Akut lungemboli Erika Fagman Thoraxradiologi SU/Sahlgrenska
Lungemboli Diagnostikstöd och diagnostiska algoritmer -icke gravida -gravida Lungröntgen Datortomografi -före undersökningen (val av protokoll) -vid undersökningen (kvalitet) -efter undersökningen (granskning)
Lungemboli Diagnostikstöd och diagnostiska algoritmer -icke gravida -gravida Lungröntgen Datortomografi -före undersökningen (val av protokoll) -vid undersökningen (kvalitet) -efter undersökningen (granskning)
Diagnostikstöd Wells score Riskfaktorer Tidigare DVT/LE 1,5 Immobilisering/kirurgi 1,5 Cancer 1 Symtom Hemoptys 1 Kliniska tecken Hjärtfrekvens>100 1,5 Tecken på DVT 3 Klinisk bedömning Alternativ diagnos mindre sannolik 3 Summa: >4 hög risk 4 låg risk
Diagnostisk algoritm Läkartidningen 34 2006
Gravida? 2010 2010 2012
Gravida DT och scintigrafi ger jämförbara stråldoser till fostret Doserna till fostret är mycket små och ligger i nivå med bakgrundsstrålningen under graviditeten DT ger avsevärt högre dos till moderns bröst och lungor Få icke konklusiva undersökningar både med DT och scintigrafi
Diagnostisk algoritm för gravida Leung A N et al. Radiology 2012;262:635-646
Lungemboli Diagnostikstöd och diagnostiska algoritmer -icke gravida -gravida Lungröntgen Datortomografi -före undersökningen (val av protokoll) -vid undersökningen (kvalitet) -efter undersökningen (granskning)
Lungröntgen Ofta normal vid lungemboli Infiltrat + pleuravätska kan vara lungemboli (lunginfarkt) både klinik och lungröntgen kan vara svåra att skilja från pneumoni!
Lunginfarkt
Lungemboli Diagnostikstöd och diagnostiska algoritmer -icke gravida -gravida Lungröntgen Datortomografi -före undersökningen (val av protokoll) -vid undersökningen (kvalitet) -efter undersökningen (granskning)
Före undersökningen Patient Ålder? Vikt? Njurfunktion? Gravid? Fysionomi? Protokoll DT lungemboli kontrastmängd anpassad efter vikt DT lungemboli ökad kontrastmängd (ökat flöde) Gravida, unga, muskulösa DT lungemboli 80 kv Nedsatt njurfunktion
Vid undersökningen Tillräcklig kontrastfyllnad? Andningsartefakter?
Startat för sent
Valsalva
Efter undersökningen -granskning Finns lungemboli? Prognostisk information-allvarlighetsgrad Andra fynd
Lungemboli
Lungemboli
Andningsartefakter
Stråkartefakter
Stråkartefakter
Stråkartefakter
Stråkartefakter
Stråkartefakter
Stråkartefakter
Stråkartefakter
Sekretfyllda bronker
Fel rekonstruktionsalgoritm! Kantförstärkt algoritm Lung Standardalgoritm
Efter undersökningen -granskning Finns lungemboli? Prognostisk information-allvarlighetsgrad Andra fynd
Patofysiologi Embolier Ökad kärlresistens Afterload ökar hö kammare Kompensationsmekanismer Högerkammardysfunktion Dilatation hö kammare Preload minskar vä kammare Shock Hypotension
Markörer för hög risk Shock, hypotension (>15% mortalitet) Trombolys! Tecken på högerkammardysfunktion (3-15% mortalitet) -dilatation, hypokinesi på UCG -dilatation på DT -förhöjt BNP / NT-proBNP Markörer för myokardskada (troponin T och I) Saknas högriskmarkörer är den akuta mortaliteten <1%
Högerkammarbelastning på DT Höger kammare är dilaterad större än vänster Anges som RV/LV-kvot Största kortaxelmåtten för varje kammare, behöver inte vara i samma bild Septum buktar åt vänster
RV/LV-kvot RV/LV=58/38=1,5 >1 är patologiskt
Buktande septum
Inga tecken på högerkammarbelastning Det finns tecken på högerkammarbelastning med dilatation av höger kammare, RV/LV-kvot beräknas till
Efter undersökningen -granskning Finns lungemboli? Prognostisk information-allvarlighetsgrad Andra fynd
Titta på hjärtat!
Titta på hjärtat!
Titta på hjärtat!
Titta på hjärtat!
Titta på hjärtat!
Titta på hjärtat!
Titta på hjärtat!
Titta på hjärtat! Embolier i höger förmak
Titta på hjärtat! Paradoxal embolisering?
Och nu över till Kronisk lungemboli
Kronisk lungemboli Föregås av akut LE, kan vara subklinisk Drabbar 2-4% av patienter med akut LE
Patofysiologi Artärobstruktion Perifer vasokonstriktion Stigande PA-tryck Ökad belastning på kärlväggarna Riskfaktorer Flera akuta LE Stora perfusionsdefekter PM/defibrillator Splenektomi Kronisk inflammation Hypotyreos Malignitet Mediahypertrofi Intimaproliferation
Symtom vid kronisk lungemboli Hosta Tilltagande dyspné Matthet vid ansträngning Hemoptys Perifer svullnad Symtomen är relaterade till pulmonell hypertension
Utredning Ventilations/perfusionsscintigrafi Datortomografi UCG Pulmonalisangiografi
Kronisk lungemboli DT-fynd LUNGARTÄRER Väggfasta eccentriska tromber Förkalkade tromber Webs Stenoser, kaliberväxlande kärl Truncus pulmonalis vidgad HJÄRTA Dilaterad höger kammare, RV/LV>1 Hypertrof höger kammare >5mm Vida levervener Pericardvätska SYSTEMARTÄRER Upparbetade bronkialartärer Diameter >1,5 mm LUNGOR Mosaikperfusion Lunginfarkter Rester efter lunginfarkter (ärr)
Kroniska lungembolier förkalkning Väggfast tromb Förkalkad tromb
Akut eller kronisk? Akut LE spetsig vinkel Kronisk LE trubbig vinkel
Lungartärer Webs Kaliberväxlande kärl
Lungartärer 26 mm 42 mm Vidgad truncus pulmonalis Normalt <29 mm män <27 mm kvinnor PA/AO>1
Bronkialartärer Upparbetade bronkialartärer kan även ses vid kroniska lungsjukdomar
DT fynd hjärta Högerkammardilatation, hypertrofi, förmaksdilatation
DT fynd lungor Mosaikperfusion
Mosaikperfusion Oregelbunden attenuering pga ojämnt blodflöde Smala kärl i lågattenuerande områden Luftvägssjukdom eller lungkärlssjukdom
Bilder från Carl Lamm Mosaikperfusion Scint CT
Behandling av kronisk lungemboli Antikoagulantia Kirurgi (trombendarterektomi) vid svår pulmonell hypertension
Lycka till med diagnostiken! Frågor?