rapport Utvärdering av dialektisk beteendeterapi inom läns landsting Hur gick det för DBT-projektets patienter?

FOU-rapport BUP 2011/3 rapport Utvärdering av dialektisk beteendeterapi inom Barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholms läns landsting Hur gick det för DBT-projektets patienter? Camilla Hallek Niclas Borg Camilla Kordnejad-Karlsson Jan-Olov Larsson Camilla Rudeberg

Utvärdering av dialektisk beteendeterapi inom Barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholms läns landsting Hur gick det för DBT-projektets patienter? Camilla Hallek Niclas Borg Camilla Kordnejad-Karlsson Jan-Olov Larsson Camilla Rudeberg

Barn- och ungdomspsykiatri Box 175 64, 118 91 Stockholm Tfn 08-514 520 00, Fax 08-720 33 31 www.bup.se Grafisk form Soya kommunikation Tryck Printfabriken, Karlskrona 2011 Författarna och Stockholms läns landsting 2011. ISBN 978-91-86981-02-0

Verksamhetschefens förord Hösten 2005 startade ett projekt för att införa dialektisk beteendeterapi, DBT, inom BUP, Stockholm. Projektet föregicks av flera års erfarenheter inom BUP av en ökande patientgrupp med drag av emotionell instabilitet och allvarligt självskadebeteende. Patienterna vårdades ofta under långa perioder inom slutenvården, eller med intensiva och omfattande öppenvårdsinsatser, utan att visa prov på förbättringar. Dialektisk beteendeterapi, som visat goda resultat vid behandling av unga vuxna med nämnda symtombild, erbjöd därför en möjlighet att möta denna patientgrupp inom BUP. Projektets syfte var att pröva DBT inom BUP, men att modifiera metoden för att göra den lämplig för tonåringar, bl.a genom att involvera föräldrar och syskon i behandlingen, samt utvärdera effekten av behandlingen. Den första projektrapporten publicerades sommaren 2008, och beskrev huvudsakligen DBT som metod, projektets utformning samt en redogörelse av den första patientgruppens symtombild. Vid denna tid var erfarenheterna av metoden så goda, trots att några systematiska utvärderingar ännu ej sammanställts, att projektet övergick till permanent verksamhet. Om projektet blev en permanent verksamhet, hur gick det då för patienterna? Ja nu, våren 2011, är det möjligt att presentera utvärderingen; denna andra rapport vill belysa hur det gick för DBT-projektets patienter. Eftersom projektet inte innefattat någon kontrollgrupp kan vi inte uttala oss om huruvida det är behandlingen specifikt som orsakat redovisade förändringar, men resultaten ger vid handen att patientgruppen påvisar en hög grad av förbättring av sitt psykiska mående, och självskadebeteende och suicidalt beteende minskar i omfattning redan tidigt i behandlingen. DBT-teamets patientgrupp, som vid behandlingens början påvisat en svår och komplex psykiatrisk symtombild, med låg funktionsnivå och stort psykiskt lidande, har med teamets insatser och den hållande struktur metoden erbjuder kunnat behandlas framgångsrikt i öppenvård, och behovet av slutenvårdsinsatser för gruppen har minskat betydligt. Utvärderingen visar också, att symtomen är påverkbara, vilket implicerar att förutsättningarna för ett minskat psykiskt lidande och en högre funktionsnivå ökar. Projektets initiala förväntan om att med DBT kunna erbjuda en metod att möta dessa ungdomar inom BUP, kan därmed sägas ha infriats. Under 2010 ökade patienttillströmningen till DBT med 20%, anledningarna

till detta kan vara flera. DBT-projektet har med stor sannolikhet både synliggjort en patientgrupp, och erbjudit en metod som också skapat tilltro hos kollegor inom BUP:s öppenvård, med ökad remittering som följd. Men många patienter säger, att den ökade remitteringen handlar om att andra ungdomar pratat gott om DBT. Via kompisar, mun-till-mun-metoden, har DBT-projektet och teamet fått ett erkännande bland ungdomar som en verksamhet som hjälper. Att ungdomar rekommenderar andra att gå till BUP, och att det går att få behandling som hjälper, är en utvärdering att vara mycket glad och stolt över. Lotta Wiberg Spangenberg Verksamhetschef BUP:s Specialenheter 4 Utvärdering av dialektisk beteendeterapi

Författarnas förord Att genomföra en utvärdering samtidigt som man lär sig och startar med en behandlingsmetod kan tyckas krävande, men har också varit mycket givande eftersom det hjälpt oss att på ett systematiskt sätt lära känna patientgruppen. Det ger information utöver den vanliga bedömningen och känslan för gruppen som man får i behandlingsarbetet. En del information som kommit fram i utvärderingen har varit väntad medan annan har varit överraskande. Att göra den här utvärderingen har också sporrat oss till att läsa artiklar både om målgruppen (emotionell instabilitet/borderline personlighetsstörning, självskada hos ungdomar) och om dialektisk beteendeterapi för denna grupp. Detta har kommit till nytta i patientarbetet. Det har varit givande att få kunskap om hur man lägger upp utvärdering av en behandling i ett kliniskt sammanhang och roligt att se att det också varit genomförbart. Det har väckt en önskan om att framöver kunna gå vidare med en större undersökning av hur det går för våra patienter. Liksom i delrapport I vill vi understryka att inget av detta hade varit möjligt utan hjälp av alla våra kollegor i DBT-projektet/teamet, som kämpat med att dela ut och inte minst samla in alla formulär, fylla i veckokort o.s.v. och en hel del annat. Och det hade förstås inte heller varit möjligt utan all den information som våra patienter och deras föräldrar/närstående lämnat i alla dessa formulär och vid intervjuer. Tack till er alla! Utvärdering av dialektisk beteendeterapi 5

6 Utvärdering av dialektisk beteendeterapi

Sammanfattning Här följer en sammanfattning av både delrapport 1 och delrapport 2. Delrapport 1 innehåller en beskrivning av hur DBT-teamet inom BUP Stockholm startade och delrapport 2 är en utvärdering av DBT-behandling för ungdomar och deras familjer. I den första delrapporten beskrivs dels införandet av dialektisk beteendeterapi (DBT) för ungdomar och deras familjer inom BUP i Stockholm, dels hur målgruppen ser ut genom en genomgång av startdata för de första patienterna, som påbörjade behandling. Patientgruppen består av de första patienterna som remitterades in till DBTprojektet och påbörjade DBT fr.o.m. januari 2006 t.o.m. januari 2007. Gruppen kännetecknas av en grundproblematik som inbegriper emotionell instabilitet/svårigheter att reglera känslor och majoriteten uppfyller minst fem kriterier för borderline personlighetsstörning. 97% har återkommande självskada och/eller har gjort självmordsförsök. De har en låg funktionsnivå när den skattas med C-GAS och bara en tredjedel har en vanlig fungerande sysselsättning. Samsjukligheten i olika psykiatriska tillstånd är stor med en dominans för depression, olika ångeststörningar, trots- och uppförandestörning. Många har också en ätstörning. Den typiska patienten har också haft en lång tids kontakt inom barn- och ungdomspsykiatrin (medelvärde 19,1 månader, standardavvikelse 13,0). 36,6% har provat droger varav 17% uppger att de använder droger minst två gånger i månaden. Symtombelastningen beskrivs med hjälp av olika formulär (av både ungdomarna och deras föräldrar) som tyngre än för ungdomar vårdade inom BUP-kliniken Stockholm (slutenvård). Trots omfattande problematik och stora svårigheter är det endast en patient av de 43 patienterna som väljer att inte påbörja behandling alls och sju som avslutar behandlingen i förtid (avhoppsgruppen). 35 patienter fullföljer behandlingen och man ser en signifikant förbättring av samtliga utfallsmått och en effektstorlek som talar för att gruppen har nått påtagliga förbättringar. Trots en kvarstående sårbarhet (t.ex. fortsatt tendens till starka känslopåslag, impulsivitet, svårigheter med planering) hos många patienter sker stora förändringar under de i snitt 15 månader som de går i DBT. Till exempel minskar självskadande och suicidalt beteende i gruppen och antalet kriterier för borderline personlighetsstörning minskar från i snitt 5,4 till 1,7 vid avslut. Utvärdering av dialektisk beteendeterapi 7

