Bilddiagnostik av lungemboli hos gravida: en litteraturstudie

Transkript

1 Bilddiagnostik av lungemboli hos gravida: en litteraturstudie Georgiopoulos Charalampos, Vlaescu Silvia ST-läkare i Bild- och Funktionsmedicin, Röntgenkliniken, Universitetssjukhuset, Linköping SK-kurs Medicinsk strålningsfysik, teknik och strålskydd inom radiologi Introduktion: Graviditet är en hyperkoagulabelt tillstånd: balansen mellan prokoagulerande och antikoagulerande faktorer förändrar successivt under graviditeten, vilket är en mekanism för att minska blödning efter födsel eller missfall. Risken för både arteriell och venös tromboembolism ökar under graviditet, men venös tromboembolism dominerar (Arya 2011). Lungemboli är den ledande orsaken till mödradödlighet i de utvecklade länderna. I 90 % av alla gravida kvinnor som får lungemboli, härstämmar det från venös tromboembolism (VTE) (Pena E 2012). Klinisk diagnos av djup ventrombos (DVT) i graviditeten är en utmaning eftersom vissa av graviditetsrelaterade fysiologiska förändringar (ödem, dyspné och takykardi) kan imitera tecken och symtom av DVT. Ett tvärvetenskapligt samarbete mellan förlossningsläkare, akutläkaren, hematolog och radiolog är viktigt. Radiologiskt kan man erbjuda ultraljudsundersökning, lungröntgen, ventilation/perfusion skintigrafi eller datortomografisk pulmonalisangiografi. Det är viktigt att minimera strålningsexponering under graviditeten. Dos vid skintigrafi, datortomografi och lungröntgen: Lungröntgen ger minimal stråldos till både moder (medeltal i Sverige 2006: 0,07 msv) och foster [<0,01mGy, fostrets ålder mindre än 3 månader (Nyman 2010 och Helmrot 2007)]. Enligt Nyman et al är både den absorberade och den effektiva stråldosen till bröstkörtlar lägre vid skintigrafi än vid datortomografisk pulmonalisangiografi (CTPA) (Tabell 1 och 2). Däremot är stråldosen till fostret vid CTPA noll, så länge strålfältets nedre gräns ligger mer än 10 cm från fostret. Vid perfusionsskintigrafi är det framför allt den utsöndrade radionukliden i urinblåsan som bestrålar fostret (Nyman, o.a. 2010). Enligt Nyman et al ger både CTPA och perfusionsskintigrafi «lägre stråldoser till fostret (Tabell 3) än genomsnittlig naturlig bakgrundsbestrålning inklusive radon (1 2,5 mgy) under graviditeten. Avståndet mellan strålfält och foster vid CTPA resulterar i allmänhet i lägre fosterdos under 1:a och 2:a trimestern än perfusionsskintigrafi (Tabell 3). Under 3:e trimestern kan DTLA ge fosterdoser i samma magnitud som vid perfusionsskintigrafi om undersökningstekniken inte optimeras». Enligt Arya är stråldoser små med tanke på att 50 mgy är den accepterade gränsen för total exponering under graviditet. Detta betyder inte att gravida kvinnor skall bestrålas tills denna gräns nås; berättigande och optimering bör alltid utföras på varje klinik så att dosen till både kvinnan och fostret hållas i så låga nivåer som möjligt. En kombination av lungröntgen, ventilation/perfusion (V/Q) skintigrafi, CTPA och traditionella lungangiografi skulle utsätta fostret för 1,5 mgy av strålning. Med både CTPA och V/Q skintigrafi är fostrets exponering försumbar; 100 V/Q skintigrafi eller 400 CTPA krävs för att nå exponeringsgränsen. Den genomsnittliga

