Ny genertion v lodförtunnnde läkemedel så påverkr de tndvården SAMMANFATTAT En ny genertion v perorl ntikogulnti hr lnserts. Dess kogultions hämmre är godkänd i Sverige som skydd emot stroke vid förmks flimmer. Det finns i dg ing klinisk studier på hur denn ny genertion läkemedel påverkr lödning vid odontologisk ingrepp. I väntn på sådn studier vill vi rekommender ett försiktigt tillväggångssätt vid omhändertgndet v dess ptienter. Referentgrnskd Accepterd för pulicering 16 feruri 2014 Oscr Hmmrfjord tdl, med dr, Ntionl Mxillofcil Unit, St Jmes's Hospitl, Jmes's Street, Dulin, Irelnd E-post: oscr.hmmrfjord@gmil.com Bodil Lund ötdl, med dr, docent, Avd för orofcil dignostik och kirurgi, Enheten för käkkirurgi, Inst för odontologi, Krolinsk institutet; Käkkirurgisk kliniken, Krolinsk universitetssjukhuset, Huddinge Görn Gynther ötdl, med dr, docent, verksmhetschef, Käkkirurgisk kliniken, Krolinsk universitetssjukhuset, Huddinge och Soln Crin Krüger-Weiner ötdl, med dr, universitetsdjunkt, Avd för orofcil dignostik och kirurgi, Enheten för käkkirurgi, Inst för odontologi, Krolinsk institutet; Käkkirurgisk kliniken, Krolinsk universitetssjukhuset, Huddinge B ehndling med ntikogulntium är en centrl del i mång sjukdomstillstånd. I över 60 års tid hr wrfrin vrit det end llmänt tillgänglig perorl ntikogulernde läkemedlet. Läkemedel som cetylslicylsyr (till exempel Tromyl ) och clopidogrel (till exempel Plvix ) påverkr hemostsen genom tt hämm tromocytfunktion och räkns således till läkemedelsgruppen tromocythämmre. Tromocythämmre nvänds i likhet med ntikogulernde läkemedel för tt hämm lodproppsildning, men hr en mildre effekt på hemostsen och kommer inte tt eskrivs närmre i denn rtikel. Antikogulernde läkemedel som injicers (prenterl läkemedel), som exempelvis heprin, kommer heller inte tt erörs i denn rtikel då dess läkemedel sälln nvänds för långtidsehndling. För en översiktlig eskrivning v primär och sekundär hemostsen (kogultionen): se respektive fktrutor. Rivroxn (Xrelto ) Apixn (Eliquis ) Edoxn (Lixn ) IX X VIII X V Protromin Tromin Digtrn (Prdx ) Firinogen Firin Wrfrin hr mång negtiv sidor vd gäller läkemedelsinterktioner, iverkningr smt ett smlt terpeutiskt fönster, inom vilket det kn vr svårt tt kontroller ptienten. Vidre är viss ptienter mycket svår tt håll inom korrekt inr (pk)-värde, vilket kräver tät kontroller. Således finns det ett stort intresse för tt utveckl läkemedelslterntiv med mer fördelktig egenskper. Under de senste åren hr två ny grupper v ntikogulnti godkänts för nvändning i Nordmerik (Us och Knd), Jpn och inom Europeisk Unionen. Till skillnd från wrfrin, som indirekt vi hämning v vitmin K hämmr kogultionsfktorern II, VII, IX och X smt protein S och protein C, verkr den ny genertionen ntikogultionsläkemedel genom tt, direkt och specifikt, hämm kogultionskskden. Denn hämning sker vi tromin eller fktor X (figur i) [1]. Dess ny läkemedel kn dels in i två läkemedelsgrupper; direkt trominhämmre estående v digtrn (Prdx ) Figur I. Kogultionskskden och måltvlorn för den ny genertionen läkemedel för ntikogulntiehndling. 60 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 106 NR 6 2014
Hmmrfjord et l: Ny genertion v lodförtunnnde läkemedel FAKTA 1. PRIMÄR HEMOSTAS Aktiverd tromocyt vwf Fktor V Fktor XIII Firinogen ADP, C 2+ serotonin } } Från lfgrnul Från dense odies Tromocyt Tromocyt Tromocyt Firinogen von Willenrndfktorn GP II/III-receptor GPI-receptor Blottt kollgen von Willenrndfktor (vwf) som finns fritt i plsmn inder till lottt kollgen i det skdde endotelet. vwf kn sedn ind till GI-receptorn på tromocyten. När tromocytern dhererr, ktivers de och degrnulerr. Vid degrnuleringen släpps innehållet ut från tromocytens lf-grnule och dense odies. Efter ktiveringen lotts en ny receptor på tromocytens yt, GPII/III. GPII/III inder åde firinogen och vwf, vilket leder till ggregering v tromocyter så tt en plugg ilds som täpper igen kärlskdn. FAKTA 2. SEKUNDÄR HEMOSTAS Protromin Tromin Lösligt firin Tromocyt FV FX FIX FXI FVII Firin Extern vägen GPI vwf kollgen Intern vägen Suendotel C 2+ Tissue fctor Sekundär hemosts, eller kogultion, inneär tt tromocytpluggen från den primär hemostsen förstärks med firin. På tromocytens yt sker indning och ktivering v kogultionsfktorer, vilk förekommer som spårämnen i plsmn. Aktiveringen kn ske genom den extern vägen (fktor VII inder till tissue fctor, som exponers i lodet vid vävndsskd) eller den intern vägen (fktor XII inder till lottlgt kollgen i kärlskdn). tndläkrtidningen årg 106 nr 6 2014 61