Den här utvärderingen är inte upplagd så att man kan få ett säkert svar på frågan om det var behandlingen med DBT som specifikt ledde till dessa förbättringar eftersom det saknas en kontrollgrupp. Man kan ändå dra slutsatsen att drag av borderline personlighetsstörning är tydligt påverkbara i tonåren och inte ser ut att ha karaktären av helt stabila personlighetsdrag. Även allmän funktionsnivå och en rad andra problemområden (depressivitet, ångest, psykotiska symtom, aggressivitet etc.) kan förbättras trots en mycket stor symtombelastning inledningsvis. Det finns heller inga skillnader i utfall som beror på ålder eller problemtyngd (grad av emotionell instabilitet) vid behandlingsstart. Att ålder inte påverkar utfallet talar för att även yngre tonåringar kan tillgodogöra sig DBT, som ju från början är utvecklat för vuxna. Vi tror dock att det varit nödvändigt med de anpassningar för ungdomar och deras familjer som gjorts och som närmare beskrivs i delrapport I. Med tanke på att många studier visar att personer som har drag av emotionell instabilitet/borderline personlighetsstörning i tonåren får kvarstående symtom och en psykosocial funktionsnedsättning upp i vuxen ålder är det hoppfullt att symtomen är påverkbara, även om också våra resultat pekar mot att många kommer att ha med sig en känslomässig sårbarhet ut i vuxenlivet. När det gäller själva implementeringen av DBT kvarstår slutsatsen från delrapport I, d.v.s. att det är viktigt med en gedigen satsning på utbildning och handledning av personalen, liksom möjligheten att få tillräckligt med tid för DBT-arbetet så att man kan uppnå tillräcklig skicklighet för att klara den svåra patientgruppen. DBT-konsultationsteamet (den tid när teamets behandlare träffas och går igenom de pågående behandlingarna och handleder varandra) är nödvändigt för att man ska kunna stötta varandra och se till att det terapeutiska arbetet fortlöper så effektivt som möjligt även när det uppstår svåra krislägen med patienter. Det kan också bidra till att minska stress/utmattning hos behandlare och även detta kommenteras kort i delrapport II. 8 Utvärdering av dialektisk beteendeterapi

Inledning Vid planeringen av DBT-projektet fanns en tydlig målsättning att någon form av utvärdering skulle ingå. Eftersom utvärderingen skulle ske parallellt med att vi lärde oss metoden och fick ihop logistik för grupper, familjearbete m.m. beslutades att nivån skulle vara ambitiös (med ett flertal sätt att belysa patientens symtombelastning, diagnoser, funktionsnivå och upplevelse av behandlingen samt inkludera anhörigas syn på detta också), men inte oöverstiglig att klara inom ramen för kliniskt arbete. Det var inte realistiskt att göra utvärderingen i form av en regelrätt behandlingsstudie (RCT) med slumpning av patienter till DBT respektive kontrollgrupp utan vi har valt att följa våra allra första (konsekutiva) patienter. Samtliga behandlare har distribuerat och samlat in formulär (till både patient- och föräldradelar, se nedan). Utvärdering av dialektisk beteendeterapi 9

10 Utvärdering av dialektisk beteendeterapi

Bakgrund Personlighetsstörningsdiagnostik hos unga? Som inklusionskriterier för att gå i DBT har vi valt att se om ungdomen har tecken på emotionell instabilitet eftersom DBT är utformat för den problematiken (se t.ex. Dialectical Behavior Therapy with Suicidal Adolescents, Miller, A.,2007). Då man sällan sätter diagnosen emotionellt instabil personlighetsstörning/borderline personlighetsstörning när det gäller ungdomar så har vi valt att tänka i termer av att man har drag av emotionell instabilitet och de frågor som har legat till grund för detta har varit dels en allmän anamnes med frågor om känslomässig instabilitet, dels SCID II-intervju, borderline-delen. Det finns en pågående diskussion om begreppet personlighetsstörningar, inte minst inför övergången till DSM -V. Det finns flera problem som uppmärksammats med begreppet, t.ex. att kriterierna är en blandning av subjektiva upplevelser (t.ex. känsla av tomhet), kognitiva distorsioner och konkret beteende (t.ex. upprepade slagsmål). Man har märkt att när man studerar grupper med samma personlighetsstörningsdiagnos blir de heterogena och det blir därmed svårt att värdera t.ex. behandlingsutfall. Det finns också en mycket stor samsjuklighet både mellan olika personlighetsstörningar och med axel I diagnoser. Det råder också en brist på studier kring sambandet mellan föregångare (temperament, personlighetsdrag) i barndom/ungdomstid och en diagnostiserad personlighetsstörning i vuxen ålder. Studier av personlighetsdrag och temperament visar dock att det finns en stabilitet över tid, som blir allt tydligare ju högre upp i åldrarna man kommer (Wideger, T.A. et al, 2009). Likaså finns studier som visar att drag av borderline personlighetsstörning i barndomen (vid 14 års ålder) senare i livet (följda vid 16, 22 och 33 års ålder) medför lägre social funktion, lägre lifesatisfaction, lägre nivå på utbildning och yrke, färre uppnådda milstolpar i vuxenlivet (bilda familj etc.). Tonårs-borderlinesymtom var också associerade med borderlinesymtom, borderlinediagnos samt behov av samhällsstöd (sjukpension, socialbidrag) i vuxen ålder (Winograd, G. et al, 2008). Vid en genomgång av flera studier (Miller A.L., 2008) finner man att det tycks finnas en subgrupp av ungdomar där diagnosen (borderline personlighetsstörning) är stabil över tid upp i vuxen ålder och en annan subgrupp där man förflyttar sig i och ur diagnosen över tid. Man föreslår att emotionell instabilitet hos ungdomar snarare ses som liggande på ett kontinuum än som en kategorisk diagnos. Detta stämmer med hur Utvärdering av dialektisk beteendeterapi 11

