Akuta infektioner ett urval Anders Håkanson November 2015 Infektion/Venhälsan
Infektionspanorama Samhällsförvärvade infektioner Fr.a. vanliga bakterier Pneumoni Sepsis: Urinvägar, buk, mjukdelar Meningit Svåra virusinfektioner: Influensa, Meningoencefalit Sjukvårdsrelaterade infektioner Sjukhusvård, immunosuppression: Ökad andel omgivningsbakterier, svamp m.m. Pneumoni Sepsis: Urinvägar, kateterrelaterad, neutropen m.m. Kirurgiska infektioner 2
Initial handläggning I Symptom Fokalitet? Feber? Undertemp? Duration? Fallgrop: Andningsproblem, kräkning, diarré, konfusion kan vara allmänsymptom vid diverse (svåra) infektioner. Bakgrund/epidemiologi Immunsuppression Känt bärarskap av multiresistenta bakterier (MRB) Nylig sjukhusvård och/eller antibiotika Sjuka i omgivningen Utomlands Vistelse i skog och mark 3
Initial handläggning II Status Fokala fynd? Hjärta, lungor, hud, buk, neurologi m.m. Vitalparametrar Puls, BT, AF/Sat, CNS, (laktat) Stabilisera Syrgas Vätska (Ringer) styrt av BT, urinproduktion, laktat. 4
Hur bråttom? Snabb handläggning Svår sepsis Pneumoni med resp-insuff Svår mjukdelsinfektion Bakteriell meningit, svår encefalit Övriga infektionsfall Utredning och bedömning. Antibiotika behöver sällan ges direkt. Eller är det kanske inflammation utan infektion.? 5
Ökande resistens för flera antibiotika, inklusive ESBL ESBL: Enzym som bryter ned flera breda antibiotika, t.ex. cefotaxim/claforan. Ökar ånyo 2015 6
ESBL-stammar förvärvar ofta samtidig annan resistens 7
MRSA i blododlingar < 1% Nyhet 1/4 2015 MRSA-patient vårdas på enkelrum med egen toalett (krav på kohort slopat) 8
9
Odla! Blod 2 (-3) Totalmängd viktig för upptäcka växt. Helst 2 stick, bedöma kontamination. Övriga beroende på misstänkt fokus Sputum/nasofarynx Urin alltid vid oklar septisk bild (tappa vid behov) Sår & abscess Punktat (led, pleura etc) Likvor 10
Lab-prover Ta alltid: Hb, lpk (poly/mono), TPK, CRP, elstatus. Vid instabil/svår sepsis: Blodgas inkl. laktat. DIC-prover. Ofta höga Lpk, mest neutrofila (låga <4 sämre prognos). Ofta högt CRP, men kan vara lågt första dygnet. Låga trombocyter, högt krea m.m. vid allvarlig sepsis. Procalcitonin (PCT): Behövs sällan vid samhällsförvärvad infektion, fr.a. värdefullt för att diffa mellan bakteriell och annan SIRS 11
Empirisk antibiotikabehandling Rekommendationer grundas på lokal/regional resistenssituation förändras. Primär samhällsförvärvad multiresistens ovanlig, men ökar (ESBL). Multiresistens vanligare vid sjukhusvård, särskilt efter upprepad antibiotikabehandling. Täcka in ESBL, VRE, MRSA vid svår sepsis? Inte ännu., men standard i många länder 12
Antibiotikapolicy SöS lokala STRAMA-grupp Rätt indikation: behandling av säkerställd eller starkt misstänkt bakteriell infektion. Konsultera gärna Blododla före i.v. behandling (sköterskedelegation) Ompröva dagligen Sätt ut, alternativt Ändra enligt res-bestämning Följ riktlinjer (så mycket som möjligt) Kort behandlingstid Kirurgisk profylax 1 dos max 1 dygn 13
