Jag vågade faktiskt delta i samtalet

Täby-Vallentuna-Lidingö psykiatriska sektor verksamhetschef: Leif Wahlquist Jag vågade faktiskt delta i samtalet En studie efter gruppbehandling med kognitiv terapi med patienter med diagnosen social fobi av Caroline Kraus, leg psykolog Rapport nr. 49 November 2005

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Förord... 3 Bakgrund... 4 Vad är ångeststörning?... 4 Vad är social fobi?... 5 Subtyper av social fobi... 5 Hur vanlig är social fobi?... 6 När debuterar social fobi?... 6 Varför får man social fobi?... 6 Sämre livskvalitet... 7 Samsjuklighet... 7 Differentialdiagnostik... 7 Vilka är behandlingsmetoderna?... 8 En kognitiv modell... 9 Konceptualisering... 10 Kognitiva tekniker... 10 Exponering... 10 Varför gruppterapi?... 10 Syfte... 11 Metod... 12 Målgrupp och bortfall... 12 Undersökningsmetod... 12 Undersökningsinstrument... 12 Statistiska metoder... 13 Resultat och kommentarer... 15 Bakgrundsdata... 15 Diagnos och behandlingstid... 15 Förbättringstendens inom alla områden... 16 Förbättringar på schemanivå... 17 Viktiga insikter avseende nära relationer... 18 Mindre psykiska och kroppsliga symtom... 19 Förbättrad livskvalitet... 20 Traumatiska livshändelser... 20 Hur upplevdes gruppdeltagandet?... 21 Var gruppterapi en bra behandlingsmodell?... 22 Vilka problem kvarstår?... 22 Det är lätt att bli besviken på sig själv vid återfall... 23 Begränsningar... 23 Sammanfattning och slutsatser... 24 Referenser... 25

3 FÖRORD Föreliggande arbete är ett led i den metodutveckling och kvalitetssäkring som genomförs vid Täby psykiatriska mottagning. Tack till dr Leif Wahlquist, chefsöverläkare på Täbymottagningen, som givit mig möjligheten att genomföra studien. Ett särskilt tack vill jag framföra till psykolog Cecilia Lacerda, som har varit delaktig i planeringen och genomförandet av social fobigruppen, för roligt och lärorikt samarbete. Slutligen vill jag framföra mitt varma tack till min handledare på FoUU-sektionen vid psykiatriska kliniken Danderyds sjukhus, docent och psykolog Gunnar Edman, som än en gång haft ett oändligt tålamod med mig. Gunnar har inte bara bidragit med förslag på valet av skattningsinstrument, kommit med förbättringsförslag samt gjort den statistiska beräkningen och analysen, utan även stöttat och ingett förtroende när det har känts motigt.

4 BAKGRUND Jag skulle vilja kunna träffa min pojkväns familj och äta middag med dem och släkten. Som det är nu vågar jag inte. Det har gått så långt att jag vill göra slut för att jag inte kan leva ett normalt liv. Jag är rädd för att åka dit och träffa dem, för att jag ska få panik och att de ska tycka att jag är dum för att jag inte säger någonting. Jag vet inte vad jag ska säga. Jag vågar inte ens titta upp när de pratar med mig. Jag känner mig ointelligent. (Patient, 20 år) På de flesta psykiatriska öppenvårdsmottagningar är trycket högt med patienter som lider av ångeststörning och önskar adekvat psykoterapeutisk behandling. Ofta rör det sig om patienter som har panikattacker eller lider av generaliserad ångest, agorafobi och social fobi. Inte sällan har patienterna en depression eller personlighetsstörning som ytterligare belastar vardagslivet och den dagliga funktionen. I det psykiatriska teamet är det ofta svårt att veta i vilken ände man ska börja med behandlingen. Frågor som den behandlande personalen måste ta ställning till är, vilket ska man behandla först, är det ångesten, fobin eller personlighetsstörningen, eller ska man rent av behandla allting samtidigt? Vilken psykoterapeutisk metod ska man använda och vilka kriterier avgör ställningstagandet? Psykoterapeutisk behandling, dvs. samtal, efterfrågas nästan alltid av patienterna, i synnerhet om de lider av social fobi. När man frågar patienterna vad de vill uppnå med behandlingen svarar de nästan alltid och naturligtvis att de vill bli fria från sina besvär. De vill kunna handla i affären, åka kommunalt till jobbet, uttrycka sig på möten och de vill kunna tacka ja till jobb som kräver att de kan stå upp framför en grupp och hålla en liten presentation. De vill kunna äta lunch obehindrat med sina kollegor och gå på föräldramöten. De vill kunna sitta på läktaren på fotbollsträningen och prata med de andra föräldrarna. De vill kunna gå ut och dansa för att kunna träffa en partner. I det psykiatriska teamet gäller det att finna rätt behandlare för denna typ av patient. På många håll råder fortfarande brist på kognitivt utbildade terapeuter och det kan därför vara svårt att hitta lämplig behandling för patienter med ångest och fobi. I sämsta fall får patienterna inte rätt behandling. Täby psykiatriska mottagning är en stor psykiatrisk öppenvårdsmottagning med ett befolkningsunderlag på cirka 60 000 invånare. På mottagningen arbetar många yrkesgrupper som kompletterar varandra, vilket innebär att man ofta kan erbjuda anpassade behandlingslösningar, både individuellt och i grupp. Eftersom många patienter med diagnos social fobi är i behov av kognitiv behandling framfördes idén om att starta en gruppbehandling, vilket också gjordes på våren 2004. Föreliggande arbete är en studie av hur effektiv behandlingen var på mottagningens första social fobigrupp. VAD ÄR ÅNGESTSTÖRNING? Ångest, rädsla och oro är något som vi alla har upplevt och förknippar med fara. Reaktionen som kommer efter ett hot eller en fara kallas för befogad rädsla eller normal ångest. När reaktionen inte är rationell, dvs. när ångesten och det som har utlöst den saknar proportion, kallas det för irrationell ångest. Den irrationella reaktionen medför ofta en känsla av kaos och kontrollförlust. Individen undviker situationer som utlöser ångest vilket kan bidra till ett begränsat liv, samt försämrad livskvalitet och social funktion. Ångesten har blivit ett symtom på en psykisk störning. Ångest är vanligt. Det är den vanligaste formen av psykisk störning och ofta det problem som patienten söker hjälp för. Det som klassificeras som ångestsjukdomar är paniksyndrom, social fobi, posttraumatiskt stressyndrom, generaliserat ångestsyndrom och specifika fobier (American Psychiatric Association, 1994). I Regionalt Vårdprogram Ångestsjukdomar (Sjöblom, Andréewitch, Bejerot, Mörtberg, Brinck, Rück, & Körlin, 2003) anges att prevalensen, dvs. förekomsten av ångestsjukdomar, är cirka 7 procent och risken att drabbas någon gång under livet 20 procent. Ångestsjukdomar tenderar att bli kroniska utan behandling och eftersom merparten av de som lider

