Ulkus, gastrit, reflux och inflammatorisk tarmsjukdom Läkemedelskommitténs rekommendation för Landstinget i Värmland Fastställd: 11 april 2013 Gäller: t.o.m. 11 april 2015
Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Revision Antal sidor Terapirekommendation Läkemedelskommittén 4 10 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Anders Gustavsson, Terapigrupp Mage- Tarm Gunilla Welander, ordförande läkemedelskommittén 2013-04-11 Terapirekommendation vid ulkus, gastrit, reflux och inflammatorisk tarmsjukdom Gäller för: Landstinget i Värmland Terapirekommendation vid Ulkus, gastrit, reflux och inflammatorisk tarmsjukdom 4 1 (10)
Innehållsförteckning 1. Förord till rekommendationerna... 3 1.1 Syfte... 3 1.2 Behov... 3 1.3 Omfattning av riktlinjerna... 3 2. Allmänna synpunkter på dyspepsi och refluxsymtom... 3 2.1 Dyspepsi... 3 2.2 Refluxsjukdom... 4 2.3 Att tänka på vid receptförskrivning av PPI... 4 3. Behandling vid endoskopiskt verifierad ulkus- och reflux-sjukdom... 5 3.1 Helicobacter pylori och ulkus... 5 3.2 Ulkus, helicobacter pylori negativ... 5 4. Refluxsymtom med esofagit... 6 5. Refluxsymtom utan esofagit... 6 6. IBS (Irritable Bowel Syndrome)... 6 6.1 Bakgrund... 6 6.2 Utredning... 7 6.3 Behandling... 7 7. Diarré... 7 8. Förstoppning... 7 9. Smärta... 8 10. Meteorism... 8 11. Referenser... 10 12. Utarbetad av... 10 2 (10)
1. Förord till rekommendationerna 1.1 Syfte Att ge en vägledning i handläggning av de vanligaste sjukdomarna och tillstånden i mag-tarmkanalen och ge rekommendationer om de receptbelagda läkemedel som kan komma ifråga när egenvård inklusive receptfria läkemedel prövats. 1.2 Behov Symtom från mag-tarmkanalen är mycket vanliga. Incidensen av gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) i Sverige brukar anses vara ca 400/100 000 och ulkussjukdomen har ungefär samma incidens. 25 % av befolkningen har dyspeptiska symtom någon gång varje kvartal medan Irritable Bowel Syndrome (IBS)-liknande symtom drabbar ungefär hälften så många. Gastrointestinala problem medför stora förluster i livskvalitet och hälsa och stora sjukvårdsresurser används för utredningar, behandlingar och kontroller samt orsakar många sjukskrivningar. Mediciner mot mag-tarmsymtom och sjukdomar säljs årligen för drygt 10 miljoner i Värmland. Huvuddelen av försäljningen är mot symtom som inte orsakas av allvarlig sjukdom och förbrukningen av mediciner kan vara stor. De stora skillnaderna i kostnader beroende på preparatval gör också rationell läkemedelsanvändning nödvändig. Det finns således ett stort behov av praktiska riktlinjer för att kunna sortera, utreda rätt patienter, och ge rätt behandling, inte minst av hälsoekonomiska skäl. 1.3 Omfattning av riktlinjerna Vuxna och äldre som kan behandlas inom egenvård, primärvård och öppenvård. Slutenvårdsläkemedel och specialistpreparat omfattas inte av riktlinjerna. Särskild hänsyn bör tas vid behandling av gravida. 2. Allmänna synpunkter på dyspepsi och refluxsymtom Dyspepsi: outredda symtom från övre magtarmkanalen (ej refluxsymtom). Refluxsymptom: halsbränna och sura uppstötningar. 2.1 Dyspepsi Dyspepsi delas in i organisk orsakad dyspepsi (ex ulkus, duodenit, tumör etc) och funktionell dyspepsi. Diagnosen funktionell dyspepsi ställs i praktiken efter gastroskopi (eller neg Helicobactertest), negativ anamnes på NSAID/ASA och provtagning på Hb och FHb. Innan diagnosen ställs är det viktigt att observera eventuella alarmsymtom (nytillkomna mag-tarmsymtom hos person äldre än 45 år, viktnedgång, kräkningar eller sväljningssvårigheter, järnbristanemi med eller utan synligt blod eller positiva F-Hb). Vid funktionella symtom är helhetssynen är viktig! Sociala förhållanden och livsstil har ofta stor betydelse. Tobak och alkohol kan vara viktiga områden att diskutera. Information och livsstilsförändringar kan ofta ha större effekt än farmakoterapi i det långa loppet. 3 (10)
