2012-10 10-0303 Calle Meurling Docent, Överläkare GUCH Lund
Concerning a very rare case of insufficiency of the tricuspid valve caused by a congenital malformation W. Ebstein Translation in American Journal of Cardiology, New York, 1968, 22: 867-872.
Patienten var en 19-årig man med cyanos, dyspné,, takykardi, venös s stas och hjärt rt-förstoringrstoring som avled. Vid obduktion beskrev Ebstein: an enlarged and fenestrated anterior tricuspid leaflet, the posterior and septal leaflets were hypoplastic,, thickened and adherent to the right ventricle, there was a thinned and dilated atrialized portion of the right ventricle, an enlarged right atrium and a patent foramen ovale Wilhelm Ebstein 1866
Prevalens och genetiska faktorer Ebsteins anomali Utgör 0,5 1 % av alla medfödda hjärtfel Orsaken inte helt klarlagd. De flesta fall sporadiska Tricuspidalklaffen utvecklas från endocardial cushion och myokardiet. En viktig del av bildandet är delamineringsprocessen som är mer eller mindre ofullständig vid Ebsten s anomali Fall-kontrollstudier tyder på genetiska, reproduktiva och miljömässiga riskfaktorer: -Avvikelsen är vanligare hos tvillingar samt med en familjehistoria av medfödda hjärtfel -Exponering för bensodiazepiner och maternal litium hos modern -Familjär Ebstein s anomali är sällsynt. I en genetisk studie av 26 familjer med Ebstein s anomali fann man inga fall av anomali hos förstagradssläktingar, men två hade andra medfödda hjärtfel -Sällsynta fall av hjärt Nkx 2.5 transkriptionsfaktor mutationer, 10p13-P14 radering och 1p34.3-p36.11 deletion har beskrivits -Män = kvinnor
Anatomi tricuspidalklaffen Ebsteins anomali Mest komplexa hjärtklaffen 3 klaffblad med asymmetrisk geometri Klaffarna stänger med varierande grad av coapationsyta Chordae fäster till tre papillarmuskler Varje segel fäster via chordae till fler papillarmuskler Annulus har en D-formad geometri Annulus minskar sin omkrets med ca 30 % vid systole Annulus diameter 40 mm ( > 21 mm/m 2 ) Coaptation < 3 mm Tenting height > 8 mm Tenting area > 1,6 cm 2 +
Ebstein s anomali kännetecknas k av: (1) Adhesion av septala och inferiora klaffbladen till den underliggande hjärtmuskeln (ofullständig delaminering, dvs delning av vävnaden v vnaden genom lösgl sgörande av det inre skiktet under embryonala utvecklingen); offset > 8 mm/m2
Ebstein s anomali kännetecknas k av: (2) Apikal förskjutning av den funktionella annulus (septalt > posteriort > anteriort)
Ebstein s anomali kännetecknas k av: (3) Atrialisering av höger kammare med olika grader av hypertrofi och väggförtunning
Ebstein s anomali kännetecknas k av: (4) Stor segellik anterior klaff som kan vara uppbunden med abberanta infästningar (tethering) samt ibland med fenestrationer
Ebstein s anomali kännetecknas k av: (5) Dilatation av anatomiska annulus (sanna trikuspidal-annulus som definieras av RCA)
I Ebstein s anomali är höger kammare uppdelad i två delar: -en del direkt involverad med missbildning (dvs. inflödesdelen), vars funktion är integrerad med höger förmak -en del som inte är inblandad i anomali, som består av de andra komponenterna i den högra kammaren (trabekulära apikala delen och utflödesdelen, som utgör den funktionella högerkammaren) Den "atrialiserade" delen av höger kammare kan bli oproportionerligt dilaterad och stå för mer än hälften av hjärtvolymen i extrema fall
Nomenklatur och klassificering Ebsteins anomali Carpentier (1988) klassificeringen av Ebstein s anomali: -Typ A: adekvat volym av den fysiologiska (sanna) höger kammaren -Typ B: höger kammare till stor del aterialiserad, men det anteriora klaffseglet rör sig fritt -Typ C: anteriora klaffseglet rörelse är restriktivt och kan orsaka flödesobstruktion -Typ D: nästan fullständig atrialisering av höger kammare utom för en liten trattformig komponent Celermajer (1994) klassificeringen med ekokardiografi (GOSE) där förhållandet mellan den sammanlagda arean av det fysiologiska högra RA jämförs med fysiologiska RV + LA + LV: -Grad 1: ratio < 0,5 -Grad 2: 0,5 till 0,99 -Grad 3: 1,0 till 1,49 -Grad 4: ratio 1,5
