I nvesteringsprocessen inom privatägd sjukvård

03/04:5 I nvesteringsprocessen inom privatägd sjukvård -en fallstudie Sem inariearbete C/ D nivå i I ndustriell och finansiell ekonomi Företagsekonom iska institutionen Handelshögskolan vid Göteborgs universitet Höstterm inen 2003 Författare: Marcus Barthelson 780404 Mikael Kruusval 790428 Handledare: Gert Sandahl

Sam m anfattning En allmän debatt har under en längre tid bedrivits angående hur den svenska sjukvården skall vara utformad. I takt med detta har det uppkommit ett antal nya privata aktörer på den svenska sjukvårdsmarknaden. Ett intresse skapades av att studera hur de privata aktörerna bedriver sin verksamhet i förhållande till de teoretiska och företagsekonomiska idealen som finns. I samarbete med vår uppdragsgivare Claes Wallér, VD för Cook Sweden AB, beslutades att uppsatsen skall belysa detta genom att investeringsprocessen för privata vårdgivare sätts i fokus. Tyngd läggs på de processer som föranleder investeringsbeslut. Dock görs inga generaliseringar och resultaten gäller endast för de företag som ingår i undersökningen. Undersökningen är uppbyggd som en kvalitativ studie med en explorativ ansats, där data av både primär och sekundär karaktär har införskaffats. Sekundärdata utgör grunden för de teorier som finns i ämnet investeringsprocesser och primärdata de specifika förhållandena för varje undersökt företag. Urvalet av undersökta företag är att betrakta som ett bekvämlighetsurval där företagen har utvalts med inga andra premisser än att de är privatägda, att de bedriver specialistvård, samt att de inte lyder under Lagen om Offentlig Upphandling (LOU). De teoretiska resonemang som förs är uppbyggda av olika synsätt på hur investeringsprocessen i företag ser ut. I teorikapitlet beskrivs vägen från investeringsförslag till beslut. Det finns även med teorier kring implementering av investeringar och efterkalkylering. Dessa faktorer behandlas dock inte i det empiriska avsnittet eller i analysen. Resultatet från intervjuerna ligger till grund för en analys där likheter och skillnader mellan de undersökta företagen redovisas. Likheterna består främst i hur investeringsmöjligheter identifieras och initieras, där den operativa verksamheten i företagen vanligen spelar en stor roll. De identifierade olikheterna visar sig framförallt genom utseendet på grunderna för investeringsbeslut. I vissa företag är de helt behovsbaserade, medan det i andra även krävs ekonomiska resonemang i tillägg till det identifierade behovet. Detta utgörs då av beräkningar av kassaflöden med hjälp av någon kalkylmetod. Möjligheter att förbättra metoderna för investeringsbedömning kan göras inom två områden. För det första bör vissa undersökta företag i större utsträckning än idag anamma de idéer som finns kring investeringskalkylering. För det andra bör företagen uppmärksamma de problem som kan uppstå genom att läkares medicinska kunskap ofta kolliderar med ledningens ekonomiska uppfattning kring vilka investeringar som bör göras.

I nnehållsförteckning 1 I nledning 3 1.1 Bakgrundsbeskrivning 3 1.2 Problemanalys 4 1.3 Problemformulering 6 1.4 Syfte 6 1.5 Disposition 7 2 Metod 8 2.1 Val av ansats 8 2.2 Datainsam ling 8 2.2.1 Urval 9 2.2.2 Genomförande av datainsamling 10 2.3 Presentation och analys av data 11 2.4 Utvärdering av studien 12 3 Teoretisk referensram 13 3.1 Definition av investering 13 3.2 I nvesteringar i service- och konsultföretag 14 3.3 I nvesteringsprocessen 15 3.3.1 Identifiering av potentiella investeringar 16 3.3.2 Definition och precisering av investering 16 3.3.3 Analys och beslut 16 3.3.4 Implementering 19 3.3.5 Kontroll och uppföljning 19 3.4 Finansiella restriktioner och budget 19 3.5 Uppsum mering av teori och definition av informationsbehov 20 4 Em piri 22 4.1 Närsjukvården Österlen AB 22 4.2 Stockholms Specialistvård AB, Löwenströmska sjukhuset 23 4.3 Gothenburg Medical Center AB 25 4.4 Läkargruppen-Örebro AB 27 4.5 S: t Görans Sjukhus AB 28 5 Analys 31 5.1 Synen på god ekonomi i privat sjukvård 31 5.2 Budget i privat sjukvård 31 5.3 I dentifiering, initiering av investering 32 5.4 Analysmetoder 33 5.5 Asym metrisk information 34 5.6 Beslutsfattandet i organisationen 35 I

6 Sam m anfattande slutsatser och förslag till vidare studier 36 6.1 Sam manfattande slutsatser 36 6.2 Förslag till vidare studier 37 Källförteckning & Bilagor I I I Figurförteckning FIGUR 1.1 DISPOSI TIONSMODELL 7 FIGUR 3.1 INVESTERINGSPROCESSEN 15 FIGUR 3.2 FINANSIELLA CHEFEN SOM MELLANHAND 20 FIGUR 3.3 INVESTERINGSPROCESSEN MODI FIERAD 20 II

1 I nledning I detta inledande avsnitt behandlas och diskuteras val av ämne i form av en bakgrundsbeskrivning följt av problemanalys. Problemanalysen leder fram till en problemformulering. Vidare redogörs för syfte och avgränsningar. Kapitlet avslutas med en modell av uppsatsens disposition. 1.1 Bakgrundsbeskrivning Uppsatsarbetet började med att vi tog kontakt med Claes Wallér, VD för Cook Sweden AB. Cook Sweden AB är ett dotterbolag till det amerikanska Cook Group Inc. som tillverkar sjukvårdsutrustning. Det svenska dotterbolaget har distributions- och försäljningsansvar för moderbolagets produkter i Norden. Tillsammans med Claes Wallér diskuterade vi frågeställningar och problem som han identifierat och ville ha belysta. Claes Wallér var av åsikten att det funnits en brist i hans företag när det gäller förståelsen för hur sjukvården finansieras, hur de pengar som anslås till sjukvården fördelas inom de olika sjukvårdsdrivande organisationerna, och för hur investeringsprocessen som leder fram till beslut fungerar. Utifrån den förda diskussionen och våra intressen och studieinriktning beslutades att uppsatsen skulle behandla investeringsprocessen inom privat vård. Sedan sjuttiotalet har det stadigt förts en diskussion kring hur svensk sjukvård skall vara utformad. Mycket har skrivits och debatterats kring neddragningar. Det har talats om privatiseringar och bolagiseringar av sjukhus och andra organisatoriska förändringar som varit i syfte att skapa mer och effektivare vård för de pengar som anslås till sjukvården. 1 Utvecklingen i Sverige mot en större andel privat drift inom vården har varit snabb under de senaste tio åren. Antalet privata entreprenader inom primärvården har mer än tiofaldigats under 1990-talet. Samtidigt pågår en koncentration mot färre och större vårdföretag. 2 Den privata vården återfinns huvudsakligen i öppenvården. Privata läkare och sjukgymnaster kan efter avtal med landstingen få offentlig finansiering. Alternativa driftsformer uppmuntras inom primärvård och annan öppenvård och det finns i dag ett antal privata sjukhus. De drivs 1 Garpenby, P., Privata aktörer i svensk sjukvård, 1995 2 www.lf.se, Vårdens ägarformer, 2003-12-11 3

