- betydelsen av lek och samspel Hur kan lek och samspel vara av betydelse för uppkomst av om orsaken är neuropsykiatrisk, dvs. enbart biologisk? Haninge, 22 april, 2010 Tomas Ljungberg FoU-centrum, Landstinget Sörmland FoU vuxen-/barn- och ungdomspsykiatri tomas.ljungberg@dll.se Sedan lång tid tillbaka finns beskrivningar av att vissa barn speciellt märks på grund av att de: 1) är överaktiva 2) är impulsiva 3) är otåliga och rastlösa 4) har problem med att vidmakthålla uppmärksamhet 5) har problem med att behålla koncentrationen 6) har problem med att slutföra uppgifter Detta resulterar i att de får stora svårigheter att klara av de krav som ställs i den moderna skolan Barn som kännetecknas av: hyperaktivitet, uppmärksamhetsstörning, impulsivitet MBD Minimal Brain Damage (etiologisk definition) 1940-1950 MBD Minimal Brain Dysfunction (etiologisk definition) 1960-1970 ADD Attention Deficit Disorder DSM III - 1980 ADD-H ADD with hyperactivity DSM III - 1980 ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder DSM III-R 1987 Attention Deficit and/or DSM IV 1994 Hyperactivity Disorder HKD HyperKinetic Disorder ICD-systemet DCD Development Coordination Disorder DSM IV DAMP Deficit in Attention, Motor control and Perception 1986 Olika uppfattningar om orsaken/-erna till ADHD/damp Neuropsykiatriska problem hos barn är idag Sveriges sannolikt största hot mot folkhälsan. 120 000 barn har denna diagnos. Tillstånden är antingen ärftligt betingade eller uppstår till följd av skador i nervystemet. C Gillberg & S Ekman DN Debatt 20/3 1997 C Gillberg m.fl. Läkartidningen 30-31: 3330-1, 1999 Child neuropsychiatry: disorders in which mental, emotional and behavioural problems predominate and for which biological factors play a major pathogenetic/contributory role (Gillberg,1995). ( Neuropsykiatri enl Gillberg: ADHD/DAMP, autism, aspergers syndrom, dyslexi, dyscalculi, Tourettes syndrom, tvångssyndrom) och det neuropsykiatriska paradigmet beror på en biologiskt betingad förändring av hjärnans sätt att arbeta och fungera. Etiologi: - Ärftlighet till åtminstone 80 % - Hjärnskada/hjärnfunktionsstörning 10-20 %, pga graviditets- och förlossningskomplikationer Patofysiologi: - Sänkt dopaminerg transmission - Förändrat fronto-striato-cerebellärt system Morfologiska förändringar i: - Frontala cortex - Basala ganglierna - Cerebellum - Corpus callosum Psykosociala omständigheter: - ej kausala - via biologiska mekanismer Olika uppfattningar om orsaken/-erna till ADHD/damp Slutsatsen i boken blir att det inte är vetenskapligt hållbart att benämna för ett neuropsykiatriskt funktionshinder. Begreppet bör därför inte längre användas i detta sammanhang. Den modell som bäst kan förklara uppkomsten av är en stress-sårbarhetsmodell. Som ett alternativ beskrivs en sådan förklaringsmodell för i boken. T Ljungberg, 2008. www.exiris.se 1
Neuropsykiatri: beror på en biologiskt betingad förändring av hjärnans sätt att arbeta och fungera. Viktigaste skillnaderna mellan ett neuropsykiatriskt synsätt och en stress-sårbarhetsmodell Neuropsykiatri Stress-sårbarhet Stress-sårbarhetsmodell: Biologiska/konstitutionella faktorer i samverkan med omgivningsförhållanden avgör graden av symtom som ingår vid bedömning av funktionshindret. Ärftlighet ärftlighetens bidrag ärftlighetens bidrag är är minst 0,8 0,4-0,6 Hjärnskada/ frontala cortex, basala enhetlig förändring i hjärnan förändringar i