Transkript

1 Ultraljud för hemodynamisk bedömning Aorta 1. Bukproben är att föredra. Börja med att identifiera kotkroppen 2. Identifiera aorta abdominale med avgångarna Truncus Coeliacus och SMA. Avslutas vid bifurkationen 3. Mät ytterdiameter. > 3cm = aneurysm 4. Negativ undersökning har 100% negativt prediktivt värde 5. Haematomet retroperitonealt, syns ej med UL Djup ventrombos 1. Limited echo och CUS kan tillsammans utesluta signifikant lungemboli 2. Linjära proben. Vid DVT kan venen ej komprimeras pga ett fungerande venklaffsystem 3. Anatomi A/V Femoralis communis, A/V Femoralis Superficialis, V Femoralis Profunda, V Saphena Magna, A/V Poplitea. Kortfattat: I ljumsken ligger venen djupt om artären och i knävecket ligger venen ytligt om artären (pop-on-top) Projektioner hjärta 1. Låt alla göra klart en projektion innan ni går vidare till nästa, det är pedagogiskt mer effektivt 2. Ovanligt att allt syns i samma snitt, titta på en sak i taget 3. Minimera alltid djupet i bilden för att lättare se det relevanta 4. Minimera gain för att lättare se det relevanta 5. Probmarkeringen åt patients left vid alla hjärtprojektioner utom Parasternal långaxel (mot höger axel) och Subcostal V Cava inf (mot huvudet)

2 Vänsterkammarfunktion/Högerkammarfunktion/Pericardvätska 1. Myokardiet ska röra sig mot mitten, mot apex och cirkumferent (krama ur trasa) 2. Vänsterkammarens ejektionsfraktion (LVEF) estimeras med eyeballing Vänsterkammarens fyllnad kan estimeras visuellt eller med Left Ventricular End Diastolic Diameter ( LVEDD) 3. Högerkammarens ejektionsfraktion (RVEF) estimeras med tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE eller AV-plansförkortning) dvs graden av rörelse i högerkammarens fria vägg mot apex 4. Högerkammaren är förstorad om den är >2/3 av vänster kammares storlek i Apikal fyrkammarbild 5. Mängden perikardvätska säger lite om hemodynamiska betydelsen, väg in anamnes, vitalparametrar och ultraljudstecken på tamponad 6. Vid tamponad kollapsar först höger förmak i systole följt av höger kammare i diastole. Även dilatation av V Cava inferior. 7. EF ej meningsfullt utan info om afterload (exv septisk kardiomyopati döljs ofta av låg afterload. Konstfel att inte göra nytt echo efter tillägg av vasopressor) Aortastenos 1. Hemodynamiskt betydelsefull aortastenos är alltid sklerotisk 2. Väsentligen normal öppning av aortaklaffen (>15 mm) utesluter hemodynamisk betydelsefull stenos Pulmonell hypertension 1. Högerhjärtat är lågtryckssystem med tunna väggar och dilateras omedelbart vid hög afterload 2. Dilatation och hypertrofi av höger kammare talar för kronisk pulmonell hypertension 3. Vid massiv lungembolism (>30% av perfusionen) ses i 9 fall av 10 högerkammardysfunktion 4. McConnel s sign talar för lungembolism men är inte patognomont

3 Aortainsufficiens 1. Kronisk aortainsufficiens medför alltid förstorad vänsterkammare 2. Vid hemodynamiskt betydelsefull aortainsufficiens blir regurgitationsjetens diameter >65% av Left ventricular outflow tracts diameter (LVOT) Mitralisinsufficiens 1. Normal storlek på vänster förmak utesluter hemodynamiskt betydelsfull kronisk mitralisinsufficiens 2. Akut hemodynamiskt betydelsefull mitralisinsufficiens (som inte avslöjar sig via ett stort förmak) kan bara orsakas av papillarmuskelruptur eller segelavlossning. Båda syns i 2D 3. Storleken på regurgitationsjeten påverkas av många faktorer och är ett dåligt mått på allvarlighetsgrad Dissektion av aorta ascendens 1. Vid dissektion i aorta uppstår ett äkta och ett falskt lumen som syns i 2D 2. Dissektion i aorta ascendens medför ofta en aortainsufficiens 3. Användbara fönster är Parasternal långaxel, Suprasternal och Subcostal aorta descendens