Kliniskt tillvägagångssätt att beskriva Ebstein s anomali: (1) Ekokardiografiska utseendet (klassificering som är oprecis men enkel) -Svårighetsgraden av Ebstein anomalin beskrivs som mild, måttlig eller svår. - Mängden förskjutning och uppbindning av klaffbladen -Graden av högersidig dilatation bedöms (2) Thoraxkirurgiskt perspektiv (svår, interaktiv, bör göras med operatör) -beskriva anatomi av de involverade strukturerna i hjärtat ur kirurgens synvinkel -betonar egenskaper som kirurger finner viktigt när man överväger plastik vs protes
Relaterade kardiella missbildningar vid Ebstein s Anomaly Förmaksshunt finns i 80-94% av patienter med Ebstein s anomali -PFO -ASD Avvikelser i vänster kammare morfologi och funktion (18 39 %): -LVNC (noncompaction, ventrikulär dysplasi) -False tendon, balk -Dysfunktion, fibros, dilatation Ytterligare tillhörande anomalier: -Bicuspid eller atretisk aortaklaff, pulmoalstenos, hypoplastiska lungartären -Subvalvulär stenos, coarctation, -Mitralisklaffstenos eller prolaps -VSD (kammarseptumdefekt)
De flesta patienter med L-TGA (CCT) har en anomal trikuspidalklaff som uppfyller kriterierna för Ebstein s anomali i 15-50% av fallen. Det är dock oklart om den har samma orsak. Vid L-TGA (CCT) ses dock mer sällan markerad dilatation av hö kammre (L-TGA) Otto 2002 Mann & Lie 1979
Fysiologi Höger kammares nedsatt fysiologiska funktion tillsammans med associerad tricuspidalinsufficiens påverkar hö kammaren effektiva slagvolym och ger dilatation av hö förmak Under sammandragning av förmaket fungerar den atrialiserade delen av den höger kammare som en passiv behållare och dilateras vilket ytterligare minskar volymen blod som bör passera annulus och vidare till den funktionella höger kammaren Effekten på höger förmak är ytterligare dilatation, vilket även kan öka storleken på en interatriala kommunikation (PFO/ASD) Hemodynamiska förändringar beror på: -Svårighetsgraden av tricuspidaldysfunktion, -Graden av atrialisering -Arytmier, -Vä kammarfunktion -Typ och svårighetsgrad av co-anomalier
Klinik De huvudsakliga symtomen vid Ebstein är: -cyanos -högersidig hjärtsvikt -arytmier -plötslig hjärtdöd Sondergaard et Cullen 2003 De hemodynamiska variationerna och kliniska presentationen är beroende av ålder vid presentationen, anatomisk svårighetsgrad, hemodynamik och graden av shuntning. Barn > 10 år och vuxna presenterar ofta med arytmier Vuxna presenterar sig med progressiv cyanos, minskande funktionsförmåga, trötthet eller högersidig hjärtsvikt. I närvaro av en förmaksshunt ökad risk för paradoxal embolisering, hjärnabscess, och ökning av plötslig död. Funktionsförmågan korrelerar mest till hjärtat storlek och syremättnaden
EKG EKG är onormalt hos de flesta patienter med Ebstein s anomali -Höga och breda P-vågor till följd av höger förmaks förstoring -Komplett eller inkomplett höger grenblock -R-vågor i V1 och V2 är ofta små -Djupa Q-vågor i II, III, F och V1-V4 -Low voltage -Bisarra morfologier QRS mönstret beror på konduktionsstörningar infra-his och onormal aktivering av den aterialiserade höger kammaren
AV-block förekommer i 42% av patienterna på grund av dilatation av hö förmak och strukturella avvikelser i atrioventrikulära retledningssystem Komplett hjärtblock är sällsynt i Ebstein s anomali Den apikal förskjutningen av septala klaffen är associerad med diskontinuitet i den atrioventrikulära fibrösa ringen med muskulära kopplingar vilket skapar substrat för accessoriska förbindelser (pre-excitation med Δ- våg) 6-36% har 1 accessoriska förbindelse Ebsteins anomali Paroxysmala takyarytmier i Ebstein s anomali beror typisk på accessoriska förbindelser med både antegrad och retrograd överledning i de flesta patienter Korrekt identifiering och behandling av accessoriska förbindelser är viktigt och kan bidra till att förhindra plötslig hjärtdöd Förmaksflimmer och förmaksfladder är mest sannolikt orsakad av sekundära förändringar i höger förmak (dilatation) samt efter tidigare hjärtkirurgi