av ångestsjukdom inte får adekvat behandling eller får otillräcklig behandling leder detta till sjukskrivningar och sjukpensioneringar, som med rätt behandling skulle kunna undvikas (Sjöblom et al., 2003). De som lider av ångest har dessutom en ökad risk för att utveckla missbruk, depression och självmordsförsök. Flertalet psykiska sjukdomar som leder till förtidspension utgörs av ångest och depression. Den största ökningen förekommer i åldersgruppen 30-44 år. 5 VAD ÄR SOCIAL FOBI? Social fobi kännetecknas av en rädsla för situationer som kräver socialt umgänge. Rädslan är så kännbar att individen får ångest, till exempel i situationer där man riskerar att dra till sig andras uppmärksamhet eller när man förväntas prestera någonting i andras närvaro. Rädslan handlar om att man är rädd att bli granskad, göra bort sig och visa symtom på ångest. Rädslan att få ångest bidrar till att många riskerar att utveckla ett undvikande beteende för att slippa utsätta sig för den obehagliga situationen. Konsekvensen för många är att man undviker så många vardagssituationer att man inte längre kan leva ett normalt vardags- och yrkesliv. Enligt DSM-IV är följande diagnoskriterier kännetecknande för social fobi (American Psychiatric Association, 1994): A. En uttalad och bestående rädsla för en eller flera olika situationer eller presentationssituationer som innebär exponering för okända människor eller risk för kritisk granskning av andra. Detta grundar sig i en rädsla för att bete sig på ett förödmjukande eller pinsamt sätt eller visa symtom på ångest B. Exponering för den fruktade situationen framkallar så gott som alltid ångest, vilken kan ta sig uttryck i en situationellt betingad eller situationellt predisponerad panikattack C. Insikt om att rädslan är överdriven eller orimlig D. Den fruktade situationen eller prestationssituationen undviks helt, alternativt uthärdas under intensiv ångest eller plåga E. Antingen stör undvikandet, de ångestladdade förväntningarna eller plågan i samband med de fruktade sociala situationerna eller prestationssituationerna i betydande grad ett normalt fungerande i vardagen i yrkeslivet (eller studier), i sociala aktiviteter eller relationer, eller så lider personen påtagligt av att ha fobi F. Hos personer under 18 år skall varaktigheten vara minst sex månader G. Ångesten eller undvikandet beror på inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering) eller av någon somatisk sjukdom/skada och förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning (t ex paniksyndrom med eller utan agorafobi, separationsångest, dysmorfofobi, en genomgripande störning i utvecklingen eller schizoid personlighetsstörning) Specificera om: Generaliserad: Rädslan innefattar de flesta sociala situationer (t ex att inleda och upprätthålla konversation, delta i små grupper, ha en träff med någon, tala med auktoritetspersoner, gå på fest). Obs! Överväg också tillägg av fobisk personlighetsstörning SUBTYPER AV SOCIAL FOBI Det finns två subtyper av social ångest, nämligen generaliserad social fobi, som karaktäriseras av en rädsla för en mängd olika sociala situationer och kontakter, samt specifik social fobi som handlar om högst 2-3 rädslor, t ex rädsla för offentliga framträdanden såsom att äta, tala och hålla föredrag. Generaliserad social fobi medför större lidande och sänker livskvaliteten mer än specifik fobi (Marcin & Nemerof, 2003).

HUR VANLIG ÄR SOCIAL FOBI? För social fobi är prevalenstalen mellan 2 och 19 procent beroende på mätmetoder och vilka kriterier som avses (Sjöblom et al., 2003). Man har i olika studier runt om i världen använt olika mätmetoder och inklusionskriterier. I en omfattande litteraturgenomgång av epidemiologiska studier har Wittchen och Fehm (2003) funnit flera prevalensskillnader. Det förefaller finnas en viss överrepresentation av kvinnor med social fobi, men resultaten är inte samstämmiga. Wittchen och Fehm har också funnit att det förekommer stora kulturella skillnader avseende prevalenstal för social fobi. I sydostasien har man funnit prevalenstal under 1 procent men det är ännu ovederlagt om prevalenskillnaderna är riktiga eller om de beror på skillnader i urvalskriterier. Svårigheten är att man i olika epidemiologiska studier runt om i världen har använt olika diagnostiska metoder och att man har haft olika syn på graden av belastning. Under punkt E i DSM-IV (se ovan!), menar författarna, behöver man sannolikt bli mer ense om hur man ska tolka innebörden av stört socialt fungerande, samt vad som menas med stört socialt fungerande i betydande grad och vad som är påtagligt lidande. 6 NÄR DEBUTERAR SOCIAL FOBI? Tidigare ansåg man att social fobi debuterar i tonåren, mellan 13 och 20 år. Numera är man ganska eniga om att social fobi debuterar i barndomen och tonåren (Wittchen & Fehm, 2003). Debut efter denna åldersperiod tycks vara ganska ovanlig och förknippas troligtvis med komorbiditet med någon annan psykisk störning, såsom depression, psykos och ätstörning. Det framstår tydligt numera att ytterligare prevalensforskning behövs för att fastställa debutåldern eftersom epidemiologiska studier oftast inte har inkluderat barn i förskole- och skolåldern. Prospektiva, longitudinella studier visar alltmer att social fobi har en tidig debutålder och att förekomsten ökar under en viss åldersperiod för att sedan plana ut efter 21 års ålder. Wittchen och Fehm (2003) pekar också på att debutåldern är cirka två år lägre för personer med generaliserad social fobi. Frågan är om det kan finnas någon prodromalfas för social fobi och i så fall vilken roll blyghet kan spela i sammanhanget. VARFÖR FÅR MAN SOCIAL FOBI? Det finns inte en anledning utan flera att, en person får diagnosen social fobi. Vissa menar att det är endast graden och frekvensen som skiljer blyghet från social fobi (Beidel & Turner, 2003). Utvecklande av social fobi är dock sannolikt en multifaktoriell företeelse (Sjöblom et al., 2003). Författarna lyfter fram arvet, biologisk sårbarhet, miljön, inlärningen och sättet att tänka som bidragande orsaker till att man utvecklar symtom. Man menar att individer med social fobi har en viss sårbarhet att utveckla störningen. Genetiska faktorer tros bidra till att man i vissa familjer utvecklar social fobi och social rädsla i större omfattning än i andra, vilket även bekräftas i tvillingstudier. Det är möjligt att det finns en neurobiologisk sårbarhet hos vissa individer som lättare än andra aktiveras av stress och ångestreaktioner. Det sociala arvet har naturligtvis också betydelse för hur barn till föräldrar med social fobi lär sig att hantera sociala situationer. Utifrån inlärningspsykologiskt perspektiv kan man förstå att individer som har haft negativa erfarenheter i sociala situationer lär sig att förknippa liknande situationer med oro och ångest. Ytterligare en beskrivning är att det i hjärnan finns en inkodad beredskap att reagera med rädsla på allt som i fantasin är relaterad till allvarlig fara (Furman, 1998). Fobier tycks således inte i lika hög grad bero på vad individen har upplevt utan på de föreställningar som individen har om det som kan utlösa rädslan. Utifrån anknytningsteoretiskt perspektiv finns i dag många studier som pekar på att barnets trygga anknytning till de huvudsakliga anknytningspersonerna är avgörande för hur man som vuxen kommer att reagera i sociala situationer (Perris, 1996). Slutligen brukar man lyfta upp det kognitiva psykologiska perspektivet, nämligen att vissa individer styrs av ett ogynnsamt sätt att tänka, med överdriven självkritik och en pessimistisk syn på den egna förmågan. Enligt denna förklaringsmodell vidmakthålls störningen på så sätt att

