Radiologi och Hjärtfysiologi Många Modaliteter Strålbelastande MR PET-CT MDCT Angiografi Biopsi Åse A Johnsson (Radiologi) Sinsia Gao (Klinisk Fysiologi) UCG Scint Elfys.cath Non-invasiva Invasiva Hjärtsvikt Hjärtsvikt En definition Systolisk dysfunktion Diastolisk dysfunktion Vänster kammares fyllnadstryck -en hjärtdysfunktion som leder till att hjärtat ej pumpar tillräckligt (hjärtminutvolym), eller gör så med högt vänster kammare fyllnadstryck. (E Braunwald)
Hjärtsvikt Hjärt-dysfunktion Hjärtsvikt Hjärt-dysfunktion Ejection Fraction (EF,%) = (EDV-ESV)/EDV EF enligt Simpson biplan Hjärtsvikt Hjärt-dysfunktion Hjärtsvikt Hjärt-dysfunktion EF enligt Simpson biplan
A Hjärtsvikt EF vs Slagvolymen och Hjärtminutvolym Hjärtsvikt Slagvolymen, hjärtminutvolym B Hjärtsvikt Slagvolymen, hjärtminutvolym Hjärtsvikt VTI SV HR CO CI EDV EF A 16.4 62 71 B 17.2 65 69 4.4 (-0.3 SD) 4.5 (-0.3 SD) 2.4 211 64 2.4 119 46 Systolisk dysfunktion Diastolisk dysfunktion Vänster kammares fyllnadstryck En patient vid två us tillfälle A. Preop us stor mitralinsufficiens B. Kontroll us tio månader postoperativ
Hjärtsvikt Diastolisk dysfunktion-vänster kammare fyllnadstryck Misstänkt hjärtsvikt Vänster förmaks storlek Mitral flödet Lungvens flödet Max höger kammartryck Mätning av natriuretiska peptider (BNP, NT-proBNP) inför ställningstagande till ekokardiografi Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer 2015 Lungröntgen vid hjärtsvikt? Vid differentialdiagnostiska svårigheter För bedömning av ödemgrad
VK-svikt lungröntgen - PCWP Redistribution 12-15 mmhg Redistribution-Omfördelning Inkonstant fynd ses även vid Interstitiellt ödem 15-25 mmhg Alveolärt ödem >25 mmhg Graviditet Njurinsufficiens Övervätskning Shuntar Kroppsläget har betydelse Kardiellt Icke kardiellt (övervätskning) LUNGÖDEM HYDROSTATISKT LUNGÖDEM ÖKAD KAPILLÄR PERMEABILITET Skada Allergi Interstitiellt Alveolärt
Interstitiellt ödem Svart - bildsida Cuffing Interlobulärsepta Kerley linjer Andas in djupt och håll andan Lungven vid olika grad av inandning
Akut hjärtinfarkt 1/9 Kontroll 9/9 Kronisk VK-svikt med ny sviktepisod/övervätskning Kronisk VK-svikt med ny sviktepisod TYPUTLÅTANDE VID VK-SVIKT Redistribution Interstitiellt ödem: Peribronkiell cuffing Svullna intralobulärsepta Pleuravätska Svullna interlobärfåror Ökad blodvolym (vidgad VPW) Ingen svikt Lätt svikt med redistribution av lungcirkulationen Måttlig svikt med interstitiellt ödem Svår/uttalad svikt med alveolärt ödem
Lungemboli? CT rekommenderas ej för sviktdiagnostik men VK-svikt vid CT visar sig som Körtlar vid svikt bild Septal vätska Ground-glass Pleuravätska Svullna körtlar Titta på hjärtat (CT kan aldrig överskatta dimensioner VK diameter 6-7 cm är patologiskt) Vänsterkammarsvikt Ökat flöde i lungans interstitium Ökat flöde i mediastinala lymfbanor Körtlar vid svikt < 2 cm (1-2 cm) Företrädesvis pretracheal körtelsvullnad Patienter med låg ejektionsfraktion ( 81% av patienter med EF< 35%) Vid kronisk hjärtsvikt svullna körtlar utan andra svikttecken Ofta regress vid uppföljande undersökning Svullnad av mediastinala körtlar Eur Radiol 2004;14:881-889 J Comput Assist Tomogr 2003;27: 485-489