TABELL 1. Egenskper hos de perorl läkemedlen för ntikogulntiehndling [4, 5, 18]. Wrfrin Digtrn Rivroxn Apixn Verkningsmeknism Inhiering v syntetisering v fktor II, VII, IX och X Direkt tromininhiering Direkt fktor X-inhiering Direkt fktor X-inhiering Biotillgänglighet > 95 % 6 % 66 100 % > 50 % Hlveringstid 35 45 h 12 17 h 5 13 h 8 15 h Eliminering 100 % lever 80 % njure 20 % lever Kontrollering v effekt 33 % njure 66 % lever J (INR-värde) Nej Nej Nej Antidot (reverserre) J Nej Nej Nej 25 % njure 75 % lever och direkt fktor X-hämmre såsom rivroxn (Xrelto ), pixn (Eliquis ) smt edoxn (Lixin ). Sedn 2012 är de tre först nämnd läkemedlen medtgn i Europen Society of Crdiologys riktlinjer, som även stöds v Svensk Crdiologföreningen. Indiktionen är tt föreygg kompliktioner på grund v tromoser, så som ischemisk stroke orskd v icke-vlvulärt förmksflimmer, vilket är en v de vnligste orskern till ntikogulntiehndling [2]. Det först läkemedlet som introducerdes vr digtrn och snrt därefter introducerdes även rivroxn och pixn [3 5]. Edoxn är hittills endst licensierd i Jpn och kommer således inte tt eskrivs i denn rtikel. Digtrn, rivroxn och pixn är ll godkänd i Sverige, och täcks inom högkostndsskyddet för prevention v ischemisk stroke orskd v systemisk emoli vid förmksflimmer. Icke-vlvulärt förmksflimmer är den vnligst förekommnde hjärtrytmin och prevention v ischemisk stroke orskd v systemisk emoli är en centrl del i ehndlingen v dess ptienter [6]. Tidigre i år visde en svensk screeningstudie tt v 1 326 individer, vid en ålder v 75 76 år, hde så mång som 13,9 procent denn typ v förmksflimmer. För smtlig dess ptienter är det indicert med ntikogulntiehndling, undntget när specifik kontrindiktion föreligger [7]. Digtrn, rivroxn och pixn uppvisr mång fördelktig egenskper gentemot wrfrin: exempelvis kräver dess»digtrn, rivroxn och pixn uppvisr mång fördelktig egenskper gentemot wrfrin: Exempelvis kräver dess inte kontinuerlig INR (PK)-värden, risken för intrkrniell lödning är lägre och de uppvisr etydligt färre läkemedelsinterktioner «inte kontinuerlig inr (pk)-värden, risken för intrkrniell lödning är lägre och de uppvisr etydligt färre läkemedelsinterktioner. Nckdelrn innefttr, förutom en etydligt högre kostnd, tt lödningsenägenheten inte går tt undersök lik säkert som med wrfrin (inrvärde) smt tt ing specifik reversernde läkemedel finns tt tillgå vid omfttnde lödning. Wrfrin kn vid ehov effektivt reversers genom dministrering v protrominkomplexkoncentrt [8]. Någr v dess ny läkemedels egenskper eskrivs i reltion till wrfrin i tell i. Nedn eskrivs digtrn, rivroxn och pixn individuellt i korthet. direkt trominhämmre Digtrn (Prdx ) I oktoer 2010 godkändes digtrn v det meriknsk läkemedelsverket (fd) för vuxn som hr förmksflimmer och nses h en förhöjd risk tt drs v ischemisk stroke. Digtrn är även godkänt för profylx v venös tromoemolisk sjukdom hos ptienter som genomgått protesopertion i höft- eller knäled. Den ntikogulntisk effekten uppnås genom tt ktivering v tromin hämms och genom dett även omvndlingen v firinogen till firin [9]. På dett sätt hämms lodkogelformtion. Digtrn dministrers som en pro-drog (digtrn exetilte) som ktivers i levern till digtrn och senre eliminers vi njurrn [10]. Således justers dosen för ptienter med nedstt njurfunktion för tt undvik icke önskde ieffekter i form v lödning. Eliminering v digtrn vi njurrn sker vi ett specifikt utsöndringssystem vrpå läkemedel som interfererr eller konkurrerr med dett system kn ge upphov till läkemedelsinterktioner [11]. Exempel på läkemedel som intergerr med digtrn på dett sätt är klritromycin, krmzepin och systemisk ntiiotik, så kllde zoler, till exempel 62 tndläkrtidningen årg 106 nr 6 2014
Hmmrfjord et l: Ny genertion v lodförtunnnde läkemedel ketoconzol [12]. Jämfört med wrfrin uppvisr dock digtrn få läkemedelsinterktioner och hr en etydligt mer förutsägr effektivitet. I dg finns dock ingen motsvrighet till wrfrins inr-test för digtrn, vilket gör det svårt tt exkt vet lödningsenägenheten hos en ptient vid ett specifikt tillfälle. Inte heller finns något specifikt reversernde läkemedel tt tillgå vid omfttnde lödning [12]. direkt fktor X-hämmre Rivroxn (Xrelto ) Rivroxn vr det först läkemedlet i gruppen direkt fktor X-hämmre tt li godkänt och introducert på mrknden. Utöver tt vr godkänt för indiktionern nämnd för digtrn är rivroxn i Sverige även godkänt för ehndling v djup ventromos och