Antibiotika Riktlinjer för antibiotikabehandling av vuxna på sjukhus i Västerbotten Giltighet: 070901 081231 Författat och beslutat av: Stephan Stenmark, överläkare och medicinskt ledningsansvarig läkare, infektionskliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Inledning... 3 Urinvägsinfektioner... 5 Cystit hos kvinnor... 5 Distal UVI hos män... 6 Pyelonefrit hos kvinnor, per oral behandling... 6 Pyelonefrit hos män, per oral behandling... 7 Pyelonefrit, intravenös behandling hos både kvinnor och män... 7 Urosepsis, behandling hos både kvinnor och män... 8 Pneumoni... 9 Samhällsförvärvad, CURB-65 0-2, po behandling... 10 Samhällsförvärvad, CURB-65 0-2, iv behandling... 10 Svår samhällsförvärvad pneumoni, CURB-65 >3... 10 Nosokomial pneumoni med sepsis, CURB-65 >3... 11 Hud- och mjukdelsinfektioner...12 Erysipelas, per oral och iv. behandling... 12 Sårinfektion,cellulit, abscess, po och iv behandling... 13 Nekrotiserande fasciit... 13 Meningit...14 Meningit UNS... 14 Endokardit...14 Led- och skelettinfektioner...14 Bukinfektioner...15 Bukfokus, samhällsförvärvat... 15 Bukfokus, nosokomial infektion... 15 Sepsis...15 Sepsis UNS, samhällsförvärvad... 17 Sepsis bukfokus, samhällsförvärvad... 17 Sepsis bukfokus, nosokomial infektion... 17 Bilaga 1...18 Gentamicindosering Bilaga 2...19 1. Antibiotika med hög biotillgänglighet (>90 %) efter per oral administrering 2. Antibiotika med normal dosering oberoende av njurfunktion Bra länkar på Internet...20
Infektioner är en av de vanligaste orsakerna till vård på sjukhus i Västerbotten Vid den punktprevalensstudie som genomfördes på sjukhuskliniker i hela länet november 2006 kunde vi konstatera följande: 31 % av alla patienter som vårdas inom somatisk vård behandlas med antibiotika. 27 % av alla antibiotikabehandlingar ges på grund av vårdrelaterade infektioner. Omkring 20 % av all antibiotika ges som profylaktisk behandling. Relevanta odlingar innan insättande av behandling tas bara på hälften av patienterna. Det finns brister i dokumentation av tagna odlingar och hantering av odlingssvar. Profylaktisk antibiotikabehandling ges ofta längre än ett dygn. Vårt län har en jämförelsevis hög antibiotikaförbrukning på sjukhusen, speciellt av bredspektrumantibiotika t.ex. cefalosporiner (ffa. Zinacef ) och karbapenemer (ffa. Meronem ). Vårt gemensamma uppdrag är att förebygga, diagnostisera och bota infektioner. Behandlingen ska vara baserad på vetenskaplig grund, erfarenhet och kostnadseffektivitet. Utöver detta har vi ansvar för att motverka utveckling av antibiotikaresistens. Vårt mål är att öka: Användning av per oral antibiotikabehandling inom slutenvården där det är medicinskt möjligt. Se Bilaga 2 s.19. Användning av Bensylpenicillin, Doktacillin, Ekvacillin och Gensumycin.
Vårt mål är att minska: Totala användningen av antibiotika och då speciellt Zinacef, Fortum, Claforan, Ciprofloxacin, Vancocin, Targozid, Tazocin och Meronem. Utöver positiv effekt på resistensutvecklingen skulle en minskning med 10 % av 2006 års förbrukning av dessa preparat spara ca 1,5 miljoner kronor i Västerbotten. Vi kan motverka utveckling av antibiotikaresistens och samtidigt spara pengar genom att: Tillämpa basala hygienrutiner Vara aktiva och goda diagnostiker för att verifiera eller avfärda infektionsmisstanken. Alltid odla innan insättande av antibiotikabehandling. Start av intravenös behandling ska alltid föregås av blododling oberoende om feber eller ej, förutsatt att det inte handlar om profylax Ha en tydlig hypotes och följa befintliga vårdprogram när vi startar antibiotikabehandling Smalna av behandlingen när vi erhållit odlingssvar Dagligen utvärdera behandlingseffekten kliniskt och ta ställning till om man inte kan byta intravenös till per oral behandling Avbryta antibiotikabehandling i de fall där hypotesen om bakteriell infektion kan förkastas Sträva efter att förkorta behandlingstiderna Vid ordination skall utvärderingstidpunkt och eller planerad behandlingstid anges! Tiden för peroperativ profylax skall inte överstiga ett dygn. Det finns ingen evidens för att förlängd profylax minskar infektionsrisken.