ganglierna, cerebellum, hos alla med har inte corpus callosum påvisats Dopamin ärftliga förändringar ärftliga förändringar ej regelfinns, omsättningen mässigt visat, dopamin ej är avvikande visats primärt avvikande Neuropsyki- funktion påverkas psykiskt fungerande påverkas atriskt till lite av uppväxtmiljö, av uppväxtmiljö, inlärning sin karaktär inlärning inte viktigt möjlig och viktig Många mänskliga egenskaper är normal-fördelade Många mänskliga egenskaper är normal-fördelade Men hur är det med relationen mellan normala barn och barn med? Men hur är det med relationen mellan normala barn och barn med? Normala barn normala Hur sätts gränsen? Barn med beror på en specifik störning i hjärnans funktion som orsakar en specifik beteendeförändring. Till exempel skulle en förändring finnas i frontala cortex som ger avvikande exekutiva funktioner. enligt ett dimensionellt synsätt De delsymtom som är betydelsefulla för diagnos är normalfördelade i befolkningen. alla typer (5%) tests are not of demonstrated utility when one is trying to determine wether a particular individual has the disorder. It is not yet known what fundamental cognitive deficits are responsible for such group differences. (DSM IV Tr, 2000) ADHD/DAMP (11%) av kombinerad typ (1-2%) I HKD (0,2-0,5%) 2
-diagnos enligt DSM-systemet 1) För uppmärksamhetsstörning gäller 6 eller fler ja på följande frågor: -diagnos enligt DSM-systemet 2) För hyperaktivitet/impulsivitet gäller 6 eller fler ja på följande frågor: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (43th ed). American psychiatric association, 1994. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (43th ed). American psychiatric association, 1994. -diagnos enligt DSM-systemet 3) Om både uppmärksamhetsstörning och hyperaktivitet/impulsivitet kriterierna uppfylls kallas det för av kombinerad typ. Förutom detta ska också gälla: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (43th ed). American psychiatric association, 1994. -symtom uppträder: Mer sällan: Under strukturerade förhållanden I nya, intressanta situationer När personen är engagerad i något Under en-till-en situtioner Vid vuxenmedverkan/tillsyn Vid frekventa, direkta belöningar Oftare: Under ostrukturerade förhållanden Under repetitiva aktiviteter När personen upplever situationen som tråkig Vid många störmoment Vid minimal tillsyn Vid mental koncentration och långsiktiga, abstrakta mål Problem att tänka på vid diagnos enligt DSM IV 1. Inga objektiva tester finns, men kan hjälpa till för diagnos 2. Olika personer bedömer olika - ex. lärare, föräldrar etc 3. Har barnet problem med aggressivitet - ges högre poäng 4. Är en diagnos utifrån funktionshinder, ej utifrån barnet Tabell 1. Sammanfattning av prevalensmått från flera översiktsartiklar. ------------------------------------------------------------------------------------- Översiktsartikel DSM III (ADD/H) DSM III-R (ADHD) Szatmani et al. 1989 4,8% - 12,3% 2,0% - 6,3% Szatmani 1992 2,2% - 9,5% 1,3% - 12,2% Barkley 1998 2,0% - 9,5% 1,4% - 13,3% Swanson et al. 1998 5,0% - 9,0% Angold et al. 1999 2,1% - 10% 1,3% - 12,2% Scahill & Schwab-Stone 2000 4,8% - 12,3% 2,0% - 12,9% Kvartilsavvikelse (25-75) 4,1% - 9,3% 2,9% - 9,0% Medianvärde 6,1% 5,8% Relationen pojkar : flickor 6:1 i kliniska material och mellan 3:1 och 4:1 i populationsstudier 3
