Akut Njursvikt Hadi Molanaei, MD Specialist, Njurmedicinska Kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Lärandemål: Efter kursen skall studenten: Kunna redogöra för olika typer av akut njursvikt Kunna redogöra för vanliga orsaker till akut njursvikt Kunna redogöra för initial utredning och differentialdiagnostik vid akut njursvikt Kunna översiktligt redogöra för behandling vid akut njursvikt Översikt Definition av akut njursvikt Klassificering av akut njursvikt Utredningsgång och differentialdiagnostik Behandling Fallbeskrivningar 1
Översikt Definition av akut njursvikt Klassificering av akut njursvikt Utredningsgång och differentialdiagnostik Behandling Fallbeskrivningar RIFLE-kriterierna * * S-Kreatinin 4 mg/l 350 mol/l, 0,5 mg/l 50 mol/l Praktisk definition: Akut njurskada som leder till hastig förlust av normala njurfunktioner (såsom utsöndring av kvävehaltiga slaggprodukter och reglering av salt-vattenhomeostas) inom loppet av dagar (till veckor) 2
Inverkan av muskelmassan på sambandet mellan GFR och s-kreatinin 1200 s-kreatinin (µmol/min) 1000 800 600 400 200 Kvinna, 75 år, 52 kg Man, 58 år, 70 kg Man, 28 år, 102 kg 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 GFR (ml/min) Översikt Definition av akut njursvikt Klassificering av akut njursvikt Utredningsgång och differentialdiagnostik Fallbeskrivningar Njursviktens När, Var, Hur? Tidsförlopp Typ Diures Orsak Akut ( ARF ) Pre-Renal Icke-oliguri > 500 ml/dygn Unifaktoriell Kronisk ( CRF ) Renal Oliguri 500 ml/dygn Multifaktoriell Akut försämring av kronisk njursvikt Post-Renal Anuri 100 ml/dygn 3
Akut eller kronisk njursvikt? Akut Plötsligt insättande Oftast anuri/oliguri Normalstora njurar Initialt sällan anemi Kronisk Smygande förlopp Sällan anuri/oliguri Små högekogena njurar Ofta anemi Postrenal Renal Prerenal Glomerulus: Filtrationsyta Ureter/Blåsa/ Urethra: Obstruktion Tubulus/ Samlingsrör: Läckage Obstruktion Afferenta arteriolen: RBF Obstruktion Orsaker till akut njursvikt (ARF) Renal Postrenal Prerenal Comprehensive nephrology 4
Prerenal njursvikt Vanligt Hypoperfusion Per definition bevaras njurparenkymen om restitution kan ske fort Ischemin kan ge tubulär skada, akut tubulär nekros (ATN) Prerenala orsaker till ARF Sänkt blodvolym Blödning Dehydrering Sänkt slagvolym Hjärtsvikt Redistribution av vätska pga hypoalbuminemi Systemisk vasodilatation Sepsis Läkemedel som påverkar autoregululationen av njurgenomblöning ACE-hämmare/AII-antagonister Prostaglandinsynteshämmare: NSAID Renala orsaker till ARF Sjukdomar i stora kärl Ocklusion, tex artäremboli eller kolesterolemboli Sjukdomar i mikrocirkulation och glomeruli Inflammatoriska sjukdomar (vaskulit) Icke-inflammatorisk orsak (malign hypertoni) Trombotisk mikroangiopati (TTP/HUS*) m.fl. Akut tubulär nekros (ischemisk eller toxisk) Akut interstitiell nefrit Läkemedel Epidemisk nefrit (norrlandsnefrit) *Trombotisk trombocytopen purpura / hemolytiskt uremiskt syndrom 5