Antibiotikaval vid specifika infektioner För dosering av Gentamicin i detta PM se Bilaga 1 s.18 Urinvägsinfektioner Minska användningen av KAD. Ökar risken för urinvägsinfektion och ökar risken för spridning av bakterier till personal och andra patienter Behandla inte bakterieuri. Bakteriuri är mycket vanligt hos äldre och KAD-bärare. Bara symtomgivande infektion ska behandlas. Vid osäkerhet om diagnos, överväg expektans. Gör ny klinisk bedömning och ta ny urinodling. För information om behandling under graviditet se länkar sista sidan Cystit hos kvinnor, se även beh rek på www.lakemedelsverket.se T Selexid 400mg 1x2 alt. T Furadantin 50mg 1x3 Vid betalaktamallergi T Furadantin 50mg 1x3 Behandlingstid Okomplicerad cystit: 3 dagar vid behandling med Selexid 5 dagar vid behandling med Furadantin Komplicerad cystit: 10 14 dagar Efter odlingssvar 1. Fynd av ampicillinkänsliga enterokocker, byt till T Amimox 500mg 1x3 2. Fynd av bakterie med resistens mot alla per orala medel eller fynd av ESBL-producerande bakterie, kontakta infektionsjouren/konsult + vårdhygien 5
Distal UVI hos män T Trimetoprim 160mg 1x2 alt. T Ciprofloxacin 500mg 1x2 Behandlingstid 14 dagar Efter odlingssvar 1. Fynd av ampicillinkänsliga enterokocker, byt till T Amimox 500 750mg 1x3 2. Fynd av bakterie resistent mot trimetoprim och kinoloner men känsliga för ceftibuten, byt till T Cedax 400mg 1x1 3. Fynd av bakterie med resistens mot alla per orala medel eller fynd av ESBL-producerande bakterie, kontakta infektionsjouren/konsult + vårdhygien Pyelonefrit hos kvinnor, per oral behandling T Cedax 400mg 1x1 alt. T Ciprofloxacin 500mg 1x2 Allmänpåverkad patient Som ovan + 1 dos Gensumycin iv Vid misstanke urosepsis se den faktarutan Behandlingstid Okomplicerad pyelonefrit vid behandling med Ciprofloxacin, 10 dagar Okomplicerad pyelonefrit vid behandling med Cedax, 14 dagar Övriga 14 dagar Efter odlingssvar 1. Fynd av ampicillinkänsliga enterokocker, byt till T Amimox 500 750mg 1x3 2. Fynd av bakterie känslig för trim/sulfa, ev. byte till T Eusaprim forte 1x2, dosreduktion vid nedsatt njurfunktion och till äldre. 3. Fynd av bakterie med resistens mot alla per orala medel eller fynd av ESBL-producerande bakterie, kontakta infektionsjouren/konsult + vårdhygien 6
Pyelonefrit hos män, per oral behandling T Ciprofloxacin 500mg 1x2 alt. T Eusaprim forte 1x2 Allmänpåverkad patient Som ovan + 1 dos Gensumycin iv Vid misstanke om urosepsis se den faktarutan Behandlingstid 14 dagar Efter odlingssvar 1. Fynd av bakterie resistent mot trimetoprim och kinoloner men känsliga för ceftibuten, byt till T Cedax 400mg 1x1 2. Fynd av bakterie känslig för trim/sulfa, ev. byte till T Eusaprim forte 1x2, dosreduktion vid nedsatt njurfunktion och till äldre. 3. Fynd av bakterie med resistens mot alla per orala medel eller fynd av ESBL-producerande bakterie, kontakta infektionsjouren/konsult + vårdhygien Pyelonefrit, intravenös behandling hos kvinnor och män Okomplicerad/samhällsförvärvad infektion Inj Zinacef 0,75 1,5g 1x3 + ev. Gensumycin 1x1 Komplicerad/nosokomial infektion Inf Claforan 1g 1x3 + Gensumycin 1x1 alt. Inj Tazocin 4g 1x3 + Gensumycin 1x1 Vid betalaktamallergi Inj Azactam 1g 1x3 + ev. Gensumycin 1x1 alt. Inf Ciprofloxacin 400mg 1x2 3 ev. Gensumycin 1x1 Efter odlingssvar 1. Fynd av ampicillinkänsliga enterokocker, byt till Inj Doktacillin 2g 1x3 2. Fynd av ESBL-producerande bakterie, kontakta infektionsjouren/konsult Vid terapisvar Vid förbättrad klinik och sjunkande infektionsparametrar byt till per oral behandling med ledning av odlingssvar. Total behandlingstid är 14 dagar. 7