av ideella organisationer eller i aktiebolagsform. 3 Stockholms läns landstings överlåtelse av akutsjukhuset S:t Göran är första exemplet på att driften av ett sjukhus samt dess personal övergått från landstinget till ett privat företag. 4 Vi tror, inte minst sedan olika landsting under hösten 2003 lämnade besked om minskade vårdgarantier, 5 att mycket talar för en utveckling mot mer privat finansiering av vård genom försäkringar. Försäljningen av privata sjukvårdsförsäkringar har ökat stadigt sedan 1980- talet. 6 Tillväxten har dessutom fortsatt under senare år, mellan 1999 och 2003 ökade antalet privata vårdförsäkringstagare i Sverige från 67 000 till 151 000 stycken. 7 Ovanstående utveckling skulle kunna medföra större utrymme och krav från aktieägare på användande av mer rent företagsekonomiska investeringsmodeller inom privat vård eftersom det ekonomiska beroendet från stat och landsting minskar allt mer. Frågan är i vilken utsträckning privata vårdinrättningar kan bedriva en verksamhet under företagsekonomiska förutsättningar? I uppsatsen kommer detta att belysas genom att investeringsprocessen inom vårddrivande privata företag sätts i fokus. 1.2 Problemanalys Generellt gäller att företag lever med knappa resurser. Investeringar kännetecknas av att de binder mycket kapital under en längre tid, vilket leder till att kostnaderna för ett felbeslut riskerar att bli stora. I företag görs det därför kontinuerliga bedömningar av potentiella investeringar. Vanligtvis används då någon sorts systematisk metod för att kunna bestämma ett nuvärde av investeringen. Med systematisk menas att det finns ett bestämt tillvägagångssätt i metoden, det vill säga att den inte är unik i varje beslutssituation. 8 Det finns etiska aspekter i Sverige som vi tror kan påverka synen på privat ägande av sjukvård. Sverige har en lång historia av att vården styrs och finansieras av staten, 9 vilket vi tror kan leda till problem med att bedriva vårdföretag i aktiebolagsform, eftersom det ligger i 3 www.lf.se, Vårdens ägarformer, 2003-12-11 4 www.regeringen.se, Proposition 2000/01:36, 2003-11-20 5 www.lakartidningen.se, Läkarföreningen i Östergötland tveksam till prioriteringslistan, 2003-11-22 6 Garpenby, P., Privata aktörer i svensk sjukvård, 1995 7 www.svd.se, 150 000 svenskar har privat sjukförsäkring, 2003-11-22 8 Nilsson, S.-Å. & Persson I., Investeringsbedömning, 1993 9 Garpenby, P., Privata aktörer i svensk sjukvård, 1995 4

aktieägarnas intresse att vinstmaximera. En sådan ambition torde medföra att ägarna kräver att relevanta och korrekta företagsekonomiska metoder används vid alla investeringsbeslut. Vidare tror vi att allmänhetens uppfattning är att det inte skall vara möjligt att tjäna pengar på vård i Sverige, framförallt inte i ett vinstmaximeringssyfte. Sammantaget innebär våra antaganden att vi har att ta hänsyn till en intressekonflikt: Vinstmaximerande ägare står mot idealistisk folkopinion. Det bör dock tilläggas att den genomförda vården på privatsjukhusen i allmänhet betalas genom ersättning från landstingen vilket fortfarande gör den förbunden med offentlig sektor. Det är här viktigt att skilja på privat produktion med offentlig finansiering som är fallet med de flesta privata vårdinrättningar och privat produktion med privat finansiering vilket är fallet med de privata vårdförsäkringar som kan tecknas. 10 Det primära syftet med privatägd vård är att den skall vara bättre och effektivare i framförallt ekonomiska termer än den offentliga. Det handlar om att producera mer, och helst bättre vård för mindre pengar. 11 Vi tror att effektiviteten skapas genom just vinstincitamentet; vinstintresset är det som effektiviserar och driver utvecklingen framåt. Ett sådant strikt företagsekonomiskt resonemang bygger också på att företagsekonomiska metoder används för att allokera pengar inom organisationerna, inte minst vid investeringsbedömningar. 10 Garpenby, P., Privata aktörer i svensk sjukvård, 1995 11 ibid. 5

1.3 Problemform ulering Problemanalysen i föregående avsnitt leder fram till följande huvud- och underfrågeställningar för genomförandet av undersökningen. Hur genomförs investeringsbedömningar inom de företag som kommer att ingå i fallstudien? Hur ser investeringsprocessen ut från förslag till beslut? Vilka metoder används för beslutsfattande och är metoderna företagsekonomiska och systematiska eller unika i varje beslutssituation? Hur är det möjligt att förändra metoderna så att de bättre anpassas till investeringsprocessen inom den privata sjukvården? En viktig avgränsning har gjorts beträffande vilka företag som betraktas som privata. Företag som lyder under Lagen om offentlig upphandling (LOU) har valts bort i undersökningen. Anledningen är att de företagens större investeringar regleras och styrs av lagstiftning där ett offentligt upphandlingsförfarande är obligatoriskt. På grund av det anser vi att dessa företag inte verkar som fristående och privata bolag och därför heller inte är relevanta för vår undersökning. 1.4 Syfte Syftet med uppsatsen är att undersöka hur investeringsbedömningar görs inom privat sjukvård, vad som värdesätts i bedömningarna, samt vilka processer som föregår ett investeringsbeslut. Uppsatsen ämnar dessutom undersöka om företagsekonomiska metoder och modeller används vid investeringsbedömningar inom privat sjukvård. Sammantaget hoppas vi kunna ge vår uppdragsgivare en tydligare bild av hur investeringsprocessen i den privata sjukvården kan fungera. 6

