beslutsdokument och protokoll från landstingsfullmäktige, hälso- och sjukvårdsstyrelsen samt produktionsstyrelsen. 3.1.1 Redovisning av iakttagelser 3.1.1.1 Landstingsfullmäktige Grundläggande för revisionell bedömning av verksamheter i landstinget är de direktiv som landstingsfullmäktige fastställt. För hälso- och sjukvården redovisas dessa i fullmäktiges beslut om landstingsplan och budget samt landstingsövergripande styrkort. Budget för 2014 och landstingsplan för 2014-2016 samt styrkort för 2014 fastställdes av fullmäktige i juni 2013. Specifika direktiv som avser ortopedi redovisas inte i landstingsplanen för 2014-2016 eller i beslutet om det landstingsövergripande styrkortet för 2014. I beslutet om budget för 2014 redovisas att anslagsram för hälso- och sjukvård går till hälso- och sjukvårdsstyrelsen som sedan beslutar om fördelningen av medel inom hälso- och sjukvårdsområdet. Några ytterligare direktiv redovisas inte. När det gäller tillgänglighet generellt är direktiven mer precisa. Grundkravet är enligt fullmäktige att landstinget klarar den lagstadgade vårdgarantin. Idag lever landstinget inte upp till dessa krav vilket kräver förbättringar på en lång rad områden. För att tillmötesgå patientens behov till fullo är målet en hälso- och sjukvård utan köer. I ett resonemang om kömiljarden sägs att kösituationen ska vara under kontroll inför 2014. Dessa krav kan förutsättas avse även den ortopediska verksamheten. 3.1.1.2 Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Hälso- och sjukvårdsstyrelsen träffar vårdavtal med leverantörer av hälso- och sjukvård där de ekonomiskt dominerande är Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och primärvården. I dessa avtal preciseras mål för verksamheterna men inga av dessa mål avser specifikt ortopedi. Under året har dock vissa ärenden som rör ortopedi behandlats. Vårdavtal som avser ortopedi har träffats med Aleris AB Elisabethsjukhuset. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har 2014-12-15 beslutat att utlösa option avseende maximal ersättning för ortopedi om totalt fyra miljoner kronor. Avsikten med beslutet är att Elisabethsjukhuset genom att ta emot ett ökat flöde av remisser från Akademiska sjukhuset ska kunna bidra till förbättrad möjlighet för landstinget att nå uppsatta väntetidsmål. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har 2014-10-22 beslutat uppdra åt hälso- och sjukvårdsdirektören att beställa 480 DRG-poäng utöver grundbeställningen vid Lasarettet i Enköping för produktion inom kirurgiska området. Av dessa avser 180 DRG-poäng proteskirurgi. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har 2014-03-17 beslutat uppdra åt hälso- och sjukvårdsdirektören att ta fram förfrågningsunderlag utifrån lagen om valfrihetssystem för specialiserad ortopedi i öppenvård. 3.1.1.3 Produktionsstyrelsen Några ärenden som specifikt avser ortopedi har vi inte kunnat finna i produktionsstyrelsens protokoll för 2014. Det landstingsövergripande styrkortet överlämnas till förvaltningen för precisering av insatser inom respektive verksamhet. Förslag till styrkort fastställs av produktionsstyrelsen på förvaltningsnivå. Styrkorten är uppbyggda kring de fem perspektiv som gäller för planeringen i landstingets verksamheter: medborgare och kund, ekonomi, produktion, förnyelse och medarbetare. Förslag till styrkort för 2015 fastställdes av produktionsstyrelsen 2014-10-28. 15 (35)

