Diagnostik och funktionsbedömningar. Mia Ramklint Institutionen för neurovetenskap, Uppsala Universitet

Diagnostik och funktionsbedömningar Mia Ramklint Institutionen för neurovetenskap, Uppsala Universitet

Innehåll 1. Kan man lita på bedömningar på BUP? 2. Behöver man ställa diagnoser på BUP? 3. Psykometri 4. Att välja instrument 5. Bedöma funktionsnedsättning

Diagnoser Svårighetsgrad Suicidrisk RELIABILITET 1. Kan man lita på bedömningar på BUP?

Psykiatrisk diagnostik är opålitlig! USA, 40-60-tal 70-tal, Samma rättspsykiatriska patient bedömdes av olika psykiatriker fick olika diagnoser RELIABILITETSPROBLEM!! Ennis & Litwack, Psychiatry and the Presumption of Expertise: Flipping Coins in the Courtroom, 62 CALIF. L. REv. 693 (1974).

Kliniker är inte reliabla! Otillräckligt med information samlas in Förutfattade uppfattningar styr informationsinsamlandet Hur frågorna ställs, öppet, slutet, ledande m.m. Hur svaren tolkas

Kan vi lita på klinisk diagnostik? ADHD, Aspergers syndrom och autism ökar! Sant? antal individer år Socialstyrelsens sta.s.k

Hur ska man kunna göra jämförelser mellan grupper, och över tid? Epidemiologiska studier kräver reliabel diagnostik Svenska epidemiologer var pionjärer! Erik Essen-Möller, Lundby studien

Michael Rutter Isle of Wight Studies, 1964-1974 Barnpsykiatrisk pionjär

Diagnostiska kriterier Klassifikationssystem Lösningen på reliabilitesproblemet Diagnostiska hjälpmedel; intervjuer och frågeformulär Utbilda och träna diagnostiker

Klassifikationssystem DSM, ICD, ateoretiska, deskriptiva klassifikationssystem Vi måste bedöma varje kriterium, om det föreligger, och har den kvalitet och den svårighetsgrad som motiverar att det ska anses uppfyllt Det måste bedömas i relation till övriga symtom, och i relation till tidsförlopp På vilket sätt påverkar det barnets funktion?

Diagnostiska intervjuer Med hjälp av diagnostiska intervjuer blir överensstämmelsen mellan olika psykiatriker lika god som den mellan radiologer som tolkar röntgenbilder och mellan kardiologer som tolkar EKG Interbedömarreliabilitet-hur väl två olika bedömare stämmer med varandra Helzer JE et al. Reliability of psychiatric diagnosis. II. The test/retest reliability of diagnostic classification. Arch Gen Psychiatry. 1977 Feb;34(2):136-41. MINI- KID Allmänna vs. diagnosspecifika Strukturerade vs. semistrukturerade

Varför diagnostiska intervjuer? Förhindrar selektivt informationsinsamlande Standardiserar intervjuprocessen Standardiserar beslutsprocessen Samsjuklighet missas i den kliniska intervjun Det patienten söker vård för kanske inte är den primära problematiken

Klinisk diagnostik, bristande reliabilitet Kliniskt vs. kliniskt ställda diagnoser Alla diagnoser 0.24 (kappa) Strukturerade intervjuer vs. kliniskt ställda diagnoser Alla diagnoser 0.25 (kappa) Miller PR. Inpatient diagnostic assessments: 2. Interrater reliability and outcomes of structured vs. unstructured interviews. Psychiatry Res. 2001 Dec 31;105(3):265-71 Steiner et al. A comparison of the structured clinical interview for DSM-III-R and clinical diagnoses. J Nerv Ment Dis. 1995 Jun;183(6):365-9.

Klinisk diagnos vs. diagnostisk intervju Meta-analys, 138 artiklar, 38 inkluderade Barn Anorexia diagnos, den enda diagnos som kliniker ställde tillförlitligt Rettew et al. Meta-analyses of agreement between diagnoses made from clinical evaluations and standardized diagnostic interviews. Int J Methods Psychiatr Res 18(3); 169-184. 2009.