2 fetala stråldosen med CTPA är <10% av den som med V/Q skintigrafi. Risken för barncancer med V/Q skanning är 1/ jämfört med 1/ med CTPA. Emellertid är CTPA associerat med en ökad livslängd risk för bröstcancer. Det finns också den teoretiska risken med joderat kontrastmedel för CTPA, vilken kan passera placenta och potentiellt påverka fostrets thyroidea. Undersökningstyp Absorberad stråldos, milligray CTPA 120kV/100 effektiv mas (CTDI vol 7,5 mgy) 11 CTPA 100kV/100 effektiv mas (CTDI vol 5.0 mgy) 7,5 Perfusions-(117 MBq)/ventilationsskintigrafi (teknegas 75 1,1 MBq), medelaktivitet i Sverige 2005 enligt SSM:s doskatalog Perfusionsskintigrafi (117 MBq) enligt SSM:s doskatalog 0,6 Perfusionsskintigrafi av gravida (halverad aktivitet, 50 0,25 MBq) enligt SSM:s doskatalog Lungröntgen, frontal och sida 0,1 CTDIvol: volume (pitch-korrigerad) computed tomography dose index; den genomsnittliga stråldosen från en undersökningsserie i den bestrålade volymen. CTPA = datortomografisk pulmonalisangiografi, kv = kilovolt, mas = milliamperesekund, MBq = megabecquerel SSM = Strålsäkerhetsmyndigheten. Tabell 1: Absorberad dos till bröstkörtlar vid skintigrafi, datortomografi och lungröntgen för diagnostik av akut lungemboli (Nyman, et al. 2010). Undersökningstyp Effektiv dos, millisievert CTPA enligt internationell litteratur, medeldos CTPA 120 kv/100 effektiv mas, skannlängd 20 cm 4,0 CTPA 100 kv/100 effektiv mas, skannlängd 20 cm 2,4 CTPA 100 kv/90 effektiv mas, skannlängd 16 cm 1,4 Perfusions- (117 MBq)/ventilationsskintigrafi (teknegas 75 2,4 MBq), medelaktivitet i Sverige 2005 Perfusionsskintigrafi (117 MBq; 0,011 msv/mbq), 1,3 medelaktivitet i Sverige 2005 Perfusionsskintigrafi gravida (halverad aktivitet = 50 0,5 MBq; 0,011 msv/mbq) Lungröntgen, frontal och sida 0,07 CTPA = datortomografisk pulmonalisangiografi, kv = kilovolt, mas = milliamperesekund, MBq = megabecquerel Tabell 2:Effektiv dos till modern vid skintigrafi, datortomografi och lungröntgen för diagnostik av akut lungemboli (Nyman, et al. 2010).