1.5 Disposition I nedanstående figur visas uppsatsens disposition och innehåll i respektive kapitel. Figur 1.1 Dispositionsmodell Kapitel 1: Inledning Bakgrundsbeskrivning Problemanalys Problemformulering Syfte Kapitel 2: Metod Val av ansats Datainsamling Presentation och analys Utvärdering av studien Kapitel 3: Teoretisk referensram Definition av investering Investeringar i serviceföretag Investeringsprocessen Finansiella restriktioner och budget Kapitel 4: Empiri Företag 1 Företag 2 Företag 3 Företag 4 Företag 5 Kapitel 5: Analys Ekonomi i privat sjukvård Budget i privat sjukvård Identifiering, initiering Analysmetoder Asymmetrisk information Beslutsfattandet i org. Kapitel 6: Sammanfattande slutsatser 7

2 Metod I metodkapitlet ges en beskrivning av processen för genomförandet av uppsatsen. Motivering ges till vald ansats och genomförandemetod för undersökningen. Dessutom utvärderas studien i form av reliabilitet och validitet. Fokus i kapitlet ligger på förklaring och motivering av tillvägagångssättet vid författandet av uppsatsen. 2.1 Val av ansats Då vår förkunskap kring sjukvård och vårdsektorn varit begränsad och den av oss uppfattade bristen på liknande undersökningar har vi gett uppsatsarbetet en explorativ ansats. Explorativ ansats är ett passande val när undersökningar och förundersökningar är i ett tidigt skede och skall skapa fundamentet till större, mer omfattande undersökningar. Syftet är alltså att skaffa tillräckligt stor grundkunskap för att sedan kunna undersöka och analysera problemet mer på djupet. 12 Den bristande kunskapen hos skribenterna kring sjukvården innebar initialt att ett behov förelåg av att studera vårdsektorn i mer allmän bemärkelse. Det gjordes för att skapa en bättre bild av vilka aktörer och vilket informationsbehov som fanns för studiens genomförande. I detta skede studerades bland annat vilka lagar som påverkade etableringsrätten för privat vård samt eventuellt reglerade investeringsbeslut i form av krav på offentlig upphandling. Den genomförda översiktsstudien av privat vårdsektor och teoristudien av investeringsprocessen låg sedan till grund för den djupintervjustudie som genomförts. 2.2 Datainsamling Vår uppsats bygger både på primär- och sekundärdata. Primärdata är data som insamlats för en specifik undersökning och som inte insamlats tidigare, medan sekundärdata är information som redan insamlats i ett annat syfte och som finns tillgänglig för forskaren. 13 Insamlande av data har skett genom litteraturstudier av relevant karaktär inom området. Det betyder i den här uppsatsen litteratur om investeringsbeslut i generella termer, men även sådant som är specifikt för vårdsektorn inom investeringsprocessen. Dessa data hämtades från böcker men även från Internetkällor samt från forskningsartiklar kring ämnet. Dessutom har 12 Kinnear, T. & Taylor, J., Marketing Research: An Applied Approach, 1996 13 Eriksson, L-T. & Wiedersheim, F., Att utreda forska och rapportera, 1999 8

studier gjorts av tidigare uppsatser skrivna på Handelshögskolan vid Göteborgs Universitet och Stockholms Universitet för att få ytterligare uppslag till var nödvändig och relevant information kunde återfinnas. Sekundärdata har i första hand insamlats för att ligga till grund för den teoretiska referensram som skapats medan insamlad primärdata genom intervjuer är empirin som möjliggör analys och återkoppling till den studerade teorin. Den teoretiska referensramen har fungerat som ett underlag för att skapa förståelse och ledning för vilket informationsbehov som fanns beträffande insamlandet av empirisk data. Våra primärdata har insamlats med en kvalitativ datainsamlingsmetod genom intervjuer med personer insatta i de ekonomiska frågorna på respektive vårdföretag. Intervjuerna har skett personligen i de fall detta varit möjligt, men även telefonintervjuer har genomförts med de respondenter som ej återfinns i närregionen. 2.2.1 Urval Vi har i möjligaste mån försökt att välja respondentföretag som tillhör de större privata aktörerna på den svenska marknaden och drivs i aktiebolagsform. De skall dessutom ha någon form av specialisering eller kirurgiverksamhet. Anledningen till det här urvalet är att verksamheten bör vara så pass omfattande att större investeringar görs och investeringsbeslut fattas med en viss frekvens. Aktiebolagsformen medför rimligtvis att krav ställs på ekonomiska resultat vilket bör medföra större medvetenhet inom organisationerna kring investeringsbedömningar. Vi betraktar dock undersökningens urval som ett bekvämlighetsurval och därmed inte representativt för privat sjukvård. Våra respondenter har inte valts utifrån några speciella kriterier utom de som specificerats tidigare och i bakgrundskapitlet. Den här urvalsmetoden har använts dels för att vi ej ämnar generalisera resultaten och dels för att tiden till undersökningen varit begränsad. Generalisering och representativitet är heller inte centrala syften i en kvalitativ studie. 14 Vi har utöver vår egen kännedom om privata vårdgivare även talat med uppdragsgivaren på Cook Sweden AB för att få uppgifter om andra privata vårdgivare i Sverige. Dessutom har Internetsökningar gjorts för att hitta ytterligare privatägda 14 Holme, I. & Solvang, B., Forskningsmetodik, 1991 9