Förvaltningarna ska också ta fram handlingsplaner med aktiviteter för att nå de i styrkortet uppställda målen. Produktionsstyrelsen tar dock inte ställning till dessa handlingsplaner. Det som föreligger för fastställande av produktionsstyrelsen är förvaltningarnas strategiska mål, framgångsfaktorer samt mål och mått. 3.1.2 Bedömning Vår tolkning av detta är att den politiska styrningen av landstingets verksamheter sker ner på lägst förvaltningsnivå men inte mer detaljerat, vilket innebär att det är svårt att följa den röda tråden i målhierarkin. Mål uttrycks inte specifikt för organisatoriska enheter. Till skillnad mot exempelvis strokesjukvård lyfts inte ortopedi fram särskilt i målen för Akademiska sjukhuset i vårdavtalet under rubriken kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård. Beslutsordningen kan förstås så att den politiska ledningen delegerar beslutanderätt under förvaltningsnivå till förvaltningarna och professionen. Ansvaret för verksamheten kan dock aldrig delegeras utan ligger oavkortat på den politiska ledningen. För att bedöma om de förtroendevalda beslutsfattarna uppfyllt sin ledningsuppgift återstår då att granska om verksamheterna uppfyller adekvata kvalitetskrav. Det har vi gjort när det gäller den ortopediska verksamheten genom att granska information ur nationella kvalitetsregister, ett urval av journalhandlingar från berörda kliniker, statistik om väntetider samt uppgifter ur den nationella patientenkäten. Vi har kompletterat dessa uppgifter med intervjuer med företrädare för berörda verksamheter. De brister vi har kunnat konstatera är ett ansvar för den politiska ledningen. Med den oklara ansvarsfördelning som föreligger inom landstinget mellan hälso- och sjukvårdsstyrelsen och produktionsstyrelsen finner vi att ansvaret för att den ortopediska verksamheten bedrivs ändamålsenligt med hög tillgänglighet vilar på landstingsstyrelsen med utgångspunkt i dess uppsiktsplikt. 3.2 Intervjuer Vi har, som tidigare nämnts i rapporten, intervjuat ett urval om 13 företrädare för den ortopediska verksamheten, primärvården och patientnämnden. Till stöd vid intervjuerna har använts ett formulär med frågor om de intervjuades uppfattning om organisation och verksamhet, ledning och styrning, intern uppföljning och kvalitetsgranskning samt åtgärder för att säkra tillgänglighet. Den följande redovisningen är uppställd enligt den strukturen, som även redovisas i bilaga 1. Grundtanken med intervjuerna har varit att fånga de intervjuades uppfattningar i de frågor som berörs. I vår redovisning återfinns därför inte enbart beskrivande avsnitt utan också texter som återger tydliga värderingar. Dessa redovisas nedan utan kommentarer eller synpunkter från vår sida. Innehållet i intervjusvaren har protokollförts. I det följande redovisas för varje frågeområde en sammanfattning av vad som har framkommit i intervjuerna. Redovisningen konkretiseras med exempel på uttalanden som hämtats direkt från de protokollförda samtalen. 3.2.1 Organisation, ledning och styrning 3.2.1.1 Fördelning av uppgifter och ansvar 3.2.1.1.1 Redovisning av intervjusvar Behovet av nivåstrukturering lyfts fram i intervjuerna som ett sätt att bättre utnyttja tillgänglig personal. Skillnad mellan offentlig och privat primärvård har också framhållits i intervjuerna. Privat primärvård har möjlighet att nischa sig mot specifika områden medan den offentliga primärvården alltid måste ta ett helhetsansvar. 16 (35)

Vid stora arbetstoppar fördelar ortopederna på Akademiska sjukhuset ut remisser till Lasarettet i Enköping och Elisabethsjukhuset. Det samarbetet uppges fungera bra. Primärvården har en vårdöverenskommelse med bland annat ortopederna på Akademiska sjukhuset där det står vad primärvården ska utföra och vad ortopederna ska utföra. Det anses att samarbetet fungerar bra mellan primärvård och ortopedi. Intervjuade vid Akademiska sjukhuset anser att samarbetet med geriatriken fungerar bra. Närvårdsavdelningen vid Ulleråkers sjukhus är en ny inrättning som bedöms