man numera även resonerar om andra personlighetsstörningar och när det gäller vuxna (Svrakic, D.M., 2008). Sammanfattningsvis tycks symtom på emotionell instabilitet i ungdomen, åtminstone för en del, medföra betydande påverkan på en rad livsområden som vuxen. Däremot har dessa studier och även studier på vuxna borderline-patienter (som erhöll olika slags behandlingar eller ingen behandling), visat att många av borderline-symtomen/kriterierna varierar över tid, men att det sammanfattningsvis är svårt för patienterna att uppnå både en tydlig symtomminskning och en psykosocial funktionsökning (Zanarini et al, 2010). Resultaten pekade dock också mot att när en sådan förbättring väl skett så var den relativt beständig över tid. I en longitudinell populationsstudie av tvillingar har man bl.a. studerat borderlinedrag och kunnat följa utvecklingen av dessa från 14 till 24 års ålder (Bornovalova et al, 2009). Man fann en tydlig nedgång i borderlinesymtom med stigande ålder, men mellan 14 och 17 års ålder skedde ingen större förändring. Förändringen kom istället i högre ålder. Med tanke på risken att hamna i ett mer beständigt tillstånd med symtom på emotionell instabilitet, lägre funktionsnivå och ökat behov av samhällsstöd, är det intressant att se hur pass mycket en så omfattande behandling som DBT kan påverka antalet uppfyllda kriterier. 12 Utvärdering av dialektisk beteendeterapi

Syfte och frågeställningar Syftet med denna andra rapport från DBT-projektet/DBT-teamet är att beskriva hur de första ungdomarna som gått i DBT mår efter avslutad behandling samt vid en uppföljning 6 månader senare jämfört med hur det var vid behandlingsstart. De specifika frågeställningarna var: Har allmän funktionsnivå och symtombelastning utvecklats/förändrats? Hur förändras de beteenden och symtom som ingår i kriterierna för borderline personlighetsstörning när man jämför bedömningen före och efter behandling? Finns det någon skillnad i utfall för yngre respektive äldre patienter och kan 13 15-åringar tillgodogöra sig behandlingen? Hur upplevdes behandlingen av patienterna? Utvärdering av dialektisk beteendeterapi 13

14 Utvärdering av dialektisk beteendeterapi

Metod och upplägg Mätning av patienternas symtom och funktion före och efter behandling Beskrivning av patienternas symtom och funktion före behandlingen, vid avslut och 6 månader senare. Denna del har genomförts av oss själva, d.v.s. samtliga medarbetare på DBT-teamet. Genomgående sköter varje behandlare sina patienters formulär (dela ut och samla in), men den avslutande SCID II intervjun (borderlinedelen) har vi valt att låta annan behandlare än individualterapeuten genomföra för att minska risken för att intervjun görs med en förutfattad mening om kvarstående respektive förbättrade problemområden. Patienternas symtom och funktion före och efter behandling finns även beskrivna i en uppsats inom psykoterapeututbildningen (Rudeberg, C., Elmfeldt Öhrskog, M. Utvärdering av Dialektisk beteendeterapi inom barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholms Läns Landsting, Stockholms Universitet, 2010). Delar av uppsatsen ingår i denna rapport. Utvärdering med fokus på föräldrarna och behandlarna Studier gjorda i anslutning till DBT-projektet/teamet och som har fokus på föräldrarna och behandlarna: Hur mår föräldrarna före och efter deltagande i föräldragrupp och hur har de upplevt behandlingen? (Susanne Ekdahl, Kent-Inge Perseius, www.ltkalmar.se/nyckeln). Föräldrarnas förmåga att validera (bekräfta) sina ungdomar efter genomgången föräldragupp har undersökts i en psykologuppsats av Kajsa Jung (Stockholms Universitet, 2010). Hur påverkas behandlarna av arbete med en patientgrupp med omfattande psykiatrisk problembild och av att samtidigt lära sig en ny metod? (Susanne Ekdahl, Kent-Inge Perseius, www.ltkalmar.se/nyckeln ). Undersökningsgrupp Remisser togs emot från BUP-mottagningar inom BUP-divisionen i Stockholms läns landsting samt Norrtälje BUP-mottagning. Målgrupp var ungdomar t.o.m. 17 års ålder som har ett återkommande självskadebeteende och/eller har gjort Utvärdering av dialektisk beteendeterapi 15

upprepade självmordsförsök och/eller har de drag som kännetecknar emotionellt instabil personlighetsstörning (borderline personlighetsstörning). Vi har som inklusionskriterium att ungdomen ska uppfylla minst tre kriterier för borderline personlighetsstörning (enligt DSM -IV). Exklusionskriterier har varit etablerat missbruk, mental retardation, pågående psykossjukdom och anorexia nervosa av den grad att sjukhusvård krävs. Ett exklusionskriterium har också varit autismspektrumstörning, men det har visat sig möjligt att inkludera patienter med lindrigare sådan problematik, t.ex. Aspergers syndrom av lindrigare grad. 3 remisser återkallades 14 tackade nej efter info-möte 1 patient för nära 18 år 67 remisser inkommit (070131) 43 patienter genomgick bedömning och rekommenderas DBT 3 patienter genomgick bedömning vi tackade nej 7 patienter avbröt i förtid 1 patient påbörjade aldrig 42 patienter påbörjade DBT 35 fullföljde DBT Figur 1. Flödesschema inkomna remisser. Slutdatum för deltagande i gruppen som skulle ingå i utvärderingen sattes till 070131. Då hade 43 ungdomar genomgått bedömning och fyllt i alla startformulär m.m. En av dessa ungdomar beslöt att inte påbörja DBT efter att alla startformulär var genomförda. Vid den tidpunkten hade totalt 67 remisser kommit in till DBT-projektet. Av dessa hade: 43 patienter gått vidare till orientering/behandling 14 patienter tackade nej själva (i nästan samtliga fall före bedömningen) 3 patienter gick igenom bedömning, men bedömdes av oss ej stämma med målgruppen för DBT 16 Utvärdering av dialektisk beteendeterapi

3 remisser återkallades av inremitterande mottagning innan någon kontakt alls inletts 1 patient hade för kort tid kvar till 18 års ålder och togs därför inte emot I delrapport 1 beskrivs startdata för dessa 43 patienter. Sammanfattningsvis framkom följande: I gruppen ingick 42 flickor och en pojke. Medelålder vid behandlingsstart var 16 år (13-17 år). Tidigare behandlingstid på BUP var i snitt 19,1 månader (3-60 månader, standardavvikelse 13,0) 60,5% hade gjort suicidförsök (medianvärde 4 försök) Diagnoser som kom fram i DAWBA (diagnostik av utomstående clinical rater utifrån enbart DAWBA- formulär, ungdom och föräldrar, utan annan kännedom om patienten) visade att hälften av patienterna uppfyllde kriterier för någon av depressionsdiagnoserna, många hade olika kombinationer av samsjuklighet i ångestsyndrom (vanligast panikattacker med och utan agorafobi 37%, generaliserat ångestsyndrom 37%, social fobi 16%, PTSD 12%). Andra mer vanligt förkommande diagnoser var uppförandestörningar (trotssyndrom och uppförandestörning) 40% samt ätstörning 19%. Se delrapport 1 för utförligare redovisning av diagnoser enligt DAWBA. Vid tiden för denna undersökning ingick inte bipolär sjukdom bland modulerna i DAWBA. 3 patienter hade en sådan diagnos. 4 patienter hade eller fick under behandlingstiden diagnosen ADHD. Tidigare självskada beskrevs i delrapport 1 med följande tabell: Frekvens självskadehandlingar Antal % Aldrig självskada 3 7.1 Någon/några enstaka gånger på tre månader 5 11.9 Självskadar i perioder 4 9.5 Några tillfällen per månad eller mer 14 33.4 Dagligen/flera gånger per vecka 16 38.1 Totalt 42 100 För en mer fullständig beskrivning av patientdata vid start se delrapport 1. Utvärdering av dialektisk beteendeterapi 17