4 Pneumothorax/extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (efast) 1. Lungsliding är en rörelseartefakt som uppstår i pleuralinjen i normal lunga 2. Vid pneumothoraxdiagnostik uppstår alla artefakter som iaktas i pleuralinjen 3. Vid pneumothorax försvinner lungsliding på de ställen det finns luft i pleuralinjen 4. På en liggande patient har ultraljud högre sensitivitet än röntgen gällande pneumothorax 5. Frånvaro av lungsliding kan betingas av fler diagnoser än pneumothorax 1. Rätt utförd kan efast detektera 200 ml blod i buken 2. På traumapatienter har subkostala fönstret visat 100% sensitivitet och 97% specificitet för haemoperikardium 3. efast påvisar inte retroperitonealt blod 4. efast är bara validerad för användning på hypotensiva patienter 5. Detektion av pleuravätska med ultraljud är känsligare än bedside-röntgen 6. Spine sign ses vid pleuravätska annars ses en mirror artefact av levern 7. Volymen pleuravätska kan estimeras genom att ta vätskebrämets största bredd i mm x 20 (ml) 8. Luft och vätska i pleuraspalten beter sig tvärt emot varandra i förhållande till gravitationen. Leta efter pneumothorax närmast taket och vätska närmast golvet Hemodynamisk bedömning 1. Hjärtat fylls passivt och kan bara pumpa ut det som den får till sig 2. Dilaterad IVC och frånvaro av inspiratorisk dynamik talar för att hjärtat ej kan pumpa undan i tid; något är fel 3. Total kollaps av IVC försvårar återflödet och CO kommer att minska 4. Preload/volumeresponsiveness estimeras visuellt eller genom mätning av LVEDD, kaliberväxling i SC IVC 5. Vänster kammares systoliska funktion estimeras visuellt. Högerkammarfunktionen estimeras med eyeballing eller mätning av 6. Kardiogen shock kan uppstå trots endast måttligt nedsatt LVEF eftersom det är MRO2 som räknas 7. LAP estimeras med hjälp av förmaksseptums rörelser under hjärtcykeln 8. Pga stor venös kapacitans kan LAP i stor utsträckning bevaras trots arteriell vasodilatation 9. Ovanstående fynd indikerar tillsammans hypovolemi, primär diastolisk svikt, primär systolisk svikt, både diastolisk och systolisk svikt, vasodilatation, högerkammarsvikt

5 Lungultraljud 1. Luft i alveolerna (dvs normal lunga) gör att ultraljudet reflekteras totalt vid pleuralinjen 2. A-lines är reverberationsartefakter av den normala pleuralinjen 3. När interstitiet fylls med vatten minskar reflektionen vid pleuralinjen, vilket medför att fenomenet A-lines försvagas 4. När interstitiet fylls med vatten bildas också reverberationer i vätskevakuoler vid pleuralinjen, de kallas B-lines och rör sig med andningen 5. B-lines ska vara hyperekogena, röra sig synkront med lungsliding och sträcka sig till botten av skärmen 6. Antalet B-lines är proportionerlig mot mängden interstitiellt vatten 7. Pleuravätska är anekogen och sett med M mode framstår avgränsningen mot pleura viscerale som en sinusvåg 8. Spine sign är ett tecken på pleuravätska och mirror artefact är ett tecken på att det inte finns pleuravätska 9. Infiltrat innehåller vätska och kan därför ses om de ligger an mot thoraxväggen 10. Infiltrat får lungan att se ut som lever; lunghepatisering 11. Infektiösa/inflammatoriska tillstånd i lungan som engagerar pleura gör att pleuralinjen framstår som oregelbunden och grynig 12. Infiltrat innehåller rörliga luftbronkogram och atelektaser innehåller statiska luftbronkogram 13. Genom att kombinera fynd av lungsliding, B-lines, pleuravätska och infiltrat kan man kategorisera fynden i grupper som motsvarar kliniska diagnoser Kliniska Algoritmer 1. Bygger på enkla, snabba undersökningar med binära svar 2. För att komma i mål får man inte fastna på fynd utanför undersökningens ram 3. Algoritmerna är konstruerade för att ge en ögonblicksbild och bör upprepas vid förändringar och efter interventioner 4. EGLS: Ptx tamponad hypovolemi vänstersvikt högersvikt 5. RUSH: Pump-tank-pipes eller HIMAP; Heart (& B-lines)-IVC-Morison s-aorta (och DVT)- Ptx