avlasta sjukhusen betydligt. Det handlar här om att hantera sjukhusens utflöden, inte om att skriva ut patienter i förtid. Vid sjukhuset har en sjukgymnastikmottagning för ryggpatienter öppnats som har avlastat verksamheten. Vid Lasarettet i Enköping framhålls att kontakterna med produktionsstyrelsen är goda och att de kan diskutera aktuella problem. Samarbetet med Akademiska sjukhuset anses också bra. Deras personal kommer till Enköping och opererar ryggar. Ibland genomför de protesoperationer. Patienter som rapporteras över från Akademiska sjukhuset till Lasarettet i Enköping planeras in på en gång. Vid Elisabethsjukhuset redovisas ett nära och tätt samarbete med landstinget och Akademiska sjukhuset. Sjukhuset har en tätare dialog nu jämfört med tidigare vilket är bra då köerna ändrar sig. 3.2.1.1.2 Bedömning Vid intervjuerna framkommer ingen kritik mot nuvarande fördelning av uppgifter och ansvar inom den ortopediska verksamheten. Det material som har framkommit i övrigt ger dock, enligt vår bedömning, anledning för verksamheterna att kontinuerligt utvärdera och se över existerande former för samverkan och uppgiftsfördelning. Vi finner det styrkt att landstinget genom arbetsfördelningen mellan Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping har skapat en organisation som förbättrar ortopedins förmåga att leva upp till sina mål. Att ortopeder från Akademiska sjukhuset genomför operationer vid Lasarettet i Enköping bedömer vi som ett effektivt sätt att utnyttja tillgänglig kapacitet. 3.2.1.2 Intern ledning och styrning 3.2.1.2.1 Redovisning av intervjusvar Från primärvården framhålls att huvuddelen av artrospatienterna blir bättre av sjukgymnastik. Det kan dock vara besvärligt för patienter med mycket svåra smärtor. Primärvården har artrosskola och använder sig av BOA-registret 4 för att följa upp hur de behandlar artrospatienter. Artros är dock en kronisk sjukdom med fluktuerande förlopp. Det är sällan någon nackdel att avvakta med protesoperation innan enklare, billigare och mindre riskfyllda behandlingsalternativ har prövats. Företrädare för patientnämnden framhåller betydelsen av tillgången till specialister för tillgängligheten. Även kortare oplanerad frånvaro för exempelvis lättare sjukdom hos opererande ortoped kan påverka kösituationen. Under intervjuerna redovisades att det pågår en omorganisation vid Akademiska sjukhuset som innebär att divisionerna ska avvecklas. Den nya organisationen förväntas medföra positiva effekter vad gäller ledning och styrning. Fokus vid Lasarettet i Enköping är produktion, intern styrning, uppföljning och tillgänglighet. Resultat rapporteras månadsvis till ledningskontoret. De senaste åren har uppdraget varit att öka tillgängligheten och därmed produktionen så långt det är möjligt och något tak har inte i praktiken funnits. Från och med 2015 har ersättningssystemet ändrats vad gäller landstinget i Uppsala län exklusive vårdval och består numera av en rambudget. 4 Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. 17 (35)

Vid Lasarettet i Enköping uppges brist på läkare och vissa grupper av sjuksköterskor, bland annat grundutbildade sjuksköterskor. Analyser genomförs för att så långt som möjligt utnyttja rätt kompetens till rätt uppgifter och på så sätt minska belastningen på framförallt sjuksköterskor och specialister. En funktion som bokningskoordinator har inrättats för att boka patienter i stället för att sjuksköterskor gör det. Sjukgymnast tar sedan flera år emot patienter för återbesök vid protesoperationer med okomplicerat postoperativt förlopp. Ett administrativt stöd till läkarna planeras. Vid Elisabethsjukhuset uppges att ett projekt har genomförts i syfte att förbättra informationen till patienterna. Sjukgymnaster har upptäckt att det går åt mycket tid för att informera patienter. På Elisabethsjukhuset pågår nu arbete med att ta fram instruktionsfilmer för att underlätta arbetet och skapa bättre kvalitet i informationen till patienten. 