individens undvikande av obehagliga situationer och upprättande av olika säkerhetsbeteenden i längden bidrar till att förvärra symtomen och öka funktionsnedsättningen. Beidel och Turner (2003) har gjort en omfattande studie av litteraturen och menar att personer med generaliserad social fobi också har en högre förekomst av samsjuklighet med andra Axel I och II-störningar, vilket för tanken till att ytterligare psykisk belastning gör individen skyggare. Sammanfattningsvis kan konstateras att det behövs mer forskning i ämnet för att öka vår förståelse om diagnosen och vår möjlighet att behandla. 7 SÄMRE LIVSKVALITET Epidemiologiska och andra studier visar att livskvaliteten hos individer med social fobi är sämre än i jämförbara grupper. Måtten på livskvalitet varierar i olika studier men man har ändå kunnat visa att det finns en ökad risk för att individer ska sluta skolan tidigt. De rapporterar sämre social kompetens samt större missnöje med vänner, fritid och inkomstnivå. Risken att bli arbetslös är större, liksom att ha en lägre utbildning och att förbli utan partner eller skiljas (Keller, 2003; Wittchen & Fehm, 2003). SAMSJUKLIGHET Många människor som har drabbats av ångest har svårt att se varför just de har drabbats. Med människor som har drabbats av posttraumatisk stress är det tvärtom, de vet att ångesten har utlösts av en specifik och mycket obehaglig händelse. Al-Saffar (2003) har visat att PTSD är underdiagnostiserat och därför tänkbart att även personer med social fobi är drabbade. I USA har prevalensstudier visat att det finns en livstidsprevalens av posttraumatisk stressyndrom på cirka 8 procent i den vuxna befolkningen. Studier av riskgrupper, det vill säga av individer som har råkat ut för traumatiska händelser, visar betydligt högre prevalenssiffror, nämligen 30-50 procent. Gruppen inkluderar våldtäktsoffer, krigsveteraner och offer för politisk och etniska förföljelse (Al-Saffar, 2003). Merparten av traumastudierna har gjorts i USA, och få studier har gjorts på andra håll i världen, i synnerhet på sådana platser där traumarisken bedöms som låg. Eftersom våldet i Sverige ökar är det viktigt att bilda sig en uppfattning om trauma förekommer i den psykiatriska populationen och i vilken omfattning. I DSM-IV förekommer socialt undvikande i flera diagnoser, till exempel autismspektrum störning, fobisk, schizoid och schizotyp personlighetsstörning. Samsjuklighet rapporteras i många epidemiologiska studier, däremot varierar undersökningsmetoderna i fråga om vilka instrument som har använts, diagnoskriterier, urval och tidsperspektivet (Wittchen & Fehm, 2003). Det framgår att samsjuklighet är vanligare i gruppen med generaliserad social fobi jämfört med gruppen med specifik social fobi. Uppskattningsvis har flertalet individer med social fobi ytterligare minst en psykisk störning, kanske så många som 50 till 80 procent. Oftast rör det sig om någon annan ångeststörning, depression eller missbruk. Kessler (2003) rapporterar att 76 procent av patienterna med social fobi har ytterligare ångeststörning, till exempel specifik fobi, paniksyndrom med eller utan agorafobi, generaliserad ångestsyndrom, tvångssyndrom, PTSD och agorafobi. DIFFERENTIALDIAGNOSTIK Det är tänkbart att en del av den påstådda samsjukligheten kan ha med svårigheten att göra en differentialdiagnostik att göra, det vill säga på vilket sätt diagnoserna skiljer sig åt. Svårigheten att hantera sociala relationer finns i många psykiska störningar inklusive personlighetsstörningar. Samsjuklighet med fobisk personlighetsstörning har också rapporterats i många studier och prevalensen rapporteras vara mellan 25 och 89 procent. Många författare är ense om att generaliserad social fobi och fobisk personlighetsstörning, som innebär en överdriven rädsla i relation till andra, har fler likheter än olikheter. Flera menar också att fobisk personlighetsstörning är en allvarligare form av social fobi och att den egentligen inte hör hemma bland Axel II-diagnoserna (Wittchen & Fehm,

2003). I en sammanfattande litteraturöversikt belyser Perris och McGorry (1998) svårigheten att diagnostisera personlighetsstörningar. Flera författare (bl a Beck, Freeman & Davis, 1990 och Young & Klosko, 1994) menar att det är individens grundscheman som är kopplingen till hur man i nära relationer förhåller sig till andra. Samstämmigheten i diagnostiseringen med stöd av DSM-III och dess efterföljare har varit så låg att kliniker och forskare runt om i världen under de senaste tjugo åren i stället har försökt att finna mer tillförlitliga och relevanta skattningsskalor (t. ex. Westen & Shedler, 1999). Ambitionen att hitta bättre förklaringsmodeller har ökat utbudet av mätinstrument som på olika sätt identifierar personlighetsrelaterade drag. Det finns således en mängd olika skalor och intervjumetoder att tillgå, från de DSM-baserade SCID och DIPQ/I till skalor som har annan teoretisk ram, till exempel att man söker beskriva personlighetsstörning utifrån personlighetskriterier och personlighetsdrag. Beck och medarbetare (1990) har beskrivit kognitiva stilar som de menar kan associeras med specifika personlighetsstörningar. Becks Belief Questionnaire (BQ; Beck, 1990) baseras på teorin om grundscheman, nämligen att vissa grundscheman passar in på specifika personlighetsstörningar. Individer med diagnos fobisk personlighetsstörning skulle ha ett kognitivt grundschema som till exempel lyder enligt följande, nämligen Jag är socialt oduglig och oönskad, och Andra är bättre än jag, därför kommer de att rata mig om de lär känna mig, Jag är otillräcklig eller Ingen kan tycka om mig. På motsvarande sätt har Young och medarbetare (2003) utvecklat en kognitivt baserad schematerapi för individer med kroniska personlighetsrelaterade problem som inte hat fått adekvat hjälp med traditionell kognitiv och beteendeinriktad terapi. Young menar att centralt för behandlingen är att individen förstår sina dysfunktionella scheman. Dessa kan ses som en slags kognitiva stilar eller drag. De grundläggs i barndomen eller tonåren som resultat av obearbetade problem, copingstrategier och emotionella utspel. Individen behöver förstå att grundscheman kommer att kvarstå som en del av den grundmurade självuppfattningen, om de förblir obearbetade. För att kunna kartlägga och identifiera dysfunktonella scheman har Young och Brown (1990) skapat Young Schema Questionnaire. Målet i schematerapi är psykologisk insikt, dvs. att individen lär sig att identifiera mönster/scheman som har sin upprinnelse i barndomens minnen, känslor, kroppssensationer och kognitioner samt de copingstrategier som är förknippade med dem. När individen väl har lärt sig att förstå sina scheman och copingstrategier är det möjligt att träna sig i att återta kontrollen över sina reaktioner och finna nya strategier (Young et al., 2003). 8 VILKA ÄR BEHANDLINGSMETODERNA? Social fobi har vanligtvis ett kroniskt förlopp med kontinuerlig intensitet och frekvens vilket leder till långvarig funktionsnedsättning. Trots det förblir alltför många individer med social fobi utan behandling. En förklaring är att det är en patientgrupp som drar sig för att söka vård. Inte förrän man får ökade besvär i form av samsjuklighet uppdagas det att det finns en obehandlad social fobi. I forskningen exkluderas ofta individer som har en komorbiditet vilket riskerar att begränsa kunskaperna om ångeststörning och social fobi. Därutöver har det inom vården varit svårt att erbjuda adekvat behandling eftersom det har saknats personal som har haft kunskap i kognitiva behandlingsmetoder. Keller (2003) menar att man tidigare inte riktigt har förstått att behovet finns i sådan omfattning. Behandling av social fobi sker i dag med farmakologiska och kognitiva beteendeterapeutiska metoder (Sjöblom et al., 2003). Det finns belägg för att effekten av farmakologiska och psykologiska metoder kvarstår efter tre till sex månader, längre än så brukar inte studier sträcka sig. Det finns dock några få undantag där goda resultat med tilltagande förbättring har uppvisats efter 4,5 till 6,25 år. I en omfattande litteraturöversikt av Beidel och Turner (2003) framgår att psykologiska behandlingsmetoder med vissa terapeutiska inslag är överlägsna. Framgångsrik behandling ska innehålla följande komponenter: exponering; kognitiv beteendeterapi; kognitiv beteendeterapi och exponering och;

