Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på www.socialstyrelsen.se). Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.
Arbetsdokument Nationella Riktlinjer Tillstånd: Psoriasisartrit (PsoA) Åtgärd: Fysikalisk undersökning (66/68 leds index) Mer uttalade tecken på ledinflammation/stelhet (rad C11.01). Analys av laboratoriemässiga inflammatoriska markörer (ESR, CRP). Kraftig inflammation (rad C11.02). Rad: C11.02 Metod: Litteratursökning genomfördes 2008-05-06 i PubMed under termerna Arthritis, Psoriatic [MeSH] samt psoriatic arthritis [tiab] och inkluderade således alla studier som gjorts inom tillståndet Psoriasisartrit (PsoA). Vid sökningen identifierades totalt 58 systematiska översikter (SÖ) publicerade 1978 juni 2008. Samtliga abstrakts granskades för att identifiera översikter och studier av fysikaliska undersökningar och eller inflammationmarkörer. Systematiska översikter vid dessa åtgärder saknas. Sökningen inriktade sig därefter på fysikalisk undersökning och följande söktermer utnyttjades: Arthritis[MAJR] AND Psoriasis[MAJR] samt Physical Examination[MeSH:NoExp] eller Physiopathology[subheading] och(examination[tiab] OR joint count[tiab]) NOT medline[sb]. Denna sökning i PubMed gav 208 abstrakt. En kompletterande undersökning i EMBASE med sökorden "PSORIATIC ARTHRITIS" och "PHYSICAL EXAMINATION" and joints gav ytterligare 10 abstrakt. Nästa sökning inriktade sig på inflammatoriska markörer i PubMed. Sökord som användes var C-Reactive Protein[MeSH] eller Acute-Phase Erythrocyte Sedimentation Rate[tiab] eller Erythrocyte Sedimentation Rates[tiab]Proteins[MeSH] Disease Progression[MeSH] eller Prognosis[MeSH] eller outcome measures[tiab]. Det renderade i 33 abstrakt för granskning. Slutligen gjordes en sökning i EMBASE med sökorden "PSORIATIC ARTHRITIS" och "C REACTIVE PROTEIN" and "ACUTE PHASE PROTEIN" and "Erythrocyte Sedimentation Rate" and AND ("SYSTEMATIC REVIEW" OR "META-ANALYSIS" OR RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL ) som utföll med 9 abstrakt. Ingen av de 58 systematiska översikterna kunde utnyttjas för att belysa de tillstånd och åtgärder som här åsyftas då översikterna inte fokuserade på fysikaliska undersökningar eller inflammationsmarkörer. Av de 208 samt 10 abstrakten i PubMed respektive EMBASE utgående från fysikaliska undersökningar granskades samtliga 16 identifierade randomiserade kontrollerade studierna (RCT). Dessa avsåg uteslutande läkemedelsstudier som i inget fall kunde ge information motsvarande åtgärder och effektmått under fysikaliska undersökningar. Sju översikter visade sig vara sk Guidelines eller andra sammanställningar i samband med t.ex. OMERACT. Nio kohortstudier och 5 kliniska studier studerades
närmare för utvärdering. Enbart två kohortstudier utgående från samma kohort men med något skilda inklusionskriterier kunde utnyttjas för sammanställningen. Under åtgärden analys av laboratoriemässiga inflammatoriska markörer identifierades 3 RCT, 6 kohortstudier och 7 kliniska studier. De 3 RCTstudierna var, liksom för åtgärden fysikaliska undersökningar, läkemedelsstudier där randomiseringen samt effektvariablerna inte tillfredställde de krav som uppsatts för närmare granskning under åtgärden. Av kohort- samt de kliniska studierna kunde två kohortstudier utnyttjas till grund för sammanställningen. Även dessa studier är kohortstudier från samma