föreyggnde v återkommnde djup ventromos och lungemoli. Rivroxn metolisers främst v CYPsystemet i levern, i synnerhet v CYP3A4, vilket gör den något mer utstt för potentiell läkemedelsinterktioner än digtrn. Dock hr mn sett tt även om klritromycin, som är en potent CYP3A4-inhiitor, signifiknt ökr plsmkoncentrtionen v rivroxn, edöms dett inte h någon klinisk etydelse [13]. Eliminering v rivroxn sker även vi njurrn genom smm meknism som för digtrn, vilket gör tt läkemedelsdosen måste reducers hos ptienter som hr signifiknt nedstt njurfunktion [14]. Rivroxn uppvisr liknnde interktionsprofil som digtrn. I likhet med digtrn finns ingen motsvrighet till wrfrins inr-test för rivroxn, och det finns heller inget specifikt reversernde läkemedel tt sätt in vid okontrollerd lödning [12, 15]. Apixn (Eliquis ) Apixn delr mång likheter med rivroxn vd gäller egenskper smt indiktioner. Dock är pixn inte godkänt för ehndling v djup ventromos. Metolism och eliminering sker i likhet med rivroxn vi levern, CYP-systemeroende smt icke-cyp-systemeroende, och vi njurrn [12, 16]. Läkemedelsinterktioner dels snnolikt till stor del med rivroxn, men då pixn hr nvänts kortre tid finns det färre klinisk dt tt tillgå [16]. I likhet med digtrn och rivroxn finns ingen monitoreringsmöjlighet för pixn och det finns inget specifikt reversernde läkemedel.» Nckdelrn innefttr, förutom en etydligt högre kostnd, tt lödningsenägenheten inte går tt undersöks lik säkert som med wrfrin (INR-värde) smt tt ing specifik reversernde läkemedel finns tt tillgå vid omfttnde lödning.«hänsynstgnden till den ny genertionen ntikogulnti i tndvården Det finns i dg ing klinisk studier på hur denn ny genertion läkemedel påverkr lödning vid odontologisk ingrepp. I dgsläget finns heller ing riktlinjer, vre sig i Europ eller i Nordmerik, för hur odontologisk ingrepp sk genomförs när ptienten står på något v dess läkemedel. Litterturen inom området är än så länge egränsd till enstk översiktsrtiklr [17]. På grund v vsknd v studier i ämnet är det svårt tt vet hur ptienter som nvänder något v dess läkemedel och som är i ehov v dentl extrktioner eller orlkirurgisk ingrepp ör ehndls. I väntn på klinisk studier nser vi det rimligt tt rekommender ett något försiktigt tillväggångssätt vid omhändertgndet v dess ptienter. Klrt är tt vsknden v specifik reversernde läkemedel smt monitoreringsmöjligheter försvårr eslutfttndet vid ehndlingsplneringen. Grundt på tillgänglig informtion smt rekommendtioner från Svensk Sällskpet för Tromos och Hemosts föreslår vi tt följnde tillväggångssätt är lämpligt inför ehndling [19]: n Omsorgsfullt upptg v nmnes för tt utred om det föreligger ytterligre fktorer som kn påverk ptientens lödningstendens eller det ktuell läkemedlets effekt. n Vid depurtion eller okomplicerd extrktion ehålls digtrn, rivroxn eller pixn. Efter ingreppet ör området komprimers med en kompress fuktd med trnexmsyr (till exempel Cyklokpron ) under en timme. Lämplig lösning erhålles om en rustlett Cyklokpron löses upp i 10 ml vtten. Under det närmste dygnet sk vrm dryck undviks. Det är också olämpligt tt låt ptienten skölj med Cyklokpron då det kn spol ort ett eventuellt kogel [19]. n Vid opertiv extrktion/dentolvolär kirurgi och norml njurfunktion sätts digtrn, rivroxn eller pixn ut dgen före opertion och återinsätts dgen efter. Ingen ersättnde ntikogulnti ehövs. Hr ptienten nedstt njurfunktion ehöver digtrn, rivroxn eller pixn sätts ut tidigre [19]. Läkre ör konsulters före ingreppet. Använd trumtisk teknik, tillsätt loklt verknde hemosttikum som exempelvis Surgicel eller Tissue-Fleece smt ntifirinolytikum som trnexmsyr (till exempel Cyklokpron ) enligt ovn eskrivning. Vidre är suturering tt rekommender. n Vid postopertiv lödning: Behndl som vid postopertiv lödning för ptient som står på wrfrin. Kontkt sjukhus om lödningen är omfttnde och hemosts inte uppnås. n nsid-preprt ör förskrivs med försiktighet till ptienter som står på digtrn eller tndläkrtidningen årg 106 nr 6 2014 63