Urosepsis, behandling hos både kvinnor och män Samhällsförvärvad infektion Inj Zinacef 0,75 1,5g 1x3 + Gensumycin 1x1 Komplicerad/nosokomial infektion Inf Claforan 1g 1x3 + Gensumycin 1x1 alt. Inj Tazocin 4g 1x3 + Gensumycin 1x1 Urosepsis med tecken till septisk chock Inf Meronem 1g 1x3 + Gensumycin 1x1 Efter odlingssvar 1. Fynd av ampicillinkänsliga enterokocker, byt till Inj Doktacillin 2g 1x3 2. Fynd av ESBL-producerande bakterie, kontakta infektionsjouren/konsult + vårdhygien Vid terapisvar Vid förbättrad klinik och sjunkande infektionsparametrar byt till per oral behandling med ledning av odlingssvar. Total behandlingstid är 14 dagar. 8
Pneumoni Rekommendation att gradera patienten enligt scoringsystemet CURB-65. Detta ger hjälp vid bedömningen av både vårdnivå och behandling. Sjukvården har en stor förbättringspotential när det gäller mätning av andningsfrekvens. Det har visat sig vara en av de viktigaste parametrarna för att bedöma graden av sjuklighet och prognos vid akuta infektioner inklusive pneumoni. Se även www.infektion.net under rubriken vårdprogram. Behandling ska föregås av adekvata odlingar från sputum, blod och ev. NPH CURB-65 Konfusion, nytillkommen desorientering eller sänkt medvetandegrad 1p Urea > 7 mmol/l 1p Respiration, andningsfrekvens > 30/min 1p Blodtryck, syst < 90mmHg el. diast < 60mmHg 1p Ålder > 65 år 1p Summa: 0 5p Figur 1. Allvarlighetsbedömning med CURB-65 Konfusion Urea > 7mmol/l Respiration 30/min Blodtryck (systoliskt < 90mmHg eller diastoliskt 60mmHg) Ålder 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör CURB-65 poäng 0 1 2 3 5 Vårdnivå Hembehandling lämplig Sjukhusvård lämplig 9 Allvarlig pneumoni Överväg IVA-vård vid 4 5 poäng
Samhällsförvärvad, CURB-65 0 2, per oral behandling T Kåvepenin 1g 1x3 Vid misstanke om Hemofilus influensae T Amimox 500mg 1x3 Vid betalaktamallergi/misstanke om atypisk pneumoni T Erymax 500mg 1x2 alt. T Doxyferm 100mg 2x1 Behandlingstid 7 10 dagar Samhällsförvärvad CURB-65 0 2, intravenös behandling Inj Bensylpenicillin 1 3g 1x3 Vid betalaktamallergi/misstanke om atypisk pneumoni Inf Abboticin 1g 1x3 Vid terapisvar Ofta möjligt att övergå till p.o. behandling efter 1 3 dygn. Preparatval får styras av diagnostik och klinik med preparat enligt rutan ovan Behandlingstid 7 10 dagar Svår samhällsförvärvad pneumoni, CURB-65 >3 Inj Bencyl-pc 3g 1x3 alt. Inj Zinacef 1,5g 1x3 + Inf Tavanic 500mg 1x2 / Inf Avelox 400mg 1x1 för att täcka in Legionella Vid betalaktamallergi Inf Abboticin 1g 1x3 + Inf Tavanic 500mg 1x2 / Inf Avelox 400mg 1x1 Vid terapisvar Övergå till p.o. behandling där preparatval får styras av diagnostik och klinik. Rekommenderar kontakt med infektionskliniken via telefon eller konsultremiss. Behandlingstid Vid infektion med Stafylokockus aureus, gramnegativa bakterier eller Legionella 14 21 dagar Övriga 10 dagar 10