Ekokardiografi the diagnostic test of choice for Ebstein s anomaly -Trikuspidalklaffens storlek och funktion -Lokalisation och graden av trikuspidalinsufficiens -Apikala förskjutning av septala trikuspidalklaffen (offset > 8 mm/m2) -Tethering föreligger om det finns minst 3 attachments till kammarväggen medförande restriktivitet -Signifikant förstoring av hö förmaket inkl aterialiserad del föreligger när dess area är större än den sammanlagda arean av funktionella hö kammare, vänster förmak och vä kammare (apikala 4-kammare projektion i slutdiastole) MRT kan användas för att bedöma storlek och funktion när ekokardiografisk bildkvalitet är otillräcklig
Echo Index < 5 prognostiskt gynnsamt tecken för f r plastik Otto 2002
Hjärtlung-röntgen Hjärtsilhuetten kan variera från nästan normal mot typisk uttalad Ebstein s konfiguration bestående av ett klotformat hjärta med en smal midja liknar den som ses med perikardiell utgjutning Hö sidig förstoring / convexitet (HF, HK) Vä sidig covexitet (infundibulum) Den pulmonell teckningen är antingen normal eller minskad (vid hö vä shunt) En kardiotorakala förhållande> 0,65 bär en dålig prognos
Hjärtkateterisering Diagnostisk hjärtkateterisering är sällan nödvändig hos patienter med Ebstein s anomali, andra än för preoperativ koronarangiografi (cut-off patient > 35 år) Höger kammartyck och PA-tryck är oftast normalt men höger kammare slutdiastoliska tryck kan typiskt vara ökat Höger förmaks tryck kan vara normalt trots uttalad trikuspidalinsuffiens speciellt om det högra förmaket markant dilaterat. Oximetri kan visa systemisk arteriell desaturation i närvaro av hö - vä shuntning
Behandling Varje patient med Ebstein s anomali bör utvärderas regelbundet av en hjärtspecialist som har kompetens inom medfödda hjärtfel Endokardit-profylax rekommenderas trots sannolikt låg risk Idrottare med mild Ebstein s anomali, nästan normalt hjärta storlek, och inga arytmier kan delta i alla sporter Idrottare med svår Ebstein s anomali bör inte utföra sport på högre nivå Patienter med hjärtsvikt som inte är kandidater för kirurgi behandlas med vanlig hjärtsvikt behandling (diuretika och digoxin) Effekten av ACEI / ARB vid högersidig hjärtsvikt är ej dokumenterad Medicinsk behandling av arytmier bör individualiseras och kombineras med operativ eller kateter-buren teknik (glöm inte Waran )
Kateterablation Elektrofysiologisk utvärdering och ablation av symtomatisk accessoriska bana bör utföras när så är möjligt hos patienter med Ebstein s anomali som har takyarytmier Kateterablation har lägre framgång hos patienter med anomalin än hos dem med strukturellt normala hjärtan, och risken för återfall är högre (success rate ~ 80 % med 25 % återfall) Supraventrikulär takyarytmi associerad med Ebstein s anomali också kan åtgärdas vid thoraxkirurgisk intervention
Kirurgi 1959 genomfördes reparation av trikuspidalklaffen hos 2 patienter som hade Ebstein s anomali, båda dog. Framgångsrik operativt ingrepp av trikuspidalklaffen beskrevs första gången 1962 Olika tekniker och modifieringar har utvecklats under åren beroende på de många anatomiska varianter som förekommer med Ebstein s anomali: -Construction of a monocuspid valve -Anteroposterior tricuspid purse-string annuloplasty -Carpentier repair -Ventricularization repair -Cone reconstruction -Bileaflet repair
Det finns inget säkert vetenskapligt underlag att reparation är bättre än protes eller om biologiska proteser är att föredra framför mekaniska En studie visade att reparation har sämre långtidsresultat hos vuxna än hos barn Biologiska poteser har sannolikt bättre hållbarhet i tricuspidalisposition än i andra hjärtlägen, särskilt för barn För närvarande föredrar man dock reparation, när så är möjligt, över protes eftersom reparationen har potential att bli mer hållbara och man undviker potentiella senkomplikationer av klaffproteser Man föredrar i allmänhet biologiska proteser jämfört med mekaniska proteser pga den sannolikt förhöjda trombosrisken på den venösa sidan