Rikta antibiotika efter odlingssvar Typexempel Streptokocker Bensyl-pc/pc-V Enterokocker Ampicillin/amoxi (Vanco) Staf. Aureus Kloxacillin/flukloxacillin Enterobakterier Enligt res-mönster (trim/sulfa, E.coli, Klebsiella m.fl. kinolon, ceftibuten) Pseudomonas Pip/taz, ceftazidim, cipro (risk res-utv) Anaerober Metronidazol 14
Många antibiotika absorberas bra Kan ges per os till måttligt sjuka Amoxicillin (Amimox) Klindamycin (Dalacin) Trim/sulfa (Bactrim,Eusaprim) Metronidazol (Flagyl) Kinoloner (Ciproxin) Pc-V (Kåvepenin) något sämre upptag, men oftast kliniskt tillräckligt 15
Behandlingstid Exempel i okomplicerade fall (även vid sepsis/bakterimi) Pneumoni/samhällsförvärvad 7 dagar Pneumoni/sjukhusförvärvad 8 dagar Pseudomonas & Acinetobacter 14 dagar Pyelonefrit/kvinna 7 (kinolon) -10 dagar Pyelonefrit/man 14 dagar Bakteriell meningit 10 dagar Meningokocker 7 dagar Bukinfektioner 5 dgr från source control Svår sepsis Beror på 16
65-årig kvinna RA, metotrexate, tablettbehandlad diabetes. 3 dagars feber, frossa, allmän kroppsvärk. Status Ej fullt orienterad. Temp. 38,5. AF 26. BT: 95/65. Puls 120. Hjärta-lungor-buk ua. Lab: CRP 286. Lpk 12. TPK 87. INR 1,4. Krea 172. Laktat 4,3. U- sticka 1+ lpk, nitrit neg. Prel-diagnos? Handläggning? Svår ( severe ) sepsis Hypoperfusion/laktat; organpåv: njurar, koagulation, CNS Initial behandling: Cefotaxim + gentamicin Slutdiagnos: Urosepsis 17
Svår sepsis Snabb och korrekt antibiotika spelar roll för överlevnad 18 18
Septisk chock med ARDS 19
Antibiotika: okänd svår sepsis/septisk chock Hypoperfusion/laktat och/eller organpåverkan: njurar, lever, lunga, blod, CNS Samhällsförvärvad ej immunsupprimerad, ej känd MRB Cefotaxim 1-2g x (3)-4 + Gentamicin (Gensumycin)* 5-7 mg/kg x1 Nosokomial, immunsupprimerad, känd MRB m.m. Rådgör! Möjlig empiriska regimer: Pip/tazo 4g x 3 (-4) + Gentamicin* 5-7 mg/kg x1, alternativt Amikacin* (Biklin) 20-30 mg/kg x 1 Ofta bättre effekt vid multiresistent ESBL Meropenem (Meronem) 0,5-1 g x 3 (-4) i monoterapi * Dosreducera eller avstå från aminoglykosid vid känd njursvikt. 20
Antibiotika: okänd sepsis - ej svår, ej chock Samhällsförvärvad - ej känd MRB, ej immunsupprimerad Normalfall Bensyl-pc (1-) 3 g x 3 i.v. + gentamicin 5 (-7) mg/kg x 1 i.v. Njursvikt & gravida Cefotaxim 1 (-2) g x (1-) 3 Obs! Ge inte aminoglykosid Svår typ I allergi mot pc Klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 i.v. + Gentamicin. 21
Antibiotika: okänd sepsis hos neutropena Täcka Gram-pos, Gram-neg inkl. Pseudomonas Ej svår sepsis (ej känd MRB) Piperacillin/tazobactam (Tazocin) 4g x 4 Svår sepsis (samt känd MRB/ESBL) Piperacillin/tazobactam (Tazocin) 4g x4 + amikacin (Biklin) 20-30 mg/kg x 1, alternativt Meropenem (Meronem) 0,5 1 g x 4 22