social färdighetsträning. Beteendeterapi är bättre än placebo och skillnaderna är små mellan behandlingsmetoderna, dvs. kognitiv beteendeterapi jämfört med beteendeterapi, förutsatt att båda innehåller exponeringsövningar. Flera studier visar att exponering är förutsättningen för att behandlingen ska fungera (Beidel & Turner, 2003). Därutöver är träning av sociala färdigheter ytterligare en viktig komponent, som i kombination med exponering tycks vara den behandlingsform som passar bäst för patienter med generaliserad social fobi. Zaider och Hemberg (2003) har gjort en sammanfattande översikt över behandlingsmetoder för social fobi och funnit att många patienter har kvarstående symtom efter behandling med kognitiv beteendeterapi. Författarna menar att det fortfarande finns mycket kvar att förstå i behandling av social fobi. Behandlingsresultaten för vuxna med social fobi som får farmakologisk behandling är ungefär lika som för dem som behandlas med kognitiv beteendeterapi. Den enda skillnaden tycks vara att de patienter som har fått kognitiv beteendeterapi löper mindre risk för återfall efter behandlingen. Kombinationen läkemedel och kognitiv beteendeterapi för patienter med social fobi är ett ganska outforskat område. Även om det är vanligt i kliniska sammanhang att erbjuda medicinering och terapi finns det lite forskning som stöder detta behandlingsalsternativ, dvs. att veta hur och när behandlingen ska sättas in, vem som ska behandlas och i vilken ordning behandlingsinsatserna ska göras. Intressant är också att kognitiv beteendeterapi via nätet tycks vara lika effektiv som vanlig kognitiv beteendeterapi. Den kräver färre terapeutkontakter och färre behandlingstimmar (Zaider & Hemberg, 2003). 9 EN KOGNITIV MODELL Individer med social fobi reagerar på information på ett lite annorlunda sätt än andra. I sociala sammanhang tenderar de mer än andra att feltolka andra, de är mer självupptagna med sina egna tänkta tillkortakommanden och de tror att allas uppmärksamhet är riktad mot dem. Wells (1997) och Vallis (1998) lyfter fram vikten av att formulera en adekvat konceptualisering i behandlingen, i syfte att identifiera dysfunktionella scheman och de mekanismer som bidrar till att upprätthålla funktionsnedsättningen, nämligen undvikande och säkerhetsbeteende. I sin strävan att undvika situationer som uppfattas som hotfulla och farliga använder sig individen med social fobi av säkerhetsbeteenden som i stället ökar självcentreringen och symtomen samt dessutom generaliseras till fler situationer. Clark och Wells (1995) har presenterat en kognitiv modell som tar fasta på social fobi som ett emotionellt problem där skamkänsla och en rädsla för att bli värderad på ett negativt sätt är centralt. Gemensamt för individer med social fobi är att de har en stark önskan att få göra ett gott intryck men känner sig mycket osäkra på att de kan lyckas. När de ställs inför en för dem socialt krävande situation väcks föreställningen att de kommer att misslyckas på ett katastrofalt sätt och att de kommer att bli föremål för åtlöje och diskvalificering. Denna form av katastrofiering väcker sådan olust och rädsla att individen med social fobi blir fullständigt översköljd av somatiska symtom, negativa föreställningar om sig själv och andras värderingar. Kognitiv omstrukturering I kognitiv terapi går en stor del av behandlingen ut på att låta patienten ifrågasätta sina dysfunktionella tankar om sig själv, sin självbild och sin prestation. En kognitiv omstrukturering sker när patienten tar för vana att ifrågasätta självkritiken och ersätta den med en mer balanserad, nyanserad syn. I terapisituationen är det en givande process för både patienten och terapeuten, när denna dramatiska förändring sker. Det är en insikt som bidrar till förståelsen om hur man hittills har levt, vilka konsekvenserna har varit och vilken potential som finns i framtiden. En viktig komponent i varje behandling är att patienten återfår hoppet om att kunna förbättra sin situation. Kognitiv omstrukturering omfattar även en förbättrad och mer optimistisk syn på framtiden, mer i linje med de kvaliteter som man har och med mindre fokus på de rädslor om framtiden som man tidigare har haft.

10 Det är vanligt att individer med ångestsymtom har tillåtit ångesten att ta över deras liv på så sätt att lärt sig att undvika obehagliga situationer. En vanlig strategi i behandlingen är därför att låta patienten prova ett nytt förhållningssätt, nämligen att våga utsätta sig för den obehagliga situationen och lära sig återfå kontrollen över sitt liv. När de väl har utsatt sig några gånger brukar det bli en vändpunkt i terapin när de märker att symtomen börjar klinga av. Konceptualisering Clarks och Wells behandlingsmodell (1995) inkluderar konceptualisering som en central länk i behandlingen. Genom att ställa frågor till individen om en tänkt eller upplevd obehaglig situation och efter en tydlig genomgång av händelseförlopp får individen med social fobi tillfälle att genomlysa de mekanismer som bidrar till att upprätthålla och förstärka symtomen. Beteendeövningar går ut på att visa att individens låga uppfattning om sig själv till största del kommer från de egna tankarna och inte utifrån. Konceptualiseringen fungerar då som stöd för individen att förstå hur säkerhetsbeteenden och självfokusering förstärker symtomen och funktionsnedsättningen. Beteendeövningar i detta sammanhang konkretiserar och åskådliggör hur säkerhetsbeteenden skapar rädsla och ångest (Clark & Wells, 1995). Kognitiva tekniker En negativ syn på sig själv och en pessimistisk syn på hur andra kan tänka och värdera individen behöver tydliggöras och förändras enligt ett mer realitetsanpassat perspektiv. Även en allmän oro om framtida situationer kan åskådliggöras med hjälp av konkreta tänkta situationer och ersättas med en mer adekvat syn (Wells, 1997). Ett viktigt steg i hur individen återerövrar tron på sig själv och sin förmåga, är att lära sig förstå sambandet mellan de negativa, självkritiska tankarna, så kallade negativa automatiska tankarna, och hur de påverkar känslorna och beteendet i de svåra situationerna. Det gäller för individen att finna ett mer adekvat och realitetsanpassat sätt att tänka (Kåver, 1999). Exponering Alla övningar som syftar till att konkretisera behandlingen är effektiva sätt att förändra beteendet. Exponeringsövningar är viktiga eftersom inlärningseffekten i behandlingsrummet bidrar till att individen lär sig att slappna av i den välbekanta och trygga miljön. Fantasiövningar, rollspel, social färdighetsträning, stresshantering och hemuppgifter är några möjliga tekniker som används i behandlingen, jämte problemlösningsstrategier (Guidano & Liotti, 1983). Exponeringsövningar kan ske ute i det vanliga livet i form av hemuppgifter. Individen får lära sig att gradvis utsätta sig för svåra och ångestskapande verkliga social situationer, med stöd och feedback från terapeuten. Individen upplever så småningom att ångesten minskar i takt med att han blir allt bättre på att klara av olika situationer (Kåver, 1999). VARFÖR GRUPPTERAPI? Frågan om gruppterapi är bättre än individualterapi för vissa typer av problem eller grupper av patienter har ofta diskuterats i litteraturen. I den kliniska vardagen i dag förefaller individualterapi vara mer vanligt än gruppterapi. De flesta terapeuter i Sverige är utbildade i individualterapi även om utbildningen i sig inte utgör något formellt hinder för att bedriva gruppterapi. Individer med ångestproblem som ger upphov till olika symtom eller som upplever svårigheter i relationer till andra är kanske lämpliga att sätta ihop till en behandlingsgrupp eftersom man kan lära av varandras strategier. Samvaro med andra med likartade problem ger också insikt om att man inte är ensam med problemet. En viss homogenitet i gruppen underlättar i processen, för att undvika att en del