Mätmetoder En närmare beskrivning av de i utvärderingen ingående instrumenten finns i delrapport 1. Här följer en kort sammanfattning: Veckokort Varje vecka under hela behandlingstiden registreras: Antal självskador under veckan Antal självmordsförsök Antal besök BUP-akuten Antal dagar inneliggande vård på BUP-kliniken SCID II (borderlinedelen) Structured Clinical Interview for DSM Diagnosis II SCID-II är en klinisk intervju med strukturerade frågor som används för att ställa diagnos för personlighetsstörning utifrån DSM-IV:s kriterier. Enligt DSM-IV krävs 5 uppfyllda kriterier för att ställa diagnosen borderline personlighetsstörning förutom de allmänna kriterier som gäller för alla personlighetsstörningar (First et al 1999). SCL-90 Symtom checklist -90 är använd i flera hundra studier sedan mitten av 70-talet. SCL-90 är ett självskattningsinstrument och skalan avser att mäta psykiskt hälsotillstånd avgränsat till veckan före mätningen. Dess 90 frågor kategoriseras i nio subskalor samt tre globala skalor. Skalan används som ett komplement till andra diagnostiska instrument och för evaluering av behandlingseffekt. SCL-90 har prövats på en rad olika kliniska grupper. Eftersom skalan hittills inte primärt varit avsedd för ungdomar bör detta beaktas och en testledare (den som administrerar skalan) har funnits till hands så att problem med ord och begrepp i frågorna kan redas ut (SIS 2002). CGAS Children s Global Assesment Scale används som mått på ungdomens fungerande ur flera sociala och psykiatriska aspekter. För översikt av CGAS psykometriska egenskaper och användbarhet, se t.ex. Global assesment of psychosocial functioning in child and adolescent psychiatry a review of three unidemensional scales: CGAS, GAF, GAPD, (Haugen Schorre & Vandvik, 2003). SDQ SDQ (Strenghts and Difficulties Questionaire) är ett frågeformulär som används såväl inom klinisk verksamhet som i epidemiologiska undersökningar i normal- 18 Utvärdering av dialektisk beteendeterapi

befolkningen. Syftet med SDQ är främst att på ett kortfattat och enkelt sätt få en överblick över barns och ungdomars emotionella problem och beteendeproblem (Danielson, M. Artikel i Glimtar från forskningsfronten, Nr 21 2008). Formuläret består av 25 frågor inom områdena emotionella problem, uppförandeproblem, uppmärksamhetsproblem och överaktivitet, kamratproblem samt prosocialt beteende. Inom den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten kan man dels använda instrumentet för att göra en bedömning av barnets beteende och utifrån detta få en uppfattning om barnets psykiska hälsa och dels vid upprepade mätningar följa upp problemen för att se i vilken utsträckning de förbättrats. DAWBA The Developmental and Well-Being Assessment Värdering av utveckling och välbefinnande, är ett system som består av intervjuer, frågeformulär och skattningstekniker, som medger att man kan ställa ICD -10 och DSM- IV diagnoser på barn och ungdomar mellan 5 och 17 år. I kliniska sammanhang utgår man förstås från en sammanvägning av all anamnestisk information, DAWBA och egna iakttagelser när man ställer en psykiatrisk diagnos. Omfattande dokumentation finns på www.dawba.com. AUDIT och DUDIT AUDIT (The Alcohol Use Disorder Identification Test) är ett av WHO utvecklat test för upptäckt av skadligt drickande. AUDIT har översatts och kvalitetssäkrats till svenska förhållanden (Bergman & Källmén, 2002). DUDIT (The Drug Use Disorders Identification Test, version 2) är ett självskattningsformulär för att identifiera drogmissbruk eller beroende och för att utesluta sådan problematik. KASAM KASAM är ett självskattningsformulär som mäter individens grad av Känsla Av Sammanhang, det vill säga personens grad av begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Höga värden på dessa tre komponenter innebär att individen har en stark känsla av sammanhang. Definition av KASAM: Känslan av sammanhang är en global hållning som uttrycker i vilken utsträckning man har en genomträngande och varaktig men dynamisk känsla av tillit till att (1) de stimuli som härrör från ens inre och yttre värld under livets gång är strukturerade, förutsägbara och begripliga, (2) de resurser som krävs för att man skall kunna möta de krav som dessa stimuli ställer på en finns tillgänglig, och (3) dessa krav är utmaningar, värda investeringar och engagemang. (Antonovsky, 1987.) Vidare, enligt Antonovsky, är det hur hög respektive låg KASAM man har som avgör var man befinner sig på ett kontinuum av hälsa (hög) ohälsa (låg). Vi Utvärdering av dialektisk beteendeterapi 19

har använt den korta versionen, 13 frågor, översatt från Antonovskys Känsla Av SAMmanhang- frågeformulär (The sense of coherence questionnaire) testat av H. Björvell & A. Langius (1992). Start- och avslutningsformulär Formulär som vi satte ihop själva för insamlande av bakgrundsinformation, som t.ex. hur lång kontakt man haft inom BUP och socialtjänst, eventuell vård på avdelning eller behandlingshem, typ av daglig sysselsättning vid start och avslut, tidigare satta psykiatriska diagnoser, frekvens självskada, tidigare självmordsförsök. Här noterades också läkemedel vid behandlingens start och avslut samt om patienten remitterades vidare efter DBT-behandlingen och i så fall vart. Dialektisk Beteendeterapi utvärdering efter behandling (Dialectical behavior therapy, post-treatment evaluation; Alec Miller) Frågeformulärets syfte är att undersöka patientens upplevelse av DBT-behandlingen efter avslutad terapi. Utvärderingsformuläret innehåller tre olika delar som skattas på en femgradig skala. Den första innefattar sex problemområden som är typiska för patienter med borderline personlighetsstörning där patienterna skattar upplevelsen av hur stora framsteg de har gjort inom respektive område. Den andra delen handlar om färdighetsmodulerna och hur funktionella de är för patienten. Skattningsskalan har skalstegen inte alls, lite, en hel del, väldigt mycket och helt och hållet. På den sista delen skattar patienten sin uppfattning av behandlingskvalitén. Formuläret är översatt till svenska (Hjalmarsson, 2005) och har tidigare använts för att utvärdera behandling av DBT (Miller, Wyman, Glassman, Huppert & Rathus, 2000) i en svensk pilotstudie av Hjalmarsson (2005) samt i den uppsats inom psykoterapeututbildningen (Rudeberg, C., Elmfeldt Öhrskog, M., 2010) där delar även finns med i denna rapport. Psykometrisk utprovning av formuläret saknas. Fullständig referens saknas. Här följer en sammanställning av vilka instrument som använts vid de olika tidpunkterna start, avslut samt 6 månader efter behandlingens avslut: 20 Utvärdering av dialektisk beteendeterapi