Hög reliabilitet Diagnostisk intervju vs. diagnostisk intervju Hög överensstämmelse för de flesta diagnoser Skre et al. High interrater reliability for the Structured Clinical Interview for DSM-III-R Axis I (SCID-I). Acta Psychiatr Scand. 1991 Aug;84(2):167-73 Zanarini et al. The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study: reliability of axis I and II diagnoses. J Pers Disord. 2000 Winter;14(4):291-9.

Clinicians are notoriously unreliable at assessing diagnosis Kliniska bedömningar utan strukturerat intervjustöd missar att bedöma diagnostiska kriterier i 33-53 % Är det bättre 2016? Hur många kliniker använder strukturerade intervjuer 20 år senare? BUP, Sverige 2008 (SoS) Robins. Epidemiology: reflec5ons on tes5ng the validity of psychiatric interviews. Arch Gen Psychiatry. 1985 Sep;42(9):918-24. Skodol et al. Iden5fying common errors in the use of DSM- III through diagnos5c supervision. Hosp Community Psychiatry. 1984 Mar;35(3): 251-5

Vad händer när man använder strukturerade intervjuer? Ökat andel patienter med: ångestsyndrom (OCD, PTSD, Social fobi) bipolärt syndrom II missbruk samsjuklighet Zimmerman et al. Principal and additional DSM-IV disorders for which outpatients seek treatment. Psychiatr Serv. 2000 Oct;51(10):1299-304.

Introducing a Structured Interview Into a Clinical Setting Childhood anxiety disorder clinic ADIS-C/P, Anxiety Disorder Interview Schedule for DSM- IV Child/ Parent version Anxiety disorder NOS slutade att ställas Vissa diagnoser ställdes oftare; GAD; 48 % vs. 0 %, Specifik fobi; 30 % vs. 0 %, Separation anxiety disorder 28 % vs. 6 % Patienter och deras familjer var positiva, kände sig informerade och mer motiverade till behandling Thienemann, Introducing a Structured Interview Into a Clinical Setting. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004 Aug;43(8):1057-60

Innehåll 1. Kan man lita på bedömningar på BUP? 2. Behöver man ställa diagnoser på BUP? Är det meningsfullt? 3. Psykometri 4. Att välja instrument 5. Bedöma funktionsnedsättning

Bara för att man är överens behöver det inte vara rätt! 70-talet. Psykiatrisk sjukdom finns inte! Det är en social konstruktion Vad är rätt? Det som är meningsfullt! Man måste pröva varje diagnos avseende dess meningsfullhet Validitet

Vad kännetecknar valida diagnoser? Klinisk beskrivning av tillståndet Kännedom om biologiska markörer Möjlighet till exklusion av andra tillstånd Familjestudier Uppföljningsstudier vilka styrker den diagnostiska avgränsning som gjorts Robins & Guze. Establishment of diagnostic validity in psychiatric illness: its application to schizophrenia. Am J Psychiatry 1970;126: 983 987

Diagnosers validitet Face validity: Överensstämmelse mellan olika experters subjektiva uppfattning att en kategori definierats i överensstämmelse med en känd sjukdom Predictive validity: Hur väl en diagnos förutsäger t.ex ett visst vårdbehov, eller en viss prognos Construct validity: Att kategorin är meningsfull, jämförelse med t.ex. grad av sjukskrivning, mortalitet, vårdutnyttjande, hereditet