känner sig utanför och har svårt att identifiera sig med de övriga. Även åldersmässigt kan det ha en viss betydelse att gruppdeltagarna befinner sig i en ungefär liknande livssituation eller att de åtminstone någorlunda kan identifiera sig med den (Sigrell, 1971). Oavsett om man väljer individual- eller gruppterapi, och vilken behandlingsmodell man än vill erbjuda, är det centralt att skapa en terapeutisk allians. Freeman och medarbetare (1990) menar att varje moment i det kognitiva arbetssättet syftar till att maximera samarbetet mellan terapeuten och patienten för att så effektivt som möjligt nå de mål som man har satt upp. I den kognitiva modellen sker arbetet i grupp på liknande sätt som i den individuella kontakten. I början av sessionen kommer man överens om en arbetsplan eller agenda för dagen. Man går igenom hur situationen är i dag och hur veckan har varit. Man diskuterar föregående session och går igenom hemuppgifterna. Därefter fokuserar man på dagens tema och kommer överens om hemuppgifterna för nästa gång. Sessionen avslutas med en summering (Freeman et al., 1990). 11 SYFTE Vid Täby psykiatriska mottagning görs det kontinuerligt kvalitetssäkringar för att säkerställa att det kliniska arbetet bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Under våren 2004 genomfördes för första gången en gruppbehandling med kognitiv metod för patienter med diagnos social fobi. Eftersom detta var den första behandlingsgruppen av det slaget var det viktigt för personalen att utvärdera resultatet av behandlingen. Syftet med föreliggande studie är att visa eventuell förekomst av traumatiska livshändelser i patientgruppen samt effekten av social fobibehandlingen utifrån symtom, uppfattning om livskvalitet, och förmåga att bryta invanda beteendemönster, så kallade grundscheman.

12 METOD MÅLGRUPP OCH BORTFALL Från mottagningens tre psykiatriska team och Psykoterapibedömarenheten vid Täby psykiatriska mottagning hade nio patienter med diagnos social fobi eller besvär av socialfobisk karaktär hänvisats till gruppbehandling med kognitiv metod. Erbjudandet föregicks av sedvanligt bedömningssamtal med specialist i psykiatri som bland annat säkerställde att patienterna fyllde DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) kriterierna för diagnos social fobi. En person fyllde inte kriterierna men bedömdes som lämplig av andra skäl. Under utvärderingen fanns det ingen anledning att särbehandla denna patient, vilket också var omöjligt av sekretesskäl. Efter psykiatrisk bedömning erbjöds nio patienter gruppbehandling med kognitiv metod. De hänvisades till bedömningsinterintervju med två psykologer som var ansvariga för behandlingen, varav undertecknad var en av dem. Patienterna kallades i tur och ordning till någon av behandlarna till två bedömnings- och informationssamtal. Efter informationssamtalen tackade åtta av nio patienter ja till gruppbehandling som skulle starta i mars och avslutas i maj 2004. Gruppen skulle mötas en gång i veckan under våren, tolv gånger à två timmar per grupptillfälle. Efter avslutad behandling inplanerades två uppföljningssessioner, en i augusti och en i november 2004. Vid gruppstart uteblev en person vid två tillfällen och beslutade sig slutligen för att tacka nej till gruppen. Anledningen var att han inte trodde att gruppen skulle vara rätt behandling för honom. Vid gruppstart återstod således sju personer. UNDERSÖKNINGSMETOD Samtliga patienter som hade tackat ja till gruppen inbjöds brevledes till den första gruppträffen. I brevet bifogades det planerade schemat med information om innehållet i behandlingen och den litteratur som skulle ingå. Vid den första gruppträffen informerades patienterna om att behandlingen skulle utvärderas av en av behandlarna. Alla patienterna gav sitt medgivande till att delta i studien. De instruerades i att fylla i utvärderingsenkäterna och lämna in dem till behandlarna. Efter genomgången behandling tolv veckor senare fick de fylla i utvärderingsenkäterna igen och lämna in dem. Efter genomgången behandling och efter de två uppföljningssessionerna, som var tre och sex månader efter den sista gruppbehandlingen, fick patienterna fylla i en utvärderingsenkät angående gruppdeltagande, Gruppenkät. Efter den andra uppföljningssessionen kallades alla patienterna till en individuell intervju. Endast fem patienter kom till samtalet, två lämnade återbud på grund av sjukdom och någon ny kallelse till intervju utgick inte. Patienterna intervjuades i en semistrukturerad individuell intervju vid ett intervjutillfälle. Frågor av allmän karaktär ställdes, nämligen hur de hade det just nu och hur de tyckte att livet hade blivit efter behandlingen. Den kvalitativa utvärderingen var ett komplement till de kvantitativa resultaten som på grund av den lilla undersökningsgruppen inte förväntades kunna ge statistiskt säkerställda data. Uppgifter om patienternas diagnos och behandlingstider har hämtats från patientjournaler. UNDERSÖKNINGSINSTRUMENT Patienterna fick lämna bakgrundsdata angående ålder, kön, civilstånd, antal barn, sammanboendeform, utbildning och yrke, arbete samt eventuell sjukskrivning, aktivitetsersättning eller sjukpension. De fick fylla i ett antal självskattningsskalor: Symtomskala för social fobi är en självskattningsskala som visar graden av ångestkänsla och graden av undvikande vid 24 sociala situationer, som brukar uppfattas som besvärliga och ångestskapande av patienter med social fobi. Graden av ångestkänsla skattas på en 4-gradig skala från 0 ( ingen ) till 3 ( svår ). Graden av undvikande skattas från 0 ( aldrig ) till 3 ( nästan alltid).

Delskalan Självskattning av funktionsförmåga (GAF) i DIP-Q (Bodlund, Kullgren, Ekselius, Lindström, & von Knorring, 1994) är en självskattningsskala som visar hur individen har fungerat som bäst under det senaste året respektive den senaste månaden. GAF-skalan är en 100-gradig skala där var tionde skalsteg är definierat. Young Schema Questionnaire (YSQ-L2; Young & Brown, 1990) består av 205 frågor indelade i 16 kategorier, nämligen känslomässig brist, övergivenhet, misstro/misshandel, social isolering, defekt/- skam, social oönskbarhet, misslyckande, beroende/inkompetens, sårbarhet, insnärjdhet/inflätning, underkastelse, självuppoffring, emotionell hämning, oböjliga regler, berättigande/grandiositet och otillräcklig självkontroll. Skalan besvaras på en 6-gradig skala från 1 ( Stämmer inte alls ) till 6 ( Stämmer fullständigt). För att få en uppfattning om patienternas upplevelse har använts en enkät kallad Gruppenkät (Bruce & Borg, 0000). Den innehåller sju halvstrukturerade frågor, en fråga med sex svarsalternativ där svaren om den egna upplevelsen av gruppdeltagandet graderas i en 6-gradig skala från Mycket dåligt till Utmärkt, och två item för egna förslag och kommentarer. Citaten är hämtade från patienternas egna kommentarer, muntliga och skrivna. De är hämtade dels från de skrivna kommentarerna i Gruppenkät, dels från de individuella intervjuerna efter den andra uppföljningssessionen, dvs. cirka sex månader efter avslutad behandling. Ytterligare några citat är hämtade från spontana kommentarer gjorda under gruppsessionerna. Symtom Check-List 53/Uppgifter om kroppsliga och psykiska symtom (SCL-53/Brief Symtom Inventory BSI; Derogatis, 1994) är en självskattningsskala som visar förekommande kroppsliga och psykologiska symtom och deras intensitet. Den förkortade versionen innehåller 53 påståenden indelade i tio kategorier, nämligen somatisering, tvångsmässighet, sensitivitet, depression, ångest, ilska, fobier, paranoida idéer, psykossymtom och slutligen ytterligare en kategori för ytterligare symtom som faller utanför de nio övriga. Graden av besvär skattas på en 5-gradig skala, från 0 ( inget alls ) till 4 ( väldigt mycket ). Related Quality of Life formuläret (SWED-QUAL; Brorsson, Ifver, & Hays, 1993). Dess validitet och reliabilitet har testats noggrant och omsorgsfullt. Ändamålet med skalan är att bedöma patientens egen uppfattning om funktionen i det dagliga livet, hur han mår och uppfattar sin hälsa i allmänhet I dess helhet innehåller den 61 item. Två kategorier som visar livskvalitet utifrån upplevelse av fysisk funktion och smärtor har utelämnats i föreliggande undersökning. De fem återstående kategorier som ingår i föreliggande undersökning innehåller 45 frågor. De är Del 3 - Dagliga aktiviteter, Del 4 - Dina känslor, Del 5 - Din sömn, Del 6 - Ditt allmänna hälsotillstånd och Del 7 - Din familj. Svaren graderas i skalor som är 4-, 5- eller 6-gradiga. I Del 3 Dagliga aktiviteter graderas svaren i en 4-gradig skala, från Mest hela tiden till Inte alls eller under en mindre del av tiden. I Del 4 Dina känslor och Del 5- Din sömn graderas svaren i en 5-gradig skala från Instämmer helt till Instämmer inte alls och Vet ej. I Del 6 Ditt allmänna hälsotillstånd graderas svaren i en 5- gradig skala från Mycket bra till Mycket dåligt samt Instämmer helt till Instämmer inte alls och Vet ej. I Del 7 Din familj graderas svaren i en 5-gradig skala från Mycket nöjd till Mycket missnöjd och Vet ej ; en 4-gradig skala från Mycket nöjd till Mycket missnöjd ; samt en 5-gradig skala från Instämmer helt till Instämmer inte alls och Vet ej. Delskalan Livshändelser i DIP-Q (Ottosson, Bodlund, Ekselius, Lindström, von Knorring, Kullgren, & Söderberg, 1995) betecknar elva situationer under det senaste året som allmänt kan anses utgöra påfrestningar och kan påverka hur man mår fysiskt och psykiskt. Frågorna besvaras med Ja om individen har varit med om en svår händelse och med Nej om han/hon inte har varit om det. Om individen har svarat Ja på någon av frågorna ska den totala graden av påfrestning för alla situationer sammantaget graderas på en 6-gradig skala, från Ingen till Katastrofal. 13 STATISTISKA METODER Data har summerats med hjälp av deskriptiv statistik (t ex medelvärde och spridning samt frekvenser). Skillnad över tid har analyserats med Wilcoxon rangtest. Samband mellan variabler har uttryckts i