Birgitt Jälevik Odont dr, ötdl, Centrum ser: 30 procent. emlj. Störningr i emljildningen tndläkrtidningen årg 101 nr 10 2009 d c och färg. grv. Figur III. MIH Lrs Sennery odont dr, prof, Avd för iomterilvetenskp, Inst för klinisk vetenskper, Shlgrensk kdemin, Göteorgs universitet E-post: lrs.sennery@ iomterils.gu.se Stefn Lundgren odont dr, prof, Käkkirurgisk kliniken, Odontologisk inst, Medicinsk fkulteten, Umeå universitet Lrs Rsmusson med dr, prof, Avd för orl & mxillofcil kirurgi, Inst för odontologi, Shlgrensk kdemin, Göteorgs universitet 64 Sennery et l TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT Figur II. Bentgning från symphysis mndile. () Friläggning och () preprtion v enlock. SAmmANfATTAT Mång ptienter hr ehov v enuppyggnde Hur mycket en som krävs för ett fullgott resultt är inte helt klrlgt. De kortste implntten en teknik- och tekniker för tt möjliggör implnttehndling. Här presen- till 4 mm. Rent kirurgiskt skulle mn kunn sätt litterturöversikt är cirk 7 till 8 mm lång med en dimeter v 3,5 hndlingsfilosofi och utildning smt på de iolo- ett implntt utn lottde gängor i en envolym ters en översikt v de vnligste gisk eller ekonomisk förutsättningrn tt möt som är cirk 5 x 7 mm. Ur en protetisk synvinkel envolyms öknde teknikern. dess krv. På en änden v skln hr vi situtio- kn dett vr olämpligt iomekniskt och estetiskt. Bsert på långtidsuppföljningr v frm- nen där implntt sätts när det inte finns tillräck- Accepterd för pulicering 14 ugusti 2009 ligt med en för tt möjliggör instlltion och för llt mskineretde Brånemrksimplntt, inläkning v implntt för förnkring v en ro. verkr det som om implntt kortre än 10 mm är örlust v tänder leder i vriernde grd I den ndr änden v skln hittr vi situtioner mindre lyckosmm än längre implntt, vilket till nedrytning v det lveolär enet där mn nvänder vävndsuppyggnde tekniker också är en utredd uppfttning. Senre uppfölj- smt en ökd utredning v käkhålorn med mål tt återställ den ursprunglig morfoloningsstudier hr vist på liknnde resultt med i den posterior mxilln, vilket resulterr i tt mängden en för integrtion v tion. Dett inneär tt uppfttningen om ehovet ero på tt vi sedn ett tiotl år nvänder ytmogin, även om dett inte ehövs för osseointegr- lång såväl som kort implntt [2]. Dett kn orl implntt minskr [1]. Infektioner, cystisk v enuppyggnd vrierr eroende vr på skdifierde implntt med ättre inläkningsegenskper och tt klinikern generellt sett är ättre förändringr, tumörer, trum, ntomisk vrinter och kongenitl vsknd v vävnd är ndr en terpi som självklr kn en nnn se det som iomekniskt skolde. Dock är litterturen motln mn efinner sig. Där en ehndlre uppfttr orsker till tt mn kn hmn i en sitution med överterpi. Det finns även geogrfisk skillnder sägelsefull när det gäller överlevnden för kort indekvt enmängd för implntt i åde över- där vi i Skndinvien är tämligen konservtiv implntt i mxillns posterior delr. Ptienter och underkäken. Mång ptienter hr därför ett medn enuppyggnde tekniker oft nvänds i med resorerde käkr där envolymen understiger ovn nämnd 5 x 7 mm ställer i dg även de med ett enfilter under preprtion tgning från höftliggör implnttehndling. riktlinjer när mn sk utför enuppyggnde te- krv på fst protetisk lösningr. Nedn följer v implnttsäten. () Benspån. kmmen. () Ben- Målet med en implnttehndling är i först rpier i smnd med implnttehndling. Den en översikt v de vnligste envolymsöknde lock som kn dels hnd tt ersätt förlorde tänder för tt återställ vetenskplig litterturen är också sprsm när ehndlingsteknikern. eller mls. en god ettfunktion. Därtill finns det en glidnde det gäller systemtisk genomgångr v ehnd- Figur III. () Uppsmling v enspån Figur IV. () Ben- ehov v enuppyggnde tekniker för tt möj- resten v världen. Dett gör det svårt tt fstställ skl v estetisk mål vilk eror på ptientens lingslterntiven: Systemtic reviews och Rndo- en översikt v enuppyggnde tekniker önskemål, på den ehndlnde tndläkrens emised Controlled Trils (rct). och klinisk resultt (figur iii) eller genom vskrpning v enytorn Tgning v utologt en med särskild enhyvlr eller skrpor. Beroende på områdets omfttning kn ett en- För större rekonstruktioner nvänds en från c trnsplntt ts introrlt eller extrorlt. Vid ett höftkmmen (figur iv). Beroende på entg- egränst ingrepp för en- eller flertndsluck i ningsteknik kn mn få lock som estår v åde den prtiellt etndde ptienten, hämts trns- kortiklt och trekulärt en till olik grder. Det plnttet vnligen från rmus mndiule (figur kortikl enet nses mer resistent mot postopertiv resorption än det mjuk trekulär enet med fissurorr eller ensåg under loklnestesi. och nvänds vnligen för uppyggnd, medn Beniten som till störst del estår v kortiklt det trekulär enet nvänds för tt pck mel- en kn nvänds som ett lock eller mls för ln enlocken och som inlägg i sinus mxillris pckning på kristn, i defekter och i sinus mxill- och näsgolvet. Dett ingrepp görs i llmänhet ris. Moriditetsstudier hr vist tt ptientern i nrkos på inneliggnde