Vid försök med PPI rekommenderas en behandlingstid om två till fyra veckor med omeprazol/ pantaprazol 20 mg x 1-2 följt av symtomutvärdering. Om god effekt fortsatt behandling vid behov. 2.2 Refluxsjukdom Tillfälliga symtom vid fysisk ansträngning, graviditet osv. ska i förstahand behandlas med antacida, alginynsyra, H2-blockare eller PPI som egenvård. Vid mer kontinuerliga symtom rekommenderas PPI med en behandlingstid om två till fyra veckor med omeprazol/pantoprazol 20 mg x 1-2 följt av symtomutvärdering. Om god effekt fortsatt behandling vid behov. 2.3 Att tänka på vid receptförskrivning av PPI Är PPI över huvud taget indicerat? Är besvären syrarelaterade? Preparatval: generiskt omeprazol/pantoprazol med få undantag (se nedan). Välj minst möjliga dos. Skriv aldrig omeprazol 40 mg tabletter utan 20 mg x 2 om det är indicerat (40 mg tabletterna är dyrare än 2 x 20 mg). Planerad uppföljning och utsättning om utebliven effekt. Observera reboundeffekt och nedtrappning enligt Fas-ut. OBS! Med nuvarande kunskap kan Hp-behandling (eradikeringsbehandling) vid funktionell dyspepsi ej rekommenderas. 4 (10)
3. Behandling vid endoskopiskt verifierad ulkus- och reflux-sjukdom 3.1 Helicobacter pylori och ulkus Vid ulkus ventrikuli är patienterna till 70 % Hp-positiv och vid ulkus duodeni är ca 90 % positiva. Vid ventrikelsår rekommenderas alltid fortsatt behandling tills gastroskopiverifierad läkning. Patienter som har endoskopiska tecken på genomgången ulkussjukdom och som är Hp-positiva bör behandlas med eradikering av Hp. Tidigare genomgånget verifierat duodenalulkus ska behandlas vid ny identisk symtomatologi om Hb-serologi är positiv. Serologin kan kvarstå positiv i flera år efter genomgången eradikationsbehandling. Observera att så kallad serologiska snabbtest kan ha en stor andel falskt positiva värden vid låg prevalens av helicobacter pylori i befolkningen. Ureasutandningstest är pålitliga. Ulkus duodeni (Hp-positiv): Nexium HP i en vecka som innehåller: esomeprazol 20 mg x 2 tillsammans med kombination av klaritromycin 500 mg x 2 och amoxicillin 500 mg 2 x 2. Ulkus ventrikuli (Hp-positiv): Nexium HP i en vecka som innehåller: esomeprazol 20 mg x 2 tillsammans med kombination av klaritromycin 500 mg x 2 och amoxicillin 500 mg 2 x 2 Därefter fortsatt behandling med omeprazol/ pantoprazol 20 mg x 1 till skopiverifierad utläkning. Behandlingssval vid t ex Pc-allergi (Hp-positiv) Omeprazol 20 mg x 2 en vecka tillsammans med kombination av metronidazol 500 mg x 2 och klaritromycin 250 mg x 2. Vid symtomatiskt återfall av ulkus efter erakidering rekommenderas ny endoskopi med odling och resistensbestämning. 3.2 Ulkus, helicobacter pylori - negativ Orsaken till Hp-negativ ulkus kan vara ASA/NSAID, kortison eller Crohns sjukdom. Ulkus duodeni: Betraktas alltid som HP-relaterade och eradikeras. Ulkus ventrikuli (Hp-negativ): Omeprazol 20 mg x 1 fyra till åtta veckor till endoskopiskt verifierad läkning. Om patienten måste fortsätta med ASA får långtidsbehandling övervägas. Ulkusprofylax vid NSAID/ASA behandling. Förbrukningen ASA och NSAID är stor och tillgängligheten hög. Medlen säljs receptfritt och medvetenheten bland allmänheten om riskerna är låga. Alla som äter NSAID löper förhöjd risk för ulkus. Risken ökar linjärt med åldern. Kombination med NSAID och ASA (även så låg dos som Trombyl 75 mg), steroider eller SSRI medför kraftigt ökad risk. Likaså tidigare ulkus eller GI blödning. Det är 5 (10)