ADHD och associerade problem ADHD och comorbida sjukdomar Intellektuell förmåga Nedsatt inlärningsförmåga Emotionella problem Skolproblem Olycksfall 7-14 IQ-poäng lägre än kontroller läs- skriv- och räkneproblem 40-60% med vid definition 15-30% med snäv definition kraftigare känslomässiga reaktioner sämre studieresultat, går oftare om etc 2-5 ggr större risk för benbrott, utslagna tänder, skallskador, förgiftningar etc Uppförandestörning (Conduct disorder/cd); 10-55% Trotssyndrom (Oppositional Defiant Disorder/ODD); 20-65% Motorisk utvecklingsstörning (Development Coordination Disorder/DCD); 40-50% Ångestbesvär; 25-35% Depression; 10-35% Tourettes syndrom; 5-10% (c:a 60% det omvända) Bipolär sjukdom?% PROGNOS FÖR BARN MED ADHD C:a 2 av 3 som haft ADHD som barn kan leva ett i huvudsak normalt vuxet liv 30-50% kvar symptom i vuxen ålder Självkänsla, personliga problem Kortare utbildningar, färre akademiska utbildningar Antisocial personlighetsstörning (ASP); 20-30% av barn med ADHD utvecklar det, framför allt om CD/ODD och psykosociala belastningar funnits med ASP är förenat med ökad kriminalitet och ökat missbruk Biederman, J. 2005 Ej framför allt ADHD i sig som är relaterat till försämrad prognos - utan istället bristande skolframgång och antisocial utveckling Tabell 2. Sammanfattning av tvillingstudier av hyperaktivitet och uppmärksamhetsstörning. MZ = monozygota tvillingar; DZ = dizygota tvillingar. -------------------------- Studie Korrelationer Heritabilitetsskattning MZ DZ Goodman & Stevenson 1989 0,48-0,68-0,08-0,26 0,42 - >1,0 Edelbrock et al. 1995 0,68-0,79 0,29-0,53 0,51-0,66 Thapar et al. 1995 0,61-0,10 0,88 Gjone et al. 1996 0,72-0,78 0,21-0,45 0,67-0,79 Levy et al. 1997 0,88 0,49 0,75 Eaves et al. 1997 0,32-0,62-0,05-0,25 0,62-0,82 Sherman et al. 1997a - Inattention 0,70-0,78 0,30-0,57 0,39-0,69 - H-akt/impuls. 0,69-0,92 0,30-0,42 0,69-0,91 -------------------------- MZ DZ Stevenson, 1992 Metod korr MZ korr DZ heritabilitet FFD (uppmärksamhet) - - 0,25 ESA (uppmärksamhet) - - 0,76 Mammor hyperaktivitet - - 0,75 Lärare hyperaktivitet - - 0,16 Biederman och Faraone et al. anger heritabiliteten för ADHD till 0,75. Thapar et al., 2000 Metod korr MZ korr DZ heritabilitet Föräldrar - överaktivitet 0,72 0,22 0,21 Föräldrar Impulsivitet 0,73 0,27 0,30 Föräldrar Uppmärksamhet 0,66 0,22 0,73 Föräldrar Totalpoäng 0,78 0,32 0,47 Föräldrar Rutters A-skala 0,61-0,01 0,84 Lärare DuPaul totalt 0,78 0,42 0,63 Biederman och Faraone et al. anger heritabiliteten för ADHD till c:a 0,8. 4
Ljungberg, T. 2008 Studier där förekomst av dopamin 4-receptorns 7-enhet har relaterats till uppkomst av ADHD. Forskargrupp Diagnos Resultat --------------- LaHoste et al. 1995? neg LaHoste et al. 1996 DSM IV kombinerad pos Asherson et al. 1998 DSMIV neg Smalley et al. 1998 DSM III-R/IV pos neg Castellanos et al. 1998 DSM III-R, alla 3 symtom neg Swanson et al. 1998b DSM IV kombinerad pos Rowe et al. 1998 DSM IV kombinerad pos neg Faraone et al. 1999 DSM IV pos neg Daly et al. 1999 DSM IV kombinerad neg Comings et al. 1999? neg Holmes et al. 2000 DSM IV kombinerad pos neg Eisenberg et al. 2000? neg Hawi et al. 2000 DSM IV neg Kotler et al. 2000 DSM IV (kombinerad) neg Roman et al. 2001 DSM IV pos neg Payton et al. 2001a DSM IV (kombinerad) neg Payton et al. 2001b DSM IV neg Mill et al. 2001 DSM IV kombinerad neg Manor et al. 2002 DSM IV neg Müller-Smith et al. 2003 DSM IV kombinerad neg Qian et al. 2003 DSM IV neg Kustanovich et al. 2004 DSM IV neg Langley et al. 2004 