Tabell 2. Instrument samt vid vilken tidpunkt de ifylldes. Formulär Start Avslut 6 mån uppf Startformulär (egen konstruktion) Avslutningsformulär (egen konstruktion) DAWBA (ungd + fld) SDQ ungdom SDQ förälder CGAS SCID II (borderlinedelen) SCL-90 AUDIT DUDIT Elevens kontrollplacering KASAM ungdom KASAM förälder Alec Miller utvärderingsformulär efter DBT Veckovis redovisning: antal självskador, antal suicidförsök, antal besök BUP-akuten samt antal dagar slutenvård (under hela behandlingstiden). Analyser och statistiska metoder Skillnaderna mellan mätresultaten för respektive mätmetod vid olika mättillfällen analyserades. I allmänhet redovisas skillnaderna mellan behandlingsstart och avslut och i vissa fall mellan behandlingsstart och uppföljning efter 6 månader. Flera av måtten kan ges en kontinuerlig numerisk representation och då redovisas om det är statistiskt signifikanta skillnader mellan för- och eftermätning med hjälp av parat t-test. Effektstorleken beräknades med Cohen s d. En hållpunkt för att värdera storleken av en effekt är att om Cohen s d är mindre än 0,2 anses den som betydelselös, 0,2-0,5 som liten, 0,5-0,8 som måttlig, och 0,8 eller större som stor. Skillnader mellan för- och eftermätning redovisas i allmänhet i två tabeller. Dels redovisas resultaten för de patienter som genomförde hela behandlingen, d.v.s. patienter med fullständiga data. Dels redovisas resultaten för samtliga patienter som ingick vid behandlingsstart. De patienter som av olika skäl inte genomförde behandlingen representeras då vid avslut av de mått som de hade vid behandlingsstart, d.v.s. som om de inte alls förbättrats eller förändrats över Utvärdering av dialektisk beteendeterapi 21

tid. Metoden brukar kallas Baseline observation carry forward och är ofta ett krav vid t. ex. läkemedelsprövningar och motsvaras av att utvärderingen är gjord utifrån begreppet intention to treat. I enstaka frågor, t. ex. i SLC-90 analyserades fördelningen mellan svarsalternativen (0= inte alls, 1= litegrand, 2=måttligt, 3= ganska mycket, 4=väldigt mycket), d.v.s. en ordinalskala vid behandlingsstart och eftermätningarna. Om det förelåg statistiskt signifikanta skillnader mellan för- och eftermätning värderades i dessa fall med Wilcoxon s sign rank test. 22 Utvärdering av dialektisk beteendeterapi

Resultat Bakgrundsdata: behandling/vårdinnehåll Antal sessioner, behandlingstidens längd Medelbehandlingstiden var 15.6 månader (standardavvikelse 6,7, min. 4,5 månader, max. 30,8 månader). De 35 patienter som genomgått DBT har gjort besök enligt tabell 3. Tabell 3. Medeltal antal besök. Besökstyp Medel antal besök (sd) Min antal besök Max antal besök Individualsessioner 45 (19.1) 12 94 Familjesamtal 15 (8.7) 5 46 Färdighetsträningsgrupp 28 (15.0) 6 71 Föräldragrupp * 13 (4.9) 2 20 Uteblivna /sena återbud ** 17 (12.9) 0 50 * Föräldrar erbjuds grupp à totalt 9 tillfällen, ett par av grupperna har önskat och erhållit ett extra tillfälle utöver detta. Detta betyder att om en ungdoms båda föräldrar deltar i grupp kan max antal sessioner bli 18(-20), (9-10 för vardera föräldern), för en ensamstående förälder blir maxantalet 9(-10). ** Data är tagna ur patientregistreringssystemet Pastill där uteblivna, men också sena återbud (samma dag) registreras som uteblivna. Flertalet av registreringar rör sena återbud, t.ex. att patienten ringer eller sms:ar någon timme före sessionen. Utöver dessa besök har vi även haft tjänstemannamöten för 8 patienter (varierar mellan 1 och 5 möten) och läkarbesök hos läkare inom DBT-projektet för 11 patienter (mellan 1 och 9 besök), ett antal patienter har även haft läkarkontakt på sin hemma-bup-mottagning. Annan behandling/insats Ingen av patienterna hade någon annan pågående psykoterapeutisk behandling under tiden de gick i DBT. Kontakten med inremitterande BUP-mottagning var vilande under DBT-tiden förutom för några patienter som hade en kvarstående kontakt med läkare angående medicinering. Utvärdering av dialektisk beteendeterapi 23

Några patienter har också haft enstaka besök hos annan vårdgivare, t.ex. Maria Ungdom gällande alkohol- eller droger och SCÄ (Stockholms Centrum för Ätstörningar) gällande ätstörningsproblematik. Genomgående har man då lagt upp det så att DBT är själva huvudbehandlingen och den andra vårdgivaren står för t.ex. psykoedukation och motivationshöjande samtal samt drogtester (Maria Ungdom) eller somatisk uppföljning och kostgenomgång (SCÄ). När det gäller läkemedelsbehandling har vi noterat eventuella läkemedel vid start och avslut av behandlingen. Sådan notering finns för 33 av 35 patienter som genomgått DBT (för 2 patienter saknas uppgifter om läkemedel vid start och avslut och för ytterligare en vid avslut). Se tabell 4. Tabell 4. Antal pågående behandlingar med visst läkemedel. Läkemedel Start Avslut SSRI 14 11 Lugnande (Theralen, Atarax, Lergigan) 7 2 Stämningsstabiliserande (litium) 3 4 Neuroleptika 2 1 Centralstimulantia 1 2 Sömnmedel 2 1 Övriga (Lyrica) 0 1 Inga läkemedel alls 17 19 Oklart 1 Som framgår av tabellen finns det alltså flera patienter som står på mer än ett läkemedel. Vid start medicinerar 16 patienter, vid avslut 14. Inga patienter ordinerades bensodiazepiner. Inga större förändringar i läkemedelskonsumtion förutom en minskning av lugnande preparat och en viss minskning av SSRI. Det är därför knappast troligt att behandlingsresultaten kan ha påverkats särskilt mycket av läkemedelsförskrivningen. Antal dagar i slutenvård samt antal besök BUP-akuten Enligt veckokorten som fylldes i under behandlingstiden var antalet akutbesök under behandlingstiden relativt få, 22 patienter gjorde inget akutbesök, två patienter ett besök, tre patienter två och två patienter sökte akut vid tre tillfällen. Inga patienter vårdades i sluten vård med undantag för en patient som vårdades en kort tid. 24 Utvärdering av dialektisk beteendeterapi