forskargrupp vilket medför att patientunderlaget i hela denna sammanställning kommer från en och samma kohort. Ibland de utplockade abstrakten för närmare granskning fanns ytterligare två kohorter, en från Irland och en från Spanien men tyvärr uppfyllde ingen av dessa angivna åtgärder och effektmått. Tabell 1: Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A Effektmått B Effektmått C Prediktion för destruktion Prediktion av funktionshinder Prediktion av livskvalitet Husted JA et al, 2007 [1] Kohortstudie 440 patienter samlade i kohort under perioden 1993-2005 vid University of Toronto PsA-klinik. Av dessa inkluderades 382 patienter som ifyllt minst 2 HAQ-formulär. 60% män, medelålder 46.1±12.3 år. 57 % saknade behandling med DMARD. I medeltal 3 svullna, 5 ömma och 6 deformerade leder. Sjukdomsduration 10.6±8.5 år. 62 % hade polyartrit. HAQ 0.66±0.63, uppföljningstid medel 6.03±3.64 år Regressionsanalyser (random respektive mixed effects models) i separata modeller av pat utan funktionsnedsättning (HAQ=0) resp med funktionsnedsättning (HAQ>0). Effekten på risken att HAQ ökar från 0 till >0 vid en random-effekt logistisk regression av per 1 mer svullen led (justerat för debutålder, kån, sjukdoms duration) Effekten på risken att HAQ ökar från 0 till >0 vid en random-effekt logistisk regression av per 1 mer 20 % (95 % CI 13.5 26.8) 4.4 % (95 % CI 1.5 7.5) Saknas
deformerad led (justerat för debutålder, kån, sjukdoms duration) Husted JA et al 2005, [2] Bond SJ et al, 2007 [3] Kohortstudie Kohortstudie 341 patienter med PsA genomförde minst 2 HAQscore. Medelålder 45.9±12.4 år. 58.9% män och 10.6±8.4 sjukdomsår, 3 svullna, 6 deformerade leder i medeltal. 62 % polyartrit. HAQ 0.69±0.67. 28 % hade HAQ 0 under hela studietiden 5.2±3.04 år. 625 atienter med PSA rekryterade från University of Toronto PsA clinic. Uppföljning 6 12 månaders intervall kliniskt och röntgen vart annat år. Sjukdomsduration median 4,5 (range: 0-47,5). 56 % män, median ålder 34(9-86), median antal ömma leder 4 (0-43), svullna leder 2 (0-33), FK I 29 %, 2 59 %, 3-4 12 %, Effekten en ökning av ESR med 1 mm (justerat för debutålder, kön, sjukdoms duration) HAQ-score delades in i 3 kategorier 0-0.49, 0.5-1.5, 1.51-3 Transition av funktionsnedsättning 1 till 2 eller 2 till 3 som effekt av variablen antal inflammerade leder Transition av funktionsnedsättning 1 till 2 eller 2 till 3 som effekt av variablen antal deformerade leder Ledförändringar på röntgen enligt Steinbrocker på totalt 42 leder i händer och fötter Multifaktoriell analys för initiala faktorers betydelse för röntgenologisk skada. Initial ESR (per mm ESR) Ömma leder (per led) RR för att utveckla progess i leddsestruktion mätt med röntgen av händer och fötter: RR = 1.01 (95 % CI 1-1.01) p=0.004 RR = 1.03 (95 % CI Anges endast som ett Etsimate med SE) utidrån de ststistiska meodllerna vilket är högsignifikant (P = 0,023) men där effekten inte är lätt överförbar till en beriplig effekt-storlek) RR = 1.03 (95 % CI 1.01-1.06) RR = 1.00 (95 % CI 0.90 1.01)
avsaknad av deformerade leder 62 %. Svullna leder (per led) Deformerad led (1-4 vs 0) Deformerad led (5-9 vs 0) 1.01-1.04) p<0.001 RR = 1.07 (95 % CI 1.04-1.09) p<0.001 RR = 1.84 (95 % CI 1.29-2.61) p=0.001 RR = 2.77 (95 % CI 1.9-4.03) p<0.001 RR = 2.98 (95 % CI 2.1-4.24) p<0.001 Deformerad led (>9 vs 0)
Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Fysikalisk undersökning/inflammation Patientpopulation: Vårdmiljö: Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (Range) Relative effekt (95% CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Prediktion för destruktion Initial ESR Ömma leder (per led) Svullna leder (per led) Deformerad led (1-4) 625 patienter 1.01 (95 % CI 1-1.01) p=0.004 1.03 (95 % CI 1.01-1.04) p<0.001 1.07 (95 % CI 1.04-1.09) p<0.001 1.84 (95 % CI 1.29-2.61) p=0.001 Måttlig (+++) Nedgradering eftersom det bara finns publicerade resultat från en kohort patienter (även om den är relativt stor) Deformerad led (5-9) 2.77 (95 % CI 1.9-4.03) p<0.001 Deformerad led (>9) 2.98 (95 % CI 2.1-4.24) p<0.001
Regressionsanalyser (random respektive mixed effects models) i separata modeller av pat utan funktionsnedsättning (HAQ=0) resp med funktionsnedsättning (HAQ>0). Effekten på risken att HAQ ökar från 0 till >0 vid en random-effekt logistisk regression av per 1 mer svullen led (justerat för debutålder, kön, sjukdoms duration) Effekten på risken att HAQ ökar från 0 till >0 vid en random-effekt logistisk regression av per 1 mer deformerad led (justerat för debutålder, kön, sjukdoms duration) Effekten en ökning av ESR med 1 mm (justerat för debutålder, kön, sjukdoms duration) 340 380 (2) 20 % (95 % CI 13.5 26.8) 4.4 % (95 % CI 1.5 7.5) Anges endast som ett Estimate med SE) utifrån de statistiska metoderna vilket är högsignifikant (P = 0,023) men där effekten inte är lätt överförbar till en beriplig effekt-storlek) Måttlig (+++)
HAQ-score delades in i 3 kategorier 0-0.49, 0.5-1.5, 1.51-3 Transition av funktionsnedsättning 1 till 2 eller 2 till 3 som effekt av variablen antal inflammerade leder Transition av funktionsnedsättning 1 till 2 eller 2 till 3 som effekt av variablen antal deformerade leder 1.03 (95 % CI 1.01-1.06) 1.00 (95 % CI 0.90 1.01) Måttlig (+++) Kommentarer: Denna inventering och i detta dokument har information kunnat tas fram för prediktion av destruktion och funktionshinder. Vi saknar dock helt information om livskvalitet som effektmått. Av prediktorer fanns information om det prognostiska värdet av antal svullna och ömma leder (åtgärd på rad 51) samt mätning av inflamations grad genom blodprov (information om ESR men inte om tex CRP) (rad 52) men ingen information om ledskada mätt med röntgen som en prognostisk faktor. I en studie (Bond 2007) fanns dock information om det prediktiva värdet av antalet deformerade leder (definierat som rörlelseinskränkning > 20%) som prediktor för att utveckla leddestruktion över tid. Antal deformerade leder skulle kunna utgöra ett surrogatmått för skadade leder mätt med röntgen (åtgärd i rad 53). Referenser 1. Husted, JA, Tom, BD, Farewell, VT, Schentag, CT, Gladman, DD. A longitudinal study of the effect of disease activity and clinical damage on physical function over the course of psoriatic arthritis: Does the effect change over time? Arthritis Rheum. 2007; 56(3):840-9. 2. Husted, JA, Tom, BD, Farewell, VT, Schentag, CT, Gladman, DD. Description and prediction of physical functional disability in psoriatic arthritis: a longitudinal analysis using a Markov model approach. Arthritis Rheum. 2005; 53(3):404-9. 3. Bond, SJ, Farewell, VT, Schentag, CT, Gladman, DD. Predictors for radiological damage in psoriatic arthritis: results from a single centre. Ann Rheum Dis. 2007; 66(3):370-6.