sjukhus. Utefter detta urval har sedan företagen kontaktats och fått förfrågan om att ställa upp på en intervju. De personer som tillfrågats har inköps- eller annan form av ekonomiskt ansvar inom respektive organisation. 2.2.2 Genom förande av datainsam ling En kvalitativ datainsamlingsmetod har valts eftersom vår undersökning skall ligga till grund för vidare analys och inte syftar till att kvantifiera resultatet av undersökningen. Uppsatsen ämnar inte ge definitiva svar på vilka metoder som privata vårdgivare skall använda sig av vid investeringsbedömningar. Huvudsyftet är att ge en explorativ bild av vilka tillvägagångssätt som används idag och om dessa i varje enskilt fall kan förbättras. Den kvalitativa datainsamlingsmetoden är ofta sammankopplad med en explorativ forskningsansats. Kännetecknande för metoden är att respondenterna tillåts att med egna ord ge svar på forskarens frågor, till exempel vid intervjuer. Kvalitativ data används för att formulera problem och stimulera processen att hitta handlingsalternativ till en frågeställning. 15 För att ge respondenterna möjlighet att förklara valt tillvägagångssätt och resonera kring problematiken inom ett relativt komplext område anser vi att en kvalitativ datainsamlingsmetod är nödvändig. Därför har vi, för att få en djupgående utfrågning av respondenterna, valt att använda oss av personliga intervjuer och telefonintervjuer. Intervjumetoden ger en mer korrekt och detaljerad bild av de undersökta företagen än om en mer allmän undersökning skulle ha genomförts med standardiserade svarsalternativ. Dessutom ges utrymme för inhämtande av information från respondenterna som i en enkätundersökning annars skulle kunna ha missats eller förbisetts. 16 Vidare tror vi att investeringsprocessen inom organisationer ofta inte är så strukturerad som förenklade teoretiska modeller anger, varför det är svårt att standardisera frågeinstrument till flera olika organisationer. 15 Kinnear, T. & Taylor, J., Marketing Research: An Applied Approach, 1996 16 ibid. 10

Eftersom flertalet av företagen ej är lokaliserade i Göteborgsregionen gjordes de flesta intervjuerna via telefon. Telefonintervjuerna har gjorts av både ekonomiska och tidsmässiga skäl, det har helt enkelt varken funnits tid eller pengar att besöka varje respondent personligen. I både de personliga intervjuerna och telefonintervjuerna har en intervjuguide (bilaga 1) utgjort riktlinjer kring de frågeställningar respondenterna fått besvara. Intervjuguiden byggdes upp av de studerade teorierna kring investeringsprocessen och fungerade som en kontroll av att de frågor vi ville ha besvarade av respondenterna verkligen fick utrymme och kom med i intervjun. Ett par dagar innan genomförd intervju skickades intervjuguiden till respektive respondent för att personen i fråga skulle ha möjlighet att förbereda sig och tänka igenom de områden och frågor vi var intresserade av att få besvarade. Vi gav dock respondenterna möjligheten att utifrån deras syn och verklighet ge oss en bild av hur de ansåg att en investeringsprocess i deras organisation gick till. Intervjumanualen eller guiden behöver varken följas i ordning eller innehåll till punkt och pricka utan bör mer fungera som en kontroll av att nödvändiga områden täcks in i intervjun. 17 Den här typen av intervju kallas ostrukturerade intervjuer och innebär att hela bearbetningen och systematiseringen av informationen görs efter respektive genomförd intervju. 18 Intervjuerna har spelats in för att inte viktig information och resonemang från respondenterna skall gå förlorade. Resultaten av intervjuerna har sedan transkriberats i sin helhet för att bättre möjliggöra en övergripande presentation och analys av det empiriska materialet. 2.3 Presentation och analys av data När intervjuerna bokades framkom att hälften av respondenterna inte hade möjlighet att ställa upp förrän strax innan jul medan den andra hälften hade tid redan i början av december. Detta bidrog till valet att presentera empirin enskilt för respektive företag följt av en gemensam analys. Empirin presenterades på detta sätt för att ge en möjlighet att arbeta mer tidseffektivt men vi anser också att intresset fanns i att se hur respektive företag resonerar kring ämnet. Utifrån de transkriberade intervjuerna skrevs svaren på de frågor vi ställt ner i den form som vår intervjuguide följer om detta var möjligt. Det här gjordes för att göra det enklare för oss 17 Holme, I. & Solvang, B., Forskningsmetodik, 1991 18 Svenning, C., Metodboken - samhällsvetenskaplig metod och metodutveckling, 1999 11

och läsaren att tolka och hitta bland de svar som redovisats. Åskådliggörandet av skillnader och likheter mellan företagen samt våra egna reflektioner krävde en analys som innefattade samtliga företag. 2.4 Utvärdering av studien Kopplingen mellan det teoretiska och empiriska kallas i regel validitet. Validitet är alltså ett mått på om undersökningen mäter/undersöker det som avses undersökas. Dålig validitet kan till exempel bero på dåligt formulerade frågor eller känsliga områden för respondenten. 19 Vi tror att validiteten i den genomförda undersökningen är god eftersom respondenterna haft tillgång till samma intervjuguide och haft liknande arbetsuppgifter inom respektive organisation. Vi tror inte att frågorna är av den karaktären att respondenterna haft något intresse av att frisera svaren i någon högre grad för att framställa sig i bättre dager. Tolkningsoch bearbetningsfel har vi försökt undvika genom att alla intervjuer har spelats in och transkriberats för att inga uttalanden skulle gå förlorade i bearbetnings- och analysprocessen. Reliabilitet avser tillförlitligheten i undersökningen vilket innebär att samma resultat skulle fås om undersökningen gjordes om. Reliabilitetsbegreppet gäller dock inte alls i lika hög grad för en kvalitativ undersökning som för en kvantitativ eftersom den kvalitativa undersökningen inte syftar till att generalisera utan exemplifiera. 20 Eftersom vi låtit respondenterna ge sin syn på frågorna och tala fritt med så lite inblandning från vår sida som möjligt tror vi att vi undvikit att påverka svaren i möjligaste mån. Då reliabilitet som begrepp är mer relevant för en kvantitativ undersökning är vi medvetna om att den genomförda undersökningen endast visar de undersökta företagens syn inom området. Därför går det inte att göra om undersökningen med samma resultat om inte samma personer tillfrågas. 19 Svenning, C., Metodboken samhällsvetenskaplig metod och metodutveckling, 1999 20 ibid. 12