VK diameter Vanligaste genes till kammardilatation Dilaterad kardiomyopati ischemisk icke-ischemisk Signifikant kronisk klaffinsufficiens Shunt OBS CT kan aldrig överskatta diametern VK diameter underskattar grad av VK dilatation jmf med VK volym Dilaterad kardiomyopati Ischemisk kardiomyopati Initialt ses regionala väggrörlighetsstörningar men kan vara svårare i ett senare stadium
Frekvens av uttalade klaffläckge Mitralinsufficiens Trikuspidalinsufficiens Aortainsufficiens Pulmonalinsufficiens 50.5% 33.8% 14.0% 1.6% baserad på 100 167 ekokardiografiska undersökningar med 8 279 fall med uttalade klaffläckage i New York från 2003-2009 Kronisk mitralinsufficiens Volymsbelastning av VK med ytterligare dilatation Ischemisk kardiomyopati med kammardilatation Restriktiv klaff (IIIa) JASE 2010; 23:1071-1075 Kronisk aortainsufficiens Gradering - klaffinsufficiens Tryck- och volymsbelastning av VK Mer uttalad VK dilatation än vid mitralinsufficiens VK svikt postop vanligare än mitralinsufficiens Prolaps av hö koronar kusp 1 2 3 Lindrig Måttlig I Lindrig II Måttlig III Uttalad Lancellotti, EAE guidelines 2010
MR-Hjärta -Indikationer Cardiomyopatier (ischemisk/icke ischemisk) Vitier Hjärt-MR Undersökningsmoduler Funktion (DFOV fördel HK jämfört UCG) Flöde Tumörer Perikardsjukdom Vävnadskarakterisering Angiografi Funktionsbilder i fyra plan 2-kammarplan 3-kammarplan Cardiac MR Multi slice, Multi Phase 3k 4k 2k 4-kammarplan
Klaffvitier UCG är förstahandsmetod Diastole -klaffmorfologi och hemodynamik Left Ventricle Volume/ Time Curve Systole Hjärt-MR om: - dålig insyn på UCG - osäkerhet på UCG avseende grad av klaffvitium eller påverkan av kammarfunktion - bedömning av pulmonalisklaff 67-årig man med Aortainsufficiens grad 2-3 vid UCG förtjockade cuspar centralt Flödesmätning-i-aortaroten- Aortainsufficiens-grad-2/4-
Magnetic resonance imaging (MRI) Damadian and Lauterbur described the concepts of MRI in 1971 The first good quality images of the heart in 1983 The first publication on MR angiography of the coronary arteries 1991 Vävnadskarakteristik The first publication on MR and delayed contrast enhancement 1999 Kohsaka et al. Curr Cardiol Rev. (2008) Kim et al. Circulation 1999;100:1992 Delayed Enhancement MÖNSTER VID KVARDRÖJANDE KONTRAST ECV Myocyter Viabelt myokard 25 % ECV 60% ECV vid akut skada eller ärr Gd-kontrasten håller sig till extracellularrummet Transmural infarkt
Infarkt- utbredning Subendocardiell infarkt Varför startar hjärtinfarkter subendokariellt? Transmural infarkt Ischemisk Hjärtsjukdom Hjärt-MR ger information om prognos - volym av icke-viabelt myokard (delayed enhancement) är direkt korrelerad till sämre prognos och ev förekomst av hjärtsvikt In conclusion, the snakes were able to maintain normal blood pressures and heart rate at rest as well as the ability to increase blood pressure and heart rate during short term activity for at least 4 days after occlusion of the coronary arteries. och om värde av ev revaskularisering - finns det endast ischemi (reversibel) eller infarkt (irreversibel)? - om infarkt med mer än 50% transmuralitet, osäker nytta av revaskularisering
