FALL 1. Grp A 55-årig man med medvetandepåverkan. Soc: Gift, arbetar på Luftfartsverket. Tid/Nuv: Hypertoni. Opererad fyra år tidigare med mekanisk aortaklaff pga insufficiens samt thorakalt aortaaneurysm. Waranbehandlad sedan dess. Hjärteko för knappt ett år sedan var ua. Akt: På arbetet vid 9-tiden känt en våg av obehag, fr a från magtrakten upp mot huvudet, därefter vaknat av att han befann sig på en soffa ett par meter bort. Vittnen uppger att han tuppat av och varit borta c:a två minuter. STATUS AT: Vaken och orienterad. BT: 140/80 Cor: RR, 60/min. Systoliskt blåsljud över hela prekordiet med efterföljande normala protesklick. Pulm: Ua. Neuro: (Ej kommenterat) LAB EKG = Sinusrytm, godartad ST-höjning i V2-V4. Blod-/elstatus = ua PK = 2,2 CRP <4 Troponin = neg BED Svimning Pat skickas hem med lugnande besked. Men. Pat återkommer i ambulans samma dag efter att ha frontalkrockat på väg hem från arbetet. Sannolikt synkoperat körandes bil c:a 50 km/tim, kört över en refug och frontalkrockat med annan bil. Enligt ambulanspersonalen var han ganska agiterad och frånvarande när de kom till skadeplatsen, annars själv tagit sig ur bilen. På akutrummet får pat ett generaliserat toniskt-kloniskt anfall. Handläggning på akutrummet? Diagnos? Vidare utredning?
FALL 2. Grp B 35-årig man med yrsel, domningar, huvudvärk. Soc: Ogift, journalist. Icke-rökare. Tid/Nuv: Frisk. Akt: På förmiddagen på väg till arbetet, plötsligt drabbats av svår yrsel. Därefter högersidig huvudvärk, som dragit sig ned i nacken. Även tillkomst av domningskänsla i hela vänster kroppshalva, samt sväljningssvårigheter. STATUS AT: Orienterad och adekvat. BT: 160/90 Cor: RR, 70/min Neuro: Högerslående nystagmus, som ökar vid blick åt höger. Anger dubbelseende. Dysartri, dysfagi. Domning/nedsatt känsel för beröring i hela vänster kroppshalva God kraft i alla extremiteter. Babinskis tecken saknas bilat. LAB LPK 6,6 Hb 154 TPK 213 Na 140 K 3,8 Krea 96 ASAT 0,37 ALAT 0,52 B-glukos 8,2 BED Omedelbar misstanke om.? Vidare akututredning?
FALL 3. Grp C 31-årig kvinna med huvudvärk Soc: Gift, svensk kvinna boendes i Schweiz. På besök i Sverige. Tid/Nuv: För fyra år sedan propp i hjärnan med högersidig svaghet efter förlossning. Inga sekvele. Akt: För tio dagar sedan genomgått kejsarsnitt, barnet var dödfött. Fått Fragminbehandling profylaktiskt. Sedan fem dagar tilltagande huvudvärk. Alvedon utan större effekt. Har kunnat sova. STATUS AT: Afebril, ej nackstyv. Kardiopulmonellt: Ua Neuro: Normal grovkraft, pekning mot näsan utan deviation. Inget i Romberg. Diadokokinesi ua. Rör sig symmetriskt. Artikulerar bra. LS: Palpationsöm vid skallbasfästet på vänster sida. LAB CRP 10 LPK 8,7 Hb 121 TPK 336 b-glukos 5,5 Na/K/krea hemolys BED Spänningshuvudvärk, jobbig social situation. Får Stesolid och huvudvärken släpper litet. Inj Voltaren 75mg im. Hem. Men.. Pat återkommer två dagar senare, kraftigt försämrad, med illamående och kräkningar. Diagnos? Handläggning på akuten?
Fall 4 (1) Grp A 72-årig ensamboende man som är tidigare storrökare. Tid sjukdomar: Tid haft DVT och LE. Tid erysipelas Nuv sjukdomar: KOL, hypertoni och Parkinson. Aktuellt: Patienten inkommer akut pga en veckas tilltagande andnöd och patienten har också noterat svullnad i höger underben som också varit rodnat och varmt Status på akutmottagningen. AT: Smärtpåverkad vid djupandning.. Temp 38,6 grader. Cor: RR. Inga biljud. PUlm: dämpat andningsljud höger lunga basalt. Bltr: 156/68 mm Hg Ls höger ben: Värmeökad och svullen jfr med vänster. Viss rodnad i huden Vikt: 90 kg Laboratorieprover Laboratorieprover: CRP 286, LPK 10,9, kreatinin 131 EKG: SR. Frekvens 96. Inga ST-T-förändringar Hur handlägger du denna patient vidare- diskutera utredning och behandling
Fall 5 (2) Grp B Du är infektionsjour och tillkallas till avdelningen där en patient vårdas med neutropen feber efter en konsolideringskur pga bröstcancer. Hon planeras för ytterligare 4 kurer med ett intervall om 4 veckor.. Patienten är en kvinna född 1953 som fått sin tredje kur för bröstcancer. Hon har en subkutan venport på hö sida på thorax och har blivit kraftigt svullen i höger arm. Hon uppger också viss andnöd. Status. AT: Smärtpåverkad. Andningsfrekvens 20. Temp 38,5 Cor. RR. Frekvens 105 Pulm. Lösa rassel höger lunga basalt Ls hö arm: Ökad venteckning, omfångsökning av armen 2 cm jfr med vänster. Laboratorieprover TPK 70,, LPK 1,1 varav neutrofila 0,3, CRP 286, D-dimer >0,25 (förhöjt) Vilka prover och undersökningar beställer du? Tänkbara differentialdiagnoser? Hur tolkar du D-dimer -svaret Hur inleder du behandling?
Fall 6 (3) Grp C En 65-årig man ligger på din avdelning sedan 4 dygn. Han har lagts in via akuten för feberutredning. Han behandlas sedan tre månader tillbaka med Waran p g a DVT vä ben. Blivit insatt på i.v antibiotika via akutmottagningen. Lungrtg har visat ett misstänkt pneumoniskt infiltrat. På ronden framkommer att dagens PK(INR) är > 8. Dessutom har patienten av nattjouren skickats på ultraljud av höger ben som visar en DVT med utbredning till mitten av låret. Övriga laboratorieprover: Hb 98, LPK 12,0, tpk 556, PK(INR) >8,0, APTT 76 s, d-dimer>0,25, ALP 12, ALAT 3,0, kreatinin 112 Diskutera hur ni vill handlägga denna patient 1) Åtgärd av PK(INR)-värdet? 2) Hur behandla patienten då han fått en ny DVT? 3) Vad kan vara orsaken till ny DVT och hur utreda?