3 Teoretisk referensram Följande avsnitt behandlar teori kring investeringsprocesser i företag. Teoristudien leder sedan fram till det informationsbehov som föreligger för att kunna besvara uppsatsens frågeställningar. 3.1 Definition av investering Vad som menas med investering i det enskilda företaget är delvis godtyckligt. I strikt mening avses alla utgifter för anskaffningar eller andra satsningar, som skall användas och/eller medför konsekvenser under flera år. Vanligt är dock att företag väljer att endast klassificera en utgift som en investering om den uppgår till en viss summa eller om periodiseringar sker under ett visst antal år. Anledningen till att inte alla utgifter behandlas som investeringar, vilket de i egentlig mening är, kommer sig av bokförings- eller skattemässiga skäl. 21 Företag kan ta flera sorters investeringsbeslut. En vanlig uppdelning av olika investeringar är att särskilja på investering i syfte att expandera genom till exempel nya anläggningar eller ny utrustning, och investering i syfte att byta ut nuvarande utrustning till förmån för ny. Investeringarna brukar betecknas nyinvestering respektive reinvestering eller återinvestering. 22 En nyinvestering i syfte att expandera karaktäriseras ofta av ett stort initialt utflöde av kapital som följs av osäkra framtida inflöden av kapital. 23 Motiv till en nyinvestering kan vara förväntningar om en gynnsam marknad, att trånga sektioner upplöses i verksamheten eller att konkurrenterna utbjuder förbättrade produkter. 24 En reinvestering karaktäriseras ofta av svårigheter med att bestämma optimal tidpunkt för när i tiden investeringen skall äga rum. 25 Det är främst i skedet när ny modernare utrustning finns att tillgå på marknaden eller befintlig utrustning börjar bli kostnadskrävande genom ökade reparationskostnader som reinvesteringar genomförs i företag. Motivet för reinvesteringar är 21 Nilsson, S-Å. & Persson I., Investeringsbedömning, 1993 22 Mauer, D. C., Ott, S. H., Investment under Uncertainty: The Case of Replacement Investment Decision, 1995 23 Nilsson, S-Å. & Persson I., Investeringsbedömning, 1993 24 Bergknut, P., Elmgren-Warberg, J., Hentzel, M., Investering i teori och praktik, 1993 25 Nilsson, S-Å. & Persson I., Investeringsbedömning, 1993 13

oftast att de föreslagna investeringsalternativen utlovar effektivare produktmetoder på grund av till exempel teknisk utveckling. 26 3.2 I nvesteringar i service- och konsultföretag I en jämförelse mellan serviceföretag och tillverkande företag syns vanligtvis inte någon signifikant skillnad i storleken på kapital som investeras. Däremot går det att urskilja att serviceföretag oftast lägger större del av investeringen i träning och utveckling av kompetens. Vanligtvis finns inga rutiner för kapitalstyrning i serviceföretag, men om det finns har det inte någon större betydelse. Prestationsmätningsystemen i företaget är istället som regel väl utvecklade och benchmarking mellan underavdelningar sker ofta och kontinuerligt med både finansiella och icke-finansiella mått. 27 De flesta investeringsförslag i professionella serviceföretag initieras på verksamhetsnivå. Ibland kommer investeringsinitiativen från personal på ledningsnivå i organisationen men de är då på en högre och mer strategisk nivå. Den bedömningsgrund som används är återbetalningstid och tidshorisonten som anses tillbörlig ligger under ett år för icke strategiska investeringar. När det gäller strategiska investeringar inom nya områden accepteras en återbetalningstid på mellan två och fyra år. 28 För företag som kan uppvisa en strategisk planeringsprocess gäller att beslut om stora och för företaget avgörande investeringar sker redan på verksamhetsnivå. 29 Dock bör sägas att planeringsprocessens utseende varierar mycket beroende på vilken organisation som undersöks. 30 Företag särskiljer vanligen på strategiska och operationella investeringar på något sätt. Ofta prioriteras strategiska beslut framför operationella. Det är svårt att bedöma värdet av en specifik investering och det finns en risk att resurser förgrenas på ett för företaget icke önskvärt sätt, när strategisk investeringsplanering saknas. 31 26 Bergknut, P., Elmgren-Warberg, J., Hentzel, M., Investering i teori och praktik, 1993 27 Segelod, E., Organizational Structure and the Control of Investments, 1999 28 Segelod, E., Investments and Investment Processes in Professional Service Groups, 1999 29 Segelod, E., Organizational Structure and the Control of Investments, 1999 30 Segelod, E., Investments and Investment Processes in Professional Service Groups, 1999 31 Segelod, E., Organizational Structure and the Control of Investments, 1999 14

3.3 I nvesteringsprocessen När det gäller investeringsplaneringen, som är den initiala delen av investeringsprocessen, finns det två synsätt. Det första bygger på en modell där beslutfattarna och beslutsprocesser i ett företag är rationella och beskriver investeringsplaneringen som den formaliserade processen som resulterar i flerårsplaner, ettårsplaner och underlag för enskilda projekt. Med detta synsätt uppfattas planeringen som en problemlösning steg för steg, där varje steg ger ett fullständigt underlag för nästa. 32 Dock finns det studier som visat att den rationella beslutsmodellen skralt beskriver organisationers verkliga beslutsprocesser. Det förefaller emellertid inte finnas någon deskriptiv modell med generell giltighet för beslutsprocesser. 33 Den rationella investeringsprocessen räcker alltså inte till för att beskriva situationen i företag, eftersom investeringsplanering som företagsproblem även består av mer informella processer som också är viktiga att fokusera på. Dessa informella processer kan ofta vara svårfångade eller svåra att kvantifiera. 34 I dagens forskning ligger tyngdpunkten på själva investeringsprocessen och företagsstrategin, i samband med att investeringarna blir alltmer kapitalkrävande i form av exempelvis högteknologisatsningar. En uppfattning finns om att företagets ledning bör vara inkopplad på ett så tidigt stadium som möjligt för att garantera att investeringarna ligger i linje med företagets övergripande strategi. 35 Det finns många sätt att beskriva en investeringsprocess. Det stegvisa exemplet i figur 3.1 är grundat på Northcotts uppdelning. Figur 3.1 Investeringsprocessen Identifiering av potentiella investeringar Definition och precisering av investering Analys och beslut Implementering Kontroll och uppföljning Källa: Northcott, D., Capital Investment, 1992, s. 10 32 Nilsson, S-Å. & Persson I., Investeringsbedömning, 1993 33 Jansson, D., Spelet kring investeringskalkyler, 1992 34 Nilsson, S-Å. & Persson I., Investeringsbedömning, 1993 35 Löfsten, H., Investeringsprocessen, kalkyler, strategier och finansiering, 2002 15