ptient. En korrekt i) eller melln de åd formen mentle (figur ii) Figur I. Bentgning från rmus mndiu- i llmänhet hr mindre esvär efter entgning trumtisk entgning leder i dg i llmänhet le. () Friläggning. () Efter preprtion. från rmus jämfört med hkn [1]. till få postopertiv kompliktioner. Det är dock (c) Benit som kn nvänds hel eller mld Andr mindre invsiv tekniker för tt få till- viktigt tt kirurgen är väl förtrogen med den lokl ntomin för tt förhindr störning v muslr i ett filter under orrning i närliggnde en kelfästen och nervfunktion i området [1]. efter losstgning med osteotom. gång till entrnsplntt är tt sml enprtik- tndläkrtidningen årg 102 nr 2 2010 tndläkrtidningen årg 102 nr 2 2010 65 66 Gitte Bruun fdelingstndlæge, Artikeln är tidigre pulicerd i Tndlægeldet 2013; 117: 322 9. tillräckligt definierde «illustrtion: colourox 67 Hmmrfjord et l: Ny genertion v lodförtunnnde läkemedel»vår erfrenhet v dess läkemedel är dock tt dentl extrktioner går tt genomför utn tt läkemedelsehndlingen ehöver modifiers eller sätts ut.«rivroxn på grund v en ökd risk för gstrointestinl lödning eller intrkrniell lödning [15]. n Vid lödningskompliktion är det viktigt tt rpporter dett som en läkemedelsiverkn för tt ök kunskpen kring denn risk. Vår erfrenhet v dess läkemedel är dock tt dentl extrktioner går tt genomför utn tt läkemedelsehndlingen ehöver modifiers eller sätts ut. Extr försiktighet ör ts om ptienten hr nedstt njurfunktion eller v någon nnn nledning hr en ökd lödningstendens. Interktionsprolemtiken smt den individuell inställningen v dess ny preprt är etydligt mindre än med wrfrin. Trots det är det viktigt tt t dess läkemedel i ektnde vid ehndlingsplnering, i synnerhet om käkkirurgisk ingrepp sk utförs. REFERENSER 1. Levy JH, Key NS, Azrn MS. Novel orl nticogulnts: Implictions in the periopertive setting. Anesthesiology 2010; 113(3): 726 45. Epu 2010/08/12. 2. Cmm AJ, Lip GY, De Cterin R, Sveliev I, Atr D, Hohnloser SH, et l. 2012 focused updte of the ESC Guidelines for the mngement of tril firilltion. An updte of the 2010 ESC Guidelines for the mngement of tril firilltion developed with the specil contriution of the Europen Hert Rhythm Assocition. Europce: Europen pcing, rrhythmis, nd crdic electrophysiology: Journl of the working groups on crdic pcing, rrhythmis, nd crdic cellulr electrophysiology of the Europen Society of Crdiology. 2012; 14(10): 1385 413. Epu 2012/08/ 28. 3. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Reilly PA, Wllentin L. Newly identified events in the RE-LY tril. The New Englnd journl of medicine. 2010; 363(19): 1875 6. Epu 2010/11/05. 4. Ptel MR, Mhffey KW, Grg J, Pn G, Singer DE, Hcke W, et l. Rivroxn versus wrfrin in nonvlvulr tril firilltion. The New Englnd journl of medicine. 2011; 365(10): 883 91. Epu 2011/08/13. 5. Grnger CB, Alexnder JH, McMurry JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hnn M, et l. Apixn versus wrfrin in ptients with tril firilltion. The New Englnd journl of medicine. 2011; 365(11): 981 92. Epu 2011/08/30. 6. Lip GY, Bongiorni MG, Dorenu D, Lewlter T, Hstrup Svendsen J, Blomstrom- Lundqvist C. Novel orl nticogulnts for stroke prevention in tril firilltion: results of the Europen Hert Rhythm Assocition survey. Europce: Europen pcing, rrhythmis, nd crdic electrophysiology: journl of the working groups on crdic pcing, rrhythmis, nd crdic cellulr electrophysiology of the Europen Society of Crdiology. 2013; 15(10): 1526 32. Epu 2013/09/28. 7. Frierg L, Engdhl J, Frykmn V, Svennerg E, Levin LA, Rosenqvist M. Popultion screening of 75- nd 76-yer-old men nd women for silent tril firilltion (STROKESTOP). Europce: Europen pcing, rrhythmis, nd crdic electrophysiology: journl of the working groups on crdic pcing, rrhythmis, nd crdic cellulr electrophysiology of the Europen Society of Crdiology. 2013; 15(1): 135 40. Epu 2012/ 07/14. 8. Hickey M, Gtien M, Tljrd M, Aujnrin A, Giulivi A, Perry JJ. Outcomes of urgent wrfrin reversl with frozen plsm versus prothromin complex concentrte in the emergency deprtment. Circultion. 2013; 128(4): 360 4. Epu 2013/ 06/19. 9. Wienen W, Stssen JM, Priepke H, Ries UJ, Huel N. In-vitro profile nd ex-vivo nticogulnt ctivity of the direct thromin inhiitor digtrn nd its orlly ctive prodrug, digtrn etexilte. Thromosis nd hemostsis. 2007; 98(1): 155 62. Epu 2007/06/29. 10. Stngier J. Clinicl phrmcokinetics nd phrmcodynmics of the orl direct thromin inhiitor digtrn etexilte. Clinicl phrmcokinetics. 