Typisk och Atypisk PEVA Tylösand 2010-05-09 Arne Johansson
Målsättning med denna presentation Ge ett historiskt och globalt perspektiv Ge kunskap om fotens kinematik Ge kunskap om klumpfotens patologi Ge kunskap om och förståelse för vad Ponseti-metoden innebär
PEVA = Pes Equino Varus Adductus Klumpfot Clubfoot
Felställningar Equinus = spetsfot Varus Adductus Supination
Klumpfot En av de vanligaste kongenitala missbildningarna. Europa 1-2/1000 Södra Afrika 3/1000 Polynesien 6/1000 totalt i världen 100 000/år varav 80 000 i u-länderna Kina 50 000/år
INDIEN Kalavati Saran Hospital Enda klumpfotskliniken i norra Indien. 60-80 PEVA-pat/vecka varav hälften är nya fall. Gipsbyte och redression i narkos varannan vecka. Ex-fix för de äldre. Enbart i Dehli 2000 nya/år. Arne Johansson, Tylö Tylösand 2010
Incidens i Skandinavien Danmark 1,2/1000 födda. (medeltal 1978 1993) 70 patienter/år 1993: 1,4/1000 = 94 patienter Sverige 1,4/1000 födda. (medeltal 1995 1996) 140 patienter/år Norge 1996 föddes 60 927 barn Antag 1,4/1000 födda = 85 patienter Referenser: Acta Otrhopedica 6/06 Statistisk sentralbyrå, Norge Danmarks Statistik
Idiopatisk PEVA = okänd genes TROLIGA ORSAKER Genetisk disposition, viss familjär förekomst Toxiner: rökning, alkohol, droger Vanligare i tätbefolkade områden: Miljögifter? Mer infektioner? Stress? Multifaktoriell
Mjukdelspatologi Kontraktur i akillessena och tibialis posterior Underutvecklad vadmuskulatur Mjukdelsförtjockning medialt och posteriort Kontraktur i ligament och ledkapslar Avvikande bindvävsstruktur
Skelettdeformiteter Naviculare medialt luxerad Collum tali medial- och plantarvinklad Talus plantarflekterad och långt fram i fotledsgaffeln Calcaneus adducerad och inverterad under talus Cuboideum medialförskjuten
Noggrant status Foto Dimeglio Pirani score Dokumentation Klassifikation Clubfoot Assessment Protocol, CAP Hanneke Andriesse, Lund 2007 International clubfoot study group H.Bensahel m.fl.
Fotografera!!! Glöm inte fotsulorna!!!
Klumpfotsbehandling. Historisk översikt. 1000 f.kr. Indien Beskrivning av metod saknas. 400 f.kr. Hippokrates Tidig varsam korrigering. Överkorrigera. Medeltiden Barberar-kirurger Minimal dokumentation. 1658 Arcaeus Upprepad stretching + efterbeh. spec. skor. 1803 Scarpa Anatomisk beskrivning, luxation talo-naviculärt. Kraftfull manipulering. 1806 Sheldrake Liknande bandage som Hippokrates. 1823 Delpech Akillotenotomi 2 pat. 1830-talet Rogers, Dickson Akillotenotomi för klumpfot. 1838 Guerin Plaster of Paris. 1867 Lister Aseptisk teknik. 1872 Farabeuf Precis de Manual Operatoire. 1888 Agustoni Talectomi. 1891 Phelps Akillotenotomi + medial release, osteotomi på collum tali ock kilosteotomi på calcaneus. 1894 Robert Jones Slutade op. Istället redression + gips. 1922 Dunn Tibialis anterior transferering. 1892-1967 Denis Browne Denis Browne skena (skor). 1874-1944 Michael Hoke Redression + gips. 1930 Kite Redression av 1 komponent i taget + gips. 1940-talet Ponseti Redression av alla felställn. samtidigt. Överkorr.
Behandling idag Redressioner + gips + ev. op. Ponseti Kite m.fl. Fysioterapi + skenor + ev. op. French PT method H Bensahel Passive motion machine Köpenhamnsmetoden Tidig operation Externfixation Ilizarov
Iowa City Arne Johansson, Tylö Tylösand 2010
Ponsetimetoden Varsam redression och seriegipsning Oftast akillotenotomi Fotabduktionsortos 23 tim./dygn de första 3 månaderna efter avgipsning Därefter fotabduktionsortos nattetid till 4 års ålder Han beskrev metoden första gången 1948
Ignacio och Helena Ponseti 2007 1996
Hur många felställningar? Equinus + Varus + Adductus + Supination Måste ses som en helhet vid behandlingen!
Redressionsteknik, Ponseti Korrigera allt samtidigt Mothåll på caput tali Ev. acillotenotomi Överkorrigera
Redressionsteknik, Ponseti Mothåll på caput talii tillåter fri förlighet i subtalara leder och korrigering av varus och adduktus samtidigt.