3 Undersökningstyp Aktivitet MBq kv mas Pitc h Första trimester n mgy Andra trimester n mgy Tredje trimester n mgy Datortomografi Studie från Winer-Muram et ,02 1 0,08 1 0,13 1 al Studie från Doshi et al ,25 0,06 2 Ospecificerad graviditetsålder Studie från Nijkeuter et al ,4 0,013 ICRP 0,06 Studie från Hurwitz ,38 0,65 Perfusionsskintigrafi Ospecificerad graviditetsålder Strålsäkerhetsmyndigheten 50 0,11 Studie från Winer-Muram et ,10-0,37 al Studie från Nijkeuter et al 40 0,11 0,2 ICRP = International Commission on Radiological Protection, 1 Högsta beräknade medeldos till fostret. 2 Medeldos mätt med termoluminsensdosimetrar i ett fosterfantom motsvarande 39:e veckan (33 cm långt) och beläget 7 cm från skannområdets kaudala begränsning. Tabell 3: Absorberad dos (milligray = mgy) till fostret vid perfusionsskintigrafi och datortomografi för diagnostik av akut lungemboli (Nyman, et al. 2010). Internationella riktlinjer: Enligt Pena et al är CTPA den föredragna initiala bilddiagnostiska metoden för bedömning av allmänna patienter med hög klinisk sannolikhet för lungemboli eller med låg/måttlig sannolikhet för lungemboli samt positivt D-dimer. CTPA har fördelar jämfört med V/Q skintigrafi, såsom hastighet, karakterisering av icke vaskulära strukturer och detektion av ventrombos (Tapson 2008). Senaste studier har visat att negativ CTPA kan säkert utesluta lungemboli hos patienter som inte har en stor sannolikhet för lungemboli, utan behov att utföra ultraljud i nedre extremiteterna eller datortomografisk venografi. V/Q skintigrafi är en säker modalitet, med enstaka allergiska reaktioner och en lägre strålning exponering än CTPA. Dess viktigaste begränsning är det högre antalet icke diagnostiska resultat jämfört med CTPA. Perfusion skintigrafi (utan ventilation) i kombination med lungröntgen har samma diagnostiska exakthet som CTPA och V/Q skintigrafi och en normal perfusion skintigrafi kan utesluta lungemboli med ett negativt prediktivt värde nära 100 %. Således kan man minska kostnaden och strålningsexponering genom att utföra en perfusion skintigrafi utan ventilation. American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology har publicerat riktlinjer för bedömning av misstänkt lungemboli under graviditet (Figur 1). Om en gravid patient med misstänkt lungemboli uppvisar symtom på DVT, bör utvärderingen börja med ultraljud i de nedre extremiteterna. Om ultraljud är positivt, rekommenderas antikoagulantiabehandling. Om ultraljud är negativt, krävs vidare kontroll. Hos patienter med misstänkt lungemboli utan tecken på DVT eller patienter med negativt ultraljud, bör en lungröntgen vara den första undersökningen som utförs. Patienter med normal lungröntgen bör utföra lungskintigrafi, eftersom detta ger

4 fördelen med reducerad dos till modern. Om lungröntgen är patologisk eller om lungskintigrafi är icke diagnostisk bör CTPA utföras. Om CTPA är positiv, bör behandling påbörjas; om CTPA är tekniskt bristfällig, upprepande CTPA eller ultraljud rekommenderas. Om CTPA är negativ, krävs ingen ytterligare undersökning. Figur 1: Diagnostisk algoritm för radiologisk utredning av gravida kvinnor med misstänkt lungemboli enligt American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology. CTPA-protokollet bör optimeras för att förbättra bildkvaliteten med hänsyn till de hemodynamiska förändringar som sker under graviditet. Dessutom bör dosreduktion strategier för lungskintigrafi och CTPA användas. Den vanligaste dosreduktionsmetod är att minska skanningsområdet längs z-axeln (Schuster ME 2003). En rapport från Bordeleau bekräftar att V/Q skintigrafi (eller endast perfusion skintigrafi) bör prioriteras om lungröntgen är normal, medan CTPA bör utföras om lungröntgen är patologisk. Dessutom påvisar rapporten att det inte finns konsensus angående vilken undersökning kan eventuell leda till inadekvat diagnos: två studier påvisar att båda undersökningar är likvärdiga, medan två studier visar att CTPA är en aning eller till och med signifikant sämre än skintigrafi (Bordeleau 2013). Schuster et al granskade de metoder och principer som gäller gravida patienter med misstänkt lungemboli på röntgenavdelningar med medlemmar i Society of Thoracic Radiology. 75 % uppgav att de utför CTPA hos gravida patienter med misstänkt lungemboli. Bland dem, 53 % utför CTPA allmänt i stället för V/Q skintigrafi, 16 % har en skriftlig policy om CTPA hos gravida patienter och 40 % har en modifierad standard CTPA-protokoll för gravida patienter. Således utför de flesta respondenterna CTPA hos gravida patienter med misstänkt lungemboli.