2008; 47(5): 285 95. Epu 2008/ 04/11. 11. Wleng JM, Adiguzel C. Drug nd dietry interctions of the new nd emerging orl nticogulnts. Interntionl journl of clinicl prctice. 2010; 64(7): 956 67. Epu 2010/ 06/30. 12. Shmoun FE, Mrtin EN, Money SR. The novel nticogulnts: the surgeons prospective. Surgery. 2013; 153(3): 303 7. Epu 2012/ 12/12. 13. Gnoth MJ, Buetehorn U, Muenster U, Schwrz T, Sndmnn S. In vitro nd in vivo P-glycoprotein trnsport chrcteristics of rivroxn. The Journl of phrmcology nd experimentl therpeutics. 2011; 338(1): 372 80. Epu 2011/ 04/26. 14. Piccini JP, Ptel MR, Mhffey KW, Fox KA, Cliff RM. Rivroxn, n orl direct fctor X inhiitor. Expert opinion on investigtionl drugs. 2008; 17(6): 925 37. Epu 2008/05/22. 15. Arhm NS, Cstillo DL. Novel nticogulnts: leeding risk nd mngement strtegies. Current opinion in gstroenterology. 2013; 29(6): 676 83. Epu 2013/ 10/09. 16. Nutescu E, Chutrisorn I, Hellenrt E. Drug nd dietry interctions of wrfrin nd novel orl nticogulnts: n updte. Journl of Thromosis nd Thromolysis. 2011; 31(3): 326 43. Epu 2011/03/02. 17. Firriolo FJ, Hupp WS. Beyond wrfrin: the new genertion of orl nticogulnts nd their implictions for the mngement of dentl ptients. Orl surgery, orl medicine, orl pthology nd orl rdiology. 2012; 113(4): 431 41. Epu 2012/06/07. 18. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikeloom J, Oldgren J, Prekh A, et l. Digtrn versus wrfrin in ptients with tril firilltion. The New Englnd Journl of Medicine. 2009; 361(12): 1139 51. Epu 2009/09/01. 19. www.ssth.se Söker du en vetenskplig rtikel ur Tndläkrtidningen? Den finns på www.tndlkrtidningen.se T Jälevik & Norén Minerliseringsstörd emlj Tidig dignostik viktigt redskp i ehndlingen för ortodonti/pedodonti, Linköping E-post: irgitt. jlevik@lio.se Jörgen G Norén Professor, Inst för odonto logi, Göteorgs universitet SAmmANfATTAT Minerliseringsstörningr i emljen är vnligt och ställer oft till med stor prolem för såväl ptient som ehndlre. Inte sälln ehöver fyllningr görs om och ptientern riskerr tt utveckl tndvårdsrädsl. God kunskper smt tidig dignostik och terpiplnering är viktigt för tt ge ptienten äst tänkr vård. Figur I. Perikymt, horisontell tillväxtlinjer i Referentgrnskd Accepterd för pulicering 6 pril 2009 nden är en mycket speciell struktur, ektodermlt ursprung medn dentin, rot och pulp hr sitt ursprung i ekto-mesenkyml vävnd. väl evrd genom evolutionen och resulttet v ett delikt smrete Emljen är kroppens hårdste vävnd och den melln ektoderm och mesenkym. En end hårdvävnd i kroppen som är v epitelilt gång ildd hr tnden ingen förmåg till förändring. De höggrdigt specifik och som den när den är ildd förlorr kontkt med ursprung. Som vävnd är den också unik efter- sttisk egenskpern hos en färdigildd tnd levnde celler och kn därför ldrig reprers eller remodellers. gör den känslig för störningr som kn dr ett rn under tndutvecklingsperioden. Avviknde Emljen är uppyggd v emljprismor, som kron- och rotildning, mkro- och mikrodonti, estår v untr med mycket tätt pckde och defekter i emlj och dentin liksom övertl, undertl och ntl tänder är ll exempel på stör- prism hr ildts v fyr melolster. Prismor- väl orgniserde hydroxidptitkristller. Vrje ningr i tndildningen. Genetisk störningr, n är orienterde från emlj-dentin-gränsen mot metolisk sjukdomr, rister i nutritionen och emljytn. Det ytterst skiktet estår v så klld medikmenter är exempel på orsker till störningr i tndildningen [1]. Bildningen v emlj kn grovt dels in i tre f- prismtisk emlj. Det är vnligt med minerliseringsstörd emlj. Cirk hälften v efolkningen oende i ett område med låg fluorhlt hr vist sig h minst en empel Amelogeniner, producers och emljen 1. Mtrixildning när emljproteinern, till ex- tnd med minerliseringsstörning [2]. Fluorhlten i vttnet påverkr prevlensen etydligt. 2. Minerlisering, när den utsöndrde mtrixen yggs upp till sin slutlig form och tjocklek. Tänder med minerliseringsstörningr ställer så gott som omedelrt minerlisers till cirk oft till med prolem för såväl ptient som ehndlre. De estetisk prolemen kn vr stor. 3. Mogndsfsen, när den slutlig minerlistionen äger rum. Tändern kn också fll sönder, is och vr svår tt edöv. Fyllningr ehöver oft görs Mogndsfsen örjr när emljen nått sin slutlig tjocklek på det ktuell stället och inneär om och inte sälln utvecklr ptientern tndvårdsrädsl [3]. lnd nnt tt emljproteinern försvinner. Fs 1 och 2 enämns oft sekretionsfsen och fs 3 Tndutvecklingen och emljildning mturtionsfsen. Beskrivningen är