Barnpsykiatriska diagnosers validitet Långtidsuppföljningar av barnpsykiatriska patienter visar att de har: Hög sjuklighet Låg funktion Hög dödlighet De är alltså viktigt att identifiera för att ge effektiv behandling Kjelsberg et al. A long-term follow-up study of adolescent psychiatric in-patients. Part I. Predictors of early death. Acta Psychiatr Scand. 1999 Apr;99(4):231-6. dechateau, Mortality and aggressiveness in a 30-year follow-up study in child guidance clinics in Stockholm. Acta Psychiatr Scand. 1990 May;81(5):472-6 Thomsen. A 22- to 25-year follow-up study of former child psychiatric patients: a registerbased investigation of the course of psychiatric disorder and mortality in 546 Danish child psychiatric patients. Acta Psychiatr Scand. 1996 Dec;94(6):397-403

Validitet förutsätter reliabilitet Diagnoser måste vara valida, och ställas reliabelt! there is no guarantee that a reliable system is valid, but assuredly an unreliable system must be invalid Spitzer & Fleiss

In Saving Normal, Allen Frances, one of the world's most influential psychiatrists, warns that mislabeling everyday problems as mental illness has shocking implications for individuals and society Kritik mot DSM 5

Psykiatrin ifrågasätts! Aftonbladet ifrågasätter diagnosen ADHD -ifrågasätter psykiatrins sätt att diagnosticera -ifrågasätter läkemedelsindustrins ekonomiska intressen i att diagnoser ställs

Vad är rätt? Vad är gold standard? Best estimate diagnosis Longitudinal Expert All Data LEAD Leckman et al. Best estimate of lifetime psychiatric diagnosis: a methodological study. Arch Gen Psychiatry. 1982 Aug;39(8):879-83. Spitzer RL. Psychiatric diagnoses: are clinicians necessary? Compr Psychiatry. 1983;24:399 411

Best-estimate diagnosis Kliniker ställer diagnos enligt denna procedur Dessa kliniker stämmer med andra kliniker Interbedömarreliabilitet över 0,7 (medel) Leckman et al. Best estimate of lifetime psychiatric diagnosis: a methodological study. Arch Gen Psychiatry. 1982 Aug;39(8):879-83

Best-estimate diagnosis Diagnosen ställs efter en diskussion i teamet Interbedömarreliabilitet över 0,9 (medel) Klein et al. Test-retest reliability of team consensus best-estimate diagnoses of axis I and II disorders in a family study. Am J Psychiatry. 1994 Jul;151(7):1043-7.

Vilken utbildning och träning krävs? Diagnostiska intervjuer används inte! Frågeformulär används felaktigt Troligen bristande utbildning och kompetens! DSM5 lyfter att psykiatrisk diagnostik kräver utbildning och träning av diagnostiker

Diagnostiker inom barnpsykiatrin måste utbildas i; - psykiatrisk diagnostik utifrån LEAD / best estimate diagnosis - att förstå hur olika diagnostiska hjälpmedel tagits fram och utvärderats - att tolka redovisningar av olika instruments psykometriska egenskaper - kunna välja diagnosiska hjälpmedel utifrån publicerade data och egen patientgrupp

Innehåll 1. Kan man lita på bedömningar på BUP? 2. Behöver man ställa diagnoser på BUP? 3. Psykometri 4. Att välja instrument 5. Bedöma funktionsnedsättning

Psykometri Läran om psykologisk mätning En statistisk disciplin som avser att kvalitetsgranska psykologiska test Psykologiska mätinstrument och användningen av dessa

Internal consistency Test-retest reliability Inter-rater reliability Psykometriska data

Sensitivitet och specificitet Positivt och negativt prediktionsvärde Psykometriska data

Sensitivtet och specificitet Gold standard Sjuk Frisk Ny4 instrument Posi.v Nega.v Sensitivitet a/(a+c) Sant sjuka a Falskt friska c Falskt sjuka b Sant friska d Alla sjuka (a+c) Alla friska (b+d) Alla Sannolikheten för positivt testresultat när man har sjukdomen Specificitet d/(b+d) Sannolikheten för negativt testresultat när man är frisk Alla posi.va (a+b) Alla nega.va (c+d)