Indikationer för kirurgi Ebsteins anomali Observation enbart rekommenderas för asymptomatiska patienter utan hö vä shunt och mild hjärtförstoring Patient som har överlevt barndomen har oftast hyfsat god prognos och kirurgi kan oftast skjutas upp till symptom uppstår: Den tidigare höga operativa dödlighet på 25% har sjunkit till 6% i specialiserade enheter. Över 90 % av patienterna som opererats av en erfaren kirurg överlever >10 år, många i funktionell klass I eller II. Sena dödsfall sannolikt pga arytmier. (NYHA III-IV) Vid NYHA funktionsklass III eller IV, är farmakologisk behandling begränsad och kirurgi indicerad En biventrikulär rekonstruktion är möjlig för de flesta patienter. En 1,5-kammar reparation (Glenn) tänkbart vid otillräckligt god höger kammare Hjärttransplantation är reserverad för patienter med svår bi-ventrikulär dysfunktion Vissa patienter med cyanos + förmaksshunt men högst mild/måttlig TR kan ha nytta av kateterburen slutning
Recommendations for Surgical Interventions (ACC/AHA 2008) ESC 2010 Surgeons with training and expertise in CHD should perform tricuspid valve repair or replacement, with concomitant closure of an ASD, when present, for patients with Ebstein s anomaly with the following indications: - a. Symptoms or deteriorating exercise capacity. (Level of Evidence: B) - b. Cyanosis (oxygen saturation less than 90%). (Level of Evidence: B) - c. Paradoxical embolism. (Level of Evidence: B) - d. Progressive cardiomegaly on chest x-ray. (Level of Evidence: B) - e. Progressive RV dilation or reduction of RV systolic function. (Level of Evidence: B) Surgeons with training and expertise in CHD should perform concomitant arrhythmia surgery in patients with Ebstein s anomaly and the following indications: - a. Appearance/progression of atrial and/or ventricular arrhythmias not amenable to percutaneous treatment. (Level of Evidence: B) - b. Ventricular preexcitation not successfully treated in the electrophysiology laboratory. (Level of Evidence: B) Surgical rerepair or replacement of the tricuspid valve is recommended in adults with Ebstein s anomaly with the following indications: - a. Symptoms, deteriorating exercise capacity, or New York Heart Association functional class III or IV. (Level of Evidence: B) - b. Severe TR after repair with progressive RV dilation, reduction of RV systolic function, or appearance/progression of atrial and/or ventricular arrhythmias. (Level of Evidence: B) - c. Bioprosthetic tricuspid valve dysfunction with significant mixed regurgitation and stenosis. (Level of Evidence: B) - d. Predominant bioprosthetic valve stenosis (mean gradient greater than 12 to 15 mm Hg). (Level of Evidence: B) - e. Operation can be considered earlier with lesser degrees of bioprosthetic stenosis with symptoms or decreased exercise tolerance. (Level of Evidence: B)
Pacing Permanent stimulering krävs för ca 4 % av patienterna med Ebstein s anomali, oftast pga AV-block och sällan för sinusnod dysfunktion I närvaro av en protes får elektroden ofta epicardiellt eller genom sinus coronarius En tidigare placerad transvenös elektrod kan sutureras utanför protesens suturring vid klaffbyte Placering av en transvenös elektrod genom ett biologisk prostes är möjlig men mindre önskvärd pga risk för cusp-påverkan
Natural historia och långtidseffekter Ebsteins anomali Flera äldre studier har rapporterat om naturhistoria Ebstein s anomali. Den största av dessa studier, av Watson 1974, inkluderade 505 patienter med Ebstein s anomali. Studien bestod huvudsakligen av patienter mellan 1-25 år, med endast 67 patienter > 25 år. 60 % av de vuxna klassades i NYHA klass I eller II. Av alla nyfödda barn med diagnosen Ebstein s anomali (tidiga symtom = mer uttalad sjukdom), överlever 20-40% inte 1 månad och < 50% överlever till 5 år. Celermajer studie från 1994 inkluderade 220 fall av Ebstein s anomali med upp till 34 års uppföljning. Överlevnad för alla levande födda patienter var 67 % vid 1 år och 59 % vid 10 år. Prediktorer för död var ekokardiografisk svårighetsgrad, fetal presentation och utflödes obstruktion från höger kammare. I sällsynta fall kan patienter med Ebstein s anomali bli över 70 år. En omvärdering av prognosen för Ebstein s anomali behövs sannolikt i den nuvarande eran av mer raffinerad kardiovaskulär interventionsteknik.
2012-10 10-0303 Calle Meurling Docent, Överläkare GUCH Lund