38-årig kvinna Tidigare väs frisk rökare. Förkylda småbarn. C:a 1 vecka förkylningssymptom. 2 dagar sedan frossa, hosta, andningskorrelerad bröstsmärta Status Mentalt klar AF 32, Puls 120, BT 90 (vätska 105), Sat 90%. Prover CRP 456, lpk 18,8, TPK 167, po 2 7,7, laktat 2,3. Bedömning? Akut handläggning? Prover: Odla blod + sputum, pneumokock-ag i urin (om mer oklar klinik även Legionella-ag i urin, mykoplasma-pcr svalg) 23
Behandling: Bensyl-pc Diagnos: Pneumokockpneumoni 24
Samhällsförvärvad pneumoni Etiologi - Pneumokocker vanligast, farligast! - Hemofilus - rökare, KOL - Mykoplasma - vanlig, fr.a. yngre - Stafylokock/streptokock efter influensa - Legionella - utlandsvistelse, luftkonditionering - Viral - influensa, RS m.m. (fr.a. barn) - Gram-negativer - ovanligt, fr.a. underliggande sjukdom 25
CRB-65 - markör för mortalitetsrisk Mental konfusion C Andningsfrekvens > 30 R BT < 90. B Ålder > 65 år 65 CRB 0-1: Mortalitet < 3% CRB 2: Mortalitet c:a 7% CRB 3-4: Mortalitet > 20% Infektionsläkarföreningens Pneumoniregister Ytterligare riskfaktorer Svår lung-sjukdom, svår hjärtsvikt, alkoholism, saknar mjälte. Infektionsläkarföreningens mål 75% behandlas initialt med pc-preparat om CRB 0-2 26
Svår samhällsförvärvad pneumoni (CRB-65 3-4) Enbart Bensyl-pc kan övervägas om typisk pneumokockklinik + avsaknad av riskfaktor. Bensylpenicillin 3g x 3 i.v. + Levofloxacin (Tavanic) 0,75 g x 1 (reducerad dos vid nedsatt njurfunktion), eller Moxifloxacin (Avelox) 400 mg x1 alternativt Cefotaxim (Claforan) 1-2 g x 3 i.v. + Erytromycin (Abboticin) 1g x 3 i.v. Tamiflu om influensa inte kan uteslutas. Rådgör! Uppföljande behandling enligt odlingssvar 27
28-årig man - I Övervikt, tidigare frisk. Rodnat ben, intermittent temp sedan 5 dgr. Till SöS-akuten sämre. Status Temp 39,4. Mentalt klar. AF 20, puls 104, BT 130. Lokalstatus: Rodnad stor del av vänster underben Lab: CRP 221, Lpk 20,1. Bedömning- handläggning? Diagnos: Erysipelas 28
Erysipelas (sepsis c:a 5%) Streptokocker gr. A (B,G) Behandling: Alltid pc! 29
28-årig man - II 2 dygn senare försämrad. Ökad svullnad, blåröd missfärgning, kraftig smärta. Fortsatt hög feber, förhöjd AF, lågt BT. Intensivvård Hypotoni inotropi Ökat syrgasbehov INR 1,5, CRP 450 Diagnos? 30
Fasciit Streptokocker Gram-negativer Blandinfektioner 31
Nekrotiserande fasciit Ibland mindre föregående trauma (operation), hematom. Näring för bakterietillväxt? Ofta akut insjuknande - Feber, allmänpåverkan (kräkning, diarré) Mer sällan subakut progressivt förlopp lömskt! Svår smärta, svullnad, rodnad, missfärgning (kan vara otydlig och svårbedömd i början). Ofta snabb progress. 32
Utredning Upprepad klinisk undersökning; ofta snabbt förlopp Odla från blod, sår, punktat. Strep-A test. Muskelenzymer (CK, myoglobin) Kirurgisk exploration vid misstanke; kan behöva upprepas om first look ser ok ut. CT, MR kan vara till hjälp senare i förloppet men får aldrig fördröja primär kirurgisk. 33
Fasciit - behandling Antibiotika Oklar genes Imipemen el. Meropenem 1g x 3 +Klindamycin 600 mg x 3 Uppföljande antibiotika enligt odlingssvar Streptokocker Bensyl-pc 3g x 3 + Klindamycin 600 mg x 3 Klindamycin förbättrar avdödning i inflammerad vävnad? Upprepad kirurgi I.v. immunglobulin GAS-fasciit med svår sepsis Binder superantigener, hämmar inflammation. Tryckkammare? Oklar evidens, ska aldrig göras före kirurgi. 34