Konsekvensen av att använda en diagnostisk intervju Diagnostisk intervju (sensitivtet 95%) SP: 95 SN: 756 FP: 144 FN: 5 Klinisk bedömning (sensitivitet 50 %) SP: 50 SN: 732 FP: 168 FN: 50 *: prevalens 10 %, 1 000 personer

Positivt och negativt prediktionsvärde Gold standard Sjuk Frisk Ny4 instrument Posi.v Sant sjuka a Falskt sjuka b Alla posi.va (a+b) Nega.v Falskt friska c Sant friska d Alla nega.va (c+d) Alla sjuka (a+c) Alla friska (b+d) Alla Posi.vt predik.onsvärde (PPP) a/a+b Det procentantal metoden anger som sjuka som fak.skt är det Nega.vt predik.onsvärde (NPP) d/c+d Det procentantal metoden anger som friska som fak.skt är det

Prevalensen har betydelse Sjuka Friska Total Sensitivitet Specificitet Positivt Negativt prediktionsvärde prediktionsvärde Prevalens 20% Positiva 190 40 230 95 95 83 (190/230) 99 (760/770) Negativa 10 760 770 Total 200 800 1000 Prevalens 5% Positiva 48 47 95 96 95 51(48/95) 100 (903/905) Negativa 2 903 905 Total 50 950 1000

Vad har prevalensen för betydelse? Ett diagnostiskt instrument prövas i grupp med hög förekomst prediktionsvärde i grupp med låg förekomst prediktionsvärde lägre positivt högt positivt Ett instrument för bedömning av autism som prövats på en neuropsykiatriskt specialenhet fungerar inte lika bra på en allmän barnpsykiatrisk mottagning

Några ytterligare psykometriska begrepp... Psykometri

Likelihood Ratio Positivt Likelihood Ratio (LHR+) = Sensitivitet/1-Specificitet Oddset för att ett positivt test kommer från en sjuk person istället för en frisk Negativ Likelihood Ratio (LHR ) = (1-sensitivitet)/ specificitet Oddset för att ett negativt test kommer från en sjuk person istället för en frisk

Receiver operating characteristics (ROC) Area under the curve (AUC) AUC 0,9-1=excellent 0,8-0,9=good 0,7-0,8=fair 0,6-0,7=poor 0,5-0,6=fail ROC= Reciever Opera.ng Characteris.cs

Validity Concurrent validity jämför med en tidigare väl etablerad metod/gold standard Discriminant validity skiljer mellan grupper med och utan diagnosen

Syfte med instrumentet Diagnostiska intervjuer; allmänna / diagnosspecifika semistrukturerade / strukturerade Frågeformulär; screening symtomskattning funktionsskattning egenbedömning av diagnostiska kriterier

Att välja instrument Är instrumentet utvärderat vad gäller diagnostisk tillförlitlighet på originalspråket? Finns det en formell svensk översättning? Är den svenska översättningen validerad? Är instrumentet fritt tillgängligt? Var finns formuläret? Har det vetenskapliga underlaget för instrumentets tillförlitlighet utvärderats?

4. Att välja instrument / diagnostiska hjälpmedel - att förstå hur olika diagnostiska hjälpmedel tagits fram och utvärderats - att tolka redovisningar av olika instruments psykometriska egenskaper - att kunna välja diagnosiska hjälpmedel utifrån publicerade data och egen patientgrupp - QUADAS - Whiting et al. Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies BMC Medical Research Methodology 2006, 6:9

Är instrumentets vetenskapliga underlag utvärderat? Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården En handbok (finns på SBUs hemsida) HTA (Health Technology Assessment) systematiska översikter

Funktionsnedsättning, en del av diagnoskriterierna Symtom Lidande Funktionsförlust Being a case is not necessarily the same as being truly disordered

BUPs utmaning Ställa valida diagnoser på ett reliabelt sätt Skapa en diagnostisk struktur motsvarande LEAD för alla patienter Utbilda och träna diagnostiker Kvalitetssäkra diagnostiker Välja tillförlitliga instrument som inte kostar för mycket