2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Byholmens vårdboende Datum och ansvarig för innehållet Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen 2015-12-01
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2/18
Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Under 2015 har fokus lagts på att efterleva demensutbildningen som all personal har genomgått under föregående år. Detta sker i form av reflekterande samtal i personalgruppen och kartläggning av samtliga kunder för att identifiera behov och eventuella förbättringsområden i omvårdnad och bemötande. Reflektionssamtal genomförs tio gånger/år och där diskuteras ett gemensamt förhållningssätt gentemot varje kund samt hur omvårdnaden kan optimeras för att passa den enskilda individen som bor på Byholmen. En av våra sjuksköterskor har under 2015 tagit specialistsjuksköterskeexamen inom äldrevård. Alla kunder har genom ankomstsamtal vid inflytt samt löpande under vistelsen möjlighet att påverka sin vardag. Alla patienter har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska som har det yttersta ansvaret för kunden. Alla närstående får kontinuerlig information om händelser och förändringar i kundens hälsa och vård. Sjuksköterska gör en riskbedömning kring varje kund inom de första 24 timmarna. Enheten registrerar i Senior Alert samt i palliativa registret. Varje år genomförs två stycken genomgripande egenkontroller på enheten där alla medarbetare är involverade. Patientsäkerhetsarbetet är en ständigt pågående process och kommer fortsätta utvecklas under 2016 för att våra kunder ska få en god, trygg och säker vård. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: 3/18
Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla registreras i Palliativa registret som avlider på boendet. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivningsrätt Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Utvalda åtgärder på Byholmen under 2015: All personal har på Byholmens arbetsplatsträffar (APT) uppmuntrats och informerats om vikten av att skriva avvikelser i avvikelsesystemet Q-maxit. Mängden avvikelser har ökat under 2015 och det är nu fler personer som skriver avvikelser. Sjuksköterskorna har arbetat med Senior Alert för bedömning av risker och riskanalyser gällande nutrition, fall, trycksår och munhälsa. Riskbedömningarna har uppdaterats var 6:e månad eller vid förändring av den boendes status. Alla dödsfall under det gångna året har registrerats i Palliativa registret. Teammöten hålls kontinuerligt varje vecka där omvårdnadspersonal, sjuksköterska och rehabpersonal deltar och varje boende lyfts upp i ett tvärprofessionellt samarbete. Kvalitetsrådet som består av representanter för varje avdelning samt sjuksköterska, rehabpersonal och verksamhetschef träffas en gång i månaden för uppföljning och bearbetning av inträffade avvikelser på enheten. En sjuksköterska har erhållit förskrivningsrätt för inkontinens under hösten 2015 Rehabpersonalen har hållit utbildning i BAS-rehab gällande belastningsergonomi, arbetsteknik, hantering av lyft och lyftsele, vardagsrehabilitering och information om hjälpmedel för sommarvikarier. Läkare har hållit läkemedelsgenomgångar som innefattat årsprov, läkarundersökning samt symtomskattning gjord av kontaktman och sjuksköterska. 4/18
Verksamhetschefen och gruppchefen har gjort uppföljningar gällande den dagliga dokumentationen och rapporteringen från omvårdnadspersonalen och sjuksköterskorna i Safedoc Uppföljning av SoL samt HsL har gjorts av Skärholmens Stadsdelsförvaltning. Vår egen egenkontroll visade ett Qualimaxindex på 1,71 i november 2015. Synpunkter och klagomål från närstående och boende har välkomnats i förbättringsarbetet och skrivits in i Q-maxit samt tagits upp på APT. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ( 29) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (Opalen Vård AB) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården samt inneha anmälningsansvar för allvarlig vårdskada. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Avvikelser skrivs av all 5/18