ingen korrelation mellan symtom och graden av slemhinneskada. Akut komplikation är ofta första symtomet. Enbart Trombyl eller kortisonbehandling motiverar inte ulkusprofylax. Risk/nytta värdering är viktigare ju äldre patienten är. Patienter med hög trombosrisk och ökad blödningsrisk kan istället ges klopidogrel. NSAID till äldre ska strikt värderas och i möjligaste mån undvikas. Om medicinen bedöms som nödvändig och särskilt om kombinationer med andra riskpreparat bedöms nödvändig bör ulkus profylax med PPI ges. Omeprazol eller pantoprazol 20 mg x 1 4. Refluxsymtom med esofagit Esofagit grad A + B enligt Los Angelesklassifikation dvs. lättare esofagit: Omeprazol 20 40 mg i fyra veckor, därefter vid behov. Ingen gastroskopikontroll. Esofagit grad C enligt Los Angelesklassifikation dvs. måttlig esofagit : Omeprazol 20-40 mg i fyra veckor, därefter omeprazol 20 mg x 1 vid behov. Esofagit grad D enligt Los Angelesklassifikation dvs. svår esofagit: Omeprazol 40 mg i åtta veckor, därefter omeprazol 20 mg x 1. Kontrollskopi efter fyra veckor. 5. Refluxsymptom utan esofagit Test med PPI, Omeprazol 20 mg 1-2 x 1 i två veckor, därefter symtomutvärdering. Om god effekt fortsatt behandling vid behov. 6. IBS (Irritable Bowel Syndrome) 6.1 Bakgrund Irritable bowel syndrome (IBS, kolon irritabile, känslig tarm, ballongmage) ingår i gruppen funktionella tarmsjukdomar. IBS definieras enligt de s.k. Rom IIIkriterierna: Återkommande episoder med buksmärta eller bukobehag, minst 3 dagar i månaden, associerat med minst 2 av följande symtom: Besvären lindras vid tarmtömning Förändrad tarmtömningsfrekvens Förändrad avföringsfrekvens eller form. Observera att enbart buksmärta är per definition ej att betrakta som IBS, såvida inte en tarmrubbning också finnes. 6 (10)
6.2 Utredning Diagnos ställs efter att bakomliggande gastrointestinal sjukdom med rimlig säkerhet uteslutits. Vilken utredning som bör ske beror på patientens symtom och om alarmsymtom saknas (se ovan). En grundläggande laboratoriegenomgång vid möjlig IBS kan innehålla Hb, CRP, transglutaminasantikroppar och FHb. Om diarré finns bör rektoskopi utföras för att utesluta inflammatorisk tarmsjukdom inklusive proktit. Om prover visar på anemi och positiva F-Hb bör en koloskopi genomföras vad gäller möjlig bakomliggande inflammatorisk tarmsjukdom alternativt koloncancer. Hos framför allt äldre kvinnor med enbart diarré bör man vara relativt frikostig med remiss för koloskopi med frågeställning mikroskopisk kolit. Avföringsprovet kalprotektin kan användas och ett normalt värde utesluter inflammatorisk tarmsjukdom (IBD). Vid typisk anamnes på IBS behöver kalprotektin inte tas. Observera att det finns många falskt positiva orsaker till förhöjt kalprotektin. Då det är en neutrofil aktivitetsmarkör kan allt som ger inflammatoriska celler i magtarmkanalen ge förhöjda värden inklusive malignitet, ulkus, färskt blod och pneumoni. Man bör därför inte ta provet ex vid samtidig övre luftvägsinfektion. Referensvärdet av kalprotektin är < 50 mg/kg. Dock finns det en gråzon i det nedre intervallet, vilket gör att de allra flesta värden mellan 50 och 200 är att betrakta som normala. Rekommendationen är då att ta om provet någon månad senare (om alarmsymtom inte finns). 