Hur har symtom och problemområden utvecklats över tid? Suicidförsök och självskada enligt veckokorten Suicidbeteende rapporterades hos 26 patienter innan behandlingen påbörjades. Under behandlingstiden rapporterade betydligt färre patienter, 6 st, suicidförsök. Inga suicidförsök rapporterades överhuvudtaget efter åtta månaders behandlingstid (Rudeberg, C., Elmfeldt Öhrskog, M, 2010). Samtliga patienter utom tre hade självskadebeteende vid första kontakten med DBT-teamet. Några patienter slutade med självskadebeteende redan under bedömnings - och orienteringsfasen, alltså före startdatum. Det förklarar att man i figur 2 (Rudeberg, C., Elmfeldt Öhrskog, M., 2010) endast finner 20 patienter med självskadebeteende i den stapel som motsvarar behandlingstidens första fjärdedel. Vi har valt att visa antalet självskador på två sätt: antalet självskador i gruppen som helhet per fyraveckorsperioder (figur 2) och antalet självskador per kvartil (fjärdedel) av vars och ens totala behandlingstid (figur 3) eftersom behandlingstiden varierade mycket mellan patienterna. Sammantaget framkom det att frekvensen av självskadebeteende minskade snabbt efter behandlingsstart och att självskadebeteendet därefter låg på en betydligt lägre nivå alternativt försvann (Figur 2 och 3). Figur 2. Antal självskador per månad Antal skador 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Tid, månader Frekvenstabell över totala antalet självskador per månad under projekttiden summerat för hela den aktuella patientgruppen. Utvärdering av dialektisk beteendeterapi 25

Figur 3. Totala antalet självskadehandlingar i gruppen enligt veckokort Antal skador 180 160 140 120 100 80 Antal patienter med självskadehandlingar Kvartil 1 n=20 Kvartil 2 n=17 Kvartil 3 n=12 Kvartil 4 n=8 60 40 20 0 Kvartil 1 Kvartil 2 Kvartil 3 Kvartil 4 Figur 3. Totala antalet självskadehandlingar i patientgruppen där respektive patients behandlingstid är indelad i kvartiler. Symtom på borderline personlighetsstörning enligt SCID II SCID II för borderlinedelen användes som ett mått på förändring för psykisk hälsa där antal uppfyllda kriterier jämförs före och efter behandling. Skillnaden mellan antal uppfyllda kriterier före och efter behandling är signifikant för både dem som fullföljde behandlingen och för gruppen där eftermätning saknas, intent-totreat. Effektstorlek visar stor effekt (tabell 5). För medelvärden och standardavvikelser relativt antal kriterier på SCID-II vid för- och eftermätning, t-värde och effektstorlek (Cohens d) avseende förändringen mellan för- och eftermätning för behandlingsgruppen se tabell 5. (Rudeberg, C., Elmfeldt Öhrskog, M, 2010). Tabell 5. Medelvärden och standardavvikelser relativt antal kriterier på SCID-II vid för- och eftermätning, t-värde och effektstorlek (Cohens d) avseende förändringen mellan för- och eftermätning för behandlingsgruppen. Antal Start Avslut Före Efter Effekt storlek SCID n m (sd) m (sd) t d Completers 27 5.4 (2.2) 1.7 (1.8) 6.98*** 1.68 Intent-to-treat 42 5.8 (2.2) 3.4 (2.9) 5.44*** 1.09 *** p<0,001 26 Utvärdering av dialektisk beteendeterapi

Tabell 6. Andel av patienterna med symptom på borderline personlighetsstörning enligt SCID II vid behandlingsstart och avslut. Kriterium Start Kriteriet helt uppfyllt i % n=42 Avslut Kriteriet helt uppfyllt i % n=27 Gör stora ansträngningar för att undvika verkliga eller fantiserade separationer. Uppvisar ett mönster av instabila mellanmänskliga relationer som kännetecknas av extrem idealisering omväxlande med extrem nedvärdering Uppvisar identitetstörning dvs varaktig instabilitet i självbild och identitetskänsla Visar impulsivitet i minst två olika avseenden som kan leda till allvarliga konsekvenser för personen själv (ej inräknat suicidalt eller självstympande beteende). Uppvisar suicidalt beteende, suicidala gester eller suicidhot eller självstympande handlingar. Är affektiv instabil, vilket beror på en påtaglig benägenhet att reagera med förändring av sinnesstämningen. 45.2 11.1 47.6 14.8 19.0 3.7 57.1 14.8 97.6 22.2 88.1 40.7 Känner kronisk tomhetskänsla. 45.2 11.1 Uppvisar inadekvat, intensiv vrede eller har svårt att kontrollera aggressiva impulser. Har övergående, stressrelaterande paranoida tankegångar eller allvarliga dissociativa symtom 50.0 3.7 47.6 11.1 Efter avslut uppfyller endast 11,1% av ungdomarna minst 5 kriterier, 3 av 27 (tabell 6). Utveckling av SCID II kriterierna under behandlingstiden från start till avslut visar på både skillnader och likheter mellan de olika kriterierna/symtomen. Suicidalt/självskadande beteende visar mest påtaglig minskning. Detta är ett av de kriterier som många av ungdomarna uppfyller då de startar behandlingen. Affektiv instabilitet är det kriterium som oftast kvarstår även om drygt hälften av de ungdomar som uppfyllt kriteriet vid start inte längre gör det vid avslut. Det kriterium som är minst vanligt vid behandlingsstart är instabil självbild (figur 4). Utvärdering av dialektisk beteendeterapi 27

Figur 4. Mönster av SCID-II kriterier från start till avslut (n=27). Separationsproblem Instabila mellanmänskliga relationer Instabil självbild Impulsivitet Suicidalt självskadande /beteende Affektiv instabilitet Aldrig haft symtomet Symtomet uppkommer Symtomet försvinner Symtomet kvarstår Tomhetskänsla Agressiva impulser Dissociativa paranoida symtom 0 5 10 15 20 25 Funktionsskattning enligt CGAS Skillnaden i CGAS före och efter behandling är 22.1 på en 100-gradig skala. Funktionsnivån har höjts från Betydande svårigheter av funktionsnivån inom flera områden och oförmögen att fungera inom ett av dessa områden till En del svårigheter inom ett enstaka område, men fungerar allmänt sett ganska väl. En marginell skillnad vid start för de som slutförde behandlingen och de som slutade i förtid kan noteras och om man lägger ihop hela gruppens förmätning (även de som inte slutförde behandlingen, vilket innebär att vi tagit deras förmätning som eftermätning), jämfört med eftermätningen så är skillnaden även då statistisk signifikant, 15.1. För översikt av CGAS psykometriska egenskaper och användbarhet se t.ex. Haugen Schorre & Vandvik, 2003. Tabell 7. Skattning vid start och avslut av CGAS. Patienter med fullständiga data. Antal Start Avslut Diff startavslut * Effekt storlek CGAS m (sd) m (sd) m (sd) d C-GAS 28 41.8 (11.02) 63.9 (13.00) 22.1 (14.40) 1.9 * Statistiskt signifikant skillnad (parade t-test) 28 Utvärdering av dialektisk beteendeterapi