Korrigering av Varus (Ponseti) Adduktion av framfoten Calcaneus i varus Abduktion av framfoten Calcaneus i valgus
Korrigering av Cavus (Ponseti) Framfoten i pronation i förhållande till bakfoten Ger cavusställning Ställ in framfoten i förhållande till bakfoten (häv pronationsställningen) Cavusställningen minskar
Gipsteknik Supinera framfoten för att häva cavusställningen Foten får aldrig gå i pronation! Abducera successivt vid varje gipsbyte Modulera gipsen över lateralsidan av caput tali och ovanför hälen Oftast behövs akillotenotomi i slutet av gipsperioden Korrigera tills foten kan abduceras 60-70 och extenderas 15-20
Seriegipsning
Gipsen för kort på låret och för lite flexion i knäet Tårna försvinner in i gipsen
Dr. Ponseti med en patient
Akillotenotomi i lokalbedövning
Atypisk PEVA Uttalad ekvinus Uttalad cavus Kort vadmuskel Djupt bakre veck Plantart veck ända ut lateralt Kort knubbig
Atypisk PEVA P.g.a cavusställningen förefaller metatarsale I kort och stortån är extenderad med veck dorsalt P.g.a equinusställningen glider gipsen ofta ner vilket leder till svullnad och hyperestesi. Vänta 1 mån. Börja om!
Gipsteknik vid atypisk PEVA Minst 60 supination i första gipsen. 120 flexion i knäet för att hindra att gipsen glider av. Korrigera cavusställningen innan foten abduceras förbi neutralläge! När plantarflexionen av metatarsalbenen är hävd, försvinner hyperextensionen av stortån. Oftast behövs akillotenotomi. Väl anpassade ortoser för att undvika skavsår.
Gipsning av 120 flexion i knäet atypisk PEVA Supinera så att cavusställningen korrigeras
Korrigering av kvarvarande cavus- ställning vid atypisk PEVA innan man går över i abduktion Mothåll på båda sidor om caput tali Lyft upp metatarsalbenen genom att trycka under caput på metatarsale I och V
När kan man övergå till abduktionsortos? Cavusställningen ska vara korrigerad, särskilt viktigt vid atypisk klumpfot (= mjuk och lätt att hålla rak med minimalt tryck under metatarsale) 60 70 passiv abduktion 15 20 passiv dorsalextension
Inställning av vinklar i Foot Abduction Brace Utåtrotation 70 Utåtrotation 40 Klumpfot Frisk fot Lennart Helgesson
Inställning av vinklar Dorsalextension 10 Neutral Klumpfot Frisk fot Lennart Helgesson
Med snabbkoppling. Tips: Lättare ta på med spännet på insidan.
ALFA-Flex Brace Lennart Helgesson
Varianter av skenor
Andra typer av skenor OBS: Skenan skall hålla foten i 60 70 abduktion! Gör den inte det, byt till annan typ av skena!
Varför ortosbehandling just till 4 års ålder? Den överaktiva kollagensyntesen i ligament, senor o. muskler medialt minskar i 3 4 årsåldern Större andel av myosinmolekylerna är av vuxentyp från 4-årsåldern Remodellering av skelett och leder har hunnit tillräckligt långt Längdtillväxten störst första levnadsåren, första levnadsåret 27 cm andra 10 cm tredje 7 cm
Praktiska tips för FAO Extra polstring ovanför hälen Förhöjning under metatarsalhuvudena om kvarstående cavus vid atypisk PEVA Ge föräldrarna direktnummer till ortopedteknikern! Byt från gips till ortos i början av arbetsveckan! Undervisa och motivera föräldrarna!
Om barnet inte tolererar FAO Leta efter skavmärken och rodnad Kontrollera bredden på skenan och vinkeln på skorna Trycker skokanten mot malleolen? JUSTERA! Om calcaneus står i valgus Minska abduktionen i FAO till 45 Sluta inte med FAO, då är risk för recidiv.
Nyfödd
3 år
14 Klumpfötter behandlade i Skövde Okt. 1984 April. 2010 12 10 8 6 4 2 0 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 130 Fötter 95 Barn Klumpfötter
Vad är viktigast för bra resultat? Korrekt redressions- och gipsteknik: Förståelse av fotens biomekanik Avslappnat barn Välmodulerad gips Konsekvent ortosanvändande: Motiverade föräldrar Undervisning Effektiva, användarvänliga ortoser
Adoptivbarn med klumpfot Ofta någon behandling i ursprungslandet. Ortopedkontakt för bedömning och planering efter ankomsten till Sverige. Invänta anknytningen till den nya familjen. Behandling när familjen känner sig mogen för det.
Adoptivbarn med klumpfot Behandling Ofta behövs ny gipsomgång. Därefter behandling med ortos.
Före behandling 2 år + 3 mån.
Vid gipsperiodens slut efter 6 gipsar
Behandling av äldre barn (över 2 år) Behövs i genomsnitt 10 gipsar Ägna längre tid åt varje redression Gipsa om varannan vecka Korrigera till 30 40º abduktion Låt barnet gå i gipsen Ortos till 4 års ålder Ev. tibialis anterior transferering Sjukgymnastik Källa WWW.Ponseti info/parents
Boktips Finns som PDF på nätet www.global-help.org
Tack