omvårdnadspersonal och graderas 1-4 där graden av vårdskada registreras. Nivå 3-4 är av allvarlig art. Uppföljningen av avvikelserna dokumenteras i Qualimax alla avvikelser har en egen logg. En del avvikelser, sådana som är av en allvarligare karaktär eller sådant som man kan se ha förekommit vid flera tillfällen, förs vidare för uppföljning på kvalitetsråden. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering På Byholmen hålls kvalitetsråd tio gånger per år och verksamhetschefen loggför dessa. Deltar gör omvårdnadspersonal, sjuksköterska och verksamhetschef. I kvalitetsrådet görs uppföljningar och bearbetning av den senaste månadens inträffade avvikelser. Innan kvalitetsrådet så arbetar respektive personalkategori igenom sina avvikelser och de avvikelser som bedöms som särskilt viktiga presenteras sedan på kvalitetsrådet. Även trender i avvikelser diskuteras. De avvikelser som är av extra allvarlig karaktär eller viktiga att belysa för det löpande arbetet tas upp med hela personalgruppen på kommande APT. All personal har möjlighet att skriva avvikelser samt att följa arbetet med avvikelser i Qualimax då all uppföljning dokumenteras i respektive avvikelses egen logg i Qualimax. Riskanalyser görs på teammöten. Sjuksköterska ansvarar för att riskbedömningar görs enligt rutin. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. 6/18
Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner, trycksår och munhälsa i Senior Alert. Byholmen har 2015 deltagit i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. Enheten registrerar i Senior Alert och palliativa registret. Under året har all personal gått utbildning i demens och bemötande för att öka kompetensen och möjliggöra ytterligare kvalitetshöjningar i det dagliga omvårdnadsarbetet. Regelbunden självskattning av hygien har implementerats under 2015 och görs 1 gång/kvartal. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör bl.a. ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. På Byholmen har uppföljning av resultatet från egenkontrollen genomförts i olika forum så som APT, kvalitetsråd, aktivitetsråd, kostråd, hygienråd samt inkontinensråd. Efter egenkontrollen i november 2015 gjordes en handlingsplan i Byholmens ledningsgrupp. I den tas alla kvalitetsförbättrande åtgärder upp och det finns en tidplan och en ansvarig för varje åtgärd. Förbättringarna loggas löpande i Q-maxit och förbättringsloggen. Loggkontroll av dokumentationen utförs varje månad samt vid både extern och intern tillsyn, för att säkerställa dokumentation. Inget resultat framkom från den nationella brukarundersökningen då Byholmen hade för få svar. 7/18
Externa tillsyner har gjorts av Stockholms Stad via Skärholmens Stadsdelsförvaltning samt av Vårdhygien. Ingen av tillsynerna krävde direkta åtgärder men efter en rekommendation från Vårdhygien så kommer vi att genomföra en självskattning av basala hygienrutiner en gång per kvartal. Övriga åtgärder inom hygienområdet specificeras under plan för 2016 nedan. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Byholmens vårdboende och Örbydoktorn AB har ett samverkansavtal som reglerar läkarorganisationens uppdrag för samtliga boende på Byholmen. I avtalet regleras omfattning och innehåll för läkarinsatserna, såsom tillgänglighet, uppföljning av behandling, läkemedelsanvändning och medicinsk vårdplanering. Samverkansavtalet underlättar tydlighet och ömsesidighet i samarbetet. Våra interna MAS har under 2015 haft samverkansmöten med Örbydoktorn AB. Läkaren har fasta besökstider varje vecka där hon tillsammans med ansvarig sjuksköterska går igenom kundernas hälsotillstånd utifrån individuella behov samt gör hembesök hos de kunder där behov finns för detta. Sjuksköterska ansvarar för att förbereda besöket. Ansvarig läkare för Byholmen finns tillgänglig per telefon dagtid på vardagar och skall i första hand kontaktas vid akuta problem. Övriga tider hänvisas till jourhavande läkare från Örbydoktorn AB. Vid livets slutskede har patientansvarig läkare s.k. brytpunktssamtal med den boendes närstående för att tydligt fastställa vilka insatser som kan utföras på enheten. När den boende avlider konstaterar läkare dödsfallet. Patientansvarig läkare finns alltid tillgänglig på Byholmen när sjuksköterskor genomför vaccinationer. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Under 2015 har Byholmen haft 23 registrerade synpunkter/klagomål i avvikelsesystem som vi omedelbart hanterat. På Byholmen finns ett samarbete med Skärholmens Stadsdelsförvaltning som löpande följer upp kvalitet och säkerhet i verksamheten. Varje placerande kommun och stadsdelsförvaltning ansvarar för att följa upp de personer som de placerat på Byholmen. För detta sker regelbundna uppföljningar av individavtal samt gemensamma vårdplaneringar vid statusförändringar. Synpunkter och klagomål hanteras alltid med full insyn av uppdragsgivare. 8/18
Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Dokumentationssystemets rapportfunktion mellan hälsooch sjukvårdspersonal och omsorgspersonal är en viktig del av samverkan mellan olika yrkesgrupper, då samtliga yrkesgrupper där håller sig informerade om förändringar och åtgärder kring kunderna. På Byholmen hålls teammöten en gång per vecka. Här finns samtliga yrkeskategorier representerade och mötet syftar till att utforma omvårdnaden efter kundernas egna önskemål och behov. Sjuksköterska har kontinuerlig kontakt och uppföljning med externa vårdgivare kring kunderna för att säkerställa kontinuitet och att den enskilda kunden får vård enligt behov och läkares ordination. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Byholmen bedrivs ett kontinuerligt arbete med uppföljning av samtliga avvikelser som sker. Detta leder till ett ständigt förbättringsarbete inom alla aspekter av vården som erbjuds. Alla yrkesgrupper är involverade i att identifiera och rapportera eventuella risker och brister som skulle kunna leda till vårdskador, så att vi gemensamt kan arbeta förebyggande mot vårdskador på enheten. Detta arbete bedrivs med hjälp av riskanalyser, konsekvensbedömningar och handlingsplaner vid risk för vårdskada. Hälso- och sjukvårdsrutinerna uppdateras löpande i takt med att behov uppstår. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Alla medarbetare på Byholmen har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser går till och har under året kontinuerligt påmints om att rapportera avvikelser. Samtliga medarbetare har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. Verksamhetschef tar del av samtliga avvikelser som rapporteras i Qmaxit och uppföljningarna av avvikelser kan läsas av samtlig personal. Verksamhetschefen tar ställning till om överordnad chef och uppdragsgivare ska informeras, till exempel vid 9/18
avvikelser av allvarligare karaktär. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse med risk för vårdskada rapporteras detta till Byholmens medicinskt ansvariga sjuksköterska alternativt kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska. Verksamhetschefen ansvarar för att resultatet av beslut och åtgärder i avvikelseprocessen återkopplas till berörda parter, exempelvis medarbetare, kund, närstående och uppdragsgivare. Verksamhetschef ansvarar för att uppföljning av en avvikelse är tillräcklig och att avsluta ärendet. Byholmens kvalitetsråd går igenom samtliga allvarliga avvikelser, samt ser över om det är avvikelser som återkommer, i syfte att identifiera eventuella bristande rutiner på enheten. Även statistik för antalet avvikelser per månad ses över för att säkerställa att händelser som sker faktiskt rapporteras i avvikelsesystemet, och i en mängd som verkar rimlig. På enheten har vi utformat lokala rutiner för rapportering och arbetsgång vid upptäckt av risker, tillbud och händelser. Dessa rutiner är kända av all personal och information om avvikelsehantering och rutiner ingår i introduktionen av nya medarbetare. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Vid synpunkter och klagomål på Byholmen informeras alltid verksamhetschef. VC eller gruppchef kontaktar den person som framfört klagomålet och kommer överens om hur frågan ska hanteras. Om klagomålet bedöms som allvarligt informeras överordnad chef, uppdragsgivaren och MAS/kvalitetsutvecklaren. Klagomålet registreras i Q-maxit. Synpunkter och klagomål leder alltid till förbättringsåtgärder enligt vårt kvalitetssystem. Verksamhetschef ansvarar för att åtgärder och resultat av synpunkter och klagomål återkopplas till berörd part såsom kund, närstående eller uppdragsgivare. Sammanställning och analys 10/18
SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 På Byholmen använder vi vårt kvalitetssystem för att sammanställa, utvärdera och förbättra de avvikelser som inkommer. Varje månad sammanställs statistik över antalet avvikelser. Detta ger en bra översikt över vad som måste förbättras och utvecklas på enheten. Inför varje arbetsplatsträff granskas statistiken på kvalitetsråd och problemområden diskuteras och lyfts på arbetsplatsträff. På Byholmen arbetar vi aktivt och löpande med förbättringsarbete. Under 2015 har vi fått in ett ärenden från IVO. Det har vi systematiskt arbetat igenom, förbättrat samt återkopplat till berörda parter. Inget ärende har inkommit från patientnämnden. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. En gång i månaden skickar verksamhetschef ut månadsbrev till närstående med information. Närstående erbjuds även att delta i utbildning för närstående via demensakademin. På Byholmen bjuds närstående in till att vara så delaktiga i verksamheten som de själva och den boende önskar. I samband med inflyttning går vi tillsammans med den boende och närstående igenom vilka förväntningar och tankar som finns. Det görs också en överenskommelse för hur delaktighet och information mellan parterna ska hanteras och hur kontakterna ska följas upp. Kunder och närstående hittar information om Kundombudsmannen i Byholmens närståendepärmar som finns på varje avdelning, däri finns även blanketter för synpunkter och klagomål. 11/18
Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. Resultat 2015 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rapporterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Vid behov installeras rörelselarm efter samtycke av boende Sjuksköterskan gör riskbedömning fall direkt vid inskrivning På Byholmen har vi haft 38 fall och 6 av dessa har lett till fraktur. Det innebär att 15,7 % av fallen lett till en fraktur Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och Tät tillsyn av boende Vid fall skriver personal 12/18
fallskador fallrapport (avvikelse) i Q-maxit. Alla fall tas upp på teammöte 1 ggr/v samt på kvalitetsråd där rehabpersonal medverkar. Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbildn ing Självskattning av följsamheten Vår hygiensjuksköterska på Vårdhygien har gjort tillsyn under 2015. All personal gör Vårdhygiens webbaserade hygienutbildning 1 gång/år. Självskattning hygien görs 1 gång/kvartal. Hygienråd sammanträder 1 gång/månad. Ingen smitta på grund av bristande hygien i vård- och omsorg har skett under 2015. Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer. Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Personal uppmuntras att lära varandra skriva avvikelser och be om hjälp att skriva vid behov. Vi följer verksamhetsåret och informerar därmed regelbundet om rapporteringsskyldighet samt Lex Sara och Lex Maria Under hösten 2015 har vi arbetat målmedvetet med att påminna och utbilda medarbetarna i att skriva avvikelser vilket har gjort att avvikelserna ökat under sista kvartalet 2015. Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanteri ng Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Sjuksköterska gör regelbundet uppföljningar på delegeringar och kompetens hos medarbetarna. Sjuksköterska är delaktig i kvalitetsrådet där vi löpande utvärderar 59 % av rapporterade händelser 2015 handlar om läkemedelshantering såsom utebliven dos, utebliven signering etc. 13/18
läkemedelshanteringen och delegeringar. Apoteket granskar årligen vår läkemedelshantering. Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömni ng Vi gör årligen punktprevalensmätningar. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska dokumenterar i Senior Alert. Under 2015 uppstod två trycksår i verksamheten. Att inga trycksår uppstår under 2016. Utbildning i sårvård Samverkan vid teammöte Sjuksköterska ansvarar för att göra riskbedömning i samband med inskrivning och sätter direkt in åtgärder vid behov, t.ex. madrass. Alla dokumenterar risker och följer upp åtgärder löpande på teammöte. Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Sjuksköterskan följer företagets styrdokument och uppdaterar riskanalyser, status samt vårdplaner 2 gånger/år eller vid förändring. Vid tillsyner under 2015 har inga åtgärder efterfrågats gällande HSLdokumentationen. Loggkontroller VC gör loggkontroll. Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Använd palliativa registret Lokal rutin för vård i livets slut finns och följs. Sjuksköterskan följer de styrdokument som gäller kring vård i livets slut. 14/18
Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Utbildning för legitimerad personal Vi tillämpar LCP då boende blir sämre. Vi erbjuder brytpunktssamtal samt efterlevandesamtal. Vi registrerar alla dödsfall på enheten i palliativa registret. MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Handledning/utbildning i klinisk nutrition MNA görs vid inflytt samt 2 ggr/år eller oftare vid behov. Kostregistrering görs i tre dygn vid inflytt och vid behov. Vi har börjat med mat som hemma som innebär att vi lagar stor del av maten i våra egna kök. Att boende äter med god aptit. Munhälsa Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende ska erbjudas en god munvård Alla boende som samtycker ska registreras i kvalitetsregister Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumentera i Senior Alert ROAG Handledning och utbildning i munvård Följa styrdokument och riktlinje Riskbedömning av munhälsa görs vid inflytt. Vid inskrivning får boende godkänna samtycke till att vi registrerar i Senior alert Inga avvikelser skrivna under 2015 på munhälsa. Oral Care kommer regelbundet och gör munhälsobedömning ar, dessa följs upp av sjuksköterska och personal. Alla boende registreras i Senior Alert efter godkännande Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Teammöten för att skapa forum för Teammöten 1 gång per vecka. APT 1 gång/månad. Morgonmöte varje dag, ssk samt VC/GC deltar på varsin avdelning. Kommunikationen har utvecklats under 2015, arbetet fortsätter under kommande år. 15/18
informationsdelning och samarbete Viktiga händelser i skrivs upp i kalender på respektive våningsplan. Ssk läser social journal varje morgon. Medicinsk Teknisk Produkter En trygg och säker användning av MTP Rutiner och riktlinjer för användning av MTP. Anvisningar och manualer ska finnas tillgängligt för personalen. Kompetens hos förskrivare/ordinatör Alla sommarvikarier fick utbildning av rehabpersonal inför sommaren. Rehab och ssk stöttar och undervisar löpande personal i användning av MTP. Under 2015 har vi haft två avvikelser gällande Medicintekniska Produkter. Att det finns tydliga rutiner och riktlinjer och att vi följer de regler som avser Medicintekniska Produkter. Handledning/utbildning för all personal. 16/18
Patientsäkerhetsplan 2016 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas verksamheter ska under 2016 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk- och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner All personal ska följa de basala hygienrutinerna i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Verksamhetens mål för 2016 och metod för att uppnå målen Vårt mål är att bibehålla de arbetsmetoder och rutiner vi har vid inskrivning av ny boende. Alla ska ha en uppdaterad riskbedömning samt aktuella nutrition-, fall-, trycksår- och munhälsobedömningar enligt riktlinjer. Dessa bedömningar går vi igenom på teammöten, kvalitetsråd och via egenkontroller. Oral Care håller munvårdsutbildning på APT i mars för att höja kompetensen i munhälsoarbete på enheten. På teammöten går vi varje vecka igenom helheten kring varje boende. Kontaktpersonen och omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att riskbedömningarna är aktuella. Vårdhygien utbildar i basala hygienrutiner på arbetsplatsträff i januari. All personal genomgår Vårdhygiens webutbildning i basala hygienrutiner i februari 2016. Vi kommer fortsätta att göra självskattningar 1 gång/kvartal och följa upp dessa på hygienmöten som vi har 1 gång per månad. I övrigt arbetar vi vidare med att kontinuerligt påminna om vikten av att följa hygienrutinerna. HSL dokumentationen skall granskas av extern granskare under 2016. Under 2016 kommer vi att börja med ICF för HSL vilket kommer leda till ett nytt sätt att dokumentera. Alla i HSL- personalen kommer att få utbildning under hösten 2016. Delegeringar för samtlig personal uppdateras i februari och dokumenteras i Safedoc med påminnelser när det är dags för förnyelse. Samtliga sommarvikarier 17/18
erhåller delegering innan de börjar vikariera. Nya regler som gör att Örbydoktorn ej ansvarar för boende på korttids som kommer från hemmet efter 2016-01-01. Vi måste arbeta för att säkerställa en komplett vårdkedja och minimera risker för brist i kommunikation mellan sjuksköterska, nattpatrull och patientansvarig läkare på kundens vårdcentral. Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Strukturera upp rutiner och riktlinjer kring MTP, uppdatera rutinpärm enligt riktlinjer. Kalibrera de medicintekniska produkter som har behov av det. En lathund för boendes läkemedelstider för personalen görs i februari, för att minska risken att läkemedelstider missas. Vi fortsätter göra noggranna uppföljningar av läkemedelsavvikelser. Under 2016 kommer vårt system Q- maxit att uppdateras så det blir enklare att utreda om en händelse är en vårdskada eller inte. Fortsättningsvis främja god dialog och samarbete i livets slut med närstående, läkarorganisation och nattpatrull. Verksamhetschef ansvarar för att följa upp med rehab och sjuksköterskor så att vi följer de regler och riktlinjer som finns på området. 18/18