Postenala orsaker till ARF Ocklusion distalt om njurparenkymet (Men måste drabba båda sidorna) Uretärsten Retroperitoneal fibros Strålstenoser i uretärerna Corpuscancer Prostatacancer Prostatahyperplasi Blåscancer Uretrastriktur Översikt Definition av akut njursvikt Klassificering av akut njursvikt Utredningsgång och differentialdiagnostik Behandling Fallbeskrivningar Basal och initial utredning av patient med ARF Anamnes Hereditet Yrke Predisponernade sjukdomar Gnagarkontakt Utlandsvistelse Svampintag Missbruk Status Blodtryck Över- & undervätskning Ikterus Utslag Diures Prostataförstoring Blåsljud Blodprover HB LPK Leverprover Koagulationsstatus Uremiprover (Krea, Urea. K, Na, Ca, Alb, Fosfat, kolsyra) Hepatit-HIV serologi Immunologiska prover (P- C ANCA, anti-gbm) P-elfores Urinprover Sediment Albumin (Protein) U-elfores Urinvolym Ultraljud njurar Storlek, ekogenicitet, hydronefros 6
Differentialdiagnostiska tankar Akut eller kronisk? Posterenalt hinder? Finns tecken på hypovolemi/reducerad effektiv blodvolym? Hydreringsgrad? Koncentrerad urin? Kan det vara en ocklusion av njurcirkulationen? Finns tecken på parenkymsjukdom (och inte ATN)? Hydronefros Storlek? Normalstora njurar > 10 cm = sannolikt akut Små njurar < 8 cm = kronisk Hydronefros, hydrouretär, utspänd blåsa? Parenkym: Ökad ekogenicitet Tunt parenkym Svullna njurar Doppler kan bedöma cirkulationen i kärl och parenkym Renal akut njursvikt? Ischemisk ATN är den vanligaste orsaken vid persisterande njursvikt efter en period med hypoperfusion Toxisk? Kontraströntgen? Emboli eller infarkt? flanksmärtor Finns tecken på systemsjukdom? CRP-stegring? Aktivt urinsediment? Autoantikroppar (ANCA, anti-mpo, anti-gbm)? 7
Renal akut njursvikt? forts.. Finns tecken på HUS/TTP? (hemolys/trombocytopeni, neurologiska symtom) Malign hypertoni? Rhabdomyolys? (CK, myoglobin) Förgiftning? (etylenglykol, spindelskivling) Läkemedelsanamnes Myelom? (p-calcium, elfores plasma & urin) Hur kan man ta miste? Trattkantarell Toppig giftspindling Ett urinsediment kan ge mycket värdefull information Hyalin cylinder Kornig cylinder Postglomerulära erytrocyter Calciumoxalatkristaller 8
Vidare och riktad utredning av patient med ARF CT (alt MR) njurar Tumör? Aneurysm? Abscess? Njurscintigrafi Perfusion? Liksidigt upptag? Tyst njure? Renal angiografi Vaskulär genes till ARF? Urologisk utredning Cystoskopi Nefrostomi/ Uretärkateteruppläggning Njurbiopsi Renal parenkymal genes? Översikt Definition av akut njursvikt Klassificering av akut njursvikt Utredningsgång och differentialdiagnostik Behandling Fallbeskrivningar Behandling av akut njursvikt Undvik kontraströntgen Vid prerenal njursvikt: Återställ plasmavolym och blodtryck Rehydrera (NaCl) - följ diures OBS Sparka inte på njurarna genom att ge furosemid förrän patienten är normohydrerad!!!! Vid postrenal njursvikt: Återställ avflödet, KAD, nefrostomi Vid renal njursvikt: Specifik behandling beroende på orsak 9
Although furosemide does not alter the clinical course of renal failure It is perhaps worth mentioning that increased urine flow helps in relieving psychological tension of both the patient and the physician involved. Borirakchanyavat V, Vongsthongsri M, Sitprija V Postgraduate medical Journal 54: 30-32, 1978 Beh. av akut njursvikt 2 Noggrann kontroll av vätskeelekrolytbalans Adekvat behandling av infektioner Adekvat nutrition Acidoskorrektion Tidig dialys och/eller ultrafiltration Starkare indikation för dialys hos patient med oliguri/anuri 10