3.2.1.2.2 Bedömning Vi bedömer att det kontinuerliga arbete som bedrivs vid de granskade verksamheterna i syfte att förbättra intern ledning och styrning är värdefullt och har givit effekt. Vi vill också framhålla betydelsen av att patientnämndens information och resultat av de nationella patientenkäterna utnyttjas för kontinuerligt förbättringsarbete. 3.2.1.3 Remisshantering 3.2.1.3.1 Redovisning av intervjusvar Vid Lasarettet i Enköping redovisas att remisserna fördelas mellan och bedöms av respektive läkare. En remiss ska vara bedömd inom fem dagar. I 90 procent av fallen uppfylls det målet i annat fall påminner den sekreterare som handlägger remissen. De händer inte så ofta att remisser skickas tillbaka. Remisser som saknar röntgen skickas dock alltid åter. Kompletteringar ska göras smidigt för att inte fördröja processen. Remisserna anses ofta ha en bra frågeställning. Uppgifterna om konservativ behandling (artrosskola) saknas dock ofta. Indikationen för kirurgi kan vara en effekt av misslyckad konservativ behandling. Vid Elisabethsjukhuset framhålls att kliniken vid Akademiska sjukhuset vill vara gatekeeper så alla remisser går direkt dit. Kvaliteten på remisser från primärvården anses vara blandad. Det finns patienter som kanske inte behöver komma till en ortoped först men som har behov av att komma i kontakt med sjukgymnast. Det finns exempel på andra landsting som har krav på att alla patienter måste gå via sjukgymnast innan de kommer till ortopedin. Företrädare för primärvården anser att nuvarande elektroniska remisser är krångliga att fylla i och skicka iväg. Innan remiss får skickas till ortopeden måste patienten först ha röntgenundersökts inom primärvården. Det uppges också att det kan vara svårt att avgöra om en patient ska remitteras till ortopeden eller till neurologen (t ex vid spinala stenoser). Ytterligare tvingande uppgifter i remissen är att fylla i om patienten röker eller har rökt. Företrädare för primärvården uppger att läkaren själv ringer upp patient för att verifiera detta. Dock är det svårare om någon annan än den behandlande läkaren skriver remissen. Vidare uppges det också vara tvingande att fylla i rutan om patienten exempelvis deltagit i sjukgymnastik eller artrosskola. Motsvarande gäller vid remisser rörande patienter med vissa andra tillstånd. 3.2.1.3.2 Bedömning Enligt vår uppfattning vore det värdefullt att pröva om vissa remissvägar kunde förenklas så att färre behöver passera genom ortopediska kliniken vid Akademiska sjukhuset. Vi bedömer att det elektroniska system som används för remisshantering är adekvat och väl fungerande. Fält som måste vara ifyllda för att en remiss ska kunna sändas iväg ökar, enligt vår bedömning, säkerheten för patienterna. 18 (35)

3.2.2 Intern uppföljning och kvalitetsgranskning 3.2.2.1 Redovisning av intervjusvar Akademiska sjukhuset redovisar att de rapporterar till alla aktuella kvalitetsregister utom Swedeamp. Regelbundna mätningar av vårdrelaterade infektioner genomförs vid Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Inom ortopedin arbetar man liksom i övrigt på Akademiska sjukhuset systematiskt med strukturerad avvikelsehantering. Inom programmet MedControl anmäls patientärenden liksom arbetsmiljö-, service- och säkerhetsärenden. Syftet med detta program är att det ska kunna ge en bra överblick över avvikelserna. Remisshanteringen är ett återkommande problem i MedControl-ärendena. Antalet ärenden har dock enligt