en förenkling och senre studier tyder på tt mogndsf- De först tecknen på en tnd i utveckling ser mn i ndr fostermånden. Epitelet i munhåln förtjocks och växer ner i underliggnde mesenkym emljen estår v 96 procent minerler, huvudsen kn dels in i ytterligre fser. Den mogn (emryonl indväv). Genom en intrikt kommuniktion med signlmolekyler melln epitel- och orgniskt skligen hydroxidptit, och 4 procent vtten mteril. cellern och tndmesenkymet ilds en tnd. Retzius strie är inkrementlinjer, tillväxtlinjer, De emljildnde cellern, melolstern, är v i emlj. På emljytn syns de som räfflor, peri- Figur II. 11, 21 hypoplsier och opciteter. Tolvårig pojke vrs mjölktänder intruderdes vid cirk 20 månders ålder. Noter skillnden på grden v skd på de incisl delrn där emljen vr i mogndsfsen jämfört med de cervikl delrn där emljen vr i sekretionsfsen vid tidpunkten för trumt. kymt (figur i) och är resulttet v stopp eller inromsning v prismorns tillväxt. På tvärsnitt syns de som koncentrisk ringr, på längdsnitt som en serie linjer. Mn kn likn dem med årsringr hos ett träd och de är resulttet v den periodisk tillväxten v emljen [4]. Tndutvecklingen pågår under lång tid med örjn i ndr fostermånden, när de primär incisivern påörjr sin differentiering, till cirk 18-årsåldern när visdomständern erupterr. Dt rörnde kronologin för tänderns utveckling och minerlisering grundr sig på en klssisk studie från 1941 [5]. De primär incisivern örjr minerlisers under örjn v grviditetens ndr trimester. Den först permnent tnden som utveckls är sexårstnden. Den initiers i fjärde fostermånden och kronns minerlisering påörjs vid födelsen och vsluts vid cirk tre års ålder. Vrktigheten v mogndsstdiern är dock till stor del okänd och de individuell v- Minerliseringsstörd emlj ) Fjortonårig pojke där ll incisiver förutom 42 och även hörntänderns kusp- toppr uppvisr väl- vgränsde opciteter v vriernde storlek d) Sexårständer med vriernde grd v MIH från lindrig till Benugmenttion i smnd med implnttehndling F Det Sundhedsvidensk- Sektionen for Criologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskelige Fkultet, Køenhvns Universitet, Dnmrk Lrs Bjørndl lektor, PhD, dr odont, Sektionen for Criologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, elige Fkultet, Køenhvns Universitet, Dnmrk E-post: lj@sund.ku.dk. D Behndling v djup kries smmnfttt Detten om exkvering v djup kries hr länge serts på en låg grd v evidens, eftersom det hr sknts rndomiserde undersökningr som underlg för tt frmhåll en ehndling frmför någon nnn. I den här rtikeln tr vi upp ny studier som undersöker dess ehndlingsprolem. tersom vi ännu inte hr någon pprt som noninvsivt kn mät grden v inflmmtion [2]. Behndlrvritionen kn också ero på tt de klinisk studier som undersöker djup kries är få. Det skns därför systemtisk dokumenttion i form v rndomiserde klinisk försök jup kries hr en tydlig koppling till [3, 4]. Exempelvis är det vgörnde när mn jämför två opertiv ehndlingr v kries tt mn inflmmtion i pulpn, men det hr länge vrit oklrt vilken etydelse ser till tt krieslesionern i åd ehndlingsgruppern hr någorlund smm djup och om- dett hr för långtidsprognosen v en kriesehndling, där mn ntingen försöker tt undvik en perfortion el- frmhäver tt mn förmodligen inte ehöver gå fttning [5, 6]. När en tidigre översiktsrtikel [3] ler där mn gör en direkt överkppning v pulpn. I prktiken hr dett medfört tt mång är det viktigt tt vet tt den konklusionen - tillk och gör färdigt en prtiell exkvering, tndläkre interntionellt nvänder en invsiv serr sig på kriesngrepp som omfttr högst ehndlingsstrtegi som ntingen inneär en hälften v dentinet. Rekommendtionen kn vr fullständig exkvering med eller utn perfortion eller ett endodontiskt ingrepp direkt [1]. I skulle gå vid djupre kries, inklusive etydelsen korrekt, men ger ingen informtion om hur det Skndinvien hr det däremot vrit stort fokus v inflmmtion i pulpn. på mindre invsiv exkveringsprinciper, som Längre frm i rtikeln ehndls kort ptologin för det djup kriesngreppet i syfte tt stegvis exkvering. Dett förfrnde definiers v tt mn gör en inlednde exkvering i en omfttning som gör det möjligt tt lägg en tempo- röntgenild. Därefter går vi igenom ett pr v de försök ge en mer precis definition utifrån en rär fyllning, det vill säg inte fokus på pulpnär senste klinisk undersökningrn, och exkveringsprinciper diskuters med utgångspunkt i exkvering. Efter en expektnsperiod görs en slutlig exkvering och därefter en permnent klinisk exempel. Vd är