Nosokomial pneumoni med sepsis, CURB-65 >3 Rekommenderar kontakt med Infektionsjour/konsult Inj Tazocin 4g 1x4 OBS! Högre dos än normalt alt. Inf Meronem 1g 1x3 eller Tienam 1g 1x3 ovanstående ev. i kombination med Gensumycin 1x1 alt. Inf Tavanic 500mg 1x2 / Inf Avelox 400mg 1x1 Misstanke om Pneumocystis jiroveci Inf Eusaprim, dosering se FASS. OBS njurfunktionen Vid terapisvar Övergå till p.o. behandling där preparatval får styras av diagnostik och klinik. Rekommenderar kontakt med infektionskliniken via telefon eller konsultremiss. Behandlingstid Vid infektion med Stafylokockus aureus, gramnegativa bakterier eller Legionella 14 21 dagar VAP, ventilatorassocierad pneumoni 8 dagar Pneumocystis jiroveci 21 dagar Övriga 10 dagar 11
Hud- och mjukdelsinfektioner Alla sår är koloniserade med bakterier. Nedom midjan är kolonisationsfynd av tarmbakterier som E-coli, Pseudomonas och Enterokocker vanligt. Vi ska bara behandla infekterade sår och behandlingen ska primärt vara inriktad på terapi mot Stafylokockus aureus och Streptokocker. Indikation för antibiotika vid: feber och allmänpåverkan nytillkommen rodnad, svullnad och sekretion djup sårinfektion Erysipelas (ofta Grupp A-streptokocker) risk för spridning till viktiga organ risk för spridning till senor, leder, proteser patienter med sämre försvar mot infektioner Erysipelas, per oral behandling T Kåvepenin 1 2g 1x3 Vid samtidig misstanke om Stafylokockus aureus T Heracillin 500 750mg 2x3 Vid betalaktamallergi K Dalacin 300mg 1x3 Erysipelas, intravenös behandling Inj Bensyl-pc 3g 1x3 Vid samtidig misstanke om Stafylokockus aureus Inj Ekvacillin 2g 1x3 Vid betalaktamallergi Inf Dalacin 600mg 1x3 Behandlingstid Totalt 10 dagar 12
Sårinfektion,cellulit, abscess, per oral behandling T Heracillin 500 750mg 1x3 alt. T Cefadroxil 0,5 1g 1x2 Vid betalaktamallergi K Dalacin 300mg 1x3 Vid djup abscess och eller klinik (ofta stark lukt) på anaerob infektion T Metronidazol 500mg 1x3 som tillägg till Heracillin / Cefadroxil Sårinfektion, cellulit, abscess, intravenös behandling Inf Ekvacillin 1 2g 1x3 Vid betalaktamallergi Inf Dalacin 600mg 1x3 Vid djup abscess och eller klinik (ofta stark lukt) på anaerob infektion Inf Metronidazol 1 500mg 1x1 dag 1, därefter 1 000mg 1x1 som tillägg till Ekvacillin Behandlingstid Totalt 7 10 dagar Nekrotiserande fasciit Inj Meronem el. Tienam 1g 1x3 + Inf Dalacin 600mg 1x3 + ev. Octagam / Kiovig 0,5 1g/kg 1x1 + akut kirurgisk revision 13
Meningit Se vårdprogram för CNS infektioner på www.infektion.net Vid misstänkt meningit, kontakta alltid infektionsjour. Patienter med medvetandepåverkan ska omedelbart bedömas av narkosjour för vård på IVA. Meningit UNS Inj Claforan 3g 1x4 + Inj Doktacillin 3g 1x4 för täckning av Listeria monocytogenes + Inj Betapred 8mg 1x4 iv. Meningit UNS vid betalaktamallergi 1. Vid Pc-allergi som ej varit 1 typ-1 reaktion ges Meronem 2g 1x3 2. Vid Pc-allergi med typ-1 reaktion kontakta infektionsklin. Inf Kloramfenikol 100mg/kg/dygn upp till 4g/d uppdelat på 3 4 dos (Licenspreparat) + Inf Vancocin 1g 1x2 + Inf Eusaprim 20ml 1x2 för listeriatäckning + Inj Betapred 8mg 1x4 iv Endokardit Se vårdprogram på www.infektion.net Led- och skelettinfektioner Se vårdprogram på www.infektion.net 14