Tabell 8. Skattning av CGAS vid start, patienter med fullständiga data jämfört med bortfallet. C-GAS Antal Start m (sd) Completers 28 41.76 Bortfall 13 41.70 Diff comp bortfall.06 Symtomskattning enligt SCL-90 SCL-90 skattas i början av behandlingen, vid avslut och 6 månader efter avslutad behandling. Ungdomarna som börjar behandling i DBT har många psykiska symtom/problemområden och de rapporterar högre poäng än både flickor (allmän befolkning) yngre än 20 år och patienter i psykiatrisk öppenvård (DBT-rapport 1, 2008). Vid avslut har ungdomarna förbättrats signifikant i jämförelse med skattningen som gjordes vid behandlingsstarten. Särskilt stora förbättringar kan ses inom subskalorna depression, interpersonell känslighet, ångest och aggressivitet. Även den totala symtombelastningen när det gäller totalpoäng, antal ja-svar och medelpoäng på ja-svaren minskar signifikant (globala skalor). Signifikanta förbättringar kvarstår även när samtliga patienter tas med (baseline observation carry forward, se tabellbilaga). Vid 6 månaders uppföljning kvarstår ungdomarnas förbättringar i hög grad. För utförlig information om skattningar enl. SCL-90 se tabellerna 9-13 och figurerna 5-6. Figur 5. Subskalor i SCL-90 vid start, avslut (n 32). 2,5 2,0 1,5 Start 1,0 Avslut 0,5 somatisering tvångstankar Interpersonell känslighet Depression Ångest Aggresivitet Fobiskt ångest Paranoida föreställningar Psykotisism Utvärdering av dialektisk beteendeterapi 29

Tabell 9. Skattning vid start och avslut av subskalor i SCL-90. Patienter med fullständiga data. Start Avslut Diff start avslut* Effektstorlek m (sd) m (sd) m (sd) d SCL 90 n=32 Somatisering 1.83 (.90) 1.15 (.73).68 (1.01) 1.0 Tvångstankar 2.18 (.82) 1.56 (.85).62 (.93) 0.7 Interpersonell känslighet 1.96 (.73) 1.11 (.82).85 (.73) 1.1 Depression 2.52 (.74) 1.33 (.87) 1.19 (.84) 1.5 Ångest 2.01 (.96) 1.10 (.71).91 (.94) 1.3 Aggressivitet 1.95 (.88) 1.05 (.83).90 (.81) 1.0 Fobisk ångest 1.54 (1.08).96 (.84).58 (.89) 0.7 Paranoida föreställningar 1.88 (.88) 1.09 (.88).79 (.69) 1.0 Psykotism 1.48 (.95).70 (.62).78 (.75) 1.1 *Statistiskt signifikant skillnad i samtliga subskalor (parade t-test) Figur 6. Subskalor i SCL-90 vid start, 6 månaders uppföljning (n 23). 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 Start 6 månaders uppföljning 0,5 0 somatisering tvångstankar Interpersonell känslighet Depression Ångest Aggresivitet Fobiskt ångest Paranoida föreställningar Psykotisism 30 Utvärdering av dialektisk beteendeterapi

Tabell 10. Skattning vid start och 6 månaders uppföljning av subskalor i SCL-90. Patienter med fullständiga data. SCL 90 Start Uppf Diff start uppf* Effektstorlek m (sd) m (sd) m (sd) d n=23 Somatisering 2.06 (.86) 1.11 (.82).95 (1.20) 1.0 Tvångstankar 2.32 (.81) 1.60 (.87).72 (1.07) 0.7 Interpersonell känslighet 1.99 (.71) 1.22 (.85).77 (.89) 0.9 Depression 2.63 (.76) 1.46 (1.04) 1.17 (1.08) 1.2 Ångest 2.20 (.88) 1.21 (.88).99 (1.21) 1.0 Aggressivitet 1.97 (.85) 1.14 (.99).83 (.87) 0.9 Fobisk ångest 1.75 (1.07).86 (.89).89 (1.11) 0.8 Paranoida föreställningar 2.01 (.82) 1.28 (.87).73 (.97) 0.8 Psykotism 1.63 (.92).74 (.72).89 (.97) 1.0 * Statistiskt signifikant skillnad i samtliga subskalor (parade t-test) Tabell 11. Skattning vid start och avslut av globala skalor i SCL-90. Patienter med fullständiga data. SCL 90 Start Avslut Diff start avslut* Effektstorlek m (sd) m (sd) m (sd) d n=32 GSI, Global Severity Index 1.95 (.69) 1.15 (.66).80 (.65) 1.3 PSDI, Positive Distress Index 2.42 (.52) 1.82 (.54).60 (.51) 1.2 PST, Positive Symtom Total 70.7 (12.4) 54.7 (20.4) 16.0 (18.3) 1.1 * Statistiskt signifikant skillnad i samtliga globala skalor (parade t-test) Tabell 12. Skattning vid start och uppföljning av globala skalor i SCL-90. Patienter med fullständiga data. Start Uppf Diff start uppf* Effektstorlek m (sd) m (sd) m (sd) d SCL 90 n=23 GSI, Global Severity Index 2.09 (.61) 1.21 (.77).88 (.86) 1.1 PSDI, Positive Distress Index 2.53 (.49) 2.06 (.62).47 (.80) 0.8 PST, Positive Symtom Total 73.2 (11.1) 52.2 (21.5) 21 (18.2) 1.2 * Statistiskt signifikant skillnad i samtliga globala skalor (parade t-test) Utvärdering av dialektisk beteendeterapi 31

Vi har också valt att analysera fråga 15, Tankar på att ta ditt liv, med tanke på att suicidtankar är så vanligt förekommande vid behandlingsstart. Här nedan (tabell 16) framgår svarsfrekvens och procentuell fördelning mellan svarsalternativen (0=inte alls, 1= litegrand, 2=måttligt, 3= ganska mycket, 4=väldigt mycket) vid start, avslut respektive 6-månadersuppföljning. Observera att även avhopparna ingår i startgruppen och att det finns ett svarsbortfall mellan avslut och 6-månadersuppföljning på 9 personer. Man fann en statistiskt stark signifikant skillnad (minskning av tankar på att ta sitt liv) mellan start och avslut. Mellan avslut och 6-månadersuppföljning fanns ingen signifikant skillnad, d.v.s. den förbättring som fanns vid avslut kvarstod (Wilcoxon signed rank test). Exempelvis var det 28% av ungdomarna som vid start tänkte väldigt mycket på att ta sitt liv jämfört med vid avslut då ingen hade så frekventa självmordstankar. Tabell 13. Fråga 15 i SCL-90 Tankar på att ta ditt liv Start Avslut 6-mån uppf Tankar på att ta ditt liv Antal % Antal % Antal % Inte alls 7 16.7 22 68.8 15 65.2 Lite grand 7 16.7 4 12.5 3 13.0 Måttligt 9 21.4 5 15.6 2 8.7 Ganska mycket 7 16.7 1 3.1 2 8.7 Väldigt mycket 12 28.5 0 0.0 1 4.4 Total 42 100 32 100 23 100 Symtomskattning enligt SDQ från patienter och föräldrar Vid start (se delrapport 1) noterades att patienterna som började i DBT låg påtagligt högt (d.v.s. angav stora problem/symtom) på samtliga delskalor förutom den prosociala skalan där man låg något lägre om man jämför med en populationsbaserad grupp (klassundersökningar i åk 8, flickor 14 år, Larsson J-O, personlig kommunikation). Man hade även en högre total svårighetspoäng än en jämförelsegrupp bestående av patienter inskrivna på slutenvården på BUP-kliniken Stockholm (2007). Detta gällde såväl självskattning som föräldrarnas skattning av sitt barn. På gruppnivå har den totala svårighetspoängen minskat med en fjärdedel för dem som slutfört behandlingen. Vid sexmånadersuppföljningen har den totala svårighetspoängen minskat ytterligare jämfört med startskattningen. De delskalor som har förändrats mest är emotionella symtom samt funktionsförsämringsskalan. Detta visar sig även i föräldrarnas skattning av sitt barn där skillnaden är än större. För utförlig information om symtomskattningar enligt SDQ, se tabellerna 14 17. 32 Utvärdering av dialektisk beteendeterapi