DSMIV/ICD10 neg Arcos-Burgos et al. 2004 DSM IV neg --------------- a relatively consistent picture has emerged. The most replicated alterations in ADHD in childhood include significantly smaller volumes in the dorsolateral prefrontal cortex, caudate, pallidum, corpus callosum, and cerebellum. (Seidman et al., 2005) Höger sida Vänster sida Singer m.fl. -93 O O Castellanos m.fl. -94a mindre O Castellanos m.fl. -96a O O Aylward m.fl. -96 O O Mataro m.fl. -97 större O Filipek m.fl. -97 O mindre* Semrud-Clikeman m.fl. -00 O O Castellanos m.fl. -01 O mindre* Bussing m.fl. -02 O O Hill m.fl. -03 O O Carmona m.fl. -05 O O Studier där man har undersökt storleken på nucleus caudatus hos personer med och jämfört med en kontrollgrupp. O anger att inga säkerställda skillnader rapporterades. * = Studierna gjorda på barn med diagnos av kombinerad typ Det finns inte en enhetlig avvikelse i hjärnan hos alla barn med om man anser att: 1) studien ska vara gjord på barn med rätt diagnos, dvs. (och inte på barn med HKD eller av kombinerad typ eller på vuxna) 2) kompensation ska ha gjorts för skillnader i hjärnstorlek och i förekommande fall för skillnader i kroppsstorlek 3) resultaten ska regelmässigt kunna replikeras i flera oberoende studier 4) försökspersonerna med ska inte ha behandlats med centralstimulantia under längre tid 5) Effekterna av psykosocial stress ska kunna bortses ifrån Psykosociala förhållanden och har visats vara associerat med följande förhållanden: Låg socio-ekonomisk standard (låg socialklass), lägre inkomster, sämre ekonomiskt ansvarstagande fäder Mer föräldrakonflikter, sämre sammanhållning inom familjen, sämre emotionellt klimat inom familjen, ökad negativism mot och kritik av barnet oftare skilsmässor och mer ensamstående föräldrar Ökad psykisk sjuklighet (ångest/depression) hos modern, ökat missbruk och kriminalitet (alkohol/narkotika) hos papporna Ökad förekomst av otrygg och desorganiserad anknytning 5
Psykosociala förhållanden och Ett anknytningsteoretiskt perspektiv 3) ADHD och adoptionsstudier: Högre frekvens av ADHD hos barn bortadopterade till institution jämfört med barn som placerats i välfungerande fosterhem. Bakgrunden (= genetik) var ingen skillnad mellan grupperna. 5) Uppföljningsstudier: Hos två jämförbara grupper vad avser initiala symptom är prognosen sämre i gruppen där högre psykosocial belastning finns Den process med vilken ett uppväxande barn upprättar ett band/en relation till sin vårdnadsgivare. Utvecklas successivt genom samspel allt eftersom barnet blir äldre. Leder till att inre (kognitiva) arbetsmodeller utvecklas. Dessa används som mall vid framtida relationer och socialt samspel. Anknytningen har en biologisk (medfödd) grund. Psykosocial belastning är en viktig orsaksfaktor i vissa fall Samspelsbaserat synsätt utifrån en anknytningsteoretisk grund Barnet bygger upp fungerande inre arbetsmodeller (kognitiva scheman) för samspel, relationer och anknytning genom kontinuerlig inlärning under uppväxten Organiserade inre arbetsmodeller blir resultatet i de flesta fall. Organiserad trygg anknytning (typ B; 66%) Organiserad otrygg anknytning (typ A och typ C; 33%) Desorganiserad anknytning (typ D; 1-5%; 10-15%) Psykosociala förhållanden och Psykosocial belastning leder till påfrestningar i samspelet Barnet möter då svårigheter i att bygga upp fungerande inre arbetsmodeller för samspel, relationer och anknytning pga. ex: Motsägelsefulla signaler - barnet kan ej tolka signalerna Regler finns ej eller är inkonsekventa eller föränderliga Agerar olika från gång till gång utan att barnet förstår sammanhanget, ex. vid berusning, psykisk sjukdom etc Leker ej med barnet utifrån barnets leksignaler Desorganiserade inre arbetsmodeller blir resultatet, vilket leder till utagerande beteendeproblem. Enligt DSM IV motsvarar detta, ODD och CD. ORSAKER TILL Ärftlighet - personlighetsdrag kan ärvas Graviditets- och förlossningskomplikationer -för tidig födelse, rökning, alkohol, förlossningsskada Developmental Förlångsammad mognad under uppväxten Kromosomrubbningar (fragile X, 22q11-deletion, Triple X) Organic Skalltrauma Miljögifter (bly, PCB) Kost???? (fleromättade fettsyror?) R Barkley 2005 Psykosocial uppväxtmiljö - kan hjälpa eller stjälpa Flera orsaksfaktorer samverkar för symtom Stress-sårbarhetsmodell sårbarhet Sårbarhet kan innebära a) biologisk sårbarhet b) fenotypens sårbarhet Biologiska/ genetiska förutsättningar Sårbarhet sjukdom eller funktionshinder b) a) Tidiga erfarenheter uppväxt/ uppfostran stress Stress en tvådimensionell modell Påfrestningar i nuvarande situation 6
HUR SKA VI TOLKA DIAGNOSEN SOM GES? Vad säger Rutter s Child and Adolescent Psychiatry - hyperkinetic disorder is a subgroup of ADHD.. Neuropsykiatri anser hela spektrat orsakas av hjärnförändring Stress-sårbarhet anser att biologiska orsaker troligen blir mer viktiga desto längre ut i svansen problemen finns och att psykosociala faktorer blir viktigare mer mot mitten komb. HKD - Researchers do not often make very clear distinctions. - A broad notion of ADHD is helpful in the screening and initial detection of cases. The narrower concept of hyperkinetic disorder may mark a group where medication is particularly useful and neurobiological changes particularly relevant - HKD. particularly likely to be associated with a marked response to stimulant medication and a poor response to behavioral treatment alone. I Rutter s Child and Adolescent Psychiatry; ed M Rutter et al. Blackwell Publishing, 2008, sid 522. psykosocial situation med belastningsfaktorer, ex anknytningsmönster DIAGNOSEN SOM GRUND FÖR VAL AV BEHANDLING Behandling i relation till svårighetsgrad av funktionshinder medicinsk situation med belastningsfaktorer psykoedukativa metoder Cs alla typer av kombinerad typ barnets neuropsykologiska och pedagogiska profil I HKD Vad är känt om gemensamma nämnare hos psykopedagogiska behandlingar som visats effektiva När inre strukturen brister - bör omvärlden hjälpa till med att öka den yttre strukturen och ordningen De tre vägarna till hjälp : 1) Ökad kommunikation med samspel och turtagning 2) Bryta negativa spiraler ; dvs uppmärksamma det positiva, minska betoningen på det negativa. 3) Hjälp barnet med struktur och ordning; diskutera och kom överens om gemensamma regler försök att alltid hålla samma regler; ge konkreta och direkta besked; hitta alternativa lösningar Parent training enl C Webster-Stratton Ignorera negativa b. Kontinuitet och gränssättning Berömma - bryta negativa spiraler Stimulera lek o samspel differentialdiagnostik Konsekvensinlärning och Time out 7
Två viktiga slutsatser: 1) Neuropsykiatri är inte ett vetenskapligt hållbart begrepp hur ska det i så fall definieras och vilka sjukdomar ingår? 2) Det är inte vetenskapligt hållbart att ange att är ett rent biologiskt orsakat funktionshinder 8