Bukinfektioner Bukfokus, samhällsförvärvad ex.vis. appendicit, divertikulit, ileus Inj Claforan 1g 1x3 + Inf Metronidazol 1 500mg 1x1 dag 1, därefter 1 000mg 1x1 alt. Inj Invanz 1g 1x1 Bukfokus, nosokomial infektion Meronem 0,5 1g 1x3 + Gensumycin 1x1 alt. Inj Tazocin 4g 1x3 + Gensumycin 1x1 Vid fokus från gallvägar och gynekologisk infektion Inj Tazocin 4g 1x3 + ev. Gensumycin 1x1 Vid betalaktamallergi typ-1 1. Inf Dalacin 600mg 1x3 + Gensumycin 1x1 eller Inf Ciprofloxacin 400mg 1x2 3 2. Inf Tygacil 100mg 1x1 som startdos följt av 50mg 1x2 + ev. Gensumycin 1x1 Sepsis Svår sepsis och septisk chock är mycket allvarliga tillstånd med hög mortalitet och har högsta prioritet i omhändertagandet. Avgörande för behandlingsresultatet är tidigt insatt antibiotika, rätt antibiotikaval, vätskebehandling och source control (tex. abscessdränering, avlägsna infekterad CVK och KAD vid urinstämma) Adekvata odlingar och insatt behandling ska göras där patienten befinner sig utan förflyttning och ska vara avklarat inom högst en timme från ankomsten till akutmottagningen eller identifiering av försämringen på vårdavdelningen 15
Principen för sepsisbehandling innebär bred initial antibiotika ofta med två eller fler preparat för att säkerställa täckning av potentiella patogener. För att detta inte ska leda till en överanvändning av antibiotika är det viktigt att smalna av eller avsluta den empiriska behandlingen så snart bilden klarnar och man kan avgöra om det överhuvudtaget föreligger någon infektion och i så fall modifiera behandlingen efter konstaterat infektionsfokus och eventuella svar på mikrobiologisk diagnostik. För att denna strategi ska bli möjlig krävs adekvat och aggressiv diagnostik innan antibiotika ges. Alltid ta blododling x2, urinodling och Sputum/NPHodling. Övriga odlingar ordineras efter klinisk bild. Symtom och klinik som ofta ses vid sepsis Plötsligt insättande försämring Feber och frossa Konfusion och eller medvetandepåverkan Andningsfrekvens över 20/min Takykardi Hypotoni Diffusa buksmärtor Kräkning och diarré Definition Sepsis är SIRS (systemic inflammatory response syndrome) till följd av infektion 2 av 4 SIRS-kriterier ska vara uppfyllda Temp > 38 el < 36 grader Hjärtfrekvens > 90/min Andningsfrekvens > 20/min eller PCO2 < 4kPa LPK > 12 el < 4 x109/l Svår sepsis, tecken på hypoperfusion, organdysfunktion eller hypotension 16
Septisk chock, om hypotensionen inte kan hävas med adekvat vätskesubst inom 1h och samtidigt tecken på organdysfunktion eller hypoperfusion. Sepsis UNS, samhällsförvärvad (+inom 72h från ankomst till sjukhus) Inj Bensyl-pc 3g 1x3 + Gensumycin 1x1 Vid betalaktamallergi Inf Dalacin 600mg 1x3 + Gensumycin 1x1 Sepsis bukfokus, samhällsförvärvad Med genes från ex.vis. appendicit, divertikulit, ileus Inj Tazocin 4g 1x3 + ev. Gensumycin 1x1 alt. Inj Invanz 1g 1x1 + ev. Gensumycin 1x1 Vid fokus från gallvägar Inj Tazocin 4g 1x3 + ev. Gensumycin 1x1 Vid betalaktamallergi Inf Dalacin 600mg 1x3 + Gensumycin 1x1 eller Inf Ciprofloxacin 400mg 1x2 3 Sepsis bukfokus, nosokomial infektion Meronem 1g 1x3 + Gensumycin 1x1 alt. Inj Tazocin 4g 1x3 + Gensumycin 1x1 Vid fokus från gallvägar Inj Tazocin 4g 1x3 + Gensumycin 1x1 Vid betalaktamallergi typ-1 1. Inf Dalacin 600mg 1x3 + Gensumycin 1x1 alt. 2. Inf Tygacil 100mg 1x1 som startdos, därefter 50mg 1x2 + Gensumycin 1x1 Urosepsis, se sidan 8 17