uppgift minskat kraftigt. Lasarettet i Enköping rapporterar till höft- och knäprotesregister samt till frakturregistret. Underlaget används för kontinuerlig kvalitetsutveckling. Avvikelser redovisas i MedControl. Det finns en strävan att hantera detta på ett bättre och mer systematiskt sätt. Elisabethsjukhuset rapporterar till de kvalitetsregister som är relevanta för deras verksamhet. Ett krav är att rapportering till sådana register ska vara hundraprocentigt. Utöver de nationella kvalitetsregistren redovisas även till interna register inom Aleris exempelvis komplikation och infektion. Avvikelserapporteringen bedöms vid sjukhuset som ett av de viktigaste systemen för kvalitetssäkring. Personalen uppmanas att rapportera avvikelser både anonymt och med identitet. Avvikelserapporterna kommer till närmaste chef och är en stående punkt på varje ledningsgruppsmöte. En gång om året granskas samtliga avvikelser och eventuella trender analyseras. Personalen vid Elisabethsjukhuset uppmuntras systematiskt att inkludera patienten vid eventuella patientklagomål. Patientnämnden tar emot klagomål och synpunkter från patienter. Vid Akademiska sjukhuset uppges att ortopedi och psykiatri har flest klagomål. Elisabethsjukhuset hade 2014 fem synpunkter från patienter som främst handlade om behandling och resultat. År 2012 förekom inom ortopedin 69 patientärenden och under år 2013 förekom 116 patientärenden. 2014 var antalet patientärenden inom ortopedin 121. Av dessa handlade 60 ärenden om vård och behandling. 3.2.2.2 Bedömning Vi bedömer det som utomordentligt värdefullt att samtliga granskade verksamheter medverkar i för dem relevanta kvalitetsregister och utnyttjar det underlaget för förbättringsarbete. Positiva effekter av sådana insatser har också kunnat redovisas. Arbetet med systematisk avvikelsehantering bedömer vi som central för det lokala utvecklingsarbetet. Även om sådana insatser redovisas finns erfarenhetsmässigt en betydande potential för fortsatt utvecklingsarbete. Vi bedömer det som särskilt angeläget att arbetet mot vårdrelaterade infektioner systematiseras och vidareutvecklas. Ortopedin har i alla sjukvårdssystem i industrialiserade länder en mycket stor del av klagomål och patientförsäkringsärenden beroende på ett komplext samspel mellan patientens förväntningar och naturalförloppet av olika ortopediska skador/sjukdomar som tyvärr ofta ger men, oavsett behandling. 3.2.3 Åtgärder för att säkra tillgänglighet 3.2.3.1 Redovisning av intervjusvar När det gäller tillgängligheten till läkarbesök, telefonkontakt och telefontider m.m. upplevs det att dagens schemaläggning sträcker sig för kort. En schemaläggning på 3-6 månader framåt där det framgår aktuella mottagningar skulle förbättra tillgängligheten. 19 (35)

I dagens rådande kultur kan läkare tala om 4 veckor framåt vad de ska göra. Det är så länge som schemaläggningen vanligen sträcker sig för läkare. Önskemålet är att de ska vara schemalagda 3-6 månader framåt där det ska framgå vilka mottagningar de har osv. Primärvården Under intervjuerna med representanter från primärvården framhålls att primärvården arbetar aktivt för att ha en hög telefontillgänglighet. Telefontillgängligheten har förbättrats i samband med att patienterna endast behöver ett telefonnummer för att nå primärvården. Samma lösning kommer att erbjudas till sjukhuspersonal men på annat telefonnummer. Det pågår också arbete med att förbättra och samordna primärvårdens hemsidor där patienten ska ha en väg/kanal in. Tidigare hade landstinget dålig tillgång på sjukgymnaster/fysioterapeuter jämfört med andra landsting men så är det inte längre. Sjukgymnastiken har kraftfullt ökat inom primärvården de senaste åren. Idag finns det