Litteratursökning Pubmed 2008-05-06 Psoriasisartrit Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) PsA kortisonbehandling, DMARD eller TNF-Alpha 1. ("Arthritis, Psoriatic/drug therapy"[mesh] OR "Arthritis, Psoriatic/therapy"[Mesh]) 2. Arthritis[MAJR] AND Psoriasis[MAJR] 2403 3. Psoriatic Arthritis[tiab] OR Psoriasis Arthropathica[tiab] OR Psoriasis, Arthritic[tiab] OR Arthritic Psoriasis[tiab] 862 2762 4. 1 OR 2 OR 3 3703 5. 4 AND systematic[sb] 58 6. Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal[MeSH] 48163 7. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Agents[tiab] OR NSAID[tiab] 7009 8. 6 OR 7 50035 9. Adrenal Cortex Hormones[MeSH] OR Tumor Necrosis Factor-alpha[MeSH] OR "Antirheumatic Agents"[Mesh:NoExp] 10. Corticosteroids[tiab] OR TNF-alpha[tiab] OR DMARD[tiab] OR Disease-Modifying Antirheumatic Drugs[tiab] OR Disease Modifying Antirheumatic Drugs[tiab] OR Disease-Modifying Second-Line Drugs[tiab] OR Disease Modifying Second Line Drugs[tiab] 265259 84964 11. 9 OR 10 301478 12. 4 AND 8 AND 11 75 PsA fysikalisk undersökning 13. Arthritis, Psoriatic[MeSH] 1956 14. Arthritis[MAJR] AND Psoriasis[MAJR] 2403 15. Psoriatic Arthritis[tiab] OR Psoriasis Arthropathica[tiab] OR Psoriasis, Arthritic[tiab] OR Arthritic Psoriasis[tiab] 2762 16. 13 OR 14 OR 15 3867 17. Joints[MeSH] 135557 18. Joint[tiab] OR joints[tiab] 135219 19. 17 OR 18 217168 20. Physical Examination[MeSH:NoExp] OR Physiopathology[subheading] 21. (examination[tiab] OR joint count[tiab]) NOT medline[sb] 1049365 14389 22. 20 OR 21 1063739 23. 16 AND 19 AND 22 208 PsA- inflammationsmarkörer 24. C-Reactive Protein[MeSH] OR Acute-Phase Proteins[MeSH] 119110 25. Erythrocyte Sedimentation Rate[tiab] OR 6554
Erythrocyte Sedimentation Rates[tiab] 26. 24 OR 25 124511 27. Disease Progression[MeSH] OR Prognosis[MeSH] 644826 28. outcome measures[tiab] 57121 29. 27 OR 28 688146 30. 16 AND 26 AND 29 33 PsA- Röntgen 31. Radiography[MeSH] 472657 32. "Arthritis, Psoriatic/radiography"[Mesh] 186 33. 31 OR 32 472792 34. 16 AND 29 AND 33 40 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) EMBASE via Dialog 2008-05-08 Psoriasisartrit Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. DE "PSORIATIC ARTHRITIS" 4017 2. DE "ANTIINFLAMMATORY AGENT" 20343 3. TUMOR NECROSIS FACTOR ALPHA" 71579 4. "CORTICOSTEROID" 125688 5. "ANTIRHEUMATIC AGENT" 5553 6. 7 OR 8 OR 9 199334 7. 1 and 2 AND 6 33 Fysikalisk undersökning 8. "PHYSICAL EXAMINATION" 56936 9. 1 AND 8 67 10. 9 AND JOINTS 10 PsA- inflammationsmarkörer 11. "C REACTIVE PROTEIN" 12. "ACUTE PHASE PROTEIN" 3647 13. "Erythrocyte Sedimentation Rate" 0 14. 11 OR 12 OR 13 28347 15. 1 AND 14 166
16. 15 AND ("SYSTEMATIC REVIEW" OR "META- ANALYSIS" OR RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL ) PsA- Röntgen 9 17. "RADIOGRAPHY" 149536 18. 1 AND 17 343 19. 18 and "SYSTEMATIC REVIEW"OR"META- ANALYSIS"OR"RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL" 11