Bilaga 1 Dosering av Gentamicin Preparat: Inj vätska Gensumycin /Garamycin 40 80 mg/ml, ges som intravenös injektion på 3 5 min, ingen spädning. Dosering: Endokarditbehandling: Se vårdprogrammet för endokardit på www.infektion.net Övriga indikationer: Gensumycin bör ges som en dos per dygn. Normal dos vid en dos/dygn: 4,5 6 mg/kg/dygn Kreatininclearance beräknas med hjälp av kreakalkylatorn på www.infektion.net och dosen bestäms enligt följande: Startdos > 80ml/min 6mg/kg 40 79ml/min 4,5mg/kg, normal dosnivå för äldre patienter 20 39ml/min 2,2mg/kg < 20ml/min, försiktighet, konsultera infektionsbakjouren OBS! Äldre patienter och patienter med låg muskelmassa får falskt för högt värde vid beräknat kreatininclearance. Bestämning av Cystatin C kan då vara ett framtida komplement Provtagning för konc. bestämning: Efter 1:a dosen tas ett 8 tim värde. Provet går till kem.lab. och ska vara färdiganalyserat före nästa dos 24h senare Om fortsatt behandling tas vid 3:e dosen tas såväl dalvärde som toppkoncentration efter 1 tim. Dalvärdet ska vara < 1mg/L. Toppvärdet ska vara > 10mg/L 18
Vid fortsatt dosering Dosen styrs av gentamicinkoncentrationen 8 tim efter injektion 1,5 4mg/L. Fortsätt med given dos och intervall Vid högre eller lägre koncentrationer kontakta infektionsjouren Vid fortsatt behandling tas prov för bestämningar av dalvärde 2 3 ggr/v och s-krea minst varannan dag. Dalvärde, d v s prov strax innan given dos ska ligga < 1mg/L. Vid högre värden kontakta infektionsjouren Bilaga 2 1. Antibiotika med hög biotillgänglighet (> 90 %) efter per oral administrering Doxyferm Flukonazol Dalacin Metronidazol Eusaprim/Bactrim Möjliggör snar övergång till per oral behandling 2. Antibiotika med normal dosering oberoende av njurfunktion Doxyferm Dalacin Metronidazol Ery-Max Fucidin Rimactan Zyvoxid 19
Bra länkar på Internet Terapirekommentaioner i VLL 2007 http://www.vll.se/files/terapirek07_ 20070307141258.pdf www.infektion.net Kreakalkylator för beräknat krea-clearence. Nationella vårdprogram för pneumoni, urinvägsinfektioner, sepsis, endokardit, meningit och led- och skelettinfektioner. www.strama.se Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. Bakgrundsinformation om antibiotikaanvändning och resistensutveckling. www.internetmedicin.se Aktuella sammanfattningar med drygt 110 områden inom infektionssjukdomar. www.lakemedelsverket.se Nationella behandlingsrekommendationer inom flera infektionsdiagnoser. www.infpreg.se och www.lakemedelsverket.se (Antibiotikabehandling vid graviditet) Information om antibiotikabehandling under graviditet och amning Kontakta infektionskliniken Vid frågor är man alltid välkommen att kontakta infektionskliniken via remiss eller direktkontakt med vår primär- och bakjour. Sökare 523 17 resp 523 12 dagtid, övrig tid via växeln. produktion: landstingets informationsfunktion (ES) umeå oktober 2007 20