rangkorrelationer. Generellt har en signifikansnivå på 5 procent tillämpats liksom en tvåsvansad prövning. På grund av det relativt fåtal patienter i undersökningen är den statistiska power i analyserna mycket låg. I vissa jämförelser har därför ingen statistisk analys gjorts utan de redovisade skillnaderna eller förändringarna ger bara deras riktning. 14

15 RESULTAT OCH KOMMENTARER BAKGRUNDSDATA Patientgruppen bestod av fem män och 2 kvinnor i åldrarna 23 till 37 år, medelåldern var 27 år. De flesta var sammanboende med föräldrar eller partner, två var ensamboende. En person var gift och hade barn, resten var ogifta och hade inga barn. Fem personer hade egen bostad. Fyra personer förvärvsarbetade, två studerade och en var arbetslös. Tre personer hade högskoleutbildning, en person hade annan yrkesutbildning och tre hade grundskoleeller gymnasiekompetens. Trots att de flesta hade ett till synes självständigt liv med arbete och studier begränsades vardagen av den ständigt närvarande rädslan att bli granskad, värderad och utstött. Valet i det sammanhanget är lätt för de flesta med social fobi, man ser till att undvika så många tillfällen som möjligt där man riskerar ett misslyckande. I vardagssituationen innebär det att patienterna undviker att uttala sig i grupp, på möten, föreläsningar och projektarbeten. När man blir ombedd att hålla föredrag tackar man nej. En av patienterna utgjorde undantaget eftersom han hade en hel del undervisningsuppdrag. Problemet för denna patient var inte att hålla föredrag om ett välbekant arbetsrelaterat ämne. I stället var problemet att han inte klarade ostrukturerade, sociala kontakter utanför arbetet. DIAGNOS OCH BEHANDLINGSTID Behandlingstiderna innan patienterna påbörjade i gruppbehandling var några månader till 9 år och genomsnittlig behandlingstid var 3 år. Fem patienter av sju fortsatte i individuell behandling efter avslutad gruppbehandling. De patienter som avslutade efter gruppbehandling hade diagnos social fobi enligt DSM-IV, dvs. en axel I diagnos, medan de som fick fortsatt behandling hade ytterligare diagnos inom axel I och/eller axel II samt eventuellt en neuropsykiatrisk diagnos. Följande diagnos återfanns i patientgruppen: social fobi; fobisk personlighetsstörning; ångestsyndrom; tvångssyndrom; tvångsmässigt beteende; paranoiskt förhållningssätt; förstämningssyndrom; depression; och akut stressreaktion med prepsykotisk valör. Förklaringen till varför gruppbehandlingen inte räckte är troligtvis en kombination av flera faktorer. Flera patienter hade långa behandlingstider innan de började i gruppbehandling; de hade flera diagnoser; och flera hade diagnoser inom axel II, dvs. hade en störning som vanligtvis kräver lång behandlingstid. När tidigare behandlingstid uppgår till 9 år kan man misstänka att patienten antingen har blivit feldiagnostiserad och/eller har blivit felbehandlad och att den psykiska störningen har blivit kronifierad. Medan terapi vid depression ibland kan ta tio till tolv veckor tar terapi vid ångestsyndrom mellan sex månader och ett år (Freeman et al., 1990). Författarna menar att anledningen skulle kunna vara att ångestbenägna patienter har svårt att få kontakt med sina dysfunktionella tankar eller på att det undvikande beteendet är så lätt att ta till att det är svårt att motivera patienter till förändring. Det är välkänt i kliniska sammanhang att patienter med diagnos personlighetsstörning är svåra att behandla. Det behövs mycket tid och tålamod, och behandlingstiderna är ofta betydligt längre än för många andra kliniska grupper. Freeman och medarbetare menar att en vanlig och viktig anledning till att somliga behandlingskontakter inte blir så framgångsrika är en bakomliggande personlighetsstörning (Freeman et al., 1990). Den kliniska observation som gjordes av behandlarna under pågående gruppbehandling är att det fanns ytterligare några patienter som troligtvis fyllde kriterierna för personlighetsstörning men som inte hade blivit diagnostiserade med en Axel II-diagnos. Därutöver fanns misstanke om eventuell neuropsykiatrisk diagnos inom autismspektrumet. Det framgick allt tydligare under gruppbehandlingen att flera patienter hade en lägre funktionsförmåga än vad som hade framkommit i individuella kontakten, när de hade bedömts utanför ett gruppsammanhang. Det är i just samvaron med andra i gruppen som graden av funktionsnedsättning blev konkretiserat på ett annat sätt än vad som tidigare hade fram-