Det är emellertid viktigt att understryka att det finns ett gap mellan litteraturens normer och praktiken i verkligheten som visas genom: 36 Att litteraturens metoder ej används. Att metoderna ej används som de är avsedda att användas. Att normativa framställningar i litteraturen ignoreras i praktiken. Att det finns en liten och långsam benägenhet att adoptera innovationer. 3.3.1 Identifiering av potentiella investeringar Det är svårt att författa ett fördelaktigt tillvägagångssätt till hur den här delen av investeringsprocessen skall vara utformad. En viktig regel är dock att i organisationen ha ett klimat där förslag om hur företaget skall utvecklas uppmuntras och därmed öka inspirationen till fler investeringsförslag. 37 3.3.2 Definition och precisering av investering Detta är en stor del i investeringsprocessen där det handlar om att definiera investeringen och bestämma hur investeringen skall se ut. Det handlar främst om att införskaffa den informationen som behövs för att kunna skapa ett intresse för fortsatt utvärderande av investeringen. 38 I det här skedet handlar det främst om att skapa ett internt intresse för att investeringen skall genomföras och att ju större intresse som skapas, desto större sannolikhet är det att investeringen slutligen genomförs. 39 3.3.3 Analys och beslut Skedet bygger på de investeringar som klarat av att skapa ett intresse för vidare utvärdering. Analysen skall klargöra vilka ekonomiska strategiska konsekvenser en investering medför, alltså vilket värde en investering kan uppvisa för företaget. Detta skall sedan leda fram till ett beslut huruvida investeringen skall genomföras eller inte. 40 36 Löfsten, H., Investeringsprocessen, kalkyler, strategier och finansiering, 2002 37 Northcott, D., Capital Investment, 1992 38 ibid. 39 Northcott, D., Capital Investment, 1992; Jansson, D., Spelet kring investeringskalkyler, 1992 40 Northcott, D., Capital Investment, 1992 16

Det finns här en risk för att det läggs för stor tyngd vid att försöka skapa en bild av investeringens förträfflighet för beslutsfattarna, istället för att försöka utforma investeringen så den uppfyller de behov som finns. Med andra ord kan personal istället för att jobba med själva investeringen fokusera på att frisera bilden av den, bland annat genom att kontrollera grunderna för bedömning i investeringsprocessens tidigare steg. Detta kan bero på att refuserade investeringsförslag ses som personliga nederlag där de inblandade misslyckats med sina ålagda uppgifter. 41 Jansson beskriver hur Lumijärvi i en studie framhåller att tillgängliga kalkylmetoder i högre grad än vad som kan visas, manipuleras för att få till stånd investeringar. Han pekar också på en medveten och identifierbar strategi att genom olika slags argument försöka övertala andra i ett företag att ge sitt stöd för investeringen. 42 Den här delen är ytterst väsentlig i investeringsprocessen och i andra undersökningar har investeringsprocessen beskrivits endast i form av en redogörelse för hur det går till när en förespråkare av en investering i ett företag skall försöka driva igenom densamma genom att övertyga sina överordnade om investeringens suveränitet. 43 Det finns också undersökningar gjorda inom sjukvården som pekar på att läkarens roll i beslutsprocessen rörande investeringar är större och mer betydelsefull än andra rent ekonomiska aspekter. Detta innebär att investeringar snarare kan härledas från läkarens behov än från ekonomiskt överskott. 44 I undersökningar av företag i andra branscher är det däremot möjligt att påvisa en stark korrelation mellan ett företags gjorda investeringar för ett år och företagets interna finansiella medel för föregående år. 45 Att värdera projekt och investeringar är grundläggande för att kunna fatta korrekta beslut. Vanligtvis så görs detta genom att framtida kassaflöden från investeringen diskonteras med en kalkylränta till ett nettonuvärde, där investeringar med positivt nettonuvärde skall genomföras och investeringar med negativt nettonuvärde skall undvikas. Detta tillvägagångssätt kan dock komma till korta när vissa omständigheter råder, som till exempel att det inte går att härleda 41 Jansson, D., Spelet kring investeringskalkyler, 1992 42 ibid. 43 Carter E. E., The Behavioural Theory of the Firm and Top-level Corporate Decisions, 1971 44 Pauly, M. V., Hospital Capital Investment: The Roles of Demand, Profits and Physicians, 1974 45 Gandemo, B., Capital Investment Behaviour Results from some Swedish Studies, 1992, (i Hägg, I. & Segelod, E., Issues in Empirical Investment Research, 1992) 17

framtida kassaflöden tillbaka till investeringen eller när det föreligger svårigheter i att finna lämplig diskonteringsränta. 46 Det finns även andra metoder för att bestämma vilken av ett urval investeringsalternativ som bör genomföras. Exempel på detta kan vara internräntemetoden, annuitetsmetoden, pay-off-metoden med flera. 47 Osäkerheten i investeringskalkylering kommer oftast från de exogena variablerna, exempelvis från inbetalningssidan där sannolikhetsberäkningar kan komma att göras. För att försöka reducera osäkerheten finns det vissa åtgärder som kan vidtagas: 48 Marginaler i förväntade betalningar Parallella kalkyler Kortare beräknade livslängder på investeringar än normalt Justering av kalkylräntans höjd Flera personer som handlägger investeringsärendena Känslighetsanalyser ingår i ovanstående punkter och syftar huvudsakligen till att bestämma det kritiska värdet för en eller flera osäkra variabler och blir resultatet av marginella förändringar av en eller flera parametrar i taget. Vid känslighetsanalyser brukar mindre förändringar i förutsättningarna provas och därefter undersöks hur investeringsvärdet påverkas. En annan sorts känslighetsanalys är att titta på investeringens kritiska värden, vilket innebär att förhållandena som gäller när en investering övergår från att vara lönsam till att bli olönsam undersökes. 49 Jansson menar att vissa undersökningar sannolikt har överskattat användningen av kalkylmetoder som är i överrensstämmande med de akademiska ideal som finns. Dock går det att visa att någon form av investeringskalkylering nästan alltid görs när företagen studerar vad som egentligen händer i investeringsprocessen. 50 46 Bierman, H. Jr & Smidt, S., The Capital Budgeting Decision, 1993 47 Ljung, B. & Högberg, O., Investeringsbedömning en introduktion, 1996 48 Löfsten, H., Investeringsprocessen, kalkyler, strategier och finansiering, 2002 49 ibid. 50 Jansson, D., Spelet kring investeringskalkyler, 1992 18