Tabell 14. Skattning vid start och avslut av självskattad SDQ poäng, patienter med fullständiga data. SDQ-Skala Start Avslut Diff start uppf m (sd) m (sd) m (sd) effektstorlek n=33 d Total svårighetspoäng 20.1 (3.8) 15.2(6.2) 4.9*** 1.0 Emotionella symtom 7.1 (1.9) 5.1 (2.7) 2.0*** 0.9 Uppförandeproblem 3.4 (1.6) 2.5 (1.8) 0.9** 0.6 Hyperaktivitet 6.2 (1.8) 5.1 (2.1) 1.1** 0.7 Kamratproblem 3.4 (1.8) 2.6 (1.5) 0.8* 0.5 Prosocial skala 7.6 (1.5) 7.7 (1.6) 0.1 0.3 Funk.försämringsskala 5.3 (2.6) 2.6 (2.3) 2.7*** 1.1 * p<.05; ** p<.01; *** p<.001, parade t-test Tabell 15. Skattning vid start och uppföljning av självskattad SDQ poäng, patienter med fullständiga data. SDQ-Skala Start Avslut Diff start uppf m (sd) m (sd) m (sd) effektstorlek n=20 d Total svårighetspoäng 21.1(3.4) 14 (5.1) 7.1 (5.5)*** 1.4 Emotionella symtom 7.9 (1.4) 5.1 (2.6) 2.8 (2.4)*** 0.9 Uppförandeproblem 3.5 (1.5) 1.9 (1.7) 1.6 (1.9)** 0.9 Hyperaktivitet 6.6 (1.7) 4.5 (1.9) 2.1 (2.2)*** 1.0 Kamratproblem 3.2 (1.7) 2.5 (1.8) 0.7 (1.5) 0.5 Prosocial skala 7.8 (1.4) 8.6 (1.1) 0.8 (1.5)* 0.9 Funk.försämringsskala 5.8 (2.3) 2.3 (2.6) 3.5 (2.6)*** 1.2 * p<.05; ** p<.01; *** p<.001, parade t-test Utvärdering av dialektisk beteendeterapi 33

Tabell 16. Skattning vid start och avslut av SDQ poäng, föräldrar med fullständiga data och deras skattning av sitt barn. SDQ-Skala Start Avslut Diff start uppf m (sd) m (sd) m (sd) effektstorlek n=23 d Total svårighetspoäng 17.4(4.7) 11.0(5.2) 6.4 (5.9)*** 1.5 Emotionella symtom 6.5 (2.1) 3.3 (2.0) 3.2 (2.0)*** 1.5 Uppförandeproblem 2.4 (1.7) 1.6 (1.2) 0.8 (1.8)** 0.9 Hyperaktivitet 5.6 (1.6) 4.0 (2.2) 1.6 (1.7)*** 0.8 Kamratproblem 2.8 (2.2) 2.0 (1.4) 0.8 (2.3) 0.5 Prosocial skala 7.1 (1.7) 7.8 (2.1) -0.7 (1.8) 0.6 Funk.försämringsskala 6.6 (2.9) 1.3 (2.0) 5.3 (3.3)*** 2.1 ** p<.05; *** p<.01, parade t-test Tabell 17. Jämförelse av självskattade SDQ-poäng på gruppnivå vid start, avslut och uppföljning samt skillnad mellan start avslut respektive start uppföljning för patienter med fullständiga data. Tidpunkt för självskattning Diff start avslut Diff start 6 mån uppf Beh.start Avslut 6 mån eft. m (sd) effektstrl. m (sd) effektstrl. SDQ-Skala n=43 n=33 n=21 n=33 d n=20 d Total svårighetspoäng 20.6(4.7) 15.2(6.2) 14 (5.1) 4.9*** 1.0 7.1*** 1.4 Emotionella symtom 7.1 (1.9) 5.1 (2.7) 5.1 (2.6) 2.0*** 0.9 2.8*** 0.9 Uppförandeproblem 3.6 (2.0) 2.5 (1.8) 1.9 (1.7) 0.9*** 0.6 1.6*** 0.9 Hyperaktivitet 6.4 (1.8) 5.1 (2.1) 4.5 (1.9) 1.1*** 0.7 2.1*** 1.0 Kamratproblem 3.5 (2.0) 2.6 (1.5) 2.5 (1.8) 0.8** 0.5 0.7 0.5 Prosocial skala 7.3 (1.6) 7.7 (1.6) 8.6 (1.1) -0.1 0.3-0.8** 0.9 Funk.försämringsskala 5.3 (2.5) 2.6 (2.3) 2.3 (2.6) 2.7*** 1.1 3.5*** 1.2 ** p<.05; *** p<.01, parade t-test 34 Utvärdering av dialektisk beteendeterapi

Alkohol- och drogvanor AUDIT Patienter med fullständiga data dricker oftare alkohol efter behandling än innan. Procentuellt sett har de som dricker alkohol minst 2 gånger i månaden ökat. Mängden alkohol vid dessa tillfällen har däremot sjunkit och alkoholvanorna kan jämföras med vanliga skolungdomar i gymnasiet, årskurs 2 (CAN, 2010). Tabell 18. Alkoholkonsumtion vid start och avslut Start Avslut Hur ofta dricker du alkohol? Antal % Antal % n=41 n=32 Aldrig = 0 8 19.5 2 6.3 1 gång i månaden eller mer sällan = 1 15 36.6 14 43.7 2-4 gånger i månaden = 2 15 36.6 14 43.7 2-3 gånger i veckan =3 3 7.3 2 6.3 4 gånger i veckan eller mer = 4 0 0 0 0 Totalt 41 100 32 100 DUDIT 7 patienter har gått i en positiv riktning. Det vill säga att de använder mindre eller har slutat använda droger. Det är en ungdom som har en negativ riktning och 25 som har oförändrad. Anmärkningsvärt är att det enligt självrapporten är 6 patienter som fortfarande använder droger vid avslut. Tabell 19. Droganvändning vid start och avslut Start Avslut Hur ofta använder du andra droger än alkohol? Antal % Antal % n=41 n=32 Aldrig = 0 26 63.4 27 81.8 1 gång i månaden eller mer sällan = 1 8 19.5 5 15.2 2-4 gånger i månaden = 2 5 12.2 1 3.0 2-3 gånger i veckan =3 1 2.45 0 0 4 gånger i veckan eller mer = 4 1 2.45 0 0 Totalt 41 100 33 100 Utvärdering av dialektisk beteendeterapi 35