sjukgymnaster/fysioterapeuter på alla vårdcentraler. En åtgärd som primärvården har arbetat för är att akutmottagningarna i Tierp och Östhammar ska få finnas kvar. Äldre patienter behöver akut omvårdnad vilket anses vara relativt enkel sjukvård och som bör finnas nära patienterna. Akademiska sjukhuset Under intervjuerna med representanter från Akademiska sjukhuset framhålls att uppföljning av insatser för ökad tillgänglighet görs veckovis. Information kring aktuellt läge finns synligt och tillgängligt för alla medarbetare. Varje vecka samlas alla berörda och går igenom uppgift om väntetider och köer, både kopplat till mottagning och operation. Enligt intervjupersonerna har antalet väntande minskat under de senaste åren. I det följande har vi valt att ta med en del citat från intervjuerna för att ytterligare belysa vad som har framförts under intervjuerna. Totalt antal väntande har minskat avsevärt om man jämför 2013 med 2014. Ortopedkliniken på Akademiska sjukhuset ligger långt fram när det gäller poliklinisering enligt intervjupersonerna. Alla patienter läggs inte in direkt. Akuta patienter som inte omgående behöver inneliggande vård utan kan opereras polikliniskt tas omhand inom några dagar efter avvaktan i hemmet. Subakuta patienter eller halvakuta patienter kräver färre vårdplatser och optimerar vårdplaneringen. Följande åtgärder för att minska väntetiderna och uppfylla vårdgarantin, kömiljarden och ingångna avtal med andra landsting har vidtagits på Akademiska sjukhuset: ST-mottagning (nivåhantering). Ombyggnation (fler mottagningsrum). Slussning av patienter till Enköping, både mottagning och operation. Maximalt nyttjande/användande av avtal. Utökad sjukgymnastmottagning. Remisshantering sker av sekreterare. Planeringsenheten (alla operationsplanerare sattes samman på enheten). Framtagande av produktionsplaner. De har också arbetat med hur registrering i systemen sker. De har anställt underläkare på en avdelning där elektiva patienter skrivs ut. Tillgängligheten när det gäller tidbokning på Akademiska sjukhuset är enligt intervjupersonerna inte särskilt bra idag. Fokus vad gäller tidbokning har inte varit att öka telefontiderna utan att öka tillgängligheten på Mina Vårdkontakter. När det gäller åtgärder för att säkerställa tillgängligheten avseende läkarbesök, telefonkontakt- och telefontider har Akademiska sjukhuset möjliggjort fler telefontider tillgängliga på måndagar. Genom att öka tillgängligheten till telefontider på måndagen 20 (35)

minskas behovet av telefonkontakter under resten av veckan. Ytterligare en åtgärd är att patienter hänvisas till Mina Vårdkontakter. Lasarettet i Enköping Uppföljning av insatser för ökad tillgänglighet görs veckovis även vid Lasarettet i Enköping. Tillgänglighet diskuteras även på ledningsgruppsmöten och schemaplanering. Information om kö-läge och tillgänglighet finns inte visuellt. Vi försöker utifrån kösituation och kompetensen att göra en bedömning över volymen för att kunna göra en produktionsplan. Vi har ett veckomöte och har ett råd där vi diskuterar utveckling av köerna. Vid situationer med stora inflöden försöker lasarettet dels att omfördela resurser dels resursplanera efter verksamhetens behov. Hyrläkare förstärker vid låg bemanning. Det förekommer att vårdgarantienheten ibland lyckas att slussa patienter till andra enheter men det är inte alltid lätt då patienter inte alltid är villiga att opereras på annan ort. Under intervjuerna framkom det att lasarettet har ökat tillgängligheten när det gäller väntetider och tillgänglighet per telefon. Telefontiderna har ökat. Det har blivit en förbättring de senaste åren. De flesta bokningarna hos oss sker ju genom remisserna. Telefontiderna handlar