32-årig gift datakonsult. 2 barn. Halsfluss 1 mån sedan. F.ö. frisk. In till SöS kl 12.40 med huvudvärk, kräkts. Uppjagad. Oklart om feber. Ej nackstyv. CRP <10. Lpk 18,8. Inlägges kl. 17.15 på AVA för obs. Kl 19: Hög feber, konfusion, försök röra huvudet, smärtar. Ingen uppenbar fokalneurologi. Handläggning? LP: Grumlig likvor Purulent meninigt: Steroider antibiotika 35
Bakteriell meningit: Initial handläggning I Mål: Behandling inom 1 timme. Lumbalpunktion (om ej kontraindicerat) - Celler: Oftast höga, poly (Listeria mono) - Högt laktat ofta >7. Lågt glukos. - Odling - Tryckmätning (> 35 cm vatten allvarlig stegring) Blododla alltid. Infektions- och DIC-parametrar 36
Initial handläggning II Avstå från LP: - Hastigt sjunkande medvetande - Tydlig fokalneurologi. - Antikoagulantia, känd trombocytopeni Misstanke behandla direkt efter blododling även om LP inte gjorts! CT kan inte säkert påvisa el. utesluta förhöjt intrakraniellt tryck! 37
Behandling Betametason 0,15 mg/kg (max 8 mg) x 4. Minskar risk för neurologiskt resttillstånd. Cefotaxim 3 g x 4 + Ampicillin 3 g x 4 i.v. Alternativt Meropenem 2g x 3 Oftast initial intensivvård för övervakning. Vid behov respirator för sedering och/eller minska hjärnödem. Störst inklämningsrisk i början. Överväg neurokirurgisk intensivvård om högt intrakraniellt tryck. 38
Bakteriologi Pneumokocker vanligast Meningokocker Hemofilus influenza Listeria Övrigt Streptokocker Stafylokocker Pasturella, Capnocytophaga M.fl. 39
53-årig kvinna Tidigare väsentligen frisk Söker i september med 4 dagars feber och huvudvärk. Inga andra fokala symptom. Sedan igår uppträtt förvirrat, ostadig gång. Status på akuten: Temp 38,5. Orienterad till person, ej tid och rum. Ej nackstyv. Inga pareser. Ataxitecken. Lab: CRP 12, lpk 7,5. Vad göra? Lumbalpunktion Resultat: 68 lpk (50 mono), laktat 3,3, albumin 425. Herpes-PCR, TBE-serologi Aciklovir 40
Encefalit -etiologi Incidens: 2/100 000/år (sjukhusfall) SöS 2013 22 slutenvårdstillfällen Herpesgruppen: Herpes simplex I (sällan HSV II, VZV) TBE Tvåpuckligt förlopp? Fästingexposition? Vaccinerad? Övriga: Enterovirus, influensa, mässling, påssjuka, röda hund (allt ovanligare), okänt virus. Importerade virus: West Nile, Japansk B Icke infektiös orsak: autoimmunitet, tumör m.m. 41
Encefalit utredning & behandling Utredning Likvor Celler, albumin, laktat. Herpes-DNA (PCR), andra virus i utvalda fall. Serum TBE-antikroppar (kan vara falskt negativ tidigt). Svår diagnos om vaccinationsgenombrott. EEG och MR i svåra fall Behandling Aciklovir 10 mg/kg x 3 i 10-14 dagar om herpesgenes. Övriga virus: ingen kausal behandling. Självläkning. 42
43
Epidemiologi kan var nyckeln! TBE Sorkfeber Tularemi Malaria Listeria & Brucella Legionella Dengue MERS 44