6.3 Behandling Den viktigaste behandlingen är att patienten tas på allvar och att en bra information om tillståndet ges. Patienten bör få en vetenskapligt förankrad förklaringsmodell. All farmakologisk behandling vid IBS är symtomatisk och att det är en god grundregel att börja behandlingen med låg dos och sedan successivt öka till lägsta dos med önskad effekt. Lågdos tricykliska antidepressiva kan vara väl värt att pröva även om smärta inte dominerar då det ofta har god effekt även på diarré (antikolinerg effekt) och till viss del även meteorism och mer diffusa magbesvär. 7. Diarré Kapsel/tablett loperamid 1-2 kapslar 1-3 ggr/dag. Mixtur loperamid kan användas för patienter som tenderar att bli förstoppade på låga doser med tabletter. Om otillräcklig eller utebliven effekt av loperamid kan man pröva med gallsaltbindare och då framförallt om patienten har besvär med lös avföring direkt efter måltid. Kolestyramin ½-2 dospulver 1-2 gånger/dag eller kolestipol ½-2 dospulver 1-2 gånger/dag alternativt 1-3 tabletter 1-3 gånger/dag. 8. Förstoppning Vid lättare besvär och framförallt om växlande mellan obstipation och lös avföring kan bulkmedel användas. Långsam upptitrering med vanlig slutdosering 1/2-2 dospåsar/dag. Ispaghula eller sterkuliagummi. 7 (10)
Laktulos verkar osmotiskt laxerande och kan prövas men ger ofta besvär med ökad meteorism. Rekommenderad dos 10-30 ml 1-3 gånger dagligen. Vid mer uttalad förstoppning och samtidiga besvär med meteorism är ofta makrogol ett bra förstahandsval med initialdos ½ dospulver dagligen och slutdos ½ -1 dospulver 1-2 gånger/dag. 9. Smärta Vid dagligen återkommande smärta rekommenderas i första hand lågdos tricykliska antidepressiva, exempelvis amitriptylin eller klomipramin i dosen 10 mg till natten med ökning 10 mg/vecka med slutdos 30 mg till natten. Även SSRI-preparat kan testas även om erfarenheten är lägre jämfört med tricyklika. Vid mer tillfällig krampartad magsmärta så kan vid behovsmedicinering med antikolinerg preparat som hyoscyamin duretter 0.2 mg 1-2 tabletter 1-3 ggr/dag eller glattmuskelavslappnande som papaverin 40 mg 1-2 tabletter max 3 ggr/dag användas. 10. Meteorism Inget preparat kan rekommenderas då evidens för effekt saknas. 8 (10)
Tabell 4. Behandlingsöversikt IBS. Generellt gäller att börja behandlingen med låg dos och sedan successivt öka till lägsta dos med önskad effekt. Tabell 4 Symtom Förslag valordning Substans Preparat Dosering Diarré 1 Loperamid Loperamid, Dimor, Imodium, Travello eller Primodium 1-2 kapslar 1-3 ggr/dag 2 Kolestyramin Questran Questran ½-2 dospulver 1-2 gånger/dag 2 Kolestipol Lestid ½-2 dospulver 1-2 gånger/dag alternativt 1-3 tabletter 1-3 gånger/dag Förstoppning 1 Ispaghula Lunelax, Vi-Siblin, Vi- Siblin S, Agiolax vanlig slutdosering 1/2-2 dospåsar/dag 1 Sterkuliagummi Inolaxol vanlig slutdosering 1/2-2 dospåsar/dag 2 Laktulos Laktulos, Duphalac 10-30 ml 1-3 ggr/dag 2 Makrogol Forlax eller Movicol ½-1 dospulver 1-2 ggr/dag Smärta 1 Klomipramin Klomipramin, Anafranil 10 mg till natten med ökning 10 mg/vecka med slutdos 30 mg till natten. 1 Amitriptylin Saroten 10 mg till natten med ökning 10 mg/vecka med slutdos 30 mg till natten. 2 Hyoscyamin Egazil duretter 0.2 mg 1-2 tabletter 1-3 ggr/dag 2 Papaverin Papaverin 40 mg 1-2 tabletter max 3 ggr/dag 9 (10)
11. Referenser Riktlinjer för IBS Svensk Gastroenterologisk förening Svensks lärobok i Gastroenterologi och hepatologi, redaktör Rolf Hultcrantz SBU rapporten Dyspepsi och reflux 2007 Labmedicinska rådet : Ang Helicobakterdiagnostik Fas-ut 3. Claes Lundgren 2010 Försäljningsstatistik för Värmland 12. Utarbetad av: Anders Gustavsson, Öl Medicinkliniken Karlstad (ordförande) Joen Ståhlbröst, Öl Kirurgkliniken Karlstad Vendela Englund- Burnett, Dl Vårdcentralen Åttkanten Tove Tevell, Apotekare Läkemedelsenheten 10 (10)