65-årig kvinna med Lateral STEMI Akut PCI med stent Inflated balloon stent Occluded LCX branch LCX-gren ockluderad Area at risk LCX öppen igen 5 dagar senare: Transmural lateral infarkt med Mikrovaskulär obstruktion Myocardscint Expertgruppen på Socialstyrelsen säger Myocardscintigrafi bör göras vid stabil anginös bröstsmärta och medelstor sannolikhet för belastningsutlöst ischemi Myocardscintigrafi kan göras vid stabil kärlkramp där kranskärlsröntgen visat förträngningar i flera kärl av oklar signifikans Sensitivitet Specificitet A Ekg 45-50 85-90 Myokardscint 73-92 63-87 4 månader efter infarkten - förtunnat myokard med akinesi Eur H J 2013; 34: 2949-3003
Myocardscint Injektion under arbete och i vila Provokationsmetoder Arbetsprov Farmakologiska metoder - Adenosin vasodilatation - Dobutamin inotrop, kronotrop Technetium (99m Tc) sestamibi Stråldos: 6-7 msv totalt Myocardscint Normal undersökning Indikation 1 Kortaxel Diagnostik av ischemisk hjärtsjukdom Vertikal Horisontell vid oklara fynd vid arbets-ekg vänstergrenblock eller pacemakerrytm utbredda vilo-ekg förändringar Ischemidiagnostik 21
Indikation 2 Utbredning av grad av ischemisk hjärtsjukdom Prognostiskt värde Normal scint <1% risk/år för infarkt eller hjärtdöd Gäller även vid ST-sänkning >2mm Små defekter har endast marginellt ökad risk Gatekeeper till coronarangio* färre coronarangio färre PCI *J Nucl Cardiol 1995;2:217-23, Eur Heart J 2006;27:29-34 Ischemidiagnostik 31 Hachamovitch, Circulation 2003 Myocardscint Icke ischemisk Cardiomyopati Arbete Vila Myocardit Inlagringssjukdomar Sarcoidos, Amyloidos, Järninlagring Hypertrof Cardiomyopati Dilaterad Cardiomyopati ARVC Oklassificerade Normalt Infarkt Reversibel ischemi Takotsubo m fl
Myokardit 22 årig tid frisk man som insjuknar med måttliga bröstsmärtor och subfebrilitet misstanke om Myocardit Ofta bröstsmärtor, EKG/biomarkörer som vid infarkt, normal angiografi I några fall kan UCG vara ua, medan hjärt-mr kan visa ödem och nekros Vävnadskarakterisering med MR kan således vara den enda icke-invasiva metoden för att ställa diagnosen i sådana fall Ejektionsfraktion drygt 50 % - lätt sänkt med UCG och MR T2 + fett-suppression www.radiologyassistant.nl Akut Myocardit Ödem HOCM Amyeloidos Delayed enhancement 15 min efter kontrastinjektion. Tako Tsubo
Dilatation av höger förmak och kammare Inte bara vid lungembolisering- Shunt? Lungsjukdom? Höger kammare Komplicerad geometrisk form Ingen volymsbestämning med ekokardiografi i klinisk praxis Dilatation och dysfunktion kan vara reversibel Höger kammarsvikt Prognostiskt ogynnsamt Systolisk dysfunktion och kammardilatation Sekundär trikuspidalinsufficiens Dilaterat HF och förhöjt CVT
Pulmonell hypertension Tryckbelastning ger avplanat septum i systole HK hypertrofi, senare dilatation och svikt Perikardvätska pga HK svikt Primär, sekundär t ex lungemboli, SLE Shunt, klaffinsufficiens Volymsbelastning ger avplanat septum i diastole HK dilatation och senare svikt ASD, anomalt mynnande lungven etc Kongenitalt vitium: Fallot etc Förvärvad vitium: endokardit, carcinoid etc VSD ger oftast VK dilatation,? Högerkammarsvikt Radiologi och Hjärtfysiologi Svårbedömd på lungröntgen Vid VPW (vaskular pedicle width) Högersidig pleuravätska UL-buk Ödem-cholecystit utan gallsten *titta på levervener och HF och HK