mer om att svara på frågor. Elisabethsjukhuset Elisabethsjukhuset håller tillgängligheten inom ramen för sitt uppdrag. Det är ingen skillnad vad gäller kö-läget för patienter inom Landstinget i Uppsala län respektive övriga patienter. Det skiljer inte heller när det gäller tid till operation för de två grupperna. Vi kan inte göra så mycket på helheten. Får vi ett litet uppdrag kan vi göra mindre och ett större innebär att vi kan göra mer. För att få aktuella data gällande väntetider och prognos har Elisabethsjukhuset infört veckovisa avstämningar för att följa produktionen för att vid behov kunna ställa om resurser. Under intervjun framkom det att en utmaning när det gäller tillgänglighet är mottagningen snarare än operation vilket bekräftas av citatet nedan: Våra problem är inte tillgänglighet till operation utan det är tillgängligheten till mottagningen. Ibland kan det gå att få en tid inom två veckor men ibland kan det ta upp till åtta veckor. Tillgång till operationssalar har vi alltid lyckats med. Patientnämnden Vid intervju med företrädare för patientnämnden framhålls betydelsen av att använda information från den nationella patientenkäten i uppföljning och kvalitetssäkring. Uppgifter från patienter vid ortopediska kliniken på Akademiska sjukhuset indikerar brister i information om fortsatt vård. Detta genererar enligt patientnämnden onödiga förfrågningar och är en risk för patientsäkerheten. 3.2.3.2 Bedömning Intervjusvaren indikerar enligt vår bedömning att de granskade verksamheterna arbetar aktivt på flera sätt för att förbättra tillgängligheten. Det finns också tecken på att detta arbete lett till resultat. Det finns dock mycket kvar för att landstinget ska kunna uppfylla exempelvis vårdgarantins krav. Av de faktorer som verksamheterna kan påverka bedömer vi att förbättrad operationsplanering, schemaläggning av läkares arbetstid för längre tidsperiod än nuvarande samt åtgärder för att minska riskerna för att åtgärder för patienter med behov av akut vård i onödan tränger undan planerade operationer och därmed skapar förseningar och förlängda köer. 21 (35)

Vården behöver enligt patientnämnden arbeta mer med patientsäkerheten samt ha ett dragande system så att de patienter som kommer in akut och behöver läggas in på vårdavdelning bereds plats. I dagsläget tränger akut verksamhet ut planerade operationer så att patienter måste strykas från operationer. Det innebär bland annat att kön blir längre. Förbättrad information till patienten vid utskrivning är enligt vår uppfattning ett väsentligt förbättringsområde med potential att både öka tillgänglighet och patientsäkerhet. Det är ett område där vi ser en betydande förbättringspotential. 3.2.4 Övrigt förslag på förbättringar 3.2.4.1 Redovisning av intervjusvar När det gäller förslag på förbättringar för ökad tillgänglighet lyfter representanter för ortopedkliniken vid Akademiska sjukhuset fram mer resurser till operation. Ett annat förslag är att åter öppna Samariterhemmet (SHS) i syfte att öka dagkirurgin och kortvårdskirurgin. Att ha en och samma förvaltning för Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping framförs också som ett förbättringsförslag som skulle underlätta styrningen. Större flexibilitet i remisshantering är ett förbättringsförslag som möjliggör att köerna kan kapas enligt representant från Elisabethsjukhuset. Förslag på förbättringar från primärvården är att i samband med ombyggnationen av Akademiska sjukhuset bör alla aktörer inom primärvården vara med och bemanna verksamheten och det ska även stå i regelboken vilka som i så fall ska vara med och bemanna enheten. När det gäller finansieringsform av en sådan enhet bör den vara anslagsfinansierad enligt företrädare för primärvården. 