5 Verkligheten i Sverige: En debatt angående vilka metoder bör användas vid diagnostik av lungemboli pågick i Läkartidningen i Enligt Nyman et al bör perfusionsskintigrafi vara förstahandsmetod «på grund av hög andel konklusiva undersökningar, lägre stråldos till modern (speciellt till den proliferativa bröstvävnaden, som kan vara extra känslig för joniserande strålning under graviditet och särskilt vid kända riskfaktorer för att utveckla bröstcancer), inga kontrastmedel och viss osäkerhet vad gäller CTPA:s diagnostiska kvalitet» (Nyman, o.a. 2010). Å andra sidan avser Lindqvist et al att CTPA «med multidetektor-dt är förstahandsalternativet för gravida. Detta på grund av goda diagnostiska prestanda, lågastråldoser till fostret, ett differentialdiagnostiskt mervärde och bättre tillgänglighet. Det är även en fördel att få ett konklusivt svar och att metoden kan användas i de flesta fall» (Lindqvist, Leidner och Aspelin 2010). Sammanfattning: Enligt American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology bör skintigrafi vara förstahandsalternativ för gravida med normal lungröntgen, medan CTPA övervägas vid patologisk lungröntgen. Däremot finns det ingen konsensus som gäller samtliga röntgenavdelningar i världen. Enligt Schuster uppgav 75 % av röntgenavdelningar med medlemmar i Society of Thoracic Radiology att de utför CTPA hos gravida patienter med misstänkt lungemboli trots riktlinjerna. Även i Sverige fanns det en debatt mellan två olika läkargrupper för tre år sedan, där respektive läkargrupp försökte påvisa CTPA:s fördelar över skintigrafi och vice versa. Det är oerhört viktigt att vid val av bilddiagnostisk metodik tar varje röntgenavdelning hänsyn till tillgänglig metodik, expertis, lokala erfarenheter och vilken diagnostisk kvalitet och stråldos metoderna levererar (Nyman, o.a. 2010). Strålsäkerhetsmyndigheten föreskriver specifikt för gravida att «de ska undersökas med utrustning och metod som ger en så låg stråldos till fostret som är rimligt möjligt. Valet skall dock göras så att den nödvändiga diagnostiska informationen erhålls» (SSMFS 2008:31). Dessutom är det viktigt att komma ihåg att lungembolidiagnostik handlar om att bekräfta eller utesluta en allvarlig diagnos och inte primärt att undvika strålning. I förhållande till allvaret vid misstänkt lungemboli ser det kliniska problemet med bröstcancerinduktion blygsamt ut (Lindqvist, Leidner och Aspelin 2010). Referenser Arya, Roopen. "How I manage venous thromboembolism in pregnancy." Br J Haematol. 153, no. 6 (Jun 2011): Bordeleau, Simon. "Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. BET 2: Imaging for the diagnosis of pulmonary embolism in pregnant women." Emerg Med J. 30, no. 3 (Mar 2013): Helmrot, Pettersson, Sandborg, Nilsson Althén. Estimation of dose to the unborn child at diagnostic X-ray examinations based on data registered in RIS/PACS. Eur Radiol 17 (2007):

6 Lindqvist, Pelle, Bertil Leidner, and Peter Aspelin. "Vi förodrar DT av lungartärer framför skintigrafi." Läkartidningen 107, no. 40 (2010): Nyman, Ulf, et al. "Diagnostik av lungemboli hos gravida." Läkartidningen 107, no. 15 (2010): Pena E, Dennie C. "Acute and chronic pulmonary embolism: an in-depth review for radiologists through the use of frequently asked questions." Semin Ultrasound CT MR 33, no. 6 (Dec 2012): Schuster ME, Fishman JE, Copeland JF, Hatabu H, Boiselle PM. "Pulmonary embolism in pregnant patients: a survey of practices and policies for CT pulmonary angiography." AJR Am J Roentgenol. 181, no. 6 (Dec 2003): Tapson, Victor. "Acute pulmonary embolism." N Engl J Med. 358, no. 10 (Mar 2008):