Huddinge Akut buk Radiologisk diagnostik - en introduktion Nils Albiin, MD, PhD Läkarstuderande T414 november 2012
Akut buk Definition: svår smärta som varat i flera timmar kirurgi övervägs
Appendicitis vanligaste orsak till akut buk drabbar ca 6% svår diagnos barn (dålig anamnes mm) äldre (diffusa symtom & fynd) unga kvinnor (gyn) FH Netter: Digestive System FH Netter: Digestive System Missad app - inte ovanlig anmälan!
Netter: Digestive System appens spets kan ligga nästan varsomhelst i buken
Smärtans läge RUQ LUQ RLQ LLQ FH Netter: Digestive System
Pain site Kolecystit Ulcus correlated to organ pathology Volvulus Appendicit Divertikulit FH Netter: Digestive System
Pain site Many do not require surgery (e.g. pancreatitis, diverticulitis) Pankreatit CT often specific diagnosis Uretärkolik njursten Modify treatment in >30% of cases FH Netter: Digestive System
FH Netter: Digestive System Appendicit LQ FH Netter: Digestive System DT - cor
Appendicit enkel minimal morbiditet + mortalitet Vid perforation: morbiditet 30% mortalitet 3% UL: bra, om smal patient utan gasfyllda tarmar (men starkt utövarberoende) DT: bra i de flesta fall
Tecken på inflammerad app: DT vid Appendicit tubulär väggförtjockning >7 mm ingen kontrast i lumen inflammatoriska infiltrat i omgivande fett - kan saknas hos äldre intilliggande cekum kan ha tjock vägg Appendikolit (30-45%) Much more common than
DT buk vid appendicit: tillförlitlighet / accuracy Sensitivitet 96.5% Specificitet 98.0% Accuracy 97.6% Pos pred value 94.5% Neg pred value 98.8% (annan diagnos 66.2%) Raman et al., AJR 2002
Komplicerad appendicit symptom i flera dagar, oftast ömmande resistens CT för både diagnostik och val av behandling flegmone antibiotika, inte kirurgi Abscess transkutant dränage, UL-ledd (DT om ej syns) Inte åtkomlig abscess eller generell peritonit kirurgi
Perforerad appendix flegmone kirurgi: hö hemokolektomi distal ileumresektion
Appendicitabscess Kateterdränage tillräcklig terapi > 90% Ev. fistel till cekum läker spontant - ingen oro
Appendicitabscess transkutan, UL-ledd kateterinläggning
Ingen röntgen UL DT Appendicit: val av bilddiagnostik typisk klinik, spec. ung man barn unga kvinnor (DT behövs ibland) äldre, obesitas palpabel resistens
Differential Diagnoses Mesenteric adenitis Cecal diverticulitis (or apex of sigmoid) Crohn s or infectious ileitis Typhlitis Colitis Meckel s diverticulitis Omental infarction Pelvic inflammatory disease Most common alternative Dx in young women Foreign body perforation Often at ileocecal Neoplasm Cancer or lymphoma
App - kom ihåg Appendicit diagnosticeras kliniskt hos unga män Ofta felaktig diagnos i övr fall (=imaging behövs) Börja med UL, tillförlitligt om pos. DT behövs i regel hos övr. Gyn och IBD är vanligaste diff. diagn.
RLQ pain - case 1 32 yo man Long time IBS Since yesterday pain in right fossa umbilical radiation fever, 38 C CRP 20 leukocytes, LPK 9 Tender in right fossa Diagnosis? Appendicitis CT tra
RLQ pain 32 yo man Long time IBS Since yesterday pain in right fossa umbilical radiation fever, 38 C CRP 20 leukocytes, LPK 9 Tender in right fossa Diagnosis? Appendicitis CT sag
>7 mm Appendicitis CT tra
RLQ pain - Case 2 30 yo woman Sectio 4 mo ago Today increasing umbilical pain, radiating down to right fossa Tender Fainted No fever Unclear case CT tra
RLQ pain 30 yo woman Sectio 4 mo ago Today increasing umbilical pain, radiating down to right fossa Tender Fainted No fever Unclear case Appendicitis? CT cor
FH Netter: Digestive System Divertikulit LLQ FH Netter: Digestive System
Diverticulit drabbar 10 20% av divertikulospat. ökar i incidens kan uppträda även hos 25- åring Federle: DI: Abdomen; Amirsys
Divertikulosdiagnostik -. kan vara svårt kliniskt Drabbar yngre patienter 50% <50 år; 20% <40 år Tecken och symtom är ofta atypiska, endast 1/3 är öm i LLQ 1/3 har leukocytos 1/3 har feber Zaidi E, Daily B. Am J Roentgenol. 2006
Divertikulit =perforation, inte bara inflammation av diverticulum Oment avkapslar ofta infektionen gen. peritonit, sällan fri gas, ovanligt Federle: DI: Abdomen; Amirsys
Accuracy of CT for Diverticulitis 312 patients at MGH (1997-1999) Sens, spec, accuracy, pos & neg pred value all 99%
CT signs of Diverticulitis Signs (descending order of frequency) Bowel wall thickening (96% sens; 81% spec.) Mesenteric fat stranding Fascial plane / root of mesentery thickening Mesenteric hyperemia Free fluid, free air Abscess (only in 4%, but 100% specific) Intramural gas, sinus tract Multiple diverticula Kirchner et al. AJR 2002; 178:1313 Padidar, Jeffrey. AJR 1994; 163: 81
Diverticulitis
Diverticular Abscess Accessible abscess best Rx by catheter drainage Eliminates at least 1 surgical procedure Surgery (if necessary) can be done in clean field (usually for obstruction) Transabdominal is preferable Trans-sciatic notch may be required
Diverticulitis Abscess catheter drainage through anterior abdominal wall
Diverticulitis: Differential Dx Epiploic appendagitis Infectious colitis Pseudomembranous colitis (C. difficile) extremely common Ischemic colitis Stercoral ulcer (impaction w ischemic ulcer) Sigmoid colon cancer Especially if perforated Omental infarction (usually right side) FH Netter: Digestive System
Diverticulitis vs Colon Cancer When CT findings are unequivocal 50% of cases Dx almost always correct Equivocal in 50% Overlap of findings Need further evaluation after initial therapy Sigmoidoscopy or barium enema Padidar, Jeffrey. AJR 1994; Chintapalli et al. Radiology 1999 FH Netter: Digestive System
Diverticulitis hard to distinguish from cancer
Diverticulitis vs Colon Cancer Cancer Short segment Abrupt margins Applecore Local adenopathy Mets Diverticulitis Long segment (>10 cm) Tapered margins Local infiltration Root of mesent +/- Abscess Engorged vessels Little or no infiltration of fat FH Netter: Digestive System
Diverticulitis engorged vessels infilt mesentery thick root of mesent
Sigmoid Carcinoma short segment abrupt margins nodes minimal infiltration
Divertikulit - kom ihåg DT är 1a vid akut divertikulit (LLQ) Ev. dränage av abscess (UL-ledd, el DT) Endoskopi eller kolonröntgen behövs ofta för att skilja perforerad koloncancer från divertikulit (obs - ingen akut undersökning)