3.2.4.2 Bedömning Vi bedömer att ovanstående förslag till förbättringar är relevanta och värda att övervägas. Ökade resurser till ortopediska kliniken vid Akademiska sjukhuset och förslaget att inordna Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping i en gemensam förvaltning är dock frågor som faller utanför uppdraget i den här granskningen. 3.3 Redovisning av journalgranskning 3.3.1 Urval av journaler Urvalet består av 120 journaler från ortopediska kliniken vid Akademiska sjukhuset, Kirurgavdelningen vid Lasarettet i Enköping samt Elisabethsjukhuset. Fördelningen av journaler i urvalet mellan sjukhus redovisas i tabell 1 nedan till vänster. Fördelningen av journaler i urvalet mellan sektioner inom ortopedi vid Akademiska sjukhuset redovisas i tabell 2 nedan till höger. Antal journaler i urvalet och urvalspopulationen Klinik Urval Population Akademiska sjukhuset 70 4 078 Lasarettet i Enköping 30 1 650 Elisabethsjukhuset 20 3 427 Totalsumma 120 9 155 Tabell 1. Tabell 2. Sektioner i urval för granskning Klinik Summa Fot 19 Ledprotes 19 Rygg 16 Skuldra-knä 16 Totalsumma 70 Underlaget som urvalet gjorts ur omfattar 4 078 patientjournaler vid Akademiska sjukhuset, 1 650 vid Lasarettet i Enköping samt 3 427 vid Elisabethsjukhuset i Uppsala, totalt 9 155 patientjournaler. 22 (35)

3.3.2 Åldersfördelning och könsfördelning i urvalet samt patienternas hemvist Åldersfördelningen och fördelningen på kön för de patienter som ingår i urvalet redovisas i tabellerna nedan. Materialet indikerar betydande skillnader i det underlag som redovisas från respektive verksamhet. Vid Elisabethsjukhuset är den dominerande delen av patienterna yngre än 65 år. Det finns en tydlig övervikt för män i urvalet. Även vid Akademiska sjukhuset är en stor andel av patienterna yngre än 65 år. Diagram 7. Könsfördelning per sjukhus. Diagram 8. Ålderfördelning per sjukhus. Samtliga patienter vid Lasarettet i Enköping och Elisabethsjukhuset i vårt urval har sin hemvist i Uppsala län. 11 patienter vid Akademiska sjukhuset kommer från övriga delar av Uppsala- Örebroregionen. Inga rikspatienter förekommer i vårt urval. 3.3.3 Väntetid till första besök och från besök till operation 3.3.3.1 Redovisning av journalgranskning Vi har i granskningen noterat datum för remiss, datum för första besök vid sjukhuset samt datum för operation. Det ger underlag för bedömning av hur väl sjukhusen uppfyller villkoren i vårdgarantin om tillgänglighet inom 90 dagar. Resultatet av granskningen återges i tabellerna nedan. Antal dagar mellan remiss och första besök Sjukhus -90 dagar + 90 dagar Totalt Akademiska sjukhuset 35 32 67 Lasarettet i Enköping 8 20 28 Elisabethsjukhuset 16 3 19 Totalsumma 59 55 114 Tabell 3. Tid mellan remiss och första besök. Antal dagar mellan första besök och operation -90 + 90 Sjukhus dagar dagar Totalt Akademiska sjukhuset 6 4 10 Lasarettet i Enköping 18 12 30 Elisabethsjukhuset 13 2 15 Totalsumma 37 18 55 Tabell 4. Tid mellan första besök och operation. 3.3.3.2 Bedömning Sammantaget kan noteras att verksamheterna, enligt det urval som ingår i granskningen, genomsnittligt endast uppfyller vårdgarantins villkor om högsta väntetid om 90 dagar för första besök respektive operation i cirka hälften av fallen. Skillnaderna är betydande mellan sjukhusen. Det bör dock observeras att Elisabethsjukhuset genom sin särställning arbetar under andra villkor än de landstingskommunala sjukhusen. 3.3.4 Granskning av remisser 3.3.4.1 Redovisning av journalgranskning I det här avsnittet av granskningen har vi noterat om patienten har remitterats till sjukhuset eller sökt direkt. Vidare har vi granskat remisshandlingarna med avseende på dokumentation av klinisk 23 (35)