16 kommit i individuell kontakt. Det tycks vara så problemen inte alltid kommer till uttryck på samma tydliga sätt i individuell behandling och i samvaron med bara en utomstående person, som de gör när individen interagerar med flera. FÖRBÄTTRINGSTENDENS INOM ALLA OMRÅDEN Eftersom den undersökta gruppen är liten har de statistiska uträkningarna generellt inte kunnat ge någon statistisk signifikans. Resultaten visar dock en generell förbättringstendens inom alla områden. Patienterna upplevde symtomlindring av flera besvär, minskat undvikande i sociala sammanhang, rapporterar ökad livskvalitet och minskad aktivering av dysfunktionella scheman. Mindre ångest och socialt undvikande I tabell 1 återfinns deskriptiv statistik för Symtomskala för social fobi. Resultaten visar en viss minskning av ångest och undvikande efter behandling, jämfört med före. Tabell 1. Medelvärde (M) och standardavvikelse (SD) för symtom på social fobi. Skala M SD M SD Grad av ångest 1,5 0,53 1,4 0,75 Grad av undvikande 1,4 0,52 1,1 0,77 En viktig del i behandlingen var exponeringsövningarna och social färdighetsträning. De flesta hade svårt att klara av att tala inför en grupp, kunde inte klara ostrukturerade sociala kontakter på fritiden och på arbetsplatsen och var rädda att få panikångest om oron blev dem övermäktig. I ostrukturerade sociala sammanhang visste de inte vad de skulle prata om, säga eller göra. Många sociala färdighetsövningar och exponeringsövningar gick därför ut på att träna individen i att våga initiera ett samtal. De fick i förväg träna sig i att uttrycka sig i olika sammanhang och fick i hemuppgift att skriva ner förslag på vad de kunde säga i olika sammanhang. Lite senare under behandlingen fick de använda så kallade flash cards till hjälp, små lappar som de hade i fickan där de hade skrivit ner viktiga komihåg tips. Sedan skulle övningen tränas i ett konkret sammanhang ute i vardagen. Andra övningar där patienten fick tala inför gruppen spelades in på video och patienten fick skatta ångestintensiteten före och efter samt kommentera insatsen. De andra i gruppen hade till uppgift att kommentera insatsen och ge förbättringsförslag. I grupputvärderingen framgår att de flesta patienter uppskattade det här avslöjande sättet att jobba med sina problem. De fann det värdefullt att också få ta del av andras svårigheter eftersom det bidrog till att öka förståelsen om de egna problemen kring social fobi och ångest. Det fick dem att förstå att de inte var ensamma om sina problem. De uppskattade att få dela sina erfarenheter med andra och att få höra hur andra hade gjort för att komma tillrätta med sina problem. De tyckte att det var en lättnad att få kunskap om vad som var orsaken till deras problem. Följande kommentarer speglar patienternas känsla av lättnad och återvunnen kontroll: Före Efter Det som jag hade mest nytta av i gruppen var att dela erfarenheterna med andra, att jag inte är ensam. Jag har lagt många egna teorier kring ångest på hyllan. Jag lärde mig att förstå vad mina problem beror på. Jag tänker ibland, vad skulle de andra i gruppen gjort? Jag lärde mig att min ångestnivå sjunker fast jag genomför uppgiften. Det som jag hade mest nytta av i gruppen var att tala inför grupp, speciellt med videokamera.

17 Det som jag hade mest nytta av var att det är OK att prata inför en grupp, hålla föredrag, att prata inför alla Det lönar sig att förbereda sig. Jag vågade gå på konserten och jag kunde faktiskt delta i samtalet när vi träffades innan. FÖRBÄTTRINGAR PÅ SCHEMANIVÅ Resultaten i YSQ visar patienternas grundscheman och tyder på att man efter behandling var mindre benägen att aktivera negativa mönster jämfört med före. Ett grundschema betecknar således de mest negativa tankar som patienterna har om sig själva samt känslor förknippade med dessa tankar och minne (Young & Klosko, 1994). Det visar inom vilka områden som individens maladaptiva copingstil riktas. Ett grundschema väcker alltid obehag vilket gör att individen antingen accepterar det som sant, ser till att alltid undvika att konfronteras med det, eller överkompenserar. Ett grundschema ger en indikation om individens privata syn på sig själv och den egna självkänslan samt vilken strategi individen oftast använder för att slippa konfronteras med sitt grundschema. De vanligast förekommande grundscheman är social oönskbarhet och social isolering, självuppoffring och misslyckande. Personer som använder schemat social oönskbarhet och isolering noterar skillnader mellan sig och andra snarare än likheter. Antingen försöker de att smälta in obemärkt i sociala situationer eller undviker dem helt. Personer som använder schemat självuppoffring ger mycket och förväntar sig lite i gengäld. De undviker situationer där man måste ge eller ta. För att kompensera för sin otillräcklighet ger de ogärna till andra. Personer med schemat misslyckande tar sig an sina uppgifter på ett halvhjärtat och planlöst sätt. De skjuter upp åtaganden och undviker krävande arbetsuppgifter eller ställer i stället höga krav på sig själva och överpresterar (Young et al., 2003). Resultaten visar en signifikant minskning av grundscheman självuppoffring, social isolering samt en nästan signifikant minskning av grundscheman social oönskbarhet, känslomässig brist och insnärjdhet/inflätning. I alla övriga grundscheman visas en generell minskning med undantag för oduglighet/skam och berättigande/grandiositet som är oförändrade efter behandling. Tabell 2. Medelvärde (M) och standardavvikelse (SD) för grundscheman. Skala M SD M SD Känslomässig brist 2,6 1,60 2,2 1,34 Övergivenhet 2,6 0,92 2,3 1,06 Misstro, misshandel 2,2 0,81 2,0 0,82 Social isolering 2,8 1,56 2,4 1,35 Oduglighet, skam 2,2 1,04 2,2 1,14 Social oönskbarhet 3,3 1,08 2,8 1,41 Misslyckande 2,9 0,96 2,2 0,97 Beroende, inkompetens 2,4 1,32 2,3 1,45 Sårbarhet 1,9 0,66 1,7 0,60 Insnärjdhet, inflätning 2,1 1,16 1,7 0,86 Underkastelse 2,7 1,59 2,4 1,35 Självuppoffring 3,1 0,96 2,4 0,71 Känslomässig hämning 2,7 1,50 2,6 1,33 Obevekliga normer 2,6 1,02 2,5 1,33 Berättigande, grandiositet 1,6 0,44 1,6 0,54 Otillräcklig självkontroll 2,5 0,78 2,2 0,83 Före Efter

18 Patienterna hade efter behandling bearbetat och förändrat sin känsla av utanförskap och misslyckande. De accepterade i mindre grad känslan av skam och hämning. Young och hans medförfattare (2003) menar att det är osannolikt att varaktiga förändringar kan lyckas om individen inte har klarat av att förändra sina scheman. Det är först när individen har lyckats förändra sina scheman som de nödvändiga kognitiva och beteendemässiga förändringarna har gjorts. När patienten förändrar sina scheman, det vill säga de livsmönster som har funnits med länge i individens liv, hör det troligtvis intimt ihop med att han/hon har lyckats förändra ett sedan tidigare invant beteendemönster och ersatt det med ett nytt, mer ändamålsenligt beteende. Den kognitiva förståelsen och insikten samt den nya beteendemässiga erfarenheten stärker patientens friska sida. Det är via den friska, välfungerande sidan som oönskade scheman tränas bort. Först när patienten har förstått hur schemat hittills har styrt hans/hennes liv är det lämpligt att börja träna in ett nytt beteende som bidrar till att schemat alltmer klingar av. Young (1994) menar att det krävs flera viktiga steg innan ett schema kan förändras, nämligen att individen kan Identifiera scheman Förstå upprinnelsen i barndomen till att schemat blev till och identifiera känslorna som är sammankopplade med det Få en insikt om att schemat är osant Skriva brev till familjemedlemmar och närstående som medverkade till att scheman underbyggdes Analysera schemat in i minsta detalj Bryta mönstret Fortsätta att bryta mönstret Förlåta sina föräldrar Under gruppbehandlingen gavs patienterna tillfälle att bearbeta sina scheman på ett grundläggande sätt. Flera områden kunde dock inte tas med i behandlingen på grund av den begränsade behandlingstiden, till exempel förståelsen om hur schemat hade uppkommit just i den egna familjesituationen, smärtan av insikten och minnet, och det viktiga sista steget i Youngs modell, nämligen förlåtelseprocessen. Till det arbetet hade krävts en längre psykoterapeutisk insats eller kan tänkas en individuell kontakt. Några patienter vittnar dock om att en kognitiv omstrukturering har skett i det att processen har hjälpt dem att urskilja anledningar till att symtomen har uppkommit och grundscheman befästs. Förstår vad mina problem beror på. Ja, en del tips såsom automatiska tankar, andning. Lärde mig att använda verktygen i gruppen och i det verkliga livet. Kropp och själ sitter ihop. Verktyg för att må bättre i jobbiga situationer Vid utsatt läge tar jag hjälp av olika tekniker, t ex andning! Att kropp och själ hör samman. Viktiga insikter avseende nära relationer Patienterna fick efter behandlingen viss insikt i att de nära relationerna med familjen, partnern eller på arbetet hade vissa tillkortakommanden och på sikt kunde förbättras. Behandlingsprocessen tycktes ha vidgat synen avseende nära relationer och framför allt på svårigheterna som de hade i nära relationer. För flera patienter blev det uppenbart under behandlingen att de saknades en hel del i deras relationer och att de i flera avseenden inte var nöjda. Det blev tydligt under behandlingens gång att det fanns brister i hur de tidigare hade hanterat sina relationer. Vid flera tillfällen kunde patienterna konstatera att de hittills varken hade försökt förändra någonting i relationerna eller att de hade vidtalat sina närmaste om problemen. Insikten om sin bristfälliga förmåga att ta tag i dåliga relationer och försöka göra någonting åt dem tycktes komma först när patienterna hade fått en bättre förståelse om hur de fungerade i nära

