Måste vi göra jordnötsprovokationer? Caroline Nilsson, docent, barnallergolog

Måste vi göra jordnötsprovokationer? Caroline Nilsson, docent, barnallergolog

Kan man förutsäga svårighetsgraden av den allergiska reaktionen? IgE-antikroppar mot aktuellt allergen IgE-antikroppar mot enskilda proteiner Födoämnesprovokationer Anamnes, tidigare reaktion Basofil allergen känslighet, CD-sens

Jordnötter och nötter 202 barn med anafylaxi + ej anafylaxi fått adrenalin 91 barn (45 %) reagerade på nötter/jordnötter Jordnötter 33 Cashew nötter 13 Valnötter 3 Hasselnötter 4 Mandel 6 Ospecificerade nötter 22 Vetander M. et al, Clin Exp All 2012 3

Diagnostik vid misstänkt jordnötsallergi Många studier visar att IgE mot lagringsproteiner i jordnöt ffa IgE mot Ara h 2 korrelerar väl och bäst med jordnötsallergi vid provokation

Jordnötskomponenter Kliniska nyttan av att använda jordnötskomponenter väldokumenterat i Europa, Amerika, Asien och Afrika Flinterman 2007 Klemans 2013 Vereda 2010, Asarnoj 2010, Movérare 2012, Glaumann 2012 Nicolaou 2010 Nicolaou 2011 Eller 2013 Beyer 2003, Shreffler 2004, Ludman 2013 Vereda 2010, Hong 2012, Lieberman 2012, Keet 2013 Astier 2006 Codreanu 2010 Vereda 2010 Lopes de Oliveira 2013 Chiang 2010 Ebisawa 2012 Suratannon 2013 Dang 2012 5

Cut-off nivåer (ku/l) mot Ara h 2 kontra kliniskt utfall Cut off Sens Spec PPV NPV Klemans 2013 0.35 91 72 74 90 2.0 70 91 87 77 Keet 2013 0.35 89 71 70 89 2.0 23 94 75 62 Lieberman 2013 0.35? 80 92 94 73 Beyer 2015 0.35 86 86 80 88 Ebisawa 2015 1.2 74 90 85 82 4.0 60 96 91 76 Ballmer Weber 2015 1.0 97% probability systemic reaction

IgE to peanut & components in children positive O and negative in challenge 10000 p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 ns ns 1000 100 ku A /L 10 1 2 ku/l 0.1 0,1 ku/l 0.01 Peanut Ara h 1 Ara h 2 Ara h 3 Ara h 8 Ara h 9 Glaumann et al, Allergy 2011

Misstänkt jordnöts- allergi Provokation av 167 barn med misstänkt jordnötsallergi (median 11,7 år) IgE mot Ara h 2; specificitet 0,92, positive predictive value 0,94 Liebermann J. 2013 Liebermann

Sannolikhetskurva för Ara h 2 71 (43%) jordnötsallergiska barn och 94 (57%) toleranta tolerant Ebisawa M. 2014

Kan vi förutsäga svår reaktion med IgE mot Ara h 2? Jordnötsprovokation, n=88 IgE for Ara h 2, n; median (IQR, i ku/l) Alla Pos provokation Svår reaktion 88; 0.6 (0.07-6.5) n=43; 6,5 (0.4-38) n=11; 7.2 (2,1-41) Ingen signifikant skillnad mellan barn med svår resp ej svår allergisk reaktion med avseende på ålder, astma, kön, IgE jordnöt/ara h 2 eller tidigare reaktion mot jordnöt van Erp 2013

Födoämnesprovokationer Jordnöt Misstänkt allergi, n Positiv provokation, n (%) Beyer K. 2014 210 90 (43 %) Glaumann S. 2011 38 25 (66 %) Hasselnöt Misstänkt allergi, n Positiv provokation, n (%) Beyer K. 2014 143 44 (31 %) Brandström J. 2015 40 8 (20 %)

Födoämnesprovokationer? Fastställa diagnos Kontrollera om tolerans har uppnåtts Förbättra livskvaliteten ex visa att födoämnet är säkert

Hur ska födoämnesprovokationer utföras? Oral provokation Luftburen provokation Öppen provokation Blind provokation Läpp-provokation ingen vetenskaplig utvärdering finns Enkel blind provokation Dubbel blind provokation

Hur ska födoämnesprovokationer utföras? Ökande dos i intervaller (20 30 minuter) Före varje ny dos, värdera patientens allmäntillstånd, hud, luftvägar, magtarmsymtom Observation minst 1-2 timmar efter sista dosen

Lägsta dos 68 jordnötsallergiska och 82 toleranta från 11 länder Lägsta dos med objektiva symtom ED 10 (Europrevall), 2,8 mg jordnötsprotein = 11,2 mg jordnöt (ca 1/70-del av en hel jordnöt) Rektion - ingen koppling till pricktest eller IgE resultat Ballmer Weber 2014, Sicherer, JACI, 2000

Efter avslutad provokation, vad tycker föräldrarna? 89% av föräldrarna var nöjda eller mycket nöjda efter provokation De minst nöjda hade barn där provokationen var inkonklusiv Other 7 % (n=3) Nguyen M, PAI, 2010 Neither satisfied or dissatisfied, 2 % (n=1) Not satisfied at all, 2 % (n=1) Somewhat satisfied, 35 % (n=16) Very satisfied, 54 % (n=25)

Uppföljning efter provokation 70 barn (68 %) med en negativ DBPCFC jordnötsprovoaktion introducerade jordnötter 33 barn (32 %) introducerade inte jordnötter Orsaken till att inte introducera; Vägrade äta jordnötter, 15 barn Allergiska symtom, 13 barn van Erp 2014

Ara h 8 studien 97 barn/ungdomar med IgE mot jordnöt, och Ara h 8 (> 0,35 ku/l) men inte mot lagringsproteinerna Ara h 1, Ara h 2 och Ara h 3 (< 0,35 ku/l) Jordnötsprovokation 11,1 g 99 % fick inga eller mycket lindriga reaktioner (14/97) Ett barn (1/97) fick systemreaktion Asarnoj A et al. JACI 2012

CD-sens och svårighetsgraden av jordnötsallergi 27 barn med reaktion på jordnötter 11/27 anafyalxi a) CP = Crude peanuts, b) CE = Commercial peanut extract Homsak M. 2013

Sammanfattning jordnötsallergi utredning IgE mot Ara h 2 = trolig jordnötsallergi Ju högre nivå desto större risk för reaktion IgE nivån mot Ara h 2 förutsäger inte svårighetsgraden Individuell riskbedömning Utredningsförslag; Misstänkt reaktion på jordnötter 1. IgE/SPT jordnöt och björk 2. om positiv för båda komplettera med IgE jordnöt, Ara h 2, Ara h 8 Positiv för jordnöt utan att ha ätit jordnötter 1. IgE/SPT björk, 2. om positiv för båda komplettera med IgE jordnöt, Ara h 2, Ara h 8

Sammanfattning vilka ska göra en provokation? Endast IgE mot Ara h 8 provokation hemma IgE mot Ara h 2 < 0,35/2/4 ku/l? provokation på sjukhus med anestesiberedskap Tonåringar med IgE mot Ara h 2 som inte tror de är allergiska Rädda skolbarn med IgE mot Ara h 2 som tror de ska dö om de närmar sig en jordnöt

Måste/ska vi göra jordnötsprovokation på alla för att ställa diagnosen jordnötsallergi? Nej!