3.3.4 Implementering Implementeringen som följer av ett positivt investeringsbeslut varierar beroende av investeringens karaktär. Det kan till exempel vara viktigt med omskolning av personal med hänsyn till ny utrustning. 51 3.3.5 Kontroll och uppföljning Kontroll och uppföljning innebär att utfallet av den gjorda investeringen med de avvikelser som finns mellan för- och efterkalkyler analyseras. 52 Studier finns som åskådliggör hur investeringars förkalkylerade värde sällan stämmer överens med det efterkalkylerade. Förutsatt att det efterkalkylerade värdet utgörs av fakta och att effektivitet definieras som måluppfyllelse bör det kunna sägas att de kalkylmetoder som finns idag är ineffektiva genom att de inte ger korrekt information om en investerings värde. 53 3.4 Finansiella restriktioner och budget Stora delar av de föreslagna investeringarna skall rymmas inom budgetens fastlagda ramar. Detta får som följd att beslut om investeringar i produktionen vanligen kan fattas av respektive produktionsavdelning. Kapitalbegränsningar upplevs främst i mindre och olönsamma företag samt i högriskföretag. Begränsningar upplevs då vara en intern fråga framför en fråga om att skaffa finansiering externt. Brist på lönsamma investeringsmöjligheter och generell ekonomisk osäkerhet är viktiga faktorer som påverkar kapitalbehovet och därmed även framtida budget. 54 När det gäller finansieringen av investeringar kan ett företags situation beskrivas som framställt i figur 3.2. I större företag är det vanligt att kostnads- och intäktsansvaret ligger på skilda avdelningar, vilket kan leda till problem om kommunikationen mellan avdelningarna är bristande. 55 51 Northcott, D., Capital Investment, 1992 52 ibid. 53 Jansson, D., Spelet kring investeringskalkyler, 1992 54 Löfsten, H., Investeringsprocessen, kalkyler, strategier och finansiering, 2002 55 ibid. 19

Figur 3.2 Finansiella chefen som mellanhand Finansiell resurs Pensionsfonder Försäkringsbolag Banker Kreditinstitut Individer Stat Finansiella marknader Penningmarknader Kapitalmarknader Skaffa kapital Finansiell chef Återbetalning Investering i drift Företagsinvesteringar Inventarier Fastigheter Mark etc. Positiva betalningsströmmar Källa: Pike & Dobbins, Investment Decisions and Financial Strategy, 1986, s. 2 3.5 Uppsummering av teori och definition av informationsbehov Presentationen i det här kapitlet har gjorts utifrån teorier kring investeringar och investeringsprocessen i företag. Denna teoristudie vägleder och ligger som grund för vår empiristudie. Utifrån våra frågeställningar i inledningskapitlet anser vi att hela den schematiska bilden av hur processen ser ut omfattar mer än vad vi är intresserade av i studien (se figur 3.1). Därför väljer vi att fokusera på de tre första stegen i investeringsprocessen, det vill säga identifiering, definition samt analys och beslut (se figur 3.3). Figur 3.3 Investeringsprocessen - modifierad Identifiering av potentiella investeringar Definition och precisering av investering Analys och beslut Källa: Egen sammanställning Den här begränsningen motiveras med att våra frågeställningar kretsar kring de tre första stegen i investeringsprocessen. Vårt syfte är fokuserat kring beslutsprocessen och dess underlag vid investeringsbedömningar. Därför anser vi att de processer som eventuellt följer efter att investeringen är genomförd inte är relevanta för vår uppsats. 20

Utifrån litteraturstudien, våra frågeställningar och figur 3.3 på föregående sida identifieras inom vilka områden vårt informationsbehov föreligger. Intervjuguiden har utformats med de tre stegen i figur 3.3 som ram och vägledning. 21

4 Em piri I det här kapitlet redogörs för de resultat som uppkommit från de genomförda intervjuerna med olika privata vårdföretag. Resultaten redovisas för varje företag var för sig. Varje resultatdel inleds med en kort presentation av det undersökta företaget innehållande information om verksamhet och ägare. 4.1 Närsjukvården Österlen AB Närsjukvården Österlen är beläget i Simrishamn och är en del av Region Skånes totala vårdutbud. Verksamheten bedrivs i det privata företaget Närsjukvården Österlen AB, som är ett vårdföretag i Praktikertjänst-koncernen. Företaget omsätter 250 miljoner kronor årligen och beskriver sig själva som ett litet sjukhus fast med alla de avdelningar som vanligen hittas på stora sjukhus. I företaget är det vanligen verksamheten/produktionen som identifierar de investeringsbehov som finns. Det handlar då om de investeringar som är knutna till produktionen, vilka utgör den största delen av företagets investeringsbudget. Investeringsförslagen kommer från både läkare och sjuksköterskor, dock är det läkarens roll som är den större i att upptäcka investeringsbehov. Även ledningen kan ibland identifiera investeringsbehov och då oftast av mer strategisk eller övergripande natur. En argumentation läggs sedan fram där nödvändigheten av investeringen presenteras. Argumentationen sker på avdelningsnivå och argumentationen kan till exempel grundas på vad som händer i grannsjukhus eller i omvärlden i stort. Syftet är ofta att internt skapa en förståelse om att företaget ligger på en kvalitetsmässigt för låg nivå. Argumentationen används för att på avdelningsnivå övertyga om att investeringen bör få plats i budget. Det är sedan verksamhetschefen på avdelningen som lägger fram de slutgiltiga argumenten till ledningen och äskar om finansiella medel för att en investering skall kunna genomdrivas. De stora dragen i utvärderandet av investeringsförslag görs i budgetarbetet. Det är där alla planerade investeringar av dignitet sker. Där argumenterar verksamhetscheferna för nödvändigheten gentemot företagsledningen och i huvudsak mot VD och ekonomichef. Först beskrivs behovet och sedan görs en bedömning i ledningen av hur angeläget behovet är. Budget fastställs sedan efter det bedömda investeringsbehov som finns på avdelningarna. 22