19 relationer. När relationer inte fungerar krävs det mod och styrka att erkänna det och göra någonting åt det. Flera av patienterna förstod att de framöver skulle behöva mer hjälp med problemlösningstekniker. Flera uttryckte önskemål om att få fortsätta på kliniken med ytterligare behandling och blev också föremål för ytterligare behandlingsinsatser: Jag förstår nu att det finns en hel del som jag måste börja ta itu med i relationen. Vi tycker olika om hur vi vill leva. Jag skulle behöva prata med någon om det. Jag förstår att jag måste leva mitt liv och min syster måste få leva sitt. Jag kan inte diktera villkoren. Jag kan tro att hon ska leva som jag vill. Vi har ingen bra relation men nu kan vi i alla fall kommunicera. MINDRE PSYKISKA OCH KROPPSLIGA SYMTOM Även resultaten i symtomskattningsskalan SCL-53 visade en generell sänkning av intensiteten och förekomsten av symtom efter behandling jämfört med före (tabell 3). Även den centrala variabeln Global Severity Index, som är ett funktionsmått och korrelerat till GAF, var sänkt efter behandling. Resultaten är dock inte statistiskt säkerställda. Tabell 3. Medelvärde (M) och standardavvikelse (SD) för symtomskattningsskalor. Skala M SD M SD Aggressivitet 0,5 0,62 0,3 0,41 Depressivitet 1,7 1,16 1,3 1,26 Fobiska känslor 1,8 1,16 1,5 1,13 Paranoida föreställningar 1,1 0,93 0,8 0,96 Psykotiska föreställningar 1,0 0,63 0,6 0,82 Sensitivitet 1,6 1,23 1,2 1,40 Somatisering 0,9 0,95 0,8 0,71 Tvångsmässighet 1,9 0,83 1,4 1,01 Ångest 1,5 1,17 1,3 1,27 Övriga symtom 0,8 0,80 0,9 0,95 Global Severity index 1,3 0,81 1,0 0,88 De vanligast förekommande symtomen före behandling återfanns inom variablerna tvångsmässighet, fobiska känslor, depressivitet, sensitivitet och ångest. Detta är en patientgrupp som upplever ångest och utsatthet i sociala situationer, de undviker situationer som de uppfattar som svåra, håller fast vid sitt dysfunktionella beteende och känner sig ofta nedstämda. Resultaten pekade på färre och mindre intensiva symtom efter behandlingen i ovan nämnda kategorier. I vardagssituationen innebär den gynnsamma förändringen kanhända att patienterna efter behandling är något mindre känsliga för yttre granskning, är gladare och mindre ängsliga. Under behandlingens gång fick de lära sig att försöka strunta i de fysiska reaktionerna på oro vilket också minskade de kroppsliga reaktionerna på stress. Överraskande är att den största minskningen av symtom var i kategorin psykotiska föreställningar, vilket kan tyckas anmärkningsvärt. Man kan endast spekulera i orsaken till sänkningen, till exempel att gruppbehandlingen ingav hopp och trygghet och hade en lugnande effekt. En del patienter med diagnos personlighetsstörning har ibland små, kortvariga psykosgenombrott när de utsätts för stark stress och psykisk påfrestning. De är ofta kortvariga och går över av sig själv när patienten får några dagars ro och vila. Det är tänkbart att gruppbehandlingen hade en så pass gynnsam effekt att symtom med psykotisk valör klingade av. Före Efter

20 FÖRBÄTTRAD LIVSKVALITET Resultaten i livskvalitetsformuläret Swedish Health-Related Quality of Life Survey (SWED-QUAL) visade att livskvaliteten hade en generellt positiv utveckling inom flera områden (tabell 4). Förändringen är tydligast i kategorin som avser patienternas känsloupplevelse, som är signifikant bättre efter behandling jämfört med före. Förbättrad känsloupplevelse innebär att man är mindre nervös, spänd och nere. Man är mer obekymrad. Man känner sig mer stabil och mer omtyckt, och vardagen känns mer meningsfull. Tabell 4. Medelvärde (M) och standardavvikelse (SD) för livskvalitetsskattningssskalan (Swedish Health-Related Quality of Life formuläret (SWED-QUAL). Skala M SD M SD Dagliga aktiviteter, ditt hälsotillstånd 2,8 1,13 3,4 0,62 Dagliga aktiviteter, känslomässiga problem 3,0 1,11 3,0 1,00 Dina känslor 2,3 0,27 2,8 0,84 Din sömn 2,5 0,70 3,1 0,61 Ditt allmänna hälsotillstånd 3,3 0,64 3,4 0,52 Din familj 2,4 1,16 2,7 0,72 Din relation med partner 2,2 1,60 1,4 1,62 Sexuella relationer 2,2 0,73 2,5 0,51 Även i flera andra kategorier rapporteras en förbättring. Sömnen hade förbättrats vilket sannolikt bidrog till att man mådde allmänt bättre. Man kunde utföra de dagliga aktiviteterna mer noggrant än förut vilket tyder på ökad koncentration och närvaro. Självskattad GAF ger en indikation om hur patienterna hade uppfattat sin funktion avseende hälsa, arbete och socialt liv och är ett mått som avser dels året före behandling, dels under de närmaste veckorna före behandling. Resultaten är inte signifikanta men tyder på en generell upplevelse av förbättring efter behandling. Självskattat medelvärde av GAF under det senaste året var 54 före behandling, jämfört med 64 efter behandling. Självskattat medelvärde av GAF under de senaste veckorna var 60 före behandling, jämfört med 67 efter behandling. I intervjusituationen vittnar några patienter att de vågade mer efter behandling jämfört med före, vilket hade deras ökat deras livskvalitet både i privat- och yrkeslivet: Före Efter Jag har sagt upp mig från mitt jobb. Jag har velat det i åtta år men inte vågat ta steget. Det är jobbigt men jag vet att jag klarar det. Jag är inte så rädd längre. Jag har varit på middag hos min pojkväns föräldrar. Jag klarade av att sitta och prata med alla i familjen. Jag trodde inte att det var möjligt. Jag har talat ut med mina föräldrar och sagt saker till dem som jag inte har vågat förut. Det är inte säkert att det kommer att förbättra vår relation men jag är i alla fall glad att jag har gjort det. TRAUMATISKA LIVSHÄNDELSER Eftersom det finns lite forskning om förekomsten av traumatiska händelser bland psykiatripatienter är det svårt att veta om detta är en mer drabbad patientgrupp jämfört med andra. Av resultaten framgår att alla patienterna under det gångna året hade varit med om minst 2 traumatiska händelser som påverkat dem fysiskt och psykiskt. I genomsnitt hade man varit med om 3 traumatiska händelser under