sttus och kn mn gör fyllning. En nnn skonsm exkveringsvrint direkt överkppning på djup kries om ehndlingen slutr med perfortion till pulpn? Med som omnämns i denn rtikel är prtiell exkvering, där mn omedelrt utför en permnent utgångspunkt i de ehndlingr som i dg hr fyllning. Mn vänder lltså inte tillk för tt den högst grden v evidens redogörs punktvis fullgör en exkvering. för de specifik ehndlingsprocedurern. Om det är svårt tt få konsensus om en ehndlings strtegi eror det oft på tt yrkestermern i klinisk undersökningr inte är till- Vid en extern irrittion v pulpn ktivers en inflmmtion i pulpn och kries räckligt definierde, som djupet på kriesngreppet eller hur mycket kries mn vlägsnr vid här. Redn vid påverkn v det yttre dentinet kn rd iologisk system [7], som erörs mycket kort vrje enskild exkveringsprocedur. Dessutom är det uppstå en neurogent inducerd kärldilttion det svårt tt edöm inflmmtion i pulpn, ef- som leder till de först vskulär rektionern vid Godkänd för pulicering 10 mrs 2013 66 tndläkrtidningen årg 105 nr 6 2013 serd på evidens från ny klinisk studier 5 Björndl et l_s66-75.indd 66 2013-06-14 08.59 tndläkrtidningen årg 105 nr 6 2013 inflmmtion i pulpn. Vid denn tidig stimulering kn det vidre uppstå en förgrening v de kliniskt synlig emljlesion kn cellulär förändpn kn reger tidigt vid kries. Även under en sensorisk nervfirern, inklusive produktion v ringr och pulpl hårdvävndsildningr registrers som tecken på tidig inflmmtion och neuropeptider, som förutom tt verk vsoktivt kn stimuler växt v fler celltyper, till exempel odontolststimulering [12]. Härv följer tt ju hårdvävndsproducernde celler, firolster djupre ett kriesngrepp är, desto krftigre är smt immunokompetent celler [8 10]. Vid den den pulpl rektionen. Oft upplever inte ptienten smärt vid djup stdier v kries och egentlig kteriell överföringen v vfllsprodukter genom dentinknlern ktivers det innt immunsystemet där ntigenpresenternde som lnd nnt ställs utifrån närvro eller från- prolemet lir nu tt en klinisk pulpdignos, celler, som den dendritformde cellen, mognr vro v smärt, inte lltid smmnfller med den och trnsporters vi lymfkärl till de regionl pulpl histologisk dignosen. Exempelvis vid lymfknutorn där de ktiverr de ntigenspecifik T-lymfocytern. Mn tlr oft om dett som mn oserver fler olik histologisk ilder, llt den klinisk dignosen pulpitis irreversiilis kn den primär immunresponsen. Vi lodet kn de ifrån mycket få inflmmtionsceller till uttld ktiverde T-cellern återvänd till pulpn där inflmmtion och egentlig nekros [13, 14]. Det de kn delt i en sekundär immunrespons, återigen ktiverd v ntigenpresenternde celler. ls med olik progressionshstigheter och inte kn lnd nnt ero på tt kries kn utveck- Denn del v immunresponsen utgör den dptiv och ptogenspecifik immuniteten [8 10]. nens ålder. Mång v de först histoptologisk minst sk progressionen edöms efter perso- Fler typer v inflmmtionsceller medverkr studiern som omfttde kries och pulpn går till tt ekämp kteriern och ders vfllsprodukter. Ett v de kritisk irreversil elementen i säg: ju mer mn vet om den klinisk situtio- inte närmre in på denn spekt [13]. Det vill inflmmtionsprocessen uppstår när inflmmtionscellern hopr sig och därefter medverkr kn en tenttiv pulpdignos ställs. Men det är nen om kriesngreppet, desto mer kvlificert till degrdering v pulpvävnden [8]. De lokl fortfrnde endst ett kliniskt ntgnde och vd områden v nekros kn nu ge möjlighet för invsiv kteriell växt i pulprummet och vägen mot pikl inflmmtion och synlig peripikl förändringr på röntgenilden är lgd. Sedn Brännströms och Linds undersökning på 60-tlet [11] hr mn vrit klr över tt pul-»om det är svårt tt få konsensus om en ehndlingsstrtegi eror det oft på tt yrkestermern i klinisk undersökningr inte är Bruun & Bjørndl: Evidens och ehndling v djup kries 54 tndläkrtidningen årg 101 nr 10 2009 55 ritionern är snnolikt stor [6]. 5 Björndl et l_s66-75.indd 67 2013-06-14 08.59 En störning som drr de emljildnde cellern, melolstern, under ders sekretionsoch/eller minerlistionsfs kn ge upphov till en estående defekt. Är störningen lokl till sin krktär drr den enstk tänder eller en grupp grnntänder (figur ii). Är störningen ge- nerell men under en egränsd tidsperiod (kronologisk störning) drs den del v tnden som minerlisers vid tidpunkten för störningen (figur iii). Generell icke-kronologisk störning hr oftst genetiskt ursprung och drr tänderns 64 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 106 NR 6 2014