Handlar det om mindre investeringar så finns det på avdelningarna stora friheter att utforma dessa själva, vilket gäller så länge de ryms inom ramen för avdelningens budget. Investeringar som medför en effektivisering och rationalisering av verksamheten prioriteras i företagets ledning. Särskilt viktigt anses detta vara eftersom den privata vården idag har ett tryck på sig att vara kostnadseffektiv. Det görs inga investeringskalkyler i företaget. Bedömningen som görs är subjektiv och det finns inget strukturerat system för när en investering är värd att genomföra eller inte. Det finns därmed inte krav på att en investering skall generera bestämda intäkter eller kunna uppvisa en viss återbetalningstid. Det sunda förnuftet är istället helt styrande i bedömningen/behovsprövningen. Dessutom är vårdåtagandet från beställaren, landstinget, relativt väl definierat och det är ofta nivån på vården som Närsjukvården i Österlen har åtagit sig att tillhandahålla som avgör när det är dags att byta utrustning. Respondenten anger att det finns en tro inom företaget att om det utvecklas metoder där vinsten av en investering maximeras så skulle detta ogillas av vårdbeställaren. I branschen är det mycket mjukare värden som styr och det bör helst inte resoneras i hårda monetära termer. Vidare förmodas att effektiviteten bara kan påverkas marginellt med ökad kalkylering i företaget. Detta beror på att den ökade intäkten som kan genereras genom att ha den senaste utrustningen är försvinnande liten. Ett annat argument är att det än så länge inte är accepterat att ha privata sjukhus som arbetar med försäkringsbolag, vilket leder till att marknaden för privata vårdgivare är extremt liten. Istället handlar det om att ha utrustning och möjligheter att sköta en vård som lever upp till den nivån som landstinget kräver. Synen hos Närsjukvården i Österlen är att region Skånes landsting sätter ribban som företaget sedan får ligga på rätt sida om. Utefter det skaffas sedan den utrustning som behövs för att nå upp till kraven. 4.2 Stockholm s Specialistvård AB, Löwenström ska sjukhuset Stockholms specialistvård AB är ett vårdföretag som bildades 1997 och ägs av ett antal läkare som är aktiva inom organisationen. Företaget är lokaliserat till Löwenströmska sjukhuset i Upplands-Väsby norr om Stockholm och har en årsomsättning på ungefär 60 miljoner SEK. Verksamheten innefattar utöver mottagning tre operationssalar och verksamhet finns inom bland annat allmänkirurgi, handkirurgi, ortopedi och urologi. 23

Vid identifiering av investeringar inom organisationen finns det två olika källor enligt respondenten. Den första är produktionen, det vill säga de verksamhetsaktiva läkarna och de behov eller idéer som uppstår där. Detta görs en gång om året genom en önskelista från respektive avdelning inom företaget, inför fastställande av budget. Den andra är från ledningsnivå och handlar då om potentiella affärsmöjligheter som identifierats. Det finns dock ingen helt klar gräns mellan dessa två grupper, då läkarna i produktionen har möjlighet att se nya affärsmöjligheter och framföra dessa. Att flera läkare i produktionen är delägare i företaget ger enligt respondenten dessutom bra möjligheter till initiativ från produktionssidan i företaget. När det handlar om att sälja in investeringen skiljer sig förfarandet också mellan produktion och ledning. Produktionssidan, i form av de verksamma läkarna, argumenterar kring de behov som föreligger för att kunna genomföra och klara av den vård som företaget åtagit sig. Ledningen argumenterar istället för den lönsamhet som kan komma av en potentiell investering men det beskrivs inte på ett sätt som handlar om att vinstmaximera eller liknande argument. Istället talas det om utbyggnad och nya affärsmöjligheter. Respondenten anger att det är strikt förbjudet att tala i termer av att maximera lönsamhet och dylikt. Nej tänk vilka som köper våra tjänster, det är ju landstingen. Skulle de få nys om det här är det inte bra. Då vet man att man huggit benen av sig. När det gäller analysmetoder inom Stockholms Specialistvård saknas det formella riktlinjer inom organisationen för vilka metoder som skall användas och när. Istället görs en avvägning om alternativet låter intressant och om det inte initialt kan avfärdas som orimligt, så görs en kalkyl. Det tas ingen hänsyn till budget i det initiala skedet av denna bedömning, istället undersöks om investeringen bedöms som lönsam. Är den det, är nästa bedömning att se om den får plats inom budgetramarna vilka fastställs en gång om året. Gäller det en större investering som är mer i form av en strategisk förändring går detta utanför budgeten helt och hållet. De kalkylmetoder som används inom företaget vid investeringsbedömning är pay-off analys. Företaget räknar fram vilka troliga intäkter och utgifter som framkommer av investeringen och jämför sedan dessa. Dessutom görs en form av känslighetsanalys med till exempel olika blandningar av dyra och billiga vårdinsatser som genereras av investeringen. Den här metoden 24

används också vid jämförelser mellan flera investeringsalternativ. Kaj Törnström anser att metoderna fungerar bra och att det är först vid mycket större investeringar som det är nödvändigt med exempelvis diskontering av framtida kassaflöden. Som exempel nämner han ett uppköp av en annan klinik eller dylikt. Skäl till att detta inte görs i andra fall anges vara att det är tidskrävande och kostsamt. Den information som söks avseende de kostnader och intäkter som ingår i kalkylerna tas framförallt fram utifrån vad företaget tror om efterfrågan inom det område investeringen skall göras. När det gäller produktionssidan räknas på personalbehov, lokalbehov och behov av utrustning. Det slutliga beslutet fattas av styrelse och VD om det rör sig om större investeringar. Mindre löpande investeringar fattas av VD direkt. om vi ska köpa exempelvis ett antal verktyg som kanske går på ett par hundra tusen styck, så är det VD som styr det. 4.3 Gothenburg Medical Center AB Gothenburg Medical Center, GMC, startade 1988 och är en privat specialistklinik för ortopediska sjukdomar och skador. Verksamheten omfattar läkarmottagning, operationsavdelning och sjukgymnastik där läkarmottagning och sjukgymnastik har avtal med landstinget i Västra Götalandsregionen. Landstinget står för ungefär en tredjedel av intäkterna i företaget. Övriga intäkter kommer till en tredjedel från privat finansiering och den sista tredjedelen från försäkringsbolag. Företaget omsätter 30 miljoner kronor årligen, men har efter ett ägarskifte ambitionen att expandera inom befintlig verksamhetsområde. Investeringsbehov identifieras i GMC av den medicinska personalen så länge det handlar om löpande investeringar inom befintlig verksamhet. När det gäller investeringsbehov på mer strategisk nivå så har företagets ledning det större ansvaret för att identifiera detta. Argumentationen för att en investering skall genomföras är främst behovsbaserad när den kommer från medicinsk personal. Det är ytterst ovanligt att en ekonomisk argumentation förs. Det finns hos företagets personal en inrotad uppfattning om hur argumentation i ett äskandeförfarande skall göras för att få så mycket medel som möjligt till sin egen avdelning. Det upplevs dock inte vara lika